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1、1概述概述p是严重危害人类健康的主要传染病，是全是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。制的主要疾病之一。p20世纪世纪60年代起结核病化学治疗成为公认年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到核病治愈率达到95%以上。以上。p20世纪世纪80年代中期以来，结核病出现年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。2流行病学流行病学-全球疫情全球疫情p全球有三分之一的人（约全球有三分之一的人（约2020亿）曾亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。受到结核分
2、枝杆菌的感染。pWHOWHO把印度、中国、俄罗斯、南非、把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等秘鲁等2222个国家列为结核病高负担、个国家列为结核病高负担、高危险性国家。高危险性国家。p每年因结核病死亡的人数高达每年因结核病死亡的人数高达2828万，是万，是各种传染病死亡人数总和的各种传染病死亡人数总和的2 2倍。倍。3流行病学流行病学WHOWHO于于19931993年宣布结核病处于年宣布结核病处于“全球全球紧急状态紧急状态”。制定和启动特别项目推行制定和启动特别项目推行全程督导全程督导短程化学治疗短程化学治疗（directly directly observed treatment short-
3、observed treatment short-coursecourse，DOTS)DOTS)作为国家结核病规划作为国家结核病规划的核心内容。的核心内容。4病因与发病机制病因与发病机制一、结核分枝杆菌一、结核分枝杆菌p种属种属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属p分类分类人型、牛型、非洲型和鼠型类。人型、牛型、非洲型和鼠型类。5结核杆菌的生物学特性结核杆菌的生物学特性p抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色酒精脱色p生长缓慢：形成典型的肉眼可见的菌落生长缓慢：形成典型的肉眼可见的菌落需需3 3 5 5周周p抵抗力强抵抗力强:
4、:对干燥、冷、酸、碱抵抗力对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。强。p消毒方法消毒方法6病因-生物学特性J湿热湿热805805分钟、分钟、95 195 1分钟分钟J煮沸煮沸100 1100 1分钟可杀死分钟可杀死J70%70%酒精，需酒精，需2 2分钟分钟J对紫外线较敏感对紫外线较敏感J焚烧焚烧菌体结构复杂：类脂质、蛋白质、多菌体结构复杂：类脂质、蛋白质、多糖类糖类7二、流行病学二、流行病学传染源传染源: :痰菌阳性的开放性肺结核痰菌阳性的开放性肺结核传播途径：飞沫传播为主要传播途径传播途径：飞沫传播为主要传播途径易感人群易感人群p自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住
5、拥挤、营养不良有关。居住拥挤、营养不良有关。p特异性抵抗力：来自自然或人工感染。特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。山区及农村居民移居城市易感。8影响传染性的因素影响传染性的因素p与排除菌量多少与排除菌量多少p空间微滴密度空间微滴密度p通风情况通风情况p个体免疫力有关个体免疫力有关p接触的密切程度和时间长短接触的密切程度和时间长短p化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗对结核病传染性的影响化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。
6、或治疗不合理的涂阳患者。通风换气减少通风换气减少空间微滴的密空间微滴的密度，是减少肺度，是减少肺结核传播的有结核传播的有效措施效措施9三、三、免疫力和变态反应免疫力和变态反应l免疫力：先天性和后天性免疫力：先天性和后天性l变态反应：结核菌侵入人体变态反应：结核菌侵入人体4 48 8周后，周后，引起变态反应。引起变态反应。l细胞免疫和变态反应同时存在。两者的细胞免疫和变态反应同时存在。两者的强弱，入侵结核菌的数量及毒力与疾强弱，入侵结核菌的数量及毒力与疾病的发生、发展和转归有关病的发生、发展和转归有关10四、四、初感染与再感染初感染与再感染l机体对结核菌初感染时局部反应轻、机体对结核菌初感染时局
7、部反应轻、全身症状重而易致死全身症状重而易致死l再感染时局部变态反应剧烈、易愈再感染时局部变态反应剧烈、易愈合、无全身播散合、无全身播散l这种机体对结核菌初感染和再感染这种机体对结核菌初感染和再感染的不同反应的现象称为科赫的不同反应的现象称为科赫（KochKoch）现象）现象 11五、肺结核的发生与发展五、肺结核的发生与发展分为原发性和继发性分为原发性和继发性未经化疗的干酪样坏死病变：液化或未经化疗的干酪样坏死病变：液化或空洞、支气管播散。空洞、支气管播散。抵抗力强、化疗后：吸收消散、纤维抵抗力强、化疗后：吸收消散、纤维化、钙化，空洞好转、闭合。化、钙化，空洞好转、闭合。抵抗力、细菌抵抗力、细
8、菌的量和毒力、的量和毒力、是否化疗是否化疗12病理病理1 1、基本病理变化、基本病理变化渗出为主病变：发生在变态反应强渗出为主病变：发生在变态反应强增生为主病变：典型的结核结节，发增生为主病变：典型的结核结节，发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。干酪样坏死为主病变：发生在结核分干酪样坏死为主病变：发生在结核分枝杆菌毒力强、菌量多、机体超敏反枝杆菌毒力强、菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时应增强、抵抗力低下时。13临床表现临床表现-症状症状1 1全身症状全身症状p午后低热、乏力、食欲减退、体重减午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。轻、盗汗等。p当肺部病灶
9、急剧进展播散时，可有高当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。热，妇女可有月经失调或闭经。14呼吸系统症状2 呼吸系统症状p咳嗽、咳痰：多为干咳或咳少量粘液痰，咳嗽、咳痰：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。伴继发感染时，痰可呈脓性。 p咯血：咯血：1/31/21/31/2患者有不同程度的咯血患者有不同程度的咯血 p胸痛：炎症波及胸膜时出现疼痛胸痛：炎症波及胸膜时出现疼痛p呼吸困难：重症肺结核、大量胸腔积液呼吸困难：重症肺结核、大量胸腔积液15临床表现临床表现-体体征征p无异常体征无异常体征p肺尖部细湿啰音肺尖部细湿啰音p肺实变体征肺实变体征p肺纤维化，对侧出
10、现代偿性肺气肿肺纤维化，对侧出现代偿性肺气肿 p胸腔积液体征胸腔积液体征16临床类型临床类型1.1.原发型肺结核：多见于少年儿童原发型肺结核：多见于少年儿童p无症状或症状轻微无症状或症状轻微p线表现：原发综合征线表现：原发综合征原发病灶原发病灶淋巴管炎淋巴管炎肺门淋巴结炎肺门淋巴结炎1718192.血行播散型肺结核p急性（粟粒型肺结核）多见于婴幼儿和青少年，特别是抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人可由结核分枝杆菌侵入血管所致一次或短期内大量侵入血管20急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核p起病急，中毒症状重，持续高热，极起病急，中毒症状重，持续高热，极少有呼吸困难，常伴结核性脑膜炎
11、少有呼吸困难，常伴结核性脑膜炎p线表现线表现早期肺纹理多早期肺纹理多大小密度、和分布三均匀的粟粒状大小密度、和分布三均匀的粟粒状结节阴影结节阴影2122亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核p少量、多次分批侵入血管少量、多次分批侵入血管p起病较缓，症状较轻、多无明显中毒起病较缓，症状较轻、多无明显中毒症状症状pX X线胸片线胸片双上、中肺野为主双上、中肺野为主大小不等、密度不同和分布不均的阴大小不等、密度不同和分布不均的阴影影23243.3.继发型肺结核继发型肺结核p多发生于多发生于成人成人，病程长，易反复，病程长，易反复p病情轻重多寡悬殊病情轻重多寡悬殊p好发生于好发生于上
12、叶尖后段上叶尖后段和和下叶背段下叶背段。p痰结核分枝杆菌检查常为阳性。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。25(1)(1)浸润型肺结核浸润型肺结核p临床表现：轻重不等，结核中毒症状、临床表现：轻重不等，结核中毒症状、呼吸系统症状呼吸系统症状pX X线特点线特点病变多发生在肺尖和锁骨下病变多发生在肺尖和锁骨下小片状或斑点状阴影，可融合和形成空小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。中央密度较高，边缘模糊。洞。中央密度较高，边缘模糊。2627浸润型肺结核浸润型肺结核治疗前治疗前 抗痨抗痨6个月后个月后28(2)空洞型肺结核空洞型肺结核z多有支气管播散，临床症状多，发热、多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽
13、、咳痰和咯血。咳嗽、咳痰和咯血。虫蚀样空洞虫蚀样空洞薄壁空洞薄壁空洞2930(3)(3)结核球结核球p干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合干酪空洞阻塞性愈合p球内有钙化灶和液化坏死形成空洞球内有钙化灶和液化坏死形成空洞p80%80%以上有卫星灶，直径在以上有卫星灶，直径在2 24cm4cm之之间，多小于间，多小于3cm3cm。p无明显临床症状无明显临床症状3132(4)(4)干酪性肺炎干酪性肺炎p多见于免疫力低下、结核菌量大、变多见于免疫力低下、结核菌量大、变态反应强烈者态反应强烈者p淋巴结中大量干酪样坏死物质经支气淋巴结中大量干酪样坏死物质经支气
14、管进入肺内。管进入肺内。p右上叶较多，初为大片渗出性病变，右上叶较多，初为大片渗出性病变，迅速干酪样坏死、溶解形成无壁空洞迅速干酪样坏死、溶解形成无壁空洞33(4)(4)干酪性肺炎干酪性肺炎临床表现：严重的中毒症状、呼吸系临床表现：严重的中毒症状、呼吸系统症状、实变体征统症状、实变体征实验室检查：白细胞和中性粒细胞增实验室检查：白细胞和中性粒细胞增高、血沉增快，起病高、血沉增快，起病2323周后痰菌阳性周后痰菌阳性X X线特点：密度增高阴影、密度不均匀，线特点：密度增高阴影、密度不均匀，虫蚀样空洞，支气管播散虫蚀样空洞，支气管播散343536（5 5）纤维空洞型肺结核）纤维空洞型肺结核p病程长
15、，反复进展恶化，肺组织破坏病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。严重，肺功能严重受损。p空洞长期不愈，经常排菌，主要传染空洞长期不愈，经常排菌，主要传染源；且常耐药，成老大难问题。源；且常耐药，成老大难问题。p临床表现：慢性咳嗽、咳痰、咯血，临床表现：慢性咳嗽、咳痰、咯血，呼吸困难呼吸困难37（5 5）纤维空洞型肺结核）纤维空洞型肺结核p线表现线表现双侧或单侧出现纤维双侧或单侧出现纤维厚壁空洞厚壁空洞和广泛和广泛的纤维增生，伴支气管播散。的纤维增生，伴支气管播散。造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位
16、胸膜粘连和代偿型肺气肿胸膜粘连和代偿型肺气肿383940结核性胸膜炎结核性胸膜炎p常见于青壮年，中毒症状重常见于青壮年，中毒症状重p结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎胸痛胸痛胸膜摩擦音胸膜摩擦音p结核性渗出性性胸膜炎结核性渗出性性胸膜炎呼吸困难呼吸困难胸腔积液体征、发绀胸腔积液体征、发绀41425 5 其他肺外结核其他肺外结核p按部位和器官命名按部位和器官命名骨结核骨结核肾结核肾结核肠结核肠结核436 6菌阴肺结核菌阴肺结核p三次痰涂片及一次痰培养阴性。三次痰涂片及一次痰培养阴性。p诊断标准诊断标准典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部X X线表现线表现抗结核治疗有效抗结核治疗有效排除
17、其他非结核疾患排除其他非结核疾患44辅助检查辅助检查1. 1. 结核菌检查：标本来源结核菌检查：标本来源p痰痰p经纤维支气管镜采集的下呼吸道分泌物经纤维支气管镜采集的下呼吸道分泌物p支气管冲洗液支气管冲洗液p支气管肺泡灌洗液（支气管肺泡灌洗液（BALBAL）p肺及支气管活检标本。肺及支气管活检标本。45痰结核杆菌检查痰结核杆菌检查p痰标本的收集：多次查痰痰标本的收集：多次查痰初诊患者送初诊患者送3 3份标本，即清晨痰、夜间痰份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送和即时痰。复诊患者每次送2 2份痰标本。份痰标本。p痰涂片检查痰涂片检查简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。简单、快速、易行和
18、可靠，但欠敏感。p培养法培养法 诊断的金标准诊断的金标准需需4 48 8周，阳性结果随时报告，周，阳性结果随时报告，8 8周仍未周仍未生长报告阴性。生长报告阴性。确诊肺结核确诊肺结核46辅助检查辅助检查2.2.结核菌素试验结核菌素试验p检出结核菌感染，而非检出结核病。对检出结核菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。种的免疫反应。p方法：方法：PPDPPD，左侧前臂屈侧中上部，左侧前臂屈侧中上部1/31/3处，处，0.1ml(5IU)0.1ml(5IU)皮内注
19、射。皮内注射。47结核菌素试验结核菌素试验-结果判断结果判断p48487272小时观察及判断结果。测量硬结的小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径横径及纵径，平均直径（横径+ +纵径）纵径）/2/2。mmmm为阴性为阴性5 59mm9mm弱阳性弱阳性101019mm19mm阳性阳性20mm20mm或虽或虽20mm20mm但局部出现水泡和坏死但局部出现水泡和坏死为强阳性为强阳性48结核菌素试验结核菌素试验-临床意义临床意义p阳性仅表示结核感染，阳性仅表示结核感染，强阳性提示体内活动性结核强阳性提示体内活动性结核3 3岁以下强阳性：新近感染的活动性岁以下强阳性：新近感染的活动性结
20、核结核新感染新感染49p阴性反应结果阴性反应结果l儿童，一般表明未受过结核菌的感染，可儿童，一般表明未受过结核菌的感染，可除外结核病。除外结核病。l以下情况不能排除结核病：以下情况不能排除结核病：感染后感染后4 48 8周内未充分建立变态反应周内未充分建立变态反应营养不良、营养不良、HIVHIV感染、麻疹、水痘、癌症、感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染和卡介苗接种后，多为严重的细菌感染和卡介苗接种后，多为10mm10mm以内。以内。结核菌素试验结核菌素试验-临床意义临床意义50辅助检查辅助检查3.X3.X线胸部检查：是早期发现和诊断肺结核线胸部检查：是早期发现和诊断肺结核的主要方法的主要方
21、法T平片平片p确定病变范围、部位、性质，对观察疗确定病变范围、部位、性质，对观察疗效、判断传染性有参考意义。效、判断传染性有参考意义。pX X线表现：渗出、干酪样病灶、空洞；纤线表现：渗出、干酪样病灶、空洞；纤维化、钙化、硬结病灶。维化、钙化、硬结病灶。TCTCT51辅助检查辅助检查4.4.纤维支气管镜检查；应用于支气管结纤维支气管镜检查；应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。体组织行病理检查、分枝杆菌培养。5.5.其他检查：血液检查一般无异常。活其他检查：血液检查一般无异常。活动性肺结核血沉增快动性肺结核血沉增快52治疗
22、要点治疗要点1.1.化学药物治疗化学药物治疗原则原则 早期早期 规律规律 全程全程 适量适量 联合联合53治疗要点治疗要点常用抗结核病药物常用抗结核病药物异烟肼（异烟肼（isoniazidisoniazid，INHINH，H H）利福平（利福平（rifampicinrifampicin，RFPRFP，R R）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamidepyrazinamide，PZAPZA，Z Z）链霉素（链霉素（streptomycinstreptomycin，SMSM，S S）乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutolethambutol，EMBEMB，E E） 杀菌、防止耐药菌产生、灭菌杀
23、菌、防止耐药菌产生、灭菌54治疗要点治疗要点标准治疗方案标准治疗方案. .初治涂阳肺结核治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案p每日用药方案每日用药方案 2HRZE/4HR 2HRZE/4HRp间歇用药方案间歇用药方案 2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 355治疗治疗2.2.初治涂阴肺结核治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案p每日用药方案每日用药方案 2HRZ/4HR 2HRZ/4HRp间歇用药方案间歇用药方案 2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 356治疗治疗3.3.复治涂阳肺结核治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案p每日用药方案每日
24、用药方案 2HRZSE/4-6HR 2HRZSE/4-6HRp间歇用药方案间歇用药方案 2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 357治疗治疗p疗效判定：首要指标是痰结核菌检查疗效判定：首要指标是痰结核菌检查持续持续3个月呈阴性，个月呈阴性，X线检查和临床表线检查和临床表现作为参考。现作为参考。p耐药肺结核：痰菌转阴后，继续治疗耐药肺结核：痰菌转阴后，继续治疗1824个月。个月。p板式组合药和复全固定剂量组合药板式组合药和复全固定剂量组合药58治疗治疗a咯血治疗咯血治疗小量咯血：小量咯血：休息：安慰、消除紧张，卧位休息休息：安慰、
25、消除紧张，卧位休息止血：应用氨基己酸、氨苯甲酸、止血：应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。（安络血）。中量咯血中量咯血休息休息59p中量和大咯血：中量和大咯血：休息：休息：呼氧呼氧止血：止血：垂体后叶素垂体后叶素，高血压、冠心病、，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。心力衰竭、孕妇禁用。输血输血大咯血行纤支镜检查，局部止血大咯血行纤支镜检查，局部止血60治疗治疗p防止窒息防止窒息 消除紧张消除紧张不要屏气、轻轻将血块咯出不要屏气、轻轻将血块咯出p及时发现窒息先兆及时发现窒息先兆咯血停止、胸闷、气憋、唇甲发绀咯血停止、胸闷、气憋、唇甲发绀面
26、色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安61治疗治疗 应及时抢救应及时抢救头低脚高头低脚高4545 的俯卧位的俯卧位同时拍击健侧背部，保持充分体位同时拍击健侧背部，保持充分体位引流引流尽快使积血和血块由气管排出尽快使积血和血块由气管排出行气管插管或气管切开行气管插管或气管切开出血不止出血不止, ,行纤支镜止血或手术行纤支镜止血或手术62治疗治疗p糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗严重毒性症状严重毒性症状大量胸腔积液大量胸腔积液p手术治疗手术治疗63护理诊断护理诊断p营养失调营养失调p体温过高体温过高p气体交换受损气体交换受损p潜在并发症潜在并发症p个人执行治疗方案无效个人执行治疗方案无效64护理措施护理措施p一般护理一般护理p病情观察病情观察p对症护理对症护理结核中毒症状结核中毒症状咯血护理咯血护理胸腔穿刺护理胸腔穿刺护理65护理措施护理措施p用药护理用药护理抗结核药抗结核药止血药止血药镇静剂镇静剂p心理护理心理护理66健康教育健康教育p介绍疾病基本知识介绍疾病基本知识p饮食饮食p休息与运动休息与运动p用药指导用药指导p自我监测自我监测67
