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1、腹胀、便秘、呕血、黑便的评估1腹胀的定义l正常人胃肠道内存在一定量(大约100200ml)的气体，气体多位于胃与结肠内，小肠腔内气体较少，当胃肠道内积聚过量的气体时，称为腹部胀气2腹胀的部位l一般说来胃肠气胀均有腹部膨隆。l局限于上腹部的膨隆多见于胃或横结肠积气所致。l小肠积气腹部膨隆可局限于中腹部，也可为全腹部膨隆。l结肠积气腹部膨隆可局限于下腹部或左下腹部。3腹胀的原因l胃部疾病是引起腹胀的重要病因之一，见于慢性胃炎、消化性溃疡、胃扩张、幽门梗阻及胃癌等。l肠道疾病也是导致腹胀的重要原因，多见于急、慢性肠道感染如克罗恩病、溃疡性结肠炎，急、慢性肠梗阻，假性肠梗阻，肠道憩室病等。l胃肠道功能
2、性疾病如顽固性嗝逆、IBS等。4腹胀的原因l肝脏疾病也是引起腹胀的重要病因，多见于急、慢性肝炎，尤其是重型肝炎时(腹胀是主要且顽固的症状之一)，肝硬化(腹胀常是早期肝硬化的主要症状)，肝脓肿，肝癌等。l胆道疾病如急、慢性胆囊炎，胆石症及多种原因所致的胆道梗阻等。l胰腺疾病如急、慢性胰腺炎，巨大胰腺囊肿，胰腺癌等。l腹膜疾病如急性化脓性腹膜炎、腹膜癌等。5腹胀的原因l急性感染性疾病如休克性肺炎、伤寒及败血症等。l心血管疾病见于急、慢性充血性心力衰竭，血栓形成等。l其他病因如慢性肾功能不全、电解质及酸碱代谢紊乱、血液系统疾病、各种原因所致的胸腔积液与腹水等。6便秘的定义l排便频率减少，一周内大便次
3、数少于23次，或者23天才大便1次，量少且干结时称为便秘。但有少数人平素一贯是23天才大便1次，且大便性状正常，此种情况不应认为是便秘；对同一人而言，如大便由每天1次或每2天1次变为2天以上或更长时间始大便1次时，应视为便秘。7便秘的分类l慢性便秘：仅表现为排便困难，粪便干结，数天甚至1周才排便一次，排便时可有左腹痉挛性痛与下坠感，部分病人诉食欲减退、腹胀排气多或有头晕、疲乏等神经官能症状，但一般都不重。l急性便秘：在原有规则的排便习惯下，无特别的原因，于短期内发生便秘，中老年人应特别注意直肠和结肠的癌肿。伴有剧烈腹痛、呕吐或便血者，则应考虑急性肠道阻塞引起的便秘。8评估便秘的原因急性便秘l肛
4、门、直肠附近疼痛性病变：肛裂、巨大内痔或内痔合并感染、出血等病变时均可引起肛门括约肌痉挛或者患者惧怕排便，使排便反射消失而导致便秘。l结肠梗阻性病变：肠扭转、肠肿瘤、肠系膜血管栓塞等疾病均可导致肠梗阻，使梗阻上端的粪便不能通过梗阻部，故可导致便秘。9急性便秘l肠道运动反射性抑制：即肠道的正常蠕动功能显著减弱，可见于内脏炎症性疾病，如阑尾炎、急性胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎、胆石症、肾结石等疼痛性疾病有时也可发生便秘。l服用某些药物：服用氢氧化铝、阿托品、硫糖铝等药物后，部分患者可发生便秘。10评估便秘的原因慢性便秘l器质性疾病：慢性结肠梗阻、先天性巨结肠、肠道外病变压迫、慢性全身性疾病等l功能性便秘
5、与便秘型肠易激综合征(IBS)：11粪便检查应观察便秘者排出粪便形态及有无黏液或血液黏附。l直肠性便秘为大块质硬的粪便，由于常伴直肠炎症及肛门损伤，粪便常有黏液及少量血液黏附。l中老年患者经常出现少量血液时，应特别注意大肠癌。l结肠痉挛性便秘者，粪便坚硬呈块粒状如羊粪。l肠易激综合征者常排出多量的黏液，但黏液中极少有红细胞、白细胞。12呕血的定义l患者呕吐血液，由于上消化道(食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道)急性出血所致。13评估呕血部位l确定出血部位来自上消化道还是下消化道,对出血进行初步定位,定出是十二指肠括约肌以上的消化道出血，抑或以下的消化道出血14评估呕血的重点l
6、确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。l呕血的诱因：饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。l呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色;胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。15评估呕血的重点l呕血量可作为估计出血量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。l患者的一般情况如有否口渴、头晕、立位时有否心悸、心率变化，有晕厥或昏倒等。l过去是否有慢性上腹部疼痛、嗳气等消化不良病史，长期药物摄入史，应询问是否有肝病。16黑便的定义l外观呈乌黑色糊状、少粪臭味而有血腥味、表面有油性光泽的大便，由于与
7、柏油(沥青)形状相似，故也称柏油样便。17评估真假黑便l上消化道出血后，流出的血液在食管、胃至肠道内分解出铁，与细菌产生的硫化物结合，形成硫化铁而呈黑色。所以，吃动物血、铁剂后，也可出现黑便，就是这个原因。因此我们得认真分辨。18真黑便真黑便l特别在量较多时，呈亮黑色，最像铺马路用的沥青，患者大多有病史，如胃痛、溃疡病、肝硬化，或服过某些伤胃的消炎药。患者可伴有心慌、心率快、晕倒、面色苍白等症状(只有重度时才出现)。但有极少数患者并无症状，如上述发病的李季。19假黑便假黑便l黑色多呈暗灰、暗黑，除吃过动物血外，很少发亮，有服药或吃血制品史。拉黑便的时间多在3-4天，无其他任何症状。20评估黑便
8、的原因l消化道疾病:便血最常见原因，包括食管静脉曲张、食管异物、溃疡病、急性胃炎、肠息肉、肛裂等。l胃肠出血:胃出血、胃穿孔出血，肠穿孔、肠溃疡出血也会形成大便为黑色，大便颜色的程度与出血的位置有关系。l血液疾病:白血病、血小板减少等。l其他全身感染性疾病:如败血症、伤寒等，鼻、牙齿出血的吞入等。l食物或药物的影响:某些食物和药物也可引起大便颜色的变化，有时容易与便血混淆。21出血量的估计l每日出血量在5ml以上，粪便隐血试验隐血试验出现阳性结果l黑便出现一般说明每日出血量在5070ml以上l胃内积血达250300ml，可引起呕血l一次出血量不超过400ml时常由机体的组织液和牌血补充，并不出现全身症状l在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸心悸和血压下降甚至休克等表现2223
