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1、LOGOLOGO骨关节病骨关节病u骨关节炎骨关节炎u退行性关节病退行性关节病u增生性关节炎增生性关节炎u肥大性关节炎肥大性关节炎u老年性关节炎老年性关节炎骨关节病骨关节病病理特点病理特点关节软骨的变性、破坏、软骨下关节软骨的变性、破坏、软骨下骨硬化骨硬化关节边缘和软骨下骨反应性增生、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成骨赘形成最常见的慢性、进展性关节疾病最常见的慢性、进展性关节疾病国际国际OA专题研讨会提出专题研讨会提出骨关节病骨关节病骨关节病骨关节病(Osteoarthritis OA)力学力学生物学生物学软骨细胞软骨细胞细胞外基质细胞外基质软骨下骨质软骨下骨质共同作用共同作用OA降降解解
2、和和合合成成失失衡衡流行病学流行病学uOA呈世界性分布，是最常见的关节炎呈世界性分布，是最常见的关节炎u美国人口的美国人口的15患关节炎，其中患关节炎，其中OA占占43u因因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当而退休的人数与因心脏病退休的人数相当（占退休人数的（占退休人数的5）8种骨病的发病率比较种骨病的发病率比较年年 龄龄70岁以下和岁以下和80岁以上岁以上 膝的膝的OA分别为分别为7.0、11.2 放射学可证实的分别为放射学可证实的分别为27.4、43.744岁、岁、4559岁、岁、60岁三组人群中岁三组人群中 X线诊断率为线诊断率为:6.2%、21.6、临床与放射学诊断临床与放射学诊
3、断OA的比较的比较职职 业业u矿工：髋和脊柱矿工：髋和脊柱u拳击：手掌指关节拳击：手掌指关节u芭蕾舞演员：踝关节芭蕾舞演员：踝关节u篮球运动员：膝关节篮球运动员：膝关节区域、生活方式区域、生活方式u中国北方比南方的发病率高中国北方比南方的发病率高u旧中国发病率低，与低糖饮食有关旧中国发病率低，与低糖饮食有关肥肥 胖胖u肥胖患者的肥胖患者的OAOA发病率为发病率为12124343u3737岁时超重岁时超重2020的男性，的男性，OAOA的发生率增加的发生率增加1.51.5倍，女性则倍，女性则增加增加2.22.2倍倍u50岁以后女性患者明显多于男性岁以后女性患者明显多于男性性性 别别其他的因素如遗
4、传、免疫等其他的因素如遗传、免疫等预防篇预防篇危险因素危险因素年龄年龄50岁岁女性手部女性手部OA直系亲属中有直系亲属中有OA患者患者膝、髋关节的外伤史膝、髋关节的外伤史肥胖肥胖需要弯腰搬运的工作需要弯腰搬运的工作一级预防一级预防 一级预防一级预防可被修正的危险因素可被修正的危险因素p肥胖肥胖p关节外伤关节外伤p需要负重的工作需要负重的工作预防方法预防方法p加强肌肉锻炼加强肌肉锻炼p雌激素替代雌激素替代p加强营养加强营养一级预防一级预防二级预防二级预防u正确使用拐杖或手杖协助行走，正确使用拐杖或手杖协助行走，以减轻病变关节的负重以减轻病变关节的负重u对本病发展有影响的疾病，如对本病发展有影响的
5、疾病，如糖尿病等，应予以积极的治疗糖尿病等，应予以积极的治疗u患肢短期静止休息，不予负重，患肢短期静止休息，不予负重，可减轻症状，延迟病情的发展可减轻症状，延迟病情的发展二级预防二级预防u注意保暖，避免潮湿环境注意保暖，避免潮湿环境u恰当的体育锻炼和做医疗保健，可预恰当的体育锻炼和做医疗保健，可预 防及减轻病变关节的功能障碍防及减轻病变关节的功能障碍u理疗可减轻疼痛，提高局部血液循环，理疗可减轻疼痛，提高局部血液循环， 改善软组织挛缩，增加关节活动改善软组织挛缩，增加关节活动三级预防三级预防减少病废的发生减少病废的发生p对妇女应用雌激素对妇女应用雌激素p加强肌肉力量加强肌肉力量p有氧锻炼有氧锻
6、炼p控制饮食控制饮食p维生素维生素D加钙剂加钙剂诊断篇诊断篇骨关节病骨关节病u中年以后的慢中年以后的慢性、变性性关节性、变性性关节疾病疾病u多累及手的小多累及手的小关节和负重关节关节和负重关节u关节疼痛关节疼痛u变形变形u活动受限活动受限临床特点临床特点分分 类类原发性原发性 周围关节病变的骨关节炎周围关节病变的骨关节炎脊柱骨关节炎脊柱骨关节炎全身性骨关节炎全身性骨关节炎/侵蚀性骨关节炎侵蚀性骨关节炎弥漫性原发性骨肥厚症弥漫性原发性骨肥厚症分分 类类继发性继发性p关节内创伤关节内创伤p关节发育不良关节发育不良p无菌性坏死无菌性坏死pPagets病病p关节感染关节感染p代谢性疾病代谢性疾病p神经
7、性疾病神经性疾病p内分泌性疾病内分泌性疾病p晶体沉积疾病晶体沉积疾病p软骨发育不良软骨发育不良p关节内过多应用激素等关节内过多应用激素等继发性继发性分分 类类实验室检查实验室检查u一般情况下正常一般情况下正常u严重患者严重患者 C-反应蛋白可轻度升高反应蛋白可轻度升高 ESR 3035mm/滑液检查滑液检查u量增多量增多u蛋白质、乳酸脱氢酶增多蛋白质、乳酸脱氢酶增多uWBC 8109/L以下以下（以淋巴细胞为主）（以淋巴细胞为主）u胶原酶、前列腺素、白介素胶原酶、前列腺素、白介素-1增加增加特异性标记物特异性标记物来自血液、滑液、尿、关节组织来自血液、滑液、尿、关节组织反映软骨降解和合成程度反
8、映软骨降解和合成程度反映软骨下骨代谢状态反映软骨下骨代谢状态反映局部病变进展情况反映局部病变进展情况提示病情活动和预后提示病情活动和预后u葡糖胺聚糖葡糖胺聚糖 判断病情是否活动判断病情是否活动u透明质酸透明质酸 判断判断OA的预后的预后特异性标记物特异性标记物X线特点线特点u关节间隙狭窄关节间隙狭窄u关节面硬化、变形关节面硬化、变形u关节边缘骨赘关节边缘骨赘u关节鼠关节鼠u软骨下囊性变软骨下囊性变u骨变形或关节半脱位骨变形或关节半脱位影像学影像学末端指间关节末端指间关节Heberden结节，关节软骨下骨硬化结节，关节软骨下骨硬化髋关节髋关节臼上缘密度增大，间隙狭窄，骨赘及囊性变臼上缘密度增大，
9、间隙狭窄，骨赘及囊性变膝关节膝关节各室的狭窄不一致，内侧明显，胫骨常向外各室的狭窄不一致，内侧明显，胫骨常向外移，内翻，骨赘形成移，内翻，骨赘形成 X线特点线特点Heberden结节结节关节软骨下骨硬化关节软骨下骨硬化膝外翻膝外翻放射学诊断标准放射学诊断标准u0级：级： 正常正常uI级：级： 关节间隙可疑变窄，可能有骨赘关节间隙可疑变窄，可能有骨赘uII级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄uIII级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明 显，有硬化性改变显，有硬化性改变uIV级级: : 有大量骨赘，关节间隙明显变窄，有大量骨赘，关节间隙明
10、显变窄， 严重硬化性病变及明显畸形严重硬化性病变及明显畸形膝膝OA诊断标准诊断标准临床临床 1.一个月内大多数时间有膝痛一个月内大多数时间有膝痛 2.有骨摩擦音有骨摩擦音 3.晨僵晨僵38岁岁 5.有骨性膨大有骨性膨大满足满足1+2+3+4或或1+2+5或或1+4+5条即可诊断条即可诊断临床临床+ +实验室实验室+ +放射学放射学 1.一个月内大多数时间有膝痛一个月内大多数时间有膝痛 2.骨赘形成骨赘形成 3.关节液检查符合关节液检查符合OA 4.年龄年龄40岁岁 5.晨僵晨僵2个个u掌指关节肿胀掌指关节肿胀2个个u10个手指关节中有畸形的个手指关节中有畸形的1个个满足满足1+2+3+4或或1
11、+2+3+5条即可诊断条即可诊断髋髋OA诊断标准诊断标准1.一个月内一个月内大多数时间髋痛大多数时间髋痛2.内旋内旋153.血沉血沉45mm/h4.屈曲屈曲156.晨僵晨僵50岁岁8.内旋时疼痛内旋时疼痛满足满足1+2+3或或1+2+4或或1+5+7+8条即可诊断条即可诊断临床临床临床临床+实验室实验室+放射学放射学 1.一个月内一个月内大多数时间髋痛大多数时间髋痛 2.血沉血沉80%严重严重NSAID相关相关GI并发症并发症的病人以前都无的病人以前都无GI症状症状非甾体抗炎药非甾体抗炎药并发溃疡的危险因素并发溃疡的危险因素年龄年龄60岁岁有消化性溃疡史有消化性溃疡史有因有因NSAID引起溃疡
12、病史引起溃疡病史大剂量或大剂量或应用应用多种多种NSAIDs合并使用类固醇药物合并使用类固醇药物合并使用抗凝剂合并使用抗凝剂伴心血管病或肾病伴心血管病或肾病（3）糖皮质激素）糖皮质激素可抑制滑膜组织合成可抑制滑膜组织合成IL-1和和TNF-阻断基质金属蛋白酶的合成和激活阻断基质金属蛋白酶的合成和激活大量、反复多次应用，阻碍软骨修复大量、反复多次应用，阻碍软骨修复仅用于仅用于OA伴有滑膜炎、关节积液时伴有滑膜炎、关节积液时关节腔内注射关节腔内注射控制症状药物控制症状药物改变病情药物和软骨保护剂改变病情药物和软骨保护剂u起效较慢起效较慢u停药后仍持续一定时间停药后仍持续一定时间u能减缓、稳定以至逆
13、转能减缓、稳定以至逆转OA软骨降解过程软骨降解过程（1）透明质酸）透明质酸关节液中的主要成分，也见于软骨内关节液中的主要成分，也见于软骨内由纤维母细胞、滑膜细胞和软骨细胞由纤维母细胞、滑膜细胞和软骨细胞产生，存在于组织和体液中产生，存在于组织和体液中透明质酸的作用透明质酸的作用参与细胞外液中电解质和水分的调节参与细胞外液中电解质和水分的调节关节和细胞间减震及润滑作用关节和细胞间减震及润滑作用屏障和抵御感染作用屏障和抵御感染作用对滑膜细胞和胶原支架起支持和稳定作用对滑膜细胞和胶原支架起支持和稳定作用对痛觉的抑制对痛觉的抑制关节内注射关节内注射属粘多糖类化合物，与蛋白质结合成糖蛋白属粘多糖类化合物
14、，与蛋白质结合成糖蛋白具有强保护水分的作用，关节液中所含粘具有强保护水分的作用，关节液中所含粘 多糖几乎全是透明质酸，起润滑作用多糖几乎全是透明质酸，起润滑作用透明质酸透明质酸（2）D-葡糖胺葡糖胺u首先使用的是硫酸氨基葡萄糖首先使用的是硫酸氨基葡萄糖u国产的为盐酸氨基葡萄糖国产的为盐酸氨基葡萄糖三年的随访，服用氨基葡萄糖患者膝部骨关三年的随访，服用氨基葡萄糖患者膝部骨关节炎很少出现有放射学表现的病情进展节炎很少出现有放射学表现的病情进展 附附：膝关节间隙每年减少：膝关节间隙每年减少1mm,可以作可以作 为反映膝为反映膝OA自然病程指标自然病程指标（2）D-葡糖胺葡糖胺u对软骨合成与降解的平衡
15、有正性影响对软骨合成与降解的平衡有正性影响u增加软骨重要组成成份的含量增加软骨重要组成成份的含量u有效降低基质细胞溶解酶含量有效降低基质细胞溶解酶含量u具有改善症状和结构修复双重作用具有改善症状和结构修复双重作用u不仅仅停留在对症治疗上不仅仅停留在对症治疗上（2）D-葡糖胺葡糖胺（3）其他）其他u过氧化物歧化酶过氧化物歧化酶u葡糖胺聚糖葡糖胺聚糖uS-腺苷基蛋白氨酸腺苷基蛋白氨酸u促进软骨修复的细胞因子促进软骨修复的细胞因子u基质金属蛋白酶抑制物基质金属蛋白酶抑制物大剂量如大剂量如VitC可减缓膝可减缓膝OA的进展的进展（4）抗氧化剂）抗氧化剂以上所有药物在改善症状、关节功能方以上所有药物在改
16、善症状、关节功能方 面有一定的效果面有一定的效果有些药物即使能保护软骨，减缓退变，有些药物即使能保护软骨，减缓退变，但作用甚微，对严重患者仍无能为力但作用甚微，对严重患者仍无能为力药物治疗综述药物治疗综述OA的手术治疗的手术治疗u关节清理术关节清理术u截骨术截骨术u人工关节置换人工关节置换术术 前前 术术 后后康复篇康复篇 改善功能和生活质量改善功能和生活质量减轻疼痛减轻疼痛药物治疗药物治疗增加力量增加力量体育锻炼体育锻炼改善活动改善活动和运动和运动辅助器辅助器械矫正械矫正增加有增加有氧活动氧活动有氧训练有氧训练教教 育育关节保护关节保护能量储备能量储备心理心理患者康复治疗的目标患者康复治疗的
17、目标热热 疗疗湿湿 的的干干 的的深部的深部的热水袋蜡疗热水袋蜡疗加热垫加热垫温水温水温泉温泉热水瓶热水瓶热手套热手套凝胶袋凝胶袋微波微波热透法热透法超声超声冷冷 疗疗u凝胶袋凝胶袋u冰袋冰袋u冰棍冰棍u氟甲烷喷剂氟甲烷喷剂u冷冻豌豆冷冻豌豆其他方法其他方法u经皮电神经刺激经皮电神经刺激u脉冲电磁场脉冲电磁场u激光激光u单向电刺激单向电刺激u针灸针灸锻炼的目标锻炼的目标运动运动肌力肌力局部肌耐受力局部肌耐受力有氧代谢能力有氧代谢能力关节位置觉（本体感觉）关节位置觉（本体感觉）关节生物力学关节生物力学平衡平衡功能功能改善改善锻炼的顺序锻炼的顺序u活动范围和牵拉活动范围和牵拉u等长收缩等长收缩u等
18、张收缩等张收缩u有氧锻炼有氧锻炼u娱乐活动娱乐活动健康教育篇健康教育篇健康教育健康教育u适当控制体重，减少关节的负担，可减适当控制体重，减少关节的负担，可减缓骨关节的发病缓骨关节的发病u体育活动时，应注意对关节的保护体育活动时，应注意对关节的保护u反复多次的关节外伤，易导致骨关节病反复多次的关节外伤，易导致骨关节病健康教育健康教育关节有畸形的年轻患者关节有畸形的年轻患者 及时做关节矫形手术及时做关节矫形手术 改变关节负重力线改变关节负重力线 减少对关节的异常受力减少对关节的异常受力 预防继发性骨关节病预防继发性骨关节病健康教育健康教育除少数病例外，绝大多数患者预后良好除少数病例外，绝大多数患者预后良好OA未必一定是进展性的未必一定是进展性的除年龄因素外，与外伤、肥胖、炎症、代除年龄因素外，与外伤、肥胖、炎症、代 谢、遗传、内分泌及生物力学等都有关谢、遗传、内分泌及生物力学等都有关健康教育健康教育 告诫告诫u避免不利因素避免不利因素u控制体重控制体重u避免机械损伤避免机械损伤u加强锻炼增加关节稳定性加强锻炼增加关节稳定性u不要滥用药物不要滥用药物
