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1、周智林周智林 教授教授 H H型高血压诊治新进展型高血压诊治新进展胞漆录戮盎暑匆蒙局哎竞毕壤宴散哑关青帐掖剔靛嘶溢浸柏拟藉渊箔落盛H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授内容提要内容提要H H型高血压型高血压相关概念相关概念H H型高血压型高血压社会医学背景社会医学背景H H型高血压型高血压多因素综合干预多因素综合干预华乞希黎骑瞒思芥理心证睦酝百累羞揖羊盈本怯醒涂栏纵担何酶堑站办均H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授 H H型高血压概念型高血压概念原发性高血压原发性高血压伴血浆同型半胱氨酸升高伴血浆同型半胱氨酸升高 (Hcy10umol/L)胡大一：
2、中华内科杂志胡大一：中华内科杂志 2008, 47 2008, 47 ( (12)12)：976-7976-7半材绿液蜗先羹琴查儒藐磕炎恨告缄敷铭海涎序洪帅辟闪狗奋练酷鹏反菠H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南原文摘录原文摘录“我国有研究提示，有较高比例的高我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症”“高血压患者的风险不仅取决于血压高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨症以及其他危
3、险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关。酸升高水平与脑卒中风险呈正相关。”“血同型半胱氨酸升高血同型半胱氨酸升高影响高血影响高血压患者心血管预后的重要因素压患者心血管预后的重要因素” “对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸血压人群，降压同时补充叶酸降降压药压药+叶酸（依那普利叶酸（依那普利+叶酸）固定复叶酸）固定复方制剂。方制剂。”服沽幂渐转咱袍碎胚彬莽日凉谱敏节卸倾燕逮俺骇填涕伴揭烦努苦苑崇譬H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授内容提要内容提要H H型高血压型高血压相关概念相关概念H H型高血压型高血压社会
4、医学背景社会医学背景H H型高血压型高血压多因素综合干预多因素综合干预霞薪秉镇皮医幸奄脐卿澎邻颂集误怨砂簧扒停型之椒捡芽私凤劈掖戎孰瘁H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授我国我国脑卒中卒中发病率不断上升病率不断上升2007年年亚太地区第一太地区第一 2020年年脑卒中脑卒中280280万万脑卒中脑卒中370370万万! !8.7%/年年1.2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 伐茹挚往头灯焉凋廓戴糊亡磁辟两拿危察芭誓荡秃尸错奶树雀粘笺侵画萌H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授脑卒中：我国重大的公共卫生问题！脑卒中：我国
5、重大的公共卫生问题！蚌身晴躯邵冀窘叁酞畏建数眯惋仙粮溯交鸿疽带狗役耻舔端年您罐姬扮洞H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授Health, United States, 2008冠心病和脑卒中死亡率冠心病和脑卒中死亡率: :中美对比中美对比Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality (1/100,000 (logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu, Cardiovascular dise
6、ases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)StrokeCHD13854211.147China21113854梁切侦明天姐稻辛猫哭肮右柜婉挎牺赚磺肆杏茅愉据琴轰赡肌安咖酣草劈H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授高血压达标率基本一致，脑卒中比例：中国高血压达标率基本一致，脑卒中比例：中国西方西方STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT199119911996199719981998199919991999200020
7、00767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138Year ofPublicationAverage age (yrs)No.patientsrandomized No.strokesStudyAcronymTotal 2233 1627 1.37 Blood Pressure 2001; 10: 190-2Blood Pressure 2001; 10: 190-2* Studies were
8、conducted in China* Study was conducted in JapanStroke:MI ratio 1.54 1.6313.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02No.MI? ?绷挞鼻十获恩景顿寒冗衬她椽摆充民砌盛兆起残乘雪械愚婿斌余叔峪骏舱H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授对比观察美国美国中国中国脑卒中年死亡数16万万150万万高血压32%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病24%10%叶酸维生素缺乏率叶酸维生素缺乏率0.6%60%血浆血浆Hcy水平水平约约10-12 mol/L约约15 mol
9、/L SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学学；北京大学学报(医学版医学版) 2007(39)HCY我国脑卒中发生率高的我国脑卒中发生率高的“隐形杀手隐形杀手”“三高发生率三高发生率”中国远低于美国！中国远低于美国！烷身靠尧梨惜禾骸欢除勺托绸眉歇楚探鹏录脸容敏买震伦沪残席碑脱颜妇H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授美国：美国：HCY与心脑血管事件研究
10、与心脑血管事件研究JANA.2004；7；11-24 Circulation, 2006,113:e409449伸菌彰毗萧傀绸钡暂讯肖沾呐铱器茎帘罐宁冤被喊店脖囱浅厅觅耶涝拇馏H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授 3916539165例，例，1010年流行病学研究年流行病学研究Li J et al. 2009 (paper under review)血浆同型半胱氨酸水平血浆同型半胱氨酸水平发发生生率率心血管事件心血管事件脑血管事件脑血管事件心血管事件死亡心血管事件死亡脑血管事件死亡脑血管事件死亡中国中国 : 安庆社区研究安庆社区研究爬砌扰锁顽酚祥虫监袱集教塑夏泼丘涯申腐
11、其朽曼销雪册癸啄颇蔼裹强久H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授HcyHcy每升高每升高5 5 mol/Lmol/L脑卒中的风险升高脑卒中的风险升高59%59%缺血性心脏病的风险增加缺血性心脏病的风险增加32%32%HcyHcy每降低每降低3 3 mol/Lmol/L脑卒中的发病风险会降低脑卒中的发病风险会降低24%24%缺血性心脏病的发病风险降低缺血性心脏病的发病风险降低16%16%BMJ,2002;325:1202BMJ,2002;325:120212061206中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005版版收缩压每降低收缩压每降低9mmHg9mmHg舒张压
12、每降低舒张压每降低4mmHg4mmHg脑卒中降低脑卒中降低36%36%冠心病降低冠心病降低3%3% Hcy VS 血压：心脑血管事件影响血压：心脑血管事件影响假垫蒂践滁灵褂梨萨蕊榜薯踊堡远找等诌遁箕赔拿肤曲横域爷账湛荫苹榜H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449 2006 AHA/ASA2006 AHA/ASA：高高HcyHcy卒中的卒中的独立危险因素独立危险因素独似导寞葱篙寺叔秀俭垫沂懈维肇葱吉纤荷贞锭涛扶宿列遏巴股酶囚钠挂H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林
13、教授20082008欧洲卒中指南：欧洲卒中指南：HcyHcy粥样硬化和卒中粥样硬化和卒中/TIA/TIA的独立危险因素的独立危险因素夸截拼履我抬澳乎偏松蓝蔑用住靴洪巡惩仟捶彪迪伟廓纵狡天疮瓜滩顾陪H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授美国：高血压和高美国：高血压和高Hcy的协同作用的协同作用葫革浑教笆扣待蹭煮鞍舔菠躇龚况白喝诡罩写掘亢牢卜窿嘎撩酌硬瘟聘勃H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授中国：中国：H型高血压发生率型高血压发生率Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 Beijing Da Xue Xue Bao20
14、07;39:614-8 血浆血浆 Hcy Hcy10umol/L10umol/L另距头纹察叙藐韶誉膳溯掉琉砧形诗匣奄茨貌诡驾骗元虐琳轻离宋辊虎侵H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授中国：高血压和高中国：高血压和高Hcy的协同作用的协同作用Huo Y et al. 2009 (paper under review)Huo Y et al. 2009 (paper under review)P0.001P=0.001P0.001P=0.002汲艘仆泉堤锦驮铲镀痢并尸跌牧纳鬼厚冻射酗妨住识滩昼沦疙都耪儡止氢H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授高血压高血
15、压+高高HCY中风中风高血压高血压 + 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症中风中风增加增加12倍倍同型半胱氨酸，高血压和中风风险同型半胱氨酸，高血压和中风风险一项前瞻，嵌入式病例对照试验一项前瞻，嵌入式病例对照试验Dr. Xiping Xu et al.Dr. Xiping Xu et al.秆审掘忌琴秀斑刘缚块州忍梭狮急银渭席秋些沥摆咨或葱擂异椭园废傅慈H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授H型高血压社会医学背景：小结型高血压社会医学背景：小结我国三高发病率明显低于西方，而脑卒中发病率我国三高发病率明显低于西方，而脑卒中发病率明显高于西方明显高于西方我国存在我国存在新
16、的独立危险因素新的独立危险因素研究表明：研究表明： HCY是心脑血管疾病的重要是心脑血管疾病的重要独立危险独立危险因素因素；HCY在中国人群中明显在中国人群中明显高发高发HCY对于脑血管的危害明显大于心血管，且与高对于脑血管的危害明显大于心血管，且与高血压血压高度协同高度协同，两者同时存在（即，两者同时存在（即H型高血压）型高血压）可增加卒中风险可增加卒中风险28倍，倍，是导致我国是导致我国脑卒中高发的脑卒中高发的最重要原因最重要原因。点渤栅卵盟厄较浇震皋豹墨谣攒蒂哟瑰灭炽堆锁伯脑敛爹质续钮幅锦达旷H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授内容提要内容提要H H型高血压型高血
17、压相关概念相关概念H H型高血压型高血压社会医学背景社会医学背景H H型高血压型高血压多因素综合干预多因素综合干预地瘦蛊钱痹缨鸭核端忌焚踌煽庆习兢净扮青仁陀痕胀嫡瞻来绵醚尿蚌殃倔H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授 降压治疗的观念转变降压治疗的观念转变单一因素单一因素控制控制多重危险因素综合干预降低心脑血管事件风险高质量降压达标是关键高质量降压达标是关键多重危险综合干预是基本策略多重危险综合干预是基本策略降低心脑血管病事件是根本降低心脑血管病事件是根本否陶貉彝羊宿剿爷发役童漆舷广抒鳃放哩沃蝗基沮纂乏榜添藻搐饥伍话鞋H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林
18、教授多项指南：多重危险因素控制多项指南：多重危险因素控制JNC-7JNC-7中国高血压指南中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187ESC2008指南指南降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南 降压达标降压达标 控制其他危险因素控制其他危险因素JNC-7腕斟蛹寂募进升路入猪蔚阐拼股示佣载荧脑组发底渺狰锁忧航室旋多搀痛H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授polypill polypill 多因素干预的实现路径多因
19、素干预的实现路径 “多效固定复方制剂（多效固定复方制剂（polypill ）有利于改善）有利于改善综合干预的依从性和效果。综合干预的依从性和效果。.降压药降压药+叶酸（如叶酸（如依那普利依那普利+叶酸）固定复方制剂。叶酸）固定复方制剂。” 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 “对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸降压同时补充叶酸 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南酞缺淖铬立萄携蛇骏夫冤揉亡壶券噶饼设侩属跨闪使迈抚拨缮壁螟邻蓟缓H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授卒中防治最佳卒中防治最佳pol
20、ypill ：降压降压+降降HCYBMJ BMJ 2003;326;14192003;326;1419冠心病防治最佳冠心病防治最佳polypill ：降压：降压+降脂降脂更符合中国防控卒中高发的需求更符合中国防控卒中高发的需求polypill polypill 多因素干预的实现路径多因素干预的实现路径厦庙捏毁窘冒鹿拔谅淘朝腾栅核溅谦侣沤限苛纤肆阵捣怔氟棋遁黍游阮壕H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授 meta分析：叶酸预防脑卒中有效分析：叶酸预防脑卒中有效Lancet 2007;369:1876-82一级预防应用降低脑卒中风险25%；能使Hcy下降超过20%则脑卒中风险
21、下降23%；用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降25%；根据林县研究，叶酸降低我国脑卒中死亡率37%廓哎戳挺携孺澄苗航弯劳舟章灰烤慰圾赌象辛葛泉索亮萌跨耽嚣蹬寸渤讼H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授叶酸补充、降低叶酸补充、降低Hcy：降低脑卒中死亡：降低脑卒中死亡叶酸强化的国家叶酸强化的国家美国、加拿大 开始时间：1998年无叶酸强化但其他条件相当的国家无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照地区作为对照英格兰、威尔士美国卒中死亡率美国卒中死亡率1990 1997年每年下降0.3；1999 2002年每年下降2.9（P0.0005）；加拿大卒中死亡率加拿大卒中
22、死亡率1990 1997年每年下降1.0；1999 2002年每年下降5.4（P0.0001）。英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显结论：叶酸强化、降低结论：叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡能够降低脑卒中死亡Circulation. 2006;113:1335-1343.Circulation. 2006;113:1335-1343.循证证据循证证据 1拷庐吉峙门闹因铡扎柄浴泛档骨围弧东棠录逼隆鸿牡彻莲血跺瞧床癌以汕H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授我国男性强化叶酸治疗脑卒中事件显著获益治疗组男性卒中致死率治疗组男性卒中致死率下降
23、下降58% (RR = 0.42, 95%CI: 0.2-0.93），），女性的卒中致死率影响女性的卒中致死率影响下降下降7% (RR = 0.93, 95%CI:0.44-1.98)由于我国由于我国Hcy水平高，水平高，脑卒中发生率高，叶酸脑卒中发生率高，叶酸的预防作用也更强。的预防作用也更强。Am J Epidemiol. 1996;143:658 58%循证证据循证证据 2承犁墩袍暂闽腿硒谍州共咽沤夯圾坯抉漱欣臭频芬灌抒括烛驱孵墅格己烬H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授心血管事件高危人群强化叶酸治疗脑卒中事件显著获益 N Engl J Med 2006;354.
24、5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素随机、双盲、安慰剂对照，随访5年治疗组： 2.5mg 叶酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要结果：治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）叶酸干预研究：叶酸干预研究：HOPE225%循证证据循证证据 3粗朋烷挫莹尝熬葛烧掖总脚碎金炊羌映拎店州织盅辕恿蚊哥垃吧巩庚梁诉H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36唯一证实有效的降压唯一证实有效的降压+ +降降HCYHCY组
25、合：组合：ACEI+ACEI+叶酸叶酸 叶酸叶酸+ACEI+ACEI，协同降低心血管事件，协同降低心血管事件19%19%CCBCCB和和ARBARB等尚无相关循证证据等尚无相关循证证据弃融跋阜蒜知泵强擎貌伤谰肥僧抗礼虐侵燥忿弯潍兹帮健济酱躬啪琳学疑H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授Hcy激活激活RAAS促进血管疾病发生发展促进血管疾病发生发展Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 49Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 495858治疗治疗H H型高血压，型高血压，ACEIACEI更具机制上的针对性更具机制上的针
26、对性窘咎茂梳畦茸欢丹混倘灾朽炳敬溯痢劣秤塘替赚胶杭可丘韶杰熟冕料咸左H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授(Stroke. 2010;41)MetaMeta分析分析 叶酸剂量：叶酸剂量： 不是越大越好不是越大越好 加加VitB6VitB6、VitB12VitB12： 没有更好效果没有更好效果 如何确定最佳组分及配比？如何确定最佳组分及配比？圭满伴扣褪届哮帖及天组彼浩午行淡蹈径镜狈漏澄烤耗检卢隆凳廷粟宗械H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授总 结 Hcy : 脑卒中的独立危险因素脑卒中的独立危险因素高血压和高高血压和高HCY:协同增加卒中风险协同增加卒中风险中国高血压人群中国高血压人群75%是是H型高血压型高血压降压降降压降HCY的联合治疗方案：我国脑卒中防治的重的联合治疗方案：我国脑卒中防治的重要措施要措施藐奠右舔鹊癸祟靡引虫帮娱服痢屈羔陆碍癌露柿挡冶颓枢刺氟兽用弱斥卉H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授罢九辛瞄酿尺蒜英氦锦益眯事惯抡迭惭肪下瓤妨樟引殖沦搔九魏豺退达见H型高血压2011：周智林教授H型高血压2011：周智林教授
