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1、硬脊膜外麻醉硬脊膜外麻醉Epidural AnesthesiaEpidural Anesthesia 学生：学生：导师：导师：教学要求：掌握掌握 硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉 常见并发症及其防治。常见并发症及其防治。熟习熟习 硬脊膜外隙阻滞顺应症和忌讳症、硬脊膜外隙阻滞顺应症和忌讳症、 硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、 平面调理、麻醉管理和本卷须知。平面调理、麻醉管理和本卷须知。了解了解 小儿硬膜外阻滞小儿硬膜外阻滞 骶管阻滞的方法及本卷须知骶管阻滞的方法及本卷须知教学内容： 七、硬膜外麻醉的并发症七、硬膜外麻醉的并发症
2、五、硬膜外麻醉的临床运用五、硬膜外麻醉的临床运用 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的要素四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的要素 三、穿刺术三、穿刺术 一、概述一、概述 二、解剖二、解剖 六、硬膜外麻醉的影响六、硬膜外麻醉的影响 一、概述一、概述 定义硬膜外麻醉(Epidural Block)指将部分麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻木，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。 一、概述一、概述 方法单次法单次法延续法延续法一、概述 高位高位C5T6 中位中位T6T12低位低位T12 L5骶管骶裂孔骶管骶裂孔分分类一、概述局麻局麻药药作用的途径：作用的途径：椎旁阻滞椎旁阻滞
3、经经根蛛网膜根蛛网膜绒绒毛阻滞毛阻滞弥散弥散过过硬膜硬膜a蛛网膜下隙蛛网膜下隙a“延延迟迟的的脊麻脊麻一、概述o神经纤维阻滞顺序神经纤维阻滞顺序: :自主神经自主神经 a a觉得神经觉得神经 a a运动神经运动神经 a a本体神经本体神经o血管舒缩血管舒缩 a a温觉温觉a a痛觉痛觉a a触觉触觉a a运动运动a a压力压力a a本本体体o衰退顺序相反衰退顺序相反一、概述o影响局麻影响局麻药分散要素：分散要素：o1. 局麻局麻药容量和容量和浓度：度：质量关系量关系o2. 注注药速度速度o3. 体位体位o4. 身高身高o5. 年年龄： 420yo6. 妊娠：妊娠： 足月孕足月孕妇局麻局麻药量量
4、1/3o7. 动脉硬化：神脉硬化：神经元元 基基质o8. 其他：脱水其他：脱水 休克休克 恶液液质二、解剖椎管的解剖椎管的解剖颈椎颈椎(7节节) ：程度：程度,正中直入正中直入.胸椎胸椎(12节节)：T4-T12棘突叠瓦状陈列，棘突叠瓦状陈列， 与椎体呈锐角，故针干要向尾椎方向斜与椎体呈锐角，故针干要向尾椎方向斜45o60o腰椎腰椎(5节节)：平行，垂直易刺入：平行，垂直易刺入骶骨：骶骨：5个交融而成，骶裂孔是硬膜外间隙终点个交融而成，骶裂孔是硬膜外间隙终点二、解剖椎管外软组织椎管外软组织 黄韧带：宽韧厚，黄韧带：宽韧厚，刺破突破感刺破突破感 棘间韧带：薄棘间韧带：薄 棘上韧带：棘上韧带：C7
5、骶骨，质坚实，老骶骨，质坚实，老年人钙化硬如骨质，年人钙化硬如骨质，可用旁入法可用旁入法二、解剖o 脊髓呈脊髓呈长圆长圆柱形柱形,直径大小不一直径大小不一,颈颈膨大膨大为为臂臂丛丛起点起点, 腰膨大腰膨大为为腰、骶腰、骶丛丛起点。起点。o 新生儿脊髓新生儿脊髓终终于于L3下下缘缘，成人，成人终终于于L1L2。o血运丰富，含椎血运丰富，含椎动动脉脉 脊髓前、后脊髓前、后动动脉脉 和根和根动动脉脉o 脊神脊神经经有有31对对 颈颈8胸胸12腰腰5骶骶5尾尾1 o 神神经纤维经纤维分分A 运运动动 A 轻轻触、触、压压力、痛感力、痛感 A 肌梭本体肌梭本体觉觉得得 A 痛、温感痛、温感 B 交感神交
6、感神经节经节前前纤维纤维 C 无髓鞘，痛感、无髓鞘，痛感、压压力感力感 o 局麻局麻药药先阻滞直径先阻滞直径细细的神的神经纤维经纤维，如，如B 传传送交感送交感神神经经激激动动 和和C 传传送刺痛送刺痛 A纤维纤维有一定抗拒有一定抗拒二、解剖o脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛网膜和硬膜。o软膜：含稠密血管分支又称血管膜o蛛网膜：薄，与硬膜间有硬膜下间隙， 与软膜间有蛛网膜下腔。o硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合。 o厚度：颈胸腰骶二、解剖二、解剖o胎儿个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生长较快，新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1L2。o由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才到达相应椎间孔，长
7、的下行神经根构成马尾，上段胸根斜行，颈段几乎平行o普通颈下段脊髓与脊椎相差1个节段，上胸段差个节段，下胸段差个节段，腰骶段那么差个节段二、解剖脊髓节段椎体颈8颈7胸6胸4胸12胸9腰5腰12骶腰1 三、穿刺三、穿刺术术体位体位体位：体位：侧卧位，脊背部近手术台侧卧位，脊背部近手术台边缘，并与地面垂直，头边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱前屈并垫高枕、背屈、抱膝。膝。 定位：定位：髂后上棘最高点连线与脊髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第柱相交为第4腰椎棘突或腰椎棘突或34腰椎间隙。其他体表腰椎间隙。其他体表定位标志定位标志: C7 T3 T7 穿刺点的选择 普通取支配手术范围中央的脊神经
8、相应棘突间隙 三、穿刺三、穿刺术术三、穿刺术o1. 直入法：穿刺直入法：穿刺间间隙中点做皮丘及浸隙中点做皮丘及浸润润麻麻醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿刺刺针针刺入，刺入，经经皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织、棘上、棘、棘上、棘间间韧带韧带后后换换双手双手进针进针，继续继续前行遇黄前行遇黄韧带韧带感阻感阻力添加，一旦阻力消逝表示力添加，一旦阻力消逝表示进进入硬膜外腔。入硬膜外腔。o 穿刺点：横向穿刺点：横向脊柱正中矢装脊柱正中矢装线线o 纵纵向向近下棘突上近下棘突上缘缘三、穿刺术o2. 侧入法：穿刺点离中线旁开侧入法：穿刺点离中线旁开1.5cm进针。进针
9、。穿刺针与皮肤成穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向刺向中线棘突间孔方向刺入，其他操作同直入法。本法防止棘上韧带入，其他操作同直入法。本法防止棘上韧带和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病人。人。三、穿刺术直入法直入法穿刺法穿刺法侧入法侧入法三、穿刺术进入硬膜外入硬膜外间隙确隙确实定方法定方法阻力忽然消阻力忽然消阻力忽然消阻力忽然消逝逝逝逝负压负压景象景象景象景象阻力忽然消逝阻力忽然消逝阻阻力力逐逐渐渐增增大大皮肤皮肤皮下皮下组织棘上棘上韧带黄黄韧带棘棘间韧带推进注射器推进注射器时有弹回的时有弹回的阻力感，空阻力感，空气泡被紧缩气泡被紧缩硬膜外腔硬膜外腔
10、蛛网膜下腔蛛网膜下腔硬硬脊脊膜膜落空感，推进落空感，推进注射器时阻力注射器时阻力消逝，空气泡消逝，空气泡不被紧缩，回不被紧缩，回抽无脑脊液抽无脑脊液负压景象玻管负压玻管负压悬滴实验悬滴实验 部位：负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98；腰部次之，为88.3；骶管不出现负压大小：颈部-2-6cmH20， 胸部-2-9cmH20， 腰部+2-6cmH20 硬膜外间隙的压力药物容量药物容量注药速度注药速度体位体位病人的情况病人的情况穿刺部位穿刺部位导管的位置导管的位置方向方向四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的要素四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的要素 头侧置管头侧置管误入椎间孔误入椎间孔尾侧置管尾侧置管
11、偏于一侧偏于一侧 导导 管管 的的位位 置置 与与 方方 向向 是决议硬膜外阻滞“量的重要要素。 量大-阻滞范围广 是决议硬膜外阻滞“质的重要要素。 浓度高阻滞更完全 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的要素四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的要素浓度度容量容量局麻药的容量和浓度局麻药的容量和浓度 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的要素四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的要素局局麻麻药药注注射射的的速速度度快速推注利于局快速推注利于局麻药分散，可获麻药分散，可获得较为广大的阻得较为广大的阻滞平面滞平面注射速度过快，注射速度过快，添加血管对局麻添加血管对局麻药吸收量，阻滞药吸收量，阻滞的神经节段添加的神经节段添加有限有限注射
12、过快注射过快 眩晕不适眩晕不适 注射药液速度以注射药液速度以 0.5ml 0.5mls s为好为好四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的要素 硬膜外硬膜外间隙注入隙注入药物，物，其分散很少受体位的影响其分散很少受体位的影响体位体位四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的要素1 1硬膜外间隙硬膜外间隙容积与硬膜容积与硬膜囊长度成正囊长度成正比，即与身比，即与身高成正比高成正比24 4岁开场椎岁开场椎管随年龄增管随年龄增长而逐渐加长而逐渐加长，长，18-2018-20岁脊椎生长岁脊椎生长停顿停顿3足月孕妇硬足月孕妇硬膜外阻滞的膜外阻滞的局麻药用量局麻药用量仅为未孕时仅为未孕时的的1 13 34糖尿病及动糖尿病及动脉硬化
13、的病脉硬化的病人，硬膜外人，硬膜外阻滞所需的阻滞所需的局麻药量比局麻药量比正常人少正常人少 病人要素病人要素五、硬膜外麻醉的临床运用顺应症顺应症忌讳症忌讳症顺应症：下顺应症：下腹部、盆部、腹部、盆部、肛门与会阴、肛门与会阴、下肢手术下肢手术绝对忌讳证：严重绝对忌讳证：严重休克、全身性严重休克、全身性严重感染、穿刺部位有感染、穿刺部位有感染、脊柱畸形、感染、脊柱畸形、CNS疾病、腹内压疾病、腹内压较高、凝血机较高、凝血机 制异常制异常相对忌讳证：相对忌讳证：严重贫血、高严重贫血、高血压及心脏代血压及心脏代偿功能不良、偿功能不良、呼吸困难呼吸困难 五、硬膜外麻醉的临床运用 麻醉前麻醉前预备预备麻醉
14、前麻醉前访视访视： 忌忌讳证讳证？ 何种脊麻？何种脊麻？局麻局麻药药？体位？穿刺点？体位？穿刺点？ 麻醉麻醉过过程程能能够够出出现现的的问题问题？ 术术前用前用药药：镇静镇静抗胆碱抗胆碱五、硬膜外麻醉的临床运用 麻醉前预备五、硬膜外麻醉的临床运用 常用局麻常用局麻药药的特点的特点药物名称药物浓度起效时间维持时间利多卡因1.5%2% 58分钟3060分钟丁卡因 0.25%0.33% 1015分钟11.5小时 布比卡因0.5%0.75% 710分钟 12.5小时罗哌卡因0.5%1% 710分钟 12.5小时五、硬膜外麻醉的临床运用局麻药中加用肾上腺素局麻药中加用肾上腺素局麻药浓度的选择局麻药浓度的
15、选择局麻药的混合运用局麻药的混合运用运用局麻运用局麻药药的本卷的本卷须须知知已不主张已不主张最低有效浓度和剂量最低有效浓度和剂量单一为好单一为好 五、硬膜外麻醉的临床运用 注注药药方法方法实验剂实验剂量：量：3-5ml3-5ml注入注入实验剂实验剂量后量后5-10min5-10min，如无蛛网膜下隙，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔阻滞征象，可每隔5min5min注入注入3-5ml3-5ml麻麻药药，直至阻滞范直至阻滞范围围能能满满足手足手术术要求要求为为止。也止。也可根据可根据临临床床阅历阅历一次注入一次注入预预定量定量术术中病人由无痛中病人由无痛转转而出而出现现痛感，肌肉由松痛感，肌肉由松弛
16、弛转为紧张转为紧张，应应思索局麻思索局麻药药的阻滞作用的阻滞作用开开场场减退，此减退，此时时假假设设血血压稳压稳定，可追加定，可追加维维持量，普通持量，普通为为初次初次总总量的量的1 12 12 13 3五、硬膜外麻醉的临床运用实验剂量的目的确定能否进入蛛网膜下隙确定能否进入血管确定患者对该局麻药的耐受性确定阻滞平面范围以决议第二次给药容量 五、硬膜外麻醉的临床运用失败缘由失败缘由硬膜外硬膜外穿刺失败穿刺失败完全无效完全无效达不到手术达不到手术要求要求阻滞不完全阻滞不完全五、硬膜外麻醉的临床运用 失败缘由 达不到手术要求 穿刺点离手术部位太远 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连 五、硬膜外麻醉
17、的临床运用 失败缘由阻滞不完全 麻醉药的浓度和容量缺乏 导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入五、硬膜外麻醉的临床运用失败缘由完全无效 导管脱出或误人静脉 导管扭折或被血块堵塞 硬膜外穿刺失败 五、硬膜外麻醉的临床运用 硬膜外麻醉期间病人的管理 硬膜外隙注入局麻药510分钟内，穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区域可出现觉得愚钝，20分钟内阻滞范围可扩展到所预期的范围 常见生理扰乱常见生理扰乱血压下降血压下降呼吸抑制呼吸抑制恶心呕吐恶心呕吐六、硬膜外麻醉的影响一o1S的影响：的影响：o直接：直接：o一一过过性性脑脑脊液脊液压压，注，注药过药过快快a a头晕头晕o局麻局麻药药逾量逾量/注入静脉注入
18、静脉丛丛aa惊厥惊厥o累累积积性吸收比性吸收比骤骤然注入超量然注入超量药药物易耐受物易耐受o利多卡因急性中毒利多卡因急性中毒阈值阈值 10g/ml o间间接：阻滞后低血接：阻滞后低血压压引起引起六、硬膜外麻醉的影响二o2.心血管系心血管系统统的影响的影响o 神神经经性要素性要素o 阻滞交感神阻滞交感神经传经传出出纤维纤维 a 血管血管扩张扩张o 平面高于平面高于T4 a 心交感神心交感神经纤维经纤维麻麻木木o a 心率心率，心，心脏脏射血力射血力六、硬膜外麻醉的影响二 药药理性要素理性要素 局麻局麻药药a抑制平滑肌抑制平滑肌 阻滞阻滞受体受体aCO 肾肾上腺素上腺素a兴奋兴奋受体受体aCO 部
19、分要素部分要素 注注药过药过快快 a 脑脑脊液脊液压压 a血管血管张张力及力及CO 反射性反射性六、硬膜外麻醉的影响三o3. 呼吸系呼吸系统统的影响的影响o 阻滞平面阻滞平面o 局麻局麻药药种种类类、浓浓度度o 老年、体弱、老年、体弱、过过度肥胖度肥胖o 其他：其他：药药物、手物、手术术操作、体位操作、体位六、硬膜外麻醉的影响四o4. 内脏的影响血压内脏的影响血压o 当血压降低至当血压降低至 6070mmHg，肝血流减少肝血流减少26%o5. 肌张力的影响肌张力的影响o 反射性松弛反射性松弛o 选择性地阻滞运动神经末梢选择性地阻滞运动神经末梢六、硬膜外麻醉的影响四硬膜外麻醉术中管理：硬膜外麻醉
20、术中管理：1. 血压下降血压下降 快速输液与给予麻黄碱快速输液与给予麻黄碱2. 呼吸抑制：肋间肌、膈肌抑制呼吸抑制：肋间肌、膈肌抑制 穿刺点在颈、上胸部：小剂量、低浓度穿刺点在颈、上胸部：小剂量、低浓度3. 恶心呕吐恶心呕吐 血压处置、辅助药物、神经封锁、全麻血压处置、辅助药物、神经封锁、全麻七、硬膜外麻醉的并发症穿破硬膜穿破硬膜误入血管误入血管空气栓塞空气栓塞穿破胸膜或后腹膜穿破胸膜或后腹膜导管折断导管折断感染感染硬膜外血肿硬膜外血肿脊神经或脊髓损伤脊神经或脊髓损伤异常广泛阻滞异常广泛阻滞全脊麻全脊麻并发症并发症 七、硬膜外麻醉的并发症 1 1，穿破硬膜，穿破硬膜 缘缘由由 预预防防 穿破后
21、穿破后处处置置操作要素操作要素病人要素病人要素初学者初学者硬膜菲薄硬膜菲薄麻木大意麻木大意器具不适宜器具不适宜钙钙 化化小小 儿儿脊柱畸形脊柱畸形多次穿刺多次穿刺改麻醉方式改麻醉方式 2，穿刺针或导管误入血管 发生率0.2%2.8%，尤其是足月妊娠 预防： 七、硬膜外麻醉的并七、硬膜外麻醉的并发发症症正中入路正中入路12 34注药前应回抽注药前应回抽导管前端不要过于锋利导管前端不要过于锋利常规注入实验量常规注入实验量 -3，空气栓塞 缘由:血管破裂处置:一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏击碎，防止构成气团阻塞 穿破胸膜或后腹膜七、硬
22、膜外麻醉的并七、硬膜外麻醉的并发发症症七、硬膜外麻醉的并发症4，导管折断 缘由处置切开取出中途中途退出退出质地质地不良不良留置时留置时间太长间太长困难困难拔管拔管折叠折叠打结打结 5，全脊麻 缘由：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未发现 临床表现：痛觉消逝、低血压、认识丧失及呼吸停顿 处置：呼吸循环功能支持 预防七、硬膜外麻醉的并七、硬膜外麻醉的并发发症症预防穿破硬脊膜防穿破硬脊膜实验量量七、硬膜外麻醉的并发症6，异常广泛阻滞 特点阻滞范围广但呈节段性，多在注入初次剂量分钟。 临床表现胸闷，呼吸困难，呼吸停顿，血压下降或变化不明显 处置：呼吸循环功能支持 7，脊神经根或脊髓损伤 缘由 临床表
23、现 预防：预防脊髓损伤后果严重，应强调以预防为主，腰2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感或疼痛，应退针察看，改动麻醉方式七、硬膜外麻醉的并七、硬膜外麻醉的并发发症症 8 8，硬膜外血，硬膜外血肿肿 发发生率生率 . . . 缘缘由由 穿刺穿刺针针或或导导管管损伤损伤 临临床表床表现现背痛，短背痛，短时间时间内出内出现现肌无力及括肌无力及括约约肌妨碍、肌妨碍、截截瘫瘫 预预后小后小时时内手内手术术效果好效果好 预预防防严厉顺应严厉顺应症，操作症，操作轻轻柔、柔、规规范范 七、硬膜外麻醉的并七、硬膜外麻醉的并发发症症七、硬膜外麻醉的并发症9，硬膜外血肿七、硬膜外麻醉的并发症10,感染穿刺点皮肤感染硬膜外
24、间隙感染蛛网膜下隙感染问题o硬膜外导管断管的缘由？硬膜外导管断管的缘由？o病人，男，病人，男，3232岁，体重岁，体重80Kg80Kg，慢性阑尾炎急性发作，慢性阑尾炎急性发作3 3天，天，血压血压120/75mmHg120/75mmHg，心率，心率7070次次/ /分，拟行阑尾切除术。分，拟行阑尾切除术。o 1. 1.麻醉方式假设选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及麻醉方式假设选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？局麻药？o 2. 2.如给药后如给药后1313分钟病人忽然打哈欠欲睡，首先想到的分钟病人忽然打哈欠欲睡，首先想到的直接缘由？如何处置？直接缘由？如何处置？o 3. 3.如处置阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压如处置阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压90/35mmHg90/35mmHg，心率，心率5252次次/ /分，首先思索缘由？如何处置？分，首先思索缘由？如何处置？
