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1、机械通气的临床应用p常用的机械通气方式常用的机械通气方式p机械通气的临床应用机械通气的临床应用p机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症p机械通气参数的设定机械通气参数的设定p进行机械通气时的几个具体问题进行机械通气时的几个具体问题p 机械通气的撤离机械通气的撤离机械通气机械通气常用通气模式常用通气模式控制通气控制通气辅助通气辅助通气辅助辅助- -控制通气控制通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气 压力支持通气压力支持通气控控 制制 通通 气气（controlled ventilation, CVcontrolled ventilation, CV）u呼吸机完全替
2、代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气 量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。u适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者 需要抑制患者较强的自主呼吸需要抑制患者较强的自主呼吸控控 制制 通通 气气容量控制通气（容量控制通气（VCVVCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。间等完成通气支持。压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。辅辅 助助 通通
3、 气气（assisted ventilation, AVassisted ventilation, AV）在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。导致气道压的降低来触发的。最常用的辅助通气最常用的辅助通气压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation, PSVpressure support ventilation, PSV） 患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，患者开始吸气时，呼吸机提供预设气
4、道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。定吸气流速及潮气量。辅助辅助- -控制通气控制通气（assist-control ventilation, A/Cassist-control ventilation, A/C） CVCV和和AVAV的有机结合，既允许患者建立自主的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置
5、的呼吸频率时，呼吸机自动的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。提供呼吸补充。同步间歇指令通气同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMVventilation, SIMV） 呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。指令通气和患者的自主呼吸同步进行。机械通气常用通气模式选择机械通气常用通气模式选择 A/C
6、A/C 或或 PCPC SIMV+PSV SIMV+PSV PSV PSV呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定 潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）呼吸频率呼吸频率 吸呼比（吸气流速）吸呼比（吸气流速）吸气压力吸气压力吸氧浓度吸氧浓度触发灵敏度（触发灵敏度（Trigger)Trigger)报警界限报警界限呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置Vt (Vt (潮气量潮气量) )： 400400500ml500mlf f （频率）（频率）: 12: 122020次次/min/minVi Vi （吸气流速）：（吸气流速）：4040100L/min100L/minTi Ti （吸气时间）（吸气时间）
7、FiO2FiO2（吸氧浓度）：（吸氧浓度）：40-60%40-60%PEEPPEEP（呼吸末正压）：（呼吸末正压）：3 35cmH2O5cmH2OI I：E E（吸呼比）：（吸呼比）： 1 1：潮气量（潮气量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）lV VT T的设定因人而异，目前，的设定因人而异，目前，V VT T多设为多设为5 58ml/kg8ml/kg体重体重lV VT T过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。lV VT T过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。出量。呼
8、吸频率呼吸频率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR）呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比吸呼比= = 吸气时间（吸气时间（TiT
9、i）/ /呼气时间（呼气时间（TeTe）（1 1）吸呼比一般选择）吸呼比一般选择1 1：2 2。（2 2）有阻塞性通气功能障碍，可选择）有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 2。（3 3）有限制性通气功能障碍，多选择）有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 1。（4 4）必要时，可应用反比通气）必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。吸气末屏气时间吸气末屏气时间 可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。供测定气道阻力和静态顺应性的机会。 吸气末屏气时间过长，会
10、增加平均气道吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的期的20%20%。 吸气流速吸气流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）u在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在40-40-100L/min100L/minu高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性减少内源性PEEPPEEP，但是增加吸气峰压。，但是增加吸气峰压。u低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减
11、少呼气时间，可能导致残危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。存气体增加，患者不舒服。 吸气流速吸气流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min30-60L/min流速过快流速过快峰压上升峰压上升肺内气体分布不均肺内气体分布不均吸气时间延长吸气时间延长流速过慢流速过慢吸气压力吸气压力（inspiratory pressure, IPinspiratory pressure, IP）u压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大压力控制呼吸时，吸气压
12、力水平决定潮气量的大小。小。u根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在设定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。 压力支持水平压力支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS） 压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在101020cmH20cmH2 2O O。 根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 6 cmH cmH2 2O O时，可以考虑停用压力支持
13、。时，可以考虑停用压力支持。吸氧浓度吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiOFraction of inspired oxygen, FiO2 2）如果患者处于明显低如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓氧血症，起始吸氧浓度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%，PaOPaO2 2应应 60mmHg 60mmHg 。 氧中毒氧中毒 0.430 30天天 0.70.7 2 2天天 1.01.0 30 30小时小时触发灵敏度触发灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)l压力触发时，灵敏度一般设定在压力
14、触发时，灵敏度一般设定在2 2O O。l流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。感度。l灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。l灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)(positive end-expiratory pressure, PEEP)l如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的指的指征。征。l压力和功能残气
15、容积（压力和功能残气容积（FRCFRC）的曲线形态类似）的曲线形态类似“S”S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上在下转折点之上1-2cm1-2cm处，为最佳处，为最佳PEEPPEEP。l应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能直接测，如能直接测定内源性定内源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%为选用的为选用的PEEPPEEP水水平。平。何为最佳何为最佳PEEPPEEP使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPE
16、EP。最佳最佳PEEPPEEP时，肺的顺应性最佳。时，肺的顺应性最佳。逐渐增加逐渐增加PEEPPEEP值，并计算肺静态顺应性，达到值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的最大的静态顺应性时的PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。报报 警警 设设 置置u每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下预置每分通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。u气道压力报警上限为气道峰压之上气道压力报警上限为气道峰压之上 5 510cm10cm左右。左右。u呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下呼吸频率的上下界：控制
17、通气时为设定值的上下5 5 次次/ /分钟分钟常用监测指标常用监测指标 生命体征、生理功能状态、胸片生命体征、生理功能状态、胸片生命体征、生理功能状态、胸片生命体征、生理功能状态、胸片 血气监测指标血气监测指标血气监测指标血气监测指标 呼吸功能监测指标呼吸功能监测指标呼吸功能监测指标呼吸功能监测指标气道压力气道压力气道压力气道压力肺顺应性肺顺应性肺顺应性肺顺应性气道阻力气道阻力气道阻力气道阻力呼吸波形监测呼吸波形监测呼吸波形监测呼吸波形监测呼吸状况评价呼吸状况评价 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 呼吸窘迫程度呼吸窘迫程度呼吸窘迫程度呼吸窘迫程度 气道通畅程度气道通畅程度气道通畅程度气道通畅程
18、度 紫绀紫绀紫绀紫绀 胸部叩听诊胸部叩听诊胸部叩听诊胸部叩听诊呼吸机本身的监测参数呼吸机本身的监测参数潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）呼吸频率呼吸频率吸呼比吸呼比吸气峰压吸气峰压平均气道压平均气道压平台压平台压PEEPPEEP顺应性顺应性吸氧浓度吸氧浓度波形波形机械通气期间的压力监测机械通气期间的压力监测l吸气峰压吸气峰压l平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压l平均气道压平均气道压吸气峰压吸气峰压（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）l呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末呼吸机向患者送气时
19、，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为气道压力达到的最大值即为PIPPIP，正常值正常值正常值正常值9-16 cm9-16 cm9-16 cm9-16 cmH H2 2O O。lPIPPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。lPIPPIP不宜过高，最好限制在不宜过高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以内，以减少气压伤。以内，以减少气压伤。平台压平台压（Plateau PressuresPlateau Pressures，PplatPplat）l在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再在吸气末（当设定的潮气量输送完
20、成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，正常值正常值正常值正常值5-13 cm5-13 cm5-13 cm5-13 cmH H2 2O O。lPelPel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，PplatPplat越高。越高。lPplatPplat能反映最大肺泡压，应尽量使能反映最大肺泡压，应尽量使PplatPplat小于小于30cmH30cmH2 2O O， 以减少气压伤。以减少气压伤。平均气道压平均气道压（mean airway pressuremean airway pressure
21、）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I I：E E有关。有关。吸气正压增大，吸气正压增大，I I：E E增大，呼吸频率增快，吸气末正压增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。应尽量使平均压低于应尽量使平均压低于25cmH25cmH2 2O O。气道阻力气道阻力RawRaw 气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差气体在气道内活动所产生的摩擦阻
22、力，为气道压力差气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值与气流流量的比值与气流流量的比值与气流流量的比值 机械通气时的机械通气时的机械通气时的机械通气时的RawRawRawRaw患者患者患者患者RawRawRawRaw呼吸机管路阻力气管呼吸机管路阻力气管呼吸机管路阻力气管呼吸机管路阻力气管导管阻力导管阻力导管阻力导管阻力 呼吸机直接监测或（呼吸机直接监测或（呼吸机直接监测或（呼吸机直接监测或（PIPPIPPIPPIP平台压）平台压）平台压）平台压）/ / / /气流流量气流流量气流流量气流流量 正常值正常值正常值正常值23 cmH23 cmH23 cmH23 cmH2 2
23、 2 2OLOLOLOL1 1 1 1ssss1 1 1 1 ：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸顺应性（顺应性（C C） 单位压力改变下肺容积的变化，单位压力改变下肺容积的变化，单位压力改变下肺容积的变化，单位压力改变下肺容积的变化，C C C CV/PV/PV/PV/P 动态和静态之分（动态和静态之分（动态和静态之分（动态和静态之分（CdynCdynCdynCdyn和和和和CstCstCstCst） CstCstCstCst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织
24、：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，的弹力，的弹力，的弹力，CstCstCstCstV V V VT T T T/ / / /平台压，或平台压，或平台压，或平台压，或 V V V VT T T T/ / / /（平台压（平台压（平台压（平台压PEEPPEEPPEEPPEEP） CdynCdynCdynCdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的， CdynCdyn
25、CdynCdynV V V VT T T T/PIP/PIP/PIP/PIP，或或或或 V V V VT T T T/ / / /（PIPPIPPIPPIPPEEPPEEPPEEPPEEP） 胸部总胸部总胸部总胸部总C C C C（C C C CT T T T），），），），1/ C1/ C1/ C1/ CT T T T 1/C1/C1/C1/CL L L L1/Cc1/Cc1/Cc1/Cc，正常值，正常值，正常值，正常值100ml /cmH100ml /cmH100ml /cmH100ml /cmH2 2 2 2O O O O ARDSARDSARDSARDS或肺水肿时或肺水肿时或肺水肿时或
26、肺水肿时C C C CT T T T1030ml/cmH1030ml/cmH1030ml/cmH1030ml/cmH2 2 2 2O O O O，如，如，如，如2.5 ml/ cmH2.5 ml/ cmH2.5 ml/ cmH2.5 ml/ cmH2 2 2 2O O O O，则撤，则撤，则撤，则撤机无望机无望机无望机无望 可指导可指导可指导可指导PEEPPEEPPEEPPEEP的设定的设定的设定的设定出现报警怎么办出现报警怎么办很快找出原因很快找出原因 短时内未能查出原因短时内未能查出原因 纠正原因纠正原因 断开呼吸机断开呼吸机 继续通气继续通气 简易呼吸器手工通气简易呼吸器手工通气 确定报
27、警原因确定报警原因u气源报警气源报警u气道压力报警气道压力报警u病人窒息报警病人窒息报警u每分钟通气量报警每分钟通气量报警u湿化器湿化器 呼吸机常见报警的原因及处理呼吸机常见报警的原因及处理 原因原因 处理方法处理方法l氧气管、压缩空气管接口氧气管、压缩空气管接口l气源压力气源压力 压缩空气机压缩空气机 中心供气压力中心供气压力l空氧混合器空氧混合器气源报警怎么办气源报警怎么办连接好接口连接好接口更换呼吸机更换呼吸机 原因原因 处理方法处理方法 气管插管与呼吸机脱离气管插管与呼吸机脱离 病人回路漏气病人回路漏气 湿化器、积水瓶、接头湿化器、积水瓶、接头 气道漏气气道漏气 气囊漏气、气囊破裂气囊
28、漏气、气囊破裂 低压报警怎么办低压报警怎么办重新连接好气管插重新连接好气管插管、呼吸机管路、管、呼吸机管路、更换气管插管更换气管插管气道问题气道问题气道内分泌物潴留，气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。未吸痰。气管套管的位置改气管套管的位置改变气管气管痉挛。呼吸机问题呼吸机问题气路气路进水水。湿化罐水湿化罐水过高、高、呼气活瓣堵塞或呼气活瓣堵塞或闭合合雾化吸入引起化吸入引起过滤器器药物物积聚聚管道打折管道打折充分湿化，及充分湿化，及时正确吸痰，正确吸痰，加加强翻身，叩背，行体位翻身，叩背，行体位引流，引流，应用祛痰用祛痰剂，配合，配合物理物理疗法法高压报警怎么办高压报警怎么办原因原因 处理方法处理
29、方法在在辅助方式机械通气助方式机械通气时 病人无力触病人无力触发、潮气量、潮气量过低、呼吸低、呼吸频率率过慢；慢；呼吸管道漏气或呼吸管道漏气或连接接处脱开脱开根据病人情况可考根据病人情况可考虑更更换通气方式、通气方式、连接接好管道好管道原因原因处理方法理方法病人窒息报警怎么办病人窒息报警怎么办 每分通气量报警怎么办每分通气量报警怎么办 高限高限报警警 低限低限报警警 下下调TV 上上调TV 下下调呼吸呼吸频率率 上上调呼吸呼吸频率率 抑制自主呼吸抑制自主呼吸 检查气囊、管道是否漏气气囊、管道是否漏气 通气不足与通气过度通气不足与通气过度低血压低血压气道痉挛气道痉挛痰液粘稠痰液粘稠人机对抗人机对
30、抗呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤呼吸机使用中常见问题及处理呼吸机使用中常见问题及处理通气不足：通气不足：通气不足：通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。潮气量小呼吸频率较快所致。 防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。严密性。通气过度：通气过度：通气过度：通气过度：常因通气量过大，
31、呼吸频率过高。通气过常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。 通气过度与通气不足通气过度与通气不足气道平均压气道平均压7cmH7cmH2 2O O或或PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影响心搏出量。即影响心搏出量。机械通气后收缩压机械通气后收缩压 4040mmHgmmHg可可造成脏器灌注不良，造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护
32、官的灌注。官的灌注。 心输出量下降，低血压心输出量下降，低血压出现气道痉挛怎么办出现气道痉挛怎么办l调整气管插管位置调整气管插管位置l静脉应用氨茶碱静脉应用氨茶碱l应用激素应用激素l雾化吸入雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物受体激动剂、抗胆碱能药物l应用镇静药物应用镇静药物痰液粘稠怎么办痰液粘稠怎么办保证每日液体入量保证每日液体入量保证气道湿化保证气道湿化雾化吸入祛痰药雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或气管内注入生理盐水或2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠出现人机对抗怎么办出现人机对抗怎么办l调整呼吸机的设置调整呼吸机的设置l检查气管插管的位置检查气管插管的位置l应用同步性能好的呼吸机应用同步性能好的呼吸
33、机l吸痰，保持气道通畅吸痰，保持气道通畅l充分镇静充分镇静如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（ 1 1 ）l气管插管注意无菌操作气管插管注意无菌操作l呼吸机的管道要定期消毒呼吸机的管道要定期消毒l吸痰时注意无菌操作吸痰时注意无菌操作l湿化时选用无菌蒸馏水湿化时选用无菌蒸馏水l注意口腔护理注意口腔护理l控制胃内容物反流控制胃内容物反流l清除声门下分泌物清除声门下分泌物l洗手，不同病人之间处理时换手套洗手，不同病人之间处理时换手套l床头床头3030l重新评估预防应激性出血的需求和药物使用重新评估预防应激性出血的需求和药物使用l及早拔除胃管或鼻管饲及早拔除胃管或鼻管饲l防止胃过度扩张
34、防止胃过度扩张如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（ 2 2 ）l使用运动治疗和胸部理疗使用运动治疗和胸部理疗l经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管l保持适当的气管导管套囊压力保持适当的气管导管套囊压力l有临床指征时及早拔除气管导管有临床指征时及早拔除气管导管l早期气管切开早期气管切开l禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（ 3 3 ）吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以
35、吸气压峰值胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值40-40-50cmH50cmH2 2O O 做为防止气压伤的警界线。做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。达到通气需要的最低水平为度。 肺气压伤肺气压伤机械通气的临床应用机械通气的临床应用 一、机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症一、机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症（一）应用机械通气的呼吸生理指标（一）应用机械通气的呼吸生理指标： 自主呼吸频率35 次
36、/min或正常的1/3者。 自主呼吸的潮气量3ml/kg或正常的1/3者。 肺活量1015ml/kg者。 每分钟通气量3或20L/min者。kpa（20cmH2O）者。 生理无效腔 / 潮气量0.6者。 第1秒用力呼气量10ml/kg者。 自主呼吸状态下，动脉血气分析结果： PaO28.0kpa（60mmHg）； PaCO28.0kpa(60mmHg)，且有继续升高趋势者。 心排血量2L/minL/（min m2）者。（二）应用机械通气的禁忌证（二）应用机械通气的禁忌证：（无绝对禁忌症） 张力性气胸病人。 血容量不足的休克病人。 伴有肺大泡和肺气肿的呼吸衰竭病人。 急性心肌梗死并发呼吸衰竭时。
37、 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 浸润性肺结核活动期。 （三）应用机械通气常见的并发症及其防治：（三）应用机械通气常见的并发症及其防治： 肺部感染。 通气不足或通气过度。 气压伤。 肺不张。 心血管系统的并发症。 上消化道出血。 其它：如长期气管插管引起喉或气管损伤，气管导管的堵塞、脱出及套囊破裂，深部静脉血栓形成，胃肠胀气，颅内压增高，高浓度氧对肺的损害等。二、机械通气参数的设定二、机械通气参数的设定 （一）分钟通气量或潮气量：（一）分钟通气量或潮气量： 定容型呼吸机可以直接预设分钟通气量或潮气量， 每分钟通气量呼吸频率潮气量。 成人每分钟通气量可按体重（）100ml计算， 儿童为1
38、20130ml/kg， 婴儿为130150m/lkg。 成人潮气量可按712ml/kg计算。 （二）呼吸频率：（二）呼吸频率： 成人呼吸频率一般控制在820次/min， 最常采用的呼吸频率为1016次/min 。 年龄越小则通气频率越快， 儿童的呼吸频率可设为2030次/min ， 婴幼儿可设为3040次/min 或更快。 （三）吸呼比值（三）吸呼比值（I IE E）：）： 可调范围一般为11 1（34）， 有的呼吸机IE的范围为6116，具有反比通气功能。有的呼吸机IE固定在12，也有的呼吸机IE是通过调节潮气量、呼吸频率和峰流量共同决定的。 通常使用的IE为11.512，或直接设于12。
39、对于慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血症的病人，呼气时间可适当延长，IE可调到12.54，以利于CO2排出； 对于限制性呼吸功能障碍及碱中毒的病人，IE可调至11。（四）通气压力：（四）通气压力： kpa（1020cmH2O），但应经常监测病人的潮气量。（五）吸入气氧浓度（五）吸入气氧浓度（FiOFiO2 2）：）： 可调节的范围为21%100%。 通常使用的FiO2为40%60%。 调节的原则是以最低的FiO2来达到理想的PaO28.012.0kpa（6090 mmHg）。 （六）加温湿化器：六）加温湿化器： 一般设于3235，不宜超过40。 三、进行机械通气时的几个具体问题三、进行机械通气时的几
40、个具体问题 （一一）使使用用前前应应对对呼呼吸吸机机进进行行全全面面、系系统统、细细致致的的检检查查，重点注意几个问题：重点注意几个问题： （二）气道的建立：（二）气道的建立： （三）气道冲洗：（三）气道冲洗： （四）自主呼吸与机械通气相互对抗的处理：（四）自主呼吸与机械通气相互对抗的处理： 四、机械通气的撤离四、机械通气的撤离（一）撤离机械通气的指征（一）撤离机械通气的指征撤离机械通气的基本指征： 病人全身情况好转和稳定，感染控制，呼吸功能明显改善； 病人神志清醒，安静而无汗； 循环功能平稳，末梢红润； 血气分析结果在一段时间内保持稳定； 水、电解质和酸碱平衡失调得到纠正； 肾功能基本恢复正
41、常； 血红蛋白保持在100g/L以上。 撤离机械通气的呼吸生理指标： 自主呼吸频率25次/分；kpa（20cmH2O）； 自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg； 肺活量1015ml/kg； FiO2 40%时 ， PaO2 8.0kpa（ 60mmHg） ， PaCO26.67kpa（50mmHg）； 无效腔/潮气量（VD/VT）0.6； 肺血分流率（QS/QT）1525%； 肺 泡 动 脉 血 氧 分 压 差 （ A-aDO2） 46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2200。（二）撤离机械通气的方法 直接撤机 间断“T”型管吸氧撤机： 采用呼吸机所提供的辅助通气方式
42、过度撤机： 如SIMV、PSV、CPAP、SIMV+PSV、VSV、MMV等。其中SIMV和PSV已成为目前撤机最常采用的技术手段。人工手法辅助撤机：（三）撤离机械通气时应注意的问题（三）撤离机械通气时应注意的问题 呼吸、循环等功能必须具备上述撤机条件。 应在镇静、镇痛和肌松药作用完全消失后方可撤机。 撤机应选择在上午或下午午休后，病人的精神、体力和情绪较好的时刻进行。 必须在医护人员在场严密观察监测下进行撤机，一旦病情加重，应立即恢复机械通气。 撤机时应帮助病人选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。 撤机前先充分吸出呼吸道分泌物，继续辅助支持通气一段
43、时间，待呼吸及心率平稳后，再撤离呼吸机。 撤机后应继续给予面罩或导管吸氧。（四）气管内导管拔除的时机和方法（四）气管内导管拔除的时机和方法 气管内导管除用于连接呼吸机外，还有保持气道通畅，防止误吸和便于清除气道内分泌物的作用，撤机成功并不意味着已经具备拔除气管内导管的条件。拔管前必须确认病人的咳嗽，吞咽反射正常，能够有效的清除气管内分泌物，无明显喉水肿等可致气道阻塞的倾向后方可考虑拔管。 （四）气管内导管拔除的时机和方法（四）气管内导管拔除的时机和方法 气管内导管除用于连接呼吸机外，还有保持气道通畅，防止误吸和便于清除气道内分泌物的作用，撤机成功并不意味着已经具备拔除气管内导管的条件。拔管前必须确认病人的咳嗽，吞咽反射正常，能够有效的清除气管内分泌物，无明显喉水肿等可致气道阻塞的倾向后方可考虑拔管。 谢谢！
