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1、厚德守责 精医为民护理不良事件警示教育厚德守责 精医为民厚德守责 精医为民厚德守责 精医为民二、护理不良事件分级(定性)厚德守责 精医为民跌倒损伤程度厚德守责 精医为民2017年护理不良事件发生类别例数统计表厚德守责 精医为民2017年护理不良事件类别构成统计表厚德守责 精医为民从上表中看出，2017年全年共发生护理不良事件25例，从这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒并列第三位。 厚德守责 精医为民 从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率较2016年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2016年增加，坠床事件发生例数与20
2、16年一样。2017年护理不良事件发生率居前五位的与2016年同期对比厚德守责 精医为民表1：2017年护理不良事件分级情况统计表（二）护理不良事件分级情况厚德守责 精医为民2017年护理不良事件分级构成情况统计表厚德守责 精医为民 从上表中可以看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为10例。2017年护理不良事件发生总例数较2016年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2016年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程度的伤害，应高度重视，加强管理。2017年护理不良事件分级情况与2016年同期比较厚德守责 精医为民 从上表中看出，2017年全年发生二级护理
3、不良事件15例，从护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌倒、烫伤事件居第二位。2017年二级护理不良事件发生类别统计表厚德守责 精医为民从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。2017年发生二级护理不良事件科室情况统计表厚德守责 精医为民1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行职责，责任护士与主班未到床头交接。2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。4、健康宣教不到位
4、，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身水肿。6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不全。7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，特别是夜间工作落实情况监管不到位。压疮的发生原因厚德守责 精医为民1、认真落实交接班制度及分级护理制度。2、责任护士认真做好高风险评估,根据评估结果采取有效措施，悬挂警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及
5、家属对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治疗。4、加强健康教育宣教力度，及时评价宣教效果，陪护更换时要再次宣教，以引起患者及家属重视。5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。加强压疮的管理厚德守责 精医为民特性要因图 为多人共同讨论,以找出事物之因(要因果(特性)关系的一种绘图方式。代表“结果与原因”间或“期
6、望与对策”间的关系。u“鱼骨图”u“因果图”u“石川图”石川馨博士石川馨博士厚德守责 精医为民特性要因图的意义利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因,是找出问题根本原因的重要工具。特性要因图是改善现场问题最方便又有效的方法厚德守责 精医为民用途找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解,直至末端原因。从而促进问题的解决。用于单一目标的分析。厚德守责 精医为民用途厚德守责 精医为民特性要因图的意义强调集体的智慧,强调思维的碰撞,通过完整的分析整个问题生的原过程、掌握每一个细节,掌握每一个可能影响结果的步骤,找出问题产生的所
7、有可能原因,因此,它是找出根本原因的更要工具,也是改善现场问题最方便又有效的方法。厚德守责 精医为民分类两种类型的特性要因图的比较类别类别原因追求型特性要因图原因追求型特性要因图对策追求型特性要因图对策追求型特性要因图鱼头方向向右向左箭头所指问题目的鱼骨（要因）原因对策或手段如何发问Why（为什么）How（如何）厚德守责 精医为民特性要因图的分类为什么？如何？厚德守责 精医为民如何进行原因分析常用方法有大骨展开法(演绎法)和小骨集约法(归纳法)厚德守责 精医为民如何进行原因分析大骨展开法大骨展开法( (演绎法演绎法) )小骨集约法小骨集约法( (归纳法归纳法) )优点此法可使特性要因图快速完成
8、所列出的原因会较完整,不太会被局限在某一范围内缺点容易造成圈员的思考方向局限在这里,而忽略其他大要因所花费的时间稍长几个大要因上厚德守责 精医为民1、演绎法(大骨展开法)按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”先分成几大要因由这些大要因往下分别思考中要因和小要因运用头脑风暴法,每位成员发散性思维垂直型思考寻找问题可控的、客观的原因尽可能从流程、设备、环境方面找原因厚德守责 精医为民大骨展开法发散思考人人机机料料法法环环测测医生/护士患者/家属配置比例文化服务机构材料法律/法规空间巡查权限认知委员会药品制度通道检测指标评价健康教育科室血液流程物体不良事件管理
9、资质培训诊疗风险防护设备仪器有害物质应急预案患者隐私保护数据收集汇总分析报告岗位职责同工同酬诊疗方案选择信息化病例规范各种危险提示绩效评价绩效/能力复查预约出院随访日常维护保养记录标识技术各类服务信息显示人员调配应急调配操作手册工作能力和水平废弃设备回收更新、修订的及时性厚德守责 精医为民大骨展开法发散思维1、没做过2、很久不做饭3、心情不好，没认真做4、失误、没做好1、气压不够2、光线不足3、厨房杂乱1、未评价过炒菜技术2、未检修过做饭工具3、对质量无评价机制1、不新鲜2、调料不好3、菜没洗干净4、材料变质1、锅受热不好2、电源线故障3、断电4、锅有味道1、放菜顺序不对2、油没烧开3、调料放
10、的时机不对4、调料放的量不对厚德守责 精医为民大骨展开法发散思维为什么1床在卫生间受伤了？材料地板湿垫圈损坏未维修保养一个开关漏水摔倒厚德守责 精医为民2、归纳法(小骨集约法)此方法包括两项主要活动第一步:找原因第二步:根据层别,系统整理出这些原因厚德守责 精医为民2、归纳法(小骨集约法）厚德守责 精医为民2、归纳法(小骨集约法)厚德守责 精医为民人人给患儿预约的检查时间不合适不了解患儿睡眠习惯登记中心录入人员未与家属做到有效沟通检查患者人数多工作量大未准确告知注意事项未指导患儿做好检查前准备为什么婴幼儿磁共振检查会失效？厚德守责 精医为民2、归纳法(小骨集约法)1.给患儿预约检查时间不合适2
11、.未准确告知注意事项3.未指导患儿做好检查前准备4、不了解患儿睡眠习惯5.工作量大6.检查患者人数多7.未与家属做到有效沟通厚德守责 精医为民特性要因图制作要点大要因通常代表是一个具体方向中要因通常代表的是一个概念想法小要因通常代表的是具体事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因,且这些要因都不能重夏厚德守责 精医为民层层展开完全图问题原因类别第三层原因第一层原因第二层原因原因类别原因类别原因类别厚德守责 精医为民应用步骤认真、客观的分析原因，以使因果图能反映原因的全貌确认末端原因厚德守责 精医为民专科评估不到位的原因分析鱼骨图护士方法管理专科知识不足培训不足
12、缺乏评判性思维经验缺乏观察、应变能力不足低年资护士考核不够学习主动性不强临床护理考核评分细则未掌握评估流程未掌握专科评估方法未掌握专科评估不到位厚德守责 精医为民首优护理问题不准确的原因分析鱼骨图护士患者管理专科知识缺乏培训不够病情不了解缺乏发散性思维概念不清经验缺乏低年资护士未告知不适、主诉病情复杂首优护理问题不准确未重视质控不足未重视护理评估不全面方法厚德守责 精医为民 患者于某，女，86岁，于2018年1月19日12:00以“纳差，乏力半月”为主诉入院。急诊轮椅推入病区，查体：神志清，精神差，测：T：37.8 P：130次/分 R：18次/分 BP：142/79mmHg，测随机血糖示：6
13、.9mmol/L，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。诊断为：胃炎、肺部感染、胆囊结石、脑梗塞。患者于2018年1月19日16:30分进入卫生间时，不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包扎，测：T：37.2 P:110次/分 R:21次/分 BP:170/100mmhg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应均灵敏。请急诊科值班医生会诊并在局麻下行“头部外伤清创缝合术”，术后遵医嘱给予级护理，持续吸氧2升分，保持呼吸道通畅，心电监护，应用破伤风抗毒素针剂及对症治疗，并密切观察病情变化。厚
14、德守责 精医为民2018年1月19日病区基本情况介绍8:00-18:00接班时：44人，出院6人，入院8人，交班46人早班（7:30-3:00）：早A,早B晚班（12:00-9:00）：晚A，晚B行政班：护士长，办公室班，责护A（下午请假）,责护B,责护C,责护D（下午参加医院节目排练）厚德守责 精医为民12:0012:00患者于某，女，患者于某，女，8686岁，以岁，以“纳差、乏力半月余纳差、乏力半月余”为主诉，急诊轮椅为主诉，急诊轮椅推入病区，接诊医生杨医生，护士推入病区，接诊医生杨医生，护士责护责护B B12:0512:05责护B给患者做入院评估，抽血，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者
15、近3个月内有2次跌倒史。12:15责护B给患者给患者做入院宣教，包括饮食、休息、活动指导，介绍跌倒、坠床知识，评估并记录患者和家属对宣教的接受程度。12:20早A为患者输注0.9%NS100ml，奥美拉唑粉针40ug静脉滴注，45d/分。13:00早A为患者输注0.9%NS250ml，血塞通粉针40ug静脉滴注，45d/分。13:10早A为患者进行头孢哌酮皮试。13：30早A观察患者头孢哌酮皮试结果为阴性。13:50早B为患者输注0.9%NS500ml，B60.2，VC2.0，氯化钾注射液10ml静脉输液。厚德守责 精医为民14:00责护C测体温、画体温，办公室班记账，晚晚A A，晚，晚B B
16、责护B做治疗：1床：速尿40mg iv 2床：苯海拉明20mg im3床：胃复安针10mg im 苯海拉明20mg im 4床：速尿20mg im7床：NS10ml前列地尔5ug iv 8床：NS30ml 氨溴索30mg iv抢1床：速尿20mg im 9床：NS30ml 氨溴索30mg iv15:00双下肢多普勒血流图：患者8加床 2加床 16:30患者入厕不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包扎，测：T：37.2 P:110次/分 R:21次/分 BP:170/100mmhg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应均灵敏。16:40请急诊科值班医生会诊并在局麻下行“头部外伤清创缝合术”。17:00遵医嘱协助患者前往CI室做头颅SCI。17:30安返病区，
