第七章-体液与酸碱平衡紊乱

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1、第七章第七章体液与酸碱平衡紊乱的体液与酸碱平衡紊乱的生物化学检验生物化学检验卫生部卫生部“十二五十二五” 规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材教学内容教学内容l掌握：掌握：水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指血症、低钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标的意义和各型酸碱平衡紊乱的判断，血气、钠、钾、氯测定标的意义和各型酸碱平衡紊乱的判断，血气、钠、钾、氯测定的方法学原理与评价，血气分析标本的采集要求。的方法学原理与评价，血气分

2、析标本的采集要求。l熟悉：熟悉：体液电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的特点体液电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的特点和常见原因，血气分析的质量保证。和常见原因，血气分析的质量保证。l了解：了解：酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸功能判断上的应用。酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸功能判断上的应用。 一、一、水平衡水平衡三、电解质平衡及其紊乱三、电解质平衡及其紊乱四、酸碱平衡及其紊乱四、酸碱平衡及其紊乱二、水平衡紊乱二、水平衡紊乱 第一节第一节 概概述述一、水平衡一、水平衡体液体液: :体内存在的液体。正常成人体液占体重的体内存在的液体。正常成人体液占体重的6060, ,体液体液以细胞膜为界分为

3、：以细胞膜为界分为： （1 1）细胞内液（）细胞内液（intracellular fluidintracellular fluid，ICFICF）占）占4040 （2 2）细胞外液（）细胞外液（extracellular fluidextracellular fluid，ECFECF）占）占2020 A. A. 血浆血浆 5 5 B. B. 细胞间液（细胞间液（interstitial fluidinterstitial fluid）1515各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡6 6人体内总体水（人体内总体水（total body wat

4、er，TBW）细胞膜细胞膜28L细胞内液（细胞内液（ICF）占）占TBW的的2/3细胞外液（细胞外液（ECF）占占TBW的的1/3细胞间液占细胞间液占ECF的的3/410.5L毛细血管上皮毛细血管上皮血管内液占血管内液占ECF的的1/4血浆血浆3.5L总体水的分布及体积总体水的分布及体积体液的组成体液的组成水水溶解于其中的物质溶解于其中的物质电解质、小分子电解质、小分子有机物和蛋白质等。有机物和蛋白质等。 电解质：体液中存在的离子，具有维电解质：体液中存在的离子，具有维持体液渗透压、保持体内液体正常分布的持体液渗透压、保持体内液体正常分布的作用，参与机体重要的生理和生化过程作用，参与机体重要的

5、生理和生化过程 二、水平衡紊乱二、水平衡紊乱脱水脱水 水肿水肿 原因原因: :总体水的变化，或水分布有差异，总体水的变化，或水分布有差异，水摄入和排出不相等，不能维持平衡。水摄入和排出不相等，不能维持平衡。水平衡的调节机制 1. 1. 水平衡的调节中枢水平衡的调节中枢 下丘脑。下丘脑。2. 2. 调节途径调节途径 通过口渴中枢、抗利尿激素通过口渴中枢、抗利尿激素 （antidiuretic hormone,ADHantidiuretic hormone,ADH）以及肾）以及肾 三大环节完成调控。三大环节完成调控。 3. 3. 水摄入水摄入 血浆晶体渗透压升高、血管肾张素血浆晶体渗透压升高、血管

6、肾张素增多、生活习增多、生活习惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；摄入惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；摄入量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。4. 4. 水的排出水的排出 主要依赖于主要依赖于ADHADH、醛固酮和肾脏等、醛固酮和肾脏等。1010（一）、脱水（一）、脱水机体总体水量减少，称为机体总体水量减少，称为脱水脱水。因血浆钠浓度的变化不同分为高渗性、等渗性、低渗性。因血浆钠浓度的变化不同分为高渗性、等渗性、低渗性。 1、 高渗性脱水高渗性脱水 水丢失大于钠丢失，血浆渗透压增高水丢失大于钠丢失，血浆渗透

7、压增高 原因原因 实验室检查实验室检查 临床临床水摄入不足；水丢失过多：水摄入不足；水丢失过多：经肾丢失、肾外丢失。经肾丢失、肾外丢失。血浆血浆Na150或或Cl - HCO3- 140mmol/L，细，细胞外液量减少；细胞内液量明胞外液量减少；细胞内液量明显减少显减少111112122、 等渗性脱水等渗性脱水 水丢失和钠丢失平衡，血浆渗透压变化不大水丢失和钠丢失平衡，血浆渗透压变化不大 原因原因 实验室检查实验室检查 临床临床消化道丢失；皮肤丢失；组消化道丢失；皮肤丢失；组织间隙体液贮存；织间隙体液贮存；血浆血浆Na为为130-150mmol/L或或Cl - HCO3-为为120-140mm

8、ol/L；细胞外液量减少，细胞内液量正常细胞外液量减少，细胞内液量正常13131414 3 3、 低渗性脱水低渗性脱水电解质丢失多于水丢失，血浆渗透压降低电解质丢失多于水丢失，血浆渗透压降低 原因原因 实验室检查实验室检查 临床临床补充水分过多；肾丢失补充水分过多；肾丢失血浆血浆Na130或或Cl - HCO3- 120mmol/L；细胞外液量减少，细胞内液细胞外液量减少，细胞内液量增多量增多1515（二）水过多和水中毒（二）水过多和水中毒 l水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过状态。若过多的水进入细胞内

9、，导致细胞内水过多则称为水中毒。多则称为水中毒。l分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）高渗性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。水肿。 1717三、电解质平衡三、电解质平衡（一）体液电解质的分布及平衡（一）体液电解质的分布及平衡1 1、电解质的功能、电解质的功能 维持体液渗透压平衡，保持体液正常分布维持体液渗透压平衡，保持体液正常分布 维持酸碱平衡，有缓冲作用维持酸碱平衡，有缓冲作用 影响神经肌肉兴奋性影响神经肌肉兴奋性1818 影响神经肌肉的兴奋性影响神经肌肉的兴奋性神经肌肉的兴奋性神经肌肉的兴奋

10、性 K+ + Na+Ca2+ + Mg2+ + H+心肌的兴奋性心肌的兴奋性 Ca2+ + Na+ + OH -K+ + Mg2+ + H+ 低血钾，骨骼肌和平滑肌兴奋性降低，肌肉软低血钾，骨骼肌和平滑肌兴奋性降低，肌肉软弱无力，胃肠蠕动减慢，肠道出现麻痹等症状；高弱无力，胃肠蠕动减慢，肠道出现麻痹等症状；高血钾，心肌兴奋性降低，心率减慢，甚至心跳骤停，血钾，心肌兴奋性降低，心率减慢，甚至心跳骤停，导致病人死亡。导致病人死亡。19192 2、 主要的电解质主要的电解质Na+、K+、Ca2+、Mg2 +Cl-、HCO3-、HPO4 2- 、H2PO4-、SO42-、有机阴离子有机阴离子ICF:

11、蛋白质蛋白质 有机磷酸盐有机磷酸盐 K+ Mg2 +ECF: Cl- Na+ 3 3、 电解质分布电解质分布 细胞外高钠、细胞外高钠、 细胞内高钾的分布主要依赖于细胞膜上细胞内高钾的分布主要依赖于细胞膜上的的钠钾泵钠钾泵的主动转运功能。的主动转运功能。细胞内主要细胞内主要阳离子阳离子细胞外主要细胞外主要阳离子阳离子细胞外主要细胞外主要阴离子阴离子2121（一）、钠平衡紊乱：（一）、钠平衡紊乱：135145mmol/L 功能：功能：钠是细胞外液主要阳离子，对保持细胞外液容量、调钠是细胞外液主要阳离子，对保持细胞外液容量、调节酸碱平衡、维持正常渗透压和细胞生理功能有重要意义节酸碱平衡、维持正常渗透

12、压和细胞生理功能有重要意义 分布分布体内体内Na约约50在在ECF，40分布于骨骼，分布于骨骼，10存在存在ICF。 来源与去路来源与去路Na 主要从肾排出，肾排钠量与食入量保持平衡，主要从肾排出，肾排钠量与食入量保持平衡，肾对保持体内钠的平衡起重要作用，无钠摄入时，肾对保持体内钠的平衡起重要作用，无钠摄入时，肾排钠下降，甚至不排，以维持体内钠的平衡。肾排钠下降，甚至不排，以维持体内钠的平衡。“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排” 钠平衡紊乱常伴水平衡紊乱钠平衡紊乱常伴水平衡紊乱22221、低钠血症、低钠血症 指由钠减少或水增多引起的细胞外液指由钠减少或水增多引起的细胞外

13、液NaNa 145mmol/L145mmol/L，临床主要见于水排出过多而无相应的钠，临床主要见于水排出过多而无相应的钠丢失，如水样泻、尿崩症、出汗较多及丢失，如水样泻、尿崩症、出汗较多及DMDM病人。病人。 细胞外液渗透压升高，细胞内水向细胞外细胞外液渗透压升高，细胞内水向细胞外转移，病人出现口渴等细胞内脱水症状。转移，病人出现口渴等细胞内脱水症状。2424（二）、钾平衡紊乱：（二）、钾平衡紊乱：钾平衡：钾平衡：3.55.5mmol/L 功能功能 分布分布 来源与去路来源与去路体内体内K约约98在在ICF，ECF的的K 仅占仅占2，血浆，血浆K 占占0.3。 来源主要由外界摄入来源主要由外界

14、摄入 80-90经肾排泄（多吃多排、少吃少排、经肾排泄（多吃多排、少吃少排、不吃也排不吃也排） 肾排钾影响因素肾排钾影响因素 ADS促进肾保钠排钾，血钾升高、血钠降低促进促进肾保钠排钾，血钾升高、血钠降低促进ADS合成，合成，酸中毒时尿钾增多、碱中毒时尿钾减少酸中毒时尿钾增多、碱中毒时尿钾减少。2525钾平衡紊乱钾平衡紊乱 血浆钾浓度不能反映体内钾总量血浆钾浓度不能反映体内钾总量 临床以血清临床以血清K K为准为准 影响血钾浓度因素影响血钾浓度因素 钾在钾在ICFICF与与ECFECF间的转移间的转移 ECFECF的稀释与浓缩的稀释与浓缩 钾总量钾总量 体液酸碱紊乱体液酸碱紊乱26262727

15、 1、低钾血症（、低钾血症（hypokalemia） 血清血清 K+ 5.5mmol/L 原因原因输入过多输入过多排泄障碍排泄障碍细胞内钾向细胞外转移（代谢性酸中毒）细胞内钾向细胞外转移（代谢性酸中毒）氯氯是是细细胞胞外外液液中中主主要要阴阴离离子子，血血清清浓浓度度为为 96108mmol/L。 机机体体通通过过膳膳食食及及食食盐盐的的形形式式摄摄入入氯氯和和钠钠。通通常常摄摄入入体内体内NaCl的量大于其需要量。的量大于其需要量。 肾脏是氯的主要排出途径。肾脏是氯的主要排出途径。（三）氯平衡紊乱 氯在体内的变化基本与钠一致。氯在体内的变化基本与钠一致。血血清清氯氯水水平平一一般般与与碳碳酸

16、酸氢氢盐盐水水平平呈呈相相反反关系。关系。 ClCl- -与与HCOHCO3 3- -为为细细胞胞外外的的两两个个主主要要阴阴离离子子，机机体体为为了了重重新新吸吸收收和和再再生生更更多多的的碳碳酸酸氢氢盐盐，就就必必须须从从尿尿中中排排出出更更多多的的氯氯以以维维持持电解质平衡电解质平衡。 l血气血气：血液中的气体，包括血液中的气体，包括O2、CO2、N2及空气中及空气中其它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关其它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的的O2、CO2两种气体。两种气体。l血气分析血气分析：通过测定血液通过测定血液pH、PO2、PCO2和碳酸和碳酸氢盐（氢盐（HCO

17、3-）等几项指标，了解心肺的功能状况，评）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价患者呼吸、氧化及酸碱平衡状态。价患者呼吸、氧化及酸碱平衡状态。四、酸碱平衡及其紊乱四、酸碱平衡及其紊乱（一）血液中的气体和酸碱度大气、血液和组织中的氧分压和二氧化碳分压大气、血液和组织中的氧分压和二氧化碳分压 1、氧的运输与氧解离曲线、氧的运输与氧解离曲线 （1）氧的运输：）氧的运输： HbO2占血液中总占血液中总O2量的量的98.5%（化学方式）（化学方式） 物理溶解在血浆的物理溶解在血浆的O2仅占仅占1.5%（物理方式）（物理方式）（2）血氧饱和度：）血氧饱和度： 血液中血液中HbO2的量与的量与Hb总量（包括总

18、量（包括Hb和和HbO2）之比）之比 氧的运输与氧解离曲线氧的运输与氧解离曲线 （3）氧解离曲线（）氧解离曲线（Oxygen dissociation curve）：）： 以血氧饱和度对以血氧饱和度对PO2作图所得的曲线。作图所得的曲线。 Hb的氧解离曲线呈的氧解离曲线呈S形，具有重要的生理意义。形，具有重要的生理意义。（4） P50：血氧饱和度达到血氧饱和度达到50%时相应的时相应的PO2。 P50是衡量是衡量Hb对对O2亲和力大小的一个重要指亲和力大小的一个重要指标。标。影响氧解离曲线的主要因素影响氧解离曲线的主要因素（1）H+浓度和浓度和PCO2 ： 血液的血液的H+浓度或浓度或PCO2

19、增高时，增高时，Hb对对O2的亲和力降低，氧解离的亲和力降低，氧解离曲线右移；血液的曲线右移；血液的H浓浓度或度或PCO2降低时，则降低时，则Hb对对O2的亲和力增加，的亲和力增加，氧解离曲线左移。氧解离曲线左移。影响氧解离曲线的主要因素影响氧解离曲线的主要因素 （2）温度）温度 温度降低时，温度降低时，Hb与氧结合与氧结合牢固，氧解离曲线左移；温度升牢固，氧解离曲线左移；温度升高时，曲线右移，释放氧增加。高时，曲线右移，释放氧增加。 （3）2，3-二磷酸甘油酸（二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的影响）的影响 2，3-DPG与脱氧与脱氧Hb结合，结合，直接导致直接导致Hb构象的变化，降低构象的变

20、化，降低Hb对氧的亲和力，促进对氧的亲和力，促进HbO2解解离而释放离而释放O2。 2、CO2的运输的运输 血液中血液中CO2三种存在形式：三种存在形式： 物理溶解（物理溶解（8.8%）：溶于水中形成）：溶于水中形成H2CO3 HCO3-（77%）：红细胞内碳酸酐酶（）：红细胞内碳酸酐酶（CA）作）作用下用下CO2与水结合成与水结合成H2CO3, 再解离成再解离成H+和和HCO3- 氨基甲酸血红蛋白（氨基甲酸血红蛋白（HbNHCOOH）（）（13%15%）CO2由肺呼出的变化过程由肺呼出的变化过程（1）肺部的）肺部的PCO2低于静脉血低于静脉血PCO2,血浆中物理溶血浆中物理溶解的解的CO2首

21、先向肺泡扩散，红细胞内的首先向肺泡扩散，红细胞内的CO2亦随之亦随之向肺泡扩散。向肺泡扩散。（2）肺泡）肺泡PO2高，高，O2迅速进入血液与迅速进入血液与Hb结合而形结合而形成成HbO2。释放出。释放出H+与红细胞内的与红细胞内的HCO3-结合成结合成H2CO3，再经碳酸酐酶作用分解为水和再经碳酸酐酶作用分解为水和CO2，CO2以气体形式通过血浆扩散入肺泡而呼出。以气体形式通过血浆扩散入肺泡而呼出。CO2由肺呼出的变化过程由肺呼出的变化过程（3）红细胞内）红细胞内HCO3-不断的减少，血浆中不断的减少，血浆中HCO3-进入红细胞内，使其负电荷相对增高，进入红细胞内，使其负电荷相对增高，等量等量

22、Cl-又从红细胞转入血浆，有利于又从红细胞转入血浆，有利于CO2的的呼出和呼出和O2的摄入。的摄入。（4）红细胞中以）红细胞中以HbNHCOOH形式运输的形式运输的CO2也在肺中分解为也在肺中分解为HbNH2及及CO2，CO2由肺呼由肺呼出。出。40403、血液气体特性、血液气体特性（1）、血液气体分压特性）、血液气体分压特性一种气体溶解在血液里的分压（张力）：一种气体溶解在血液里的分压（张力）：在假设理想气体相与血液之间保持平衡时的气体分压。在假设理想气体相与血液之间保持平衡时的气体分压。 4141（2）、血液气体分析特性）、血液气体分析特性1、 分析环境分析环境 总是使其在体温（总是使其在

23、体温（3737）、）、P P（AmbAmb）、饱和水蒸）、饱和水蒸气（气（PH2O47mmHg）条件下分析，即）条件下分析，即BTPSBTPS。2、 血液气体状态血液气体状态 POPO2 2仅与溶解在血液中的仅与溶解在血液中的O O2 2（cdOcdO2 2）相关）相关 ctO2=cdO2cHbO2 PCOPCO2 2仅与溶解在血液中的仅与溶解在血液中的COCO2 2（cdCOcdCO2 2）相关，）相关， ctCO2cdCO2 cHCO34242（3）、）、 溶解气体的计算溶解气体的计算cdG(B) G(B) PG(B)37 时气体的溶解系数时气体的溶解系数例例1： O20.00140（mm

24、ol/L）/mmHgPO2100mmHg，则动脉血中，则动脉血中cdO2=0.140mmol/L；ctO29mmol/L，可见动脉血中大量的，可见动脉血中大量的O2是被是被Hb所结合的。所结合的。例例2：CO20.0306（mmol/L）/mmHgPCO240mmHg，cdCO2=40 0.0306mmol/L=1.22mmol/L；血液的酸碱度血液的酸碱度 lpH为氢离子浓度的负对数值。为氢离子浓度的负对数值。l血液和细胞外液的氢离子浓度约为血液和细胞外液的氢离子浓度约为40nmol/L，与之对应的与之对应的pH为为7.40l血液血液pH主要是由主要是由HCO3-/H2CO3缓冲对所决缓冲对

25、所决定，据定，据H-H公式：公式： 4444pH6.1 logcHCO3 - cdCO24545临床意义临床意义 cHCOcHCO3 3 / cdCO/ cdCO2 2在血浆中的浓度比为在血浆中的浓度比为2020：1 1，此时，此时pHpH为为7.47.4。任何原因引起。任何原因引起cHCOcHCO3 3或或cdCOcdCO2 2改变，都会引改变，都会引起起pHpH的变化。的变化。 临床上将原发性临床上将原发性cHCOcHCO3 3紊乱用来对代谢性酸碱紊乱用来对代谢性酸碱平衡紊乱进行分类，将原发性平衡紊乱进行分类，将原发性cdCOcdCO2 2紊乱作为呼吸性紊乱作为呼吸性酸碱紊乱的分类。酸碱紊

26、乱的分类。 各种代偿机制都试图在各种代偿机制都试图在cHCOcHCO3 3 或或cdCOcdCO2 2浓度改浓度改变时，恢复变时，恢复cHCOcHCO3 3/ cdCO/ cdCO2 2比例到正常。比例到正常。（二）血气分析标本的采集（二）血气分析标本的采集 （1）取血前患者的准备：让患者处于安静舒适状）取血前患者的准备：让患者处于安静舒适状况，尽量使患者的呼吸稳定。特别注意正在治疗况，尽量使患者的呼吸稳定。特别注意正在治疗过程中患者的采血。过程中患者的采血。（2）动脉化毛细血管血的采集：采血部位）动脉化毛细血管血的采集：采血部位45热热水热敷，使局部毛细血管血液中水热敷，使局部毛细血管血液中

27、PO2 或或PCO2分分压值与毛细血管动脉端血液中的数值相近。压值与毛细血管动脉端血液中的数值相近。标本要求标本要求器材器材 无菌、含肝素的无菌、含肝素的专用动脉采血器专用动脉采血器 活塞可透气活塞可透气或用或用1ml1ml5ml5ml注射器，用肝素湿润注射器，用肝素湿润 抗凝剂量为：抗凝剂量为：0.05mg0.05mg肝素肝素/ml/ml血血 采集部位采集部位大多采用桡动脉采血，如采血困难，大多采用桡动脉采血，如采血困难，进行股动脉采血。进行股动脉采血。静脉血一般在动脉采血困难时才使用。静脉血一般在动脉采血困难时才使用。静脉血静脉血POPO2 2要低要低606070mmHg(7.9870mm

28、Hg(7.989.31 kPa)9.31 kPa)PCOPCO2 2要高要高2 28mmHg(0.278mmHg(0.271.06 kPa)1.06 kPa)pHpH要低要低0.020.020.050.05动脉血的采集动脉血的采集 动脉血的采集：桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉都动脉血的采集：桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉都可以进行采血。可以进行采血。 A. A. 使用密封性好的使用密封性好的2ml2ml或或5ml5ml无菌玻璃注射器。无菌玻璃注射器。 B. B. 抗凝剂选用肝素钠。抗凝剂选用肝素钠。 C. C. 针进入血管后，动脉血自动进入注射器，取针进入血管后，动脉血自动进入注射器，取1

29、 12ml2ml血血液。液。 D. D. 注射器不能回吸，排出第一滴血立即用橡皮帽封住针注射器不能回吸，排出第一滴血立即用橡皮帽封住针头。头。 E. E. 注射器放在手掌中双手来回搓动注射器放在手掌中双手来回搓动2020秒，立即送检。秒，立即送检。 标本处理标本处理让血液尽可能少的与大气接触让血液尽可能少的与大气接触血液暴露会降低血液暴露会降低COCO2 2含量和含量和PCOPCO2 2pHpH作为作为PCOPCO2 2的函数会升高的函数会升高POPO2 2可以升高可以升高采血完后，在采血完后，在1515分钟内检测，分钟内检测，将标本放冰浴中可稳定将标本放冰浴中可稳定1 1小时小时pHpH测定

30、测定因电极不稳定，需要定期校准因电极不稳定，需要定期校准标准液离子强度标准液离子强度0.1mol/L0.1mol/LpHpH为为7.3837.383和和6.8416.841定值的允许误差小于定值的允许误差小于0.0030.003测定误差应在测定误差应在0.0050.0050.010.01PCOPCO2 2和和POPO2 2测定测定气体校准为已知组成的混合气体气体校准为已知组成的混合气体气体组成为：气体组成为：“低气低气” 5% CO 5% CO2 2、0% O0% O2 2和和95% N95% N2 2“高气高气” 10% CO 10% CO2 2、20% O20% O2 2和和70% N70

31、% N2 2相当于：相当于：PCOPCO2 2=38=3876mmHg(5.0576mmHg(5.0510.1kPa)10.1kPa)POPO2 2=0=0152 mmHg(0152 mmHg(020.2kPa)20.2kPa)（三）样品的测定（三）样品的测定l血气分析仪使用前都要对电极进行标定。血气分析仪使用前都要对电极进行标定。l对对pH电极系统进行定标电极系统进行定标pH标准液有两种：标准液有两种： （1）低）低pH缓冲液（缓冲液（37，pH 6.841） （2）高）高pH缓冲液（缓冲液（37，pH 7.383）l对对PO2和和PCO2电极进行定标电极进行定标用混合后的两用混合后的两种不

32、同含量的气体。种不同含量的气体。l现代血气分析仪的标定一般由仪器自动完成，现代血气分析仪的标定一般由仪器自动完成，但标定用的液体或气体浓度必须准确，定标但标定用的液体或气体浓度必须准确，定标数据必须稳定，保证测定结果的可靠性。数据必须稳定，保证测定结果的可靠性。l定标通过后，对血样或控制物进行测定，自定标通过后，对血样或控制物进行测定，自动打印出检测结果。动打印出检测结果。质量保证质量保证主要控制实验前误差主要控制实验前误差(标本的收集和处理标本的收集和处理)以及分析仪器和测定过程以及分析仪器和测定过程质量保证内容包括：质量保证内容包括： 仪器维护仪器维护 质控物的使用质控物的使用 电极的线性

33、检验电极的线性检验 气压计精密度的检查气压计精密度的检查 测定温度的准确测定温度的准确（四）酸碱平衡的调节（四）酸碱平衡的调节 正常人体血液正常人体血液pHpH值能够恒定地维持在值能够恒定地维持在7.357.45之间，这依赖于人体有一整套完善地之间，这依赖于人体有一整套完善地调节酸碱平衡的机制，以维持血液中酸性和碱调节酸碱平衡的机制，以维持血液中酸性和碱性物质按一定的比例构成缓冲体系体内。酸碱性物质按一定的比例构成缓冲体系体内。酸碱平衡的调节体系主要包括血液缓冲体系、呼吸平衡的调节体系主要包括血液缓冲体系、呼吸和肾脏调节机制，体内其他器官也有一定的调和肾脏调节机制，体内其他器官也有一定的调节作

34、用如肌肉组织、肝脏、骨骼组织等。节作用如肌肉组织、肝脏、骨骼组织等。 585859596060表表3-1 3-1 全血中的缓冲系统全血中的缓冲系统6161 缓冲系冲系统 占全血占全血缓冲系冲系统% %血血浆HCOHCO3 3- - 35 35红细胞胞HCOHCO3 3- - 18 18HbHb- -及及HbOHbO2 2- - 35 35PrPr- - 7 7HPOHPO4 42- 2- 5 5表表3-2 3-2 全血中各缓冲系统的含量与分布全血中各缓冲系统的含量与分布 6262636364646565血液缓冲系统：血液缓冲系统： 反应迅速；但缓冲作用不持久。反应迅速；但缓冲作用不持久。肺的调

35、节：肺的调节： 效能最大，效能最大，30min30min达高峰；但仅对达高峰；但仅对COCO2 2有作用有作用肾的调节：肾的调节： 对排固定酸及保碱作用大；但起效慢对排固定酸及保碱作用大；但起效慢. .l单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱l复合型酸碱平衡紊乱复合型酸碱平衡紊乱（五）酸碱平衡的类型（五）酸碱平衡的类型1代谢性酸中毒代谢性酸中毒 l 原发性原发性HCO3-降低，血液降低，血液pH有下降趋势。有下降趋势。l病因：病因： 固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮症酸中毒，固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒，缺氧、休克，摄入过多的酸性物质或乳酸酸中毒，缺氧、休克，摄入过多

36、的酸性物质或药物等；药物等； 酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺乏等；酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺乏等； HCO3-丢失过多，如肾小管酸中毒、十二指肠液丢失过多，如肾小管酸中毒、十二指肠液丢失等。丢失等。l 相关指标变化：相关指标变化： 血液血液pH可正常（完全代偿）或降低（代偿可正常（完全代偿）或降低（代偿不全）；不全）； HCO3-原发性下降；原发性下降； PCO2代偿性下降；代偿性下降； 血清血清K+（由细胞内转移至细胞外）增高。（由细胞内转移至细胞外）增高。 2代谢性碱中毒代谢性碱中毒 原发性原发性HCO3-升高，血液升高，血液pH有升高趋势。有升高趋势。病因：病因： 酸性物质大

37、量丢失，如呕吐造成胃液的大量丢失。酸性物质大量丢失，如呕吐造成胃液的大量丢失。 碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。 胃液丢失，造成胃液丢失，造成Cl-大量丢失，导致肾近曲小管对大量丢失，导致肾近曲小管对HCO3-重吸收增加；排钾性利尿剂造成低氯性碱中毒。重吸收增加；排钾性利尿剂造成低氯性碱中毒。 低钾患者由于肾排低钾患者由于肾排H+保保Na+保保K+加强，使加强，使NaHCO3重重吸收增多。吸收增多。 原发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进原发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进H+-Na+交换。交换。 相关指标变化：相关指标变化： 血液血液pH可正

38、常（完全代偿）或升可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；高（代偿不全）； HCO3-原发性升高；原发性升高； PCO2代偿性上升。代偿性上升。 3呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒l原发性原发性PCO2增高（高碳酸血症），血液增高（高碳酸血症），血液pH有下降趋有下降趋势。势。l病因：病因： 呼吸中枢抑制，如中枢神经系统（呼吸中枢抑制，如中枢神经系统（CNS）药物损伤）药物损伤（麻醉药和巴比妥类药等）、（麻醉药和巴比妥类药等）、CNS创伤、创伤、CNS肿瘤或肿瘤或CNS感染等；感染等； 肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢性梗阻性肺病、肺纤维化、哮喘（

39、严重）、肺部感染、性梗阻性肺病、肺纤维化、哮喘（严重）、肺部感染、呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等。呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等。l 相关指标变化：相关指标变化： 血液血液pH可正常（完全代偿）或下降可正常（完全代偿）或下降（代偿不全）；（代偿不全）； 血浆血浆PCO2原发性升高；原发性升高； HCO3-浓度代偿性升高。浓度代偿性升高。 4呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒l原发性原发性PCO2下降，血液下降，血液pH有升高趋势。有升高趋势。l病因：病因： 非肺部性因素刺激呼吸中枢致呼吸过度，如代谢非肺部性因素刺激呼吸中枢致呼吸过度，如代谢性脑病、性脑病、CNS感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、感染、脑血管意外

40、、颅内手术、缺氧、甲状腺功能亢进、精神紧张、水杨酸中毒等。甲状腺功能亢进、精神紧张、水杨酸中毒等。 肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等；塞等； 其他，如呼吸设备引起通气过度等。其他，如呼吸设备引起通气过度等。l相关指标变化：相关指标变化： 血液血液pH可正常（完全代偿）或升高（代偿不可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；全）； PCO2原发性下降；原发性下降； HCO3-浓度代偿性下降；浓度代偿性下降； 5相加型二重酸碱平衡紊乱相加型二重酸碱平衡紊乱 两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在，两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在，pH明显变化，明显变化

41、，PCO2和和HCO3-呈反向变化。呈反向变化。l代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：有明显的代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：有明显的pH降低，见于降低，见于严重肺心病、心跳骤停或窒息、严重肺水肿和甲醇中毒等。严重肺心病、心跳骤停或窒息、严重肺水肿和甲醇中毒等。l代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：pH明显升高，常见于临明显升高，常见于临终前的患者，可见于严重肝病伴呕吐或利尿失钾者，或见于终前的患者，可见于严重肝病伴呕吐或利尿失钾者，或见于败血症、中枢神经系统疾病伴呕吐或明显利尿者。败血症、中枢神经系统疾病伴呕吐或明显利尿者。6相抵型二重酸碱平衡紊乱相抵型二重酸碱平衡紊乱 一型

42、酸中毒伴有另一型碱中毒。一型酸中毒伴有另一型碱中毒。l代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒：可见于水杨代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒：可见于水杨酸中毒者、肾功能衰竭或糖尿病酮症伴有高酸中毒者、肾功能衰竭或糖尿病酮症伴有高热呼吸过度者或严重肝病或败血症者。热呼吸过度者或严重肝病或败血症者。l呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒：多见于慢性呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒：多见于慢性肺功能不全患者呕吐、利尿或氯缺乏。肺功能不全患者呕吐、利尿或氯缺乏。l代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒：见于代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒：见于肾功能衰竭或糖尿病酮中毒或乳酸中肾功能衰竭或糖尿病酮中毒或乳酸中毒患者发生呕吐、胃液引流时。患者毒患者发生呕吐、胃

43、液引流时。患者的血液生化特征为的血液生化特征为pH变化不明显；变化不明显；HCO3-与与PCO2变化相反，有不同程度变化相反，有不同程度的抵消。的抵消。7三重性酸碱平衡紊乱三重性酸碱平衡紊乱 常见为代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸中毒或碱中毒。常见为代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸中毒或碱中毒。l呼吸性酸中毒型呼吸性酸中毒型呼吸性酸中毒合并代谢性碱中呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。如肺功能不全的患者不但有毒和代谢性酸中毒。如肺功能不全的患者不但有CO2潴留，又有明显缺氧，再加上强利尿剂失潴留，又有明显缺氧，再加上强利尿剂失K+过多过多则具有呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒与代谢性碱中则具有呼吸性酸中

44、毒、代谢性酸中毒与代谢性碱中毒混杂的三重性酸碱平衡紊乱。毒混杂的三重性酸碱平衡紊乱。l呼吸性碱中毒型呼吸性碱中毒型呼吸性碱中毒合呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。如并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。如酒精中毒患者有呕吐所致的代谢性碱酒精中毒患者有呕吐所致的代谢性碱中毒，乳酸与酮症性酸中毒，肝病所中毒，乳酸与酮症性酸中毒，肝病所致的呼吸性碱中毒。致的呼吸性碱中毒。 第二节第二节 体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指标体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指标一、钠、钾、氯测定一、钠、钾、氯测定标本要求标本要求 血浆与血清钾有什么差别？血浆与血清钾有什么差别？ 溶血的影响溶血的影响 脂血标本对钠测定的影响脂

45、血标本对钠测定的影响钠、钾测定方法钠、钾测定方法原子吸收分光光度法（原子吸收分光光度法（AASAAS）火焰光度法（火焰光度法（FESFES）离子选择电极法（离子选择电极法（ISEISE）分光光度法分光光度法临床实验室常采用的是临床实验室常采用的是FESFES、ISEISE和分光光度法和分光光度法发射光谱法，被推荐为发射光谱法，被推荐为参考方法参考方法样本用含有锂或铯的溶液稀释样本用含有锂或铯的溶液稀释被丙烷气雾化后燃烧被丙烷气雾化后燃烧通过各滤光片，被光检测器接收通过各滤光片，被光检测器接收LiLi+ + 或或CsCs+ +作为内标准与作为内标准与NaNa+ +、K K+ +比较比较最大不足最

46、大不足是燃气给实验室带来安全隐患是燃气给实验室带来安全隐患火焰光度法火焰光度法离子选择电极法离子选择电极法电极电极 钠电极含玻璃膜钠电极含玻璃膜 钾电极含液态离子交换膜（缬氨霉素）钾电极含液态离子交换膜（缬氨霉素）检测检测 电极表面电位与参比电极的差来估计浓度电极表面电位与参比电极的差来估计浓度间接法和直接法间接法和直接法ISEISE误差原因：误差原因： 电极选择性减弱电极选择性减弱 蛋白质沉积或膜污染蛋白质沉积或膜污染 盐桥被离子竞争或与某些离子反应盐桥被离子竞争或与某些离子反应 “电解质排斥效应电解质排斥效应” 间接法间接法中归罪于样品中中归罪于样品中脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降

47、低脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低电解质排斥效应电解质排斥效应血浆中脂和蛋白约占血浆中脂和蛋白约占7%7%，水占，水占93%93%电解质在水相电解质在水相间接法稀释样本，离子活度系数间接法稀释样本，离子活度系数() () 成为常数成为常数NaNa+ +的的接近接近1.01.0。活度。活度(a) = (a) = 浓度浓度严重高脂血症或高蛋白血症时，负排斥效应可能严重高脂血症或高蛋白血症时，负排斥效应可能很大。结果表现偏低。很大。结果表现偏低。氯测定氯测定临床常用方法：临床常用方法： 汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及ISEISE法法标本要求标本要求: :

48、 可用血清、血浆、尿液、汗液等样本可用血清、血浆、尿液、汗液等样本ClCl- -在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰汞滴定法汞滴定法 钨酸去蛋白钨酸去蛋白 用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液 2Cl 2Cl- - + Hg(NO + Hg(NO3 3) )2 2 HgCl HgCl2 2 + 2NO + 2NO3 3- -过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物，过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物，滴入硝酸汞的量与氯浓度相关滴入硝酸汞的量与氯浓度相关分光光度法分光光度法 原理：原理： Hg(SCN)Hg(SCN)2 2 +

49、 2Cl + 2Cl- - HgCl HgCl2 2 +2SCN +2SCN- - 3(SCN) 3(SCN)- - + Fe + Fe3+3+ Fe(SCN) Fe(SCN)3 3 高氯酸可增加红色强度高氯酸可增加红色强度 高球蛋白会产生混浊而干扰测定高球蛋白会产生混浊而干扰测定 分析范围在分析范围在8080125mmol/L125mmol/L 反应对温度非常敏感反应对温度非常敏感离子选择电极法离子选择电极法 ClCl- -电极总与电极总与NaNa+ +、K K+ +电极配套使用电极配套使用可同时测出可同时测出NaNa+ +、K K+ + 、ClCl- -氯电极由氯化银、氯化铁氯电极由氯化银

50、、氯化铁- -硫化汞为模性材料硫化汞为模性材料制成的固体膜电极，对标本中制成的固体膜电极，对标本中ClCl- -有特殊响应有特殊响应l血液的酸碱度用血液的酸碱度用pH表示，表示，pH=lgH+。l参考范围：参考范围： 动动脉脉血血pH 7.357.45，平平均均7.4或或H+3545nmol/L,平均平均40nmol/L。二、酸碱度二、酸碱度临床意义：临床意义：1.pH7.35为酸血症，为酸血症，pH7.45为碱血症为碱血症2.血液血液pH值正常：值正常： 正常人正常人 单单纯纯性性酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱但但经经代代偿偿调调节节使使HCO3-和和H2CO3 比值不变比值不变 有有混混合合性性

51、酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱存存在在，pH变变化化相相互互抵抵消消lPCO2 物理溶解在血液中的物理溶解在血液中的CO2所产生的张力。所产生的张力。l参考范围参考范围 35 45mmHg（ 4.67 6.0kPa） ， 平平 均均40mmHg （5.3kPa） 三、三、 二氧化碳分压（二氧化碳分压（PCO2）临床意义临床意义: 1. 判断呼吸性酸碱紊乱的性质判断呼吸性酸碱紊乱的性质 PCO245mmHg为为高高碳碳酸酸血血症症：肺肺通通气气不不足足，CO2潴留。潴留。 PCO250mmHg（6.65kPa）：呼吸衰竭。）：呼吸衰竭。 PCO2达达到到7080mmHg（9.3110.64Pa）引引起

52、起肺肺心脑病。心脑病。 2判断代谢性酸碱失衡的代偿情况判断代谢性酸碱失衡的代偿情况l氧分压氧分压 血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的O2所产生的张力。所产生的张力。l参考范围：参考范围： PO275100mmHg（10.013.3kPa）。）。l临床意义：临床意义： 1PO2下降下降 见于肺部通气和换气功能障碍。见于肺部通气和换气功能障碍。 PaO255mmHg(7.32kPa)：呼吸衰竭；：呼吸衰竭； PaO230mmHg(4.0kPa)：生命危险。：生命危险。 2PO2升高升高 主要见于输主要见于输O2治疗过度。治疗过度。 四、四、 氧分压（氧分压（PO2）l氧氧饱饱和和度度：血血液液在在一

53、一定定的的PO2下下，氧氧合合血血红红蛋蛋白白（HbO2）占全部）占全部Hb的百分比，可表示为：的百分比，可表示为： SO2=HbO2100%/(HbHbO2) l参考范围：动脉血参考范围：动脉血95%98%。l临床意义：用于反映体内有无缺临床意义：用于反映体内有无缺O2的情况。的情况。 90%表示呼吸衰竭表示呼吸衰竭 80%表示严重缺氧表示严重缺氧五、氧饱和度（五、氧饱和度（oxygen saturation，SO2）1. 实实际际碳碳酸酸氢氢盐盐（AB） 血血浆浆中中HCO3-的的实实际际浓浓度度。其其变化受呼吸和代谢双重因素影响。变化受呼吸和代谢双重因素影响。 2. 标标准准碳碳酸酸氢氢

54、盐盐（SB） 指指在在标标准准状状态态下下（37，PCO2为为40mmHg及及PO2为为100mmHg的的混混合合气气体体平平衡衡后后）测测定的血浆定的血浆HCO3-的含量。的含量。3. 参考范围参考范围 AB：2227mmol/L， 平均值平均值24mmol/L SB：2227mmol/L， 平均值平均值24mmol/L六、实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐六、实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐4. 临床意义临床意义 （1）正正常常人人AB约约等等于于SB，二二者者间间差差值值为为呼呼吸吸对对HCO3-的的影响。影响。 ABSB ，提示有，提示有CO2潴留，见于通气不足。潴留，见于通气不足。 ABSB ，则

55、提示，则提示CO2排出过多，通气过度。排出过多，通气过度。 （2）AB=SB=正常，为正常酸碱平衡状态；正常，为正常酸碱平衡状态； AB=SB正常，为代酸；正常，为代酸； AB=SB正常正常 ，为代碱；，为代碱； ABSB，为呼酸或代碱，为呼酸或代碱 ； ABSB ，为呼碱或代酸。，为呼碱或代酸。l缓冲碱缓冲碱 全全血血中中具具有有缓缓冲冲作作用用的的阴阴离离子子总总和和，包包括括HCO3-、Hb、血血浆浆蛋蛋白白及及少少量量的的有有机机酸酸盐盐和和无无机磷酸盐。机磷酸盐。l参考范围参考范围 全血缓冲碱（全血缓冲碱（BBb）4554mmol/L； 血浆缓冲碱（血浆缓冲碱（BBp）4143mmo

56、l/L。七、七、 缓冲碱（缓冲碱（buffer base，BB） 临床意义：临床意义： 在在血血浆浆蛋蛋白白和和Hb稳稳定定的的情情况况下下，BB增增高高为为代代碱碱或或呼呼酸酸，BB降降低低为为代代酸酸或或呼呼碱。碱。 BB降降低低而而HCO3-正正常常，提提示示Hb或或血血浆蛋白水平降低。浆蛋白水平降低。l碱剩余碱剩余 在在37和和PCO2为为40mmHg时时，将将1L全全血血pH调调整整到到7.40所所需需强强酸酸或或强强碱碱的的mmol数数。当当所所需需为为强强酸酸时时，BE为正值；若所需为强碱时，则为负值。为正值；若所需为强碱时，则为负值。l参考范围：参考范围： 3mmol/L+3m

57、mol/L。l临床意义：临床意义： 正值增大为碱血症，主要见于代碱；正值增大为碱血症，主要见于代碱； 负值增大为酸血症，主要见于代酸。负值增大为酸血症，主要见于代酸。八、八、 碱剩余（碱剩余（base excess，BE） 血清中阳离子：可测阳离子（血清中阳离子：可测阳离子（MC）；未测阳离子（）；未测阳离子（UC）。）。 血清中阴离子：可测阴离子（血清中阴离子：可测阴离子（MA）；未测阴离子（）；未测阴离子（UA）。）。 MC + UC = MA + UA MC MA = UA UCl阴离子隙：血清中所测定阳离子总数和阴离子总数之差。阴离子隙：血清中所测定阳离子总数和阴离子总数之差。 AG（

58、mmol/L）=Na+Cl-+HCO3-l参考范围：参考范围：816 mmol/L 。 九、九、 阴离子隙（阴离子隙（anion gap，AG）l临床意义临床意义 1阴离子隙增加阴离子隙增加 （1）未测阴离子升高：有机酸增加；）未测阴离子升高：有机酸增加； （2）未测阳离子下降：低钙、低镁或低钾血症。）未测阳离子下降：低钙、低镁或低钾血症。 2. 阴离子隙降低阴离子隙降低 （1）未测阴离子下降：白蛋白降低）未测阴离子下降：白蛋白降低 （2）未测阳离子升高：高钙、高镁及高钾血症。）未测阳离子升高：高钙、高镁及高钾血症。 3 . 利用阴离子隙分析酸中毒的原因利用阴离子隙分析酸中毒的原因 AG增高：

59、肾功能衰竭、酮症酸中毒和乳酸中毒等；增高：肾功能衰竭、酮症酸中毒和乳酸中毒等； AG正常：正常：HCO3-大量丢失、服用大量丢失、服用NH4Cl药物等。药物等。十、肺泡十、肺泡- -动脉氧分压差动脉氧分压差l肺泡肺泡- -动脉氧分压差（动脉氧分压差（alveolar-arterial alveolar-arterial P PO O2 2 differencedifference，A-aDOA-aDO2 2/ /P PA-aOA-aO2 2）是指肺泡气氧分压与动脉血是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间的差值，是判断肺换气功能的一个指标。正常氧分压之间的差值，是判断肺换气功能的一个指标。正常情况下

60、存在一定的情况下存在一定的A-aDOA-aDO2 2，并随年龄增长而上升。，并随年龄增长而上升。l参考范围：儿童期为参考范围：儿童期为5mmHg5mmHg（0.66kPa0.66kPa）；青年期为）；青年期为8mmHg8mmHg（1.06kPa1.06kPa）；）；6060岁以上人群为岁以上人群为24mmHg24mmHg（3.2kPa3.2kPa）。）。l临床意义：临床意义：A-aDOA-aDO2 2升高表明存在肺换气障碍。升高表明存在肺换气障碍。u二二氧氧化化碳碳总总量量：血血浆浆中中各各种种形形式式的的CO2的的总总含含量量。其其中中大大部部分分（77.8%）是是HCO3-结结合合形形式式

61、，少少量量是是物物理理溶溶解解的的CO2（8.8%），还还有有极极少少量量以以碳碳酸酸、蛋蛋白白氨氨基基甲甲酸酸酯酯及及CO32-等形式存在。等形式存在。十一、二氧化碳总量十一、二氧化碳总量uTCO2是是反反映映代代谢谢性性酸酸碱碱中中毒毒的的指指标标之之一一 。 动动脉脉血血TCO2的的变变化化受受呼呼吸吸及及代代谢谢两两方方面面因因素素的的影响，但主要是代谢因素的影响。影响，但主要是代谢因素的影响。 TCO2(mmol/L)=HCO3-(mmol/L) +PCO2(mmHg)0.03u参考范围参考范围：2328mmol/L。十二、渗透压十二、渗透压u溶液的渗透压与溶解在其中带电荷或不带电荷

62、的颗粒数成溶液的渗透压与溶解在其中带电荷或不带电荷的颗粒数成比例。溶质颗粒的浓度与溶液的渗透摩尔浓度相同。渗透比例。溶质颗粒的浓度与溶液的渗透摩尔浓度相同。渗透压的测定通常是用冰点渗透压仪，也可以通过以下公式计压的测定通常是用冰点渗透压仪，也可以通过以下公式计算：算：mOsmmOsm/kg/kg（水）（水）=1.86(Na+mmol/L)+=1.86(Na+mmol/L)+葡萄糖葡萄糖 mmolmmol/L+/L+尿素尿素mmol/L+9mmol/L+9u参考范围：血浆渗透压参考值为参考范围：血浆渗透压参考值为275275300mOsm/kg300mOsm/kg（水）（水）临床意义：根据血浆渗

63、透压的变化，结合患者的病史和临临床意义：根据血浆渗透压的变化，结合患者的病史和临床资料，可判断患者是否有电解质及水平衡紊乱，并能分床资料，可判断患者是否有电解质及水平衡紊乱，并能分析其紊乱的性质。析其紊乱的性质。酸碱平衡紊乱的诊断有图表法、代偿预估值计算法酸碱平衡紊乱的诊断有图表法、代偿预估值计算法和计算机软件判断法，临床实际工作中，需要通过和计算机软件判断法，临床实际工作中，需要通过分析病史、测定指标分析以及代偿预估值计算等进分析病史、测定指标分析以及代偿预估值计算等进行综合分析。行综合分析。 第三节第三节 体液及酸碱平衡紊乱检测指标的临床应用体液及酸碱平衡紊乱检测指标的临床应用（一）了解病

64、史（一）了解病史l了解酸碱平衡紊乱的诱发原因：呼吸因素还了解酸碱平衡紊乱的诱发原因：呼吸因素还是代谢因素、酸中毒还是碱中毒；是代谢因素、酸中毒还是碱中毒；l根据病情进展估计酸碱失衡持续的时间：急根据病情进展估计酸碱失衡持续的时间：急性还是慢性；性还是慢性；l有无缺氧、患者用药、给氧与电解质情况；有无缺氧、患者用药、给氧与电解质情况；肾功能、肺功能等检查结果。肾功能、肺功能等检查结果。（二）指标初步分析（二）指标初步分析 主要看主要看pH、PCO2、HCO3-（或（或BE）这三项。）这三项。 1. pH异常异常 如如pH7.35为酸中毒，为酸中毒，pH7.45为碱中为碱中毒。毒。 根据根据HCO

65、3-与与PCO2哪个指标变化方向与哪个指标变化方向与pH的变化相的变化相对应来确定代谢性的还是呼吸性的。对应来确定代谢性的还是呼吸性的。 如如HCO3-与与PCO2变化方向都与变化方向都与pH的变化相应，则根的变化相应，则根据据HCO3-与与PCO2哪个偏离正常均值幅度大来确定代谢哪个偏离正常均值幅度大来确定代谢性的还是呼吸性的。性的还是呼吸性的。 2. pH正常正常 如如HCO3-和和PCO2中有一个偏离正常，则选择中有一个偏离正常，则选择偏离正常者来确定呼吸性的还是代谢性的。偏离正常者来确定呼吸性的还是代谢性的。 如如HCO3-和和PCO2 都偏离正常，根据都偏离正常，根据HCO3-与与P

66、CO2哪个偏离正常均值幅度大来确定呼吸性的哪个偏离正常均值幅度大来确定呼吸性的还是代谢性的。还是代谢性的。 如如HCO3-和和PCO2 都正常，则跳过第三步代偿都正常，则跳过第三步代偿预估值的分析，进入第四步预估值的分析，进入第四步AG和电解质的分析。和电解质的分析。（三）代偿预估值计算及分析（三）代偿预估值计算及分析l代谢性酸碱紊乱时，原发性变化指标为代谢性酸碱紊乱时，原发性变化指标为HCO3-，PCO2出现代偿性变化。出现代偿性变化。l呼吸性酸碱紊乱时，原发性变化指标为呼吸性酸碱紊乱时，原发性变化指标为PCO2，HCO3-出现代偿性变化。出现代偿性变化。 l代谢性酸中毒的呼吸代偿数分钟内开

67、始，代谢性酸中毒的呼吸代偿数分钟内开始，24h内就可达到最大代偿；代谢性碱中毒内就可达到最大代偿；代谢性碱中毒呼吸代偿需呼吸代偿需1d开始，开始，3d5d可达到最大可达到最大代偿。代偿。l呼吸性酸中毒的肾代偿呼吸性酸中毒的肾代偿1d后开始，后开始，5d7d达到最大代偿；呼吸性碱中毒的肾代偿达到最大代偿；呼吸性碱中毒的肾代偿6h18h开始，开始，3d可达到最大代偿。可达到最大代偿。 单纯性酸碱紊乱时的代偿预计值单纯性酸碱紊乱时的代偿预计值 紊乱紊乱类型型原原发变化化代代偿变化化代代偿 时限限预计值公式公式代代偿极限极限代代 酸酸HCO3PCO212 h24 hPCO2=40(24HCO3)1.2

68、210 mmHg代代 碱碱HCO3PCO23 d5dPCO2=40(HCO324)0.9555 mmHg急性呼急性呼酸酸PCO2HCO3几分几分钟HCO3=24(PCO240)0.071.530mmol/L慢性呼慢性呼酸酸PCO2HCO35 d7dHCO3=24(PCO240)0.434245mmol/L急性呼急性呼碱碱PCO2HCO3几分几分钟HCO3=24(40PCO2)0.22.518mmol/L慢性呼慢性呼碱碱PCO2HCO32 d3dHCO3=24(40PCO20.52.51215mmol/L1测定值在代偿预估值范围内测定值在代偿预估值范围内l单纯性酸碱紊乱：原发变化指标改变后病程已

69、达到或超过单纯性酸碱紊乱：原发变化指标改变后病程已达到或超过代偿器官代偿所需要的时间，可诊断为单纯性酸碱紊乱。代偿器官代偿所需要的时间，可诊断为单纯性酸碱紊乱。l混合性的酸碱紊乱：由于病程时间不够而尚未代偿或代偿混合性的酸碱紊乱：由于病程时间不够而尚未代偿或代偿不充分，则可认为是混合性的酸碱紊乱。例如：代谢性酸不充分，则可认为是混合性的酸碱紊乱。例如：代谢性酸中毒在中毒在HCO3-下降后病程不到下降后病程不到12h，但，但PCO2已下降到代已下降到代偿预估值范围内，说明合并呼吸性碱中毒。偿预估值范围内，说明合并呼吸性碱中毒。2测定值在代偿预估值范围外测定值在代偿预估值范围外l病程时间短未达到代

70、偿时限病程时间短未达到代偿时限 测定值（与代偿变化方向一致）未能达到代测定值（与代偿变化方向一致）未能达到代偿预估值，可诊断为单纯性酸碱紊乱，部分代偿预估值，可诊断为单纯性酸碱紊乱，部分代偿。偿。 测定值（与代偿变化方向一致）超过代偿预测定值（与代偿变化方向一致）超过代偿预估值可诊断为混合性的酸碱紊乱。估值可诊断为混合性的酸碱紊乱。 l病程达到或超过代偿所需要的时间病程达到或超过代偿所需要的时间 原发指标改变后病程已达到或超过代偿器官代偿所原发指标改变后病程已达到或超过代偿器官代偿所需要的时间，其测定值不在代偿预估值范围内，则需要的时间，其测定值不在代偿预估值范围内，则可认为是混合性的酸碱紊乱

71、。可认为是混合性的酸碱紊乱。 例如：代谢性酸中毒在例如：代谢性酸中毒在HCO3-下降后病程超过下降后病程超过24h，PCO2大于代偿预估值范围，说明合并呼吸性酸大于代偿预估值范围，说明合并呼吸性酸中毒；中毒；PCO2小于代偿预估值范围，说明合并呼吸小于代偿预估值范围，说明合并呼吸性碱中毒。性碱中毒。 （四）（四）AG值和电解质分析判断值和电解质分析判断 l经上述分析如存在由于固定酸增多引起的代谢经上述分析如存在由于固定酸增多引起的代谢性酸中毒，通过计算性酸中毒，通过计算AG值进一步确定。值进一步确定。l如没有发现代谢性酸中毒存在，而如没有发现代谢性酸中毒存在，而AG值增高，值增高，说明同时合并

72、代谢性酸中毒。说明同时合并代谢性酸中毒。l代谢性酸中毒同时合并代谢性碱中毒或混合性代谢性酸中毒同时合并代谢性碱中毒或混合性代谢性酸中毒（高代谢性酸中毒（高AG代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒），用计算代偿预估值无法判断，代谢性酸中毒），用计算代偿预估值无法判断，此时此时AG值和电解质的分析对诊断非常有意义。值和电解质的分析对诊断非常有意义。1.AG差值和差值和HCO3- 的差值的差值l计算计算AG差值和差值和HCO3- 的差值，看两个差值是否相等。的差值，看两个差值是否相等。l假设假设AG由参考值由参考值12上升为上升为20，而，而HCO3- 由参考值由参考值24下降为

73、下降为16，那么，那么AG = HCO3- ，为单纯性高，为单纯性高AG代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。l如果如果AG HCO3- 即为混合性，即为混合性，AGHCO3- ，即，即为高为高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒；如果代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒；如果AGHCO3- ，此时，此时Cl-浓度也增高，即为高浓度也增高，即为高AG代谢性酸中毒合代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒。并高氯性代谢性酸中毒。 2.Cl-差值和差值和HCO3-的差值的差值l若若Cl- = HCO3- ，为单纯性高氯性代谢性，为单纯性高氯性代谢性酸中毒；酸中毒；l如果如果Cl- HCO3- 即为混合性。即为混合性。 Cl-

74、HCO3- ，即为高氯性代谢性酸中毒，即为高氯性代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。合并代谢性碱中毒。 这种判断可靠性较低，因为这种判断可靠性较低，因为Cl-受很多因素的影受很多因素的影响。响。（五）三重性酸碱平衡紊乱判断（五）三重性酸碱平衡紊乱判断 l需根据需根据pH、PCO2、HCO3- 以及以及AG值、代偿预估值、潜在值、代偿预估值、潜在HCO3- 、电解质和病史综合判断。、电解质和病史综合判断。l按照前述第按照前述第1和第和第2两步确定呼吸性的酸碱平衡紊乱的类型，两步确定呼吸性的酸碱平衡紊乱的类型，并计算其代偿预估值。并计算其代偿预估值。l根据高根据高AG值确定代谢性酸中毒的存在。值确定代谢

75、性酸中毒的存在。l计算潜在计算潜在HCO3- ，如潜在，如潜在HCO3- 大于代偿预估值，则说大于代偿预估值，则说明同时有代谢性碱中毒的存在。明同时有代谢性碱中毒的存在。l三重性酸碱平衡紊乱的代谢性酸中毒既可三重性酸碱平衡紊乱的代谢性酸中毒既可以是高以是高AG代谢性酸中毒，也可以是高氯代谢性酸中毒，也可以是高氯(正常正常AG)性代谢性酸中毒。性代谢性酸中毒。l高高AG代谢性酸中毒与呼吸性酸中毒、呼吸代谢性酸中毒与呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒并存时，其增高性碱中毒及代谢性碱中毒并存时，其增高的的AG值不变，因而可作为判断高值不变，因而可作为判断高AG代谢代谢性酸中毒的理论依据。性酸中

76、毒的理论依据。（六）动态观察综合分析（六）动态观察综合分析l多次复查进行动态观察多次复查进行动态观察做出可靠诊断以及发做出可靠诊断以及发现新的异常。现新的异常。l例如，例如，pH下降、下降、PCO2升高和升高和HCO3-增加，这可增加，这可能是慢性呼吸性酸中毒；如第二次复查发现能是慢性呼吸性酸中毒；如第二次复查发现PCO2改变不大，改变不大，HCO3-在原升高的基础上比第一次明在原升高的基础上比第一次明显下降，此时应考虑到呼吸性酸中毒基础上合并显下降，此时应考虑到呼吸性酸中毒基础上合并代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。124124酸碱平衡紊乱血气指标的变化酸碱平衡紊乱血气指标的变化类型型pHPCO2

77、BEHCO3-pH值 nmol/LmmHg kPammol/Lmmol/L正常正常7.357.45 44.735.53545 4.665.99+3.0 -3.02227酸酸中中毒毒代代谢性性代代偿不不变或不或不变失代失代偿7.35或或H+ 44.7呼呼吸吸性性代代偿不不变+失代失代偿7.35或或H+44.744.7+碱碱中中毒毒代代谢性性代代偿不不变或不或不变+失代失代偿7.457.45或或H+33.533.5+呼呼吸吸性性代代偿不不变失代失代偿7.457.45或或H+33.533.5“”示下降；示下降；示上升；双箭头示严重，示上升；双箭头示严重，“”示往负值降低；示往负值降低；“+”示往正值

78、增加。示往正值增加。 125125思思 考考 题题: :1.名词解释：脱水、水肿、高钠血症、低钠血症、高钾血症、低名词解释：脱水、水肿、高钠血症、低钠血症、高钾血症、低钾血症。钾血症。2.简述水平衡紊乱各型的特点、原因及实验室检查结果。简述水平衡紊乱各型的特点、原因及实验室检查结果。3.简述钾钠平衡紊乱的类型及常见原因。简述钾钠平衡紊乱的类型及常见原因。4.简述体液钠、简述体液钠、 钾、氯测定和方法学评价。钾、氯测定和方法学评价。5.如何进行血气分析的质量控制？如何进行血气分析的质量控制？6.名词解释：名词解释： SO2、氧解离曲线、氧解离曲线、P50、PO2、PCO2、AB、SB、BB、BE、AG。7.简述酸碱平衡紊乱的类型及其特点。简述酸碱平衡紊乱的类型及其特点。l病例分析：病例分析：l男，男，22岁，咳嗽咳痰，高热两天，糖尿病病史岁，咳嗽咳痰，高热两天，糖尿病病史2年。年。l血气结果血气结果pHPCO2PO2HCO3-血糖Na+Cl-7.1918mmHg100mmHg6mmol/L22mmol/L128mmol/L94mmol/L