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1、主要内容12345膝关节置换适应症和禁忌症膝关节解剖全膝置换术康复锻炼全膝置换术围手术期护理出院指导1膝关节的解剖膝关节是一个复合关节，由膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成构成人体最大且构造最复杂，损人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。伤机会亦较多的关节。2手术适应症退行性骨关节炎（OA）类风湿性关节炎（RA）强直性脊柱炎（AS）创伤性关节炎创伤性关节炎膝关节结核强直后骨肿瘤切除术后退行性骨关节炎（OA）屈曲挛缩畸形退行性骨关节炎（OA）膝内翻畸形退行性骨关节炎（OA）屈曲挛缩内翻畸形退行
2、性骨关节炎（OA）屈曲挛缩外翻畸形类风湿性关节炎（RA）强直性脊柱炎（AS）创伤性关节炎创伤性关节炎膝关节结核强直后骨肿瘤切除术后人工膝关节的类型半髁关节表面置换半髁关节表面置换人工膝关节的类型全膝关节表面置换人工膝关节的类型全膝关节置换（连接式）全膝关节置换（连接式） l翻修手术l膝内外翻畸形：15l内外侧副韧带损伤关节人工膝关节的类型特殊假体特殊假体肿瘤重建假体3手术禁忌症关节周围有活动性感染关节周围有活动性感染或全身感染或全身感染由于各种原因行由于各种原因行TKATKA术后术后可能引起关节不稳的疾病可能引起关节不稳的疾病相对病史介绍患者郑某，女，62岁，入院时间2015-8-18。主诉主
3、诉：左膝疼痛2年、加重伴活动受限1月。现病史现病史：一个月前疼痛加重，下楼梯或屈膝时明显，活动受限。X片示：左膝关节边缘可见骨质增生改变，关节间隙轻度内窄外宽。既往史既往史：平素身体健康，无乙肝史，无手术史，无过敏史。手手 术术：于8-20在腰硬联合麻醉下行“左人工全膝关节置换术”，手术顺利，术后安返病房。术术 后后：心电监护，吸氧2L/min，术后去枕平卧位，膝关节保持过伸位，伤口压冰袋，压沙袋，留置一根负压引流管，给予消炎补液止痛抗血栓治疗，术后第一天引流量为620ml，遵嘱予悬浮少白红细胞600ml，血浆350 ml输入。术后第2天拔除引流管后予气压泵2次/日，术后第4天，复查X线：做人
4、工全膝关节位置良好，术后第5天指导助行器协助下床边平衡站立、行走。现仍予补液治疗。常规术后12天左右拆线。4术前指导 心理护理术前常规准备 禁食水 皮试、备皮、备血训练床上大小便指导功能锻炼方法术前护理术后膝关节置换术后的护理5一般护理一般护理护理要点护理要点并发症的护理并发症的护理功能锻炼功能锻炼一般护理去枕、平卧、禁食水6小时，给予持续心电监护，低流量吸氧2-3L/minl卧位l生命体征监测l饮食一般护理l切口处的护理l疼痛的护理l末梢血运的观察l引流管护理术后护理诊断 P1: 组织灌注不足 与术前、术后禁食水，术中术后失血失液较多有关I I 1严密观察生命体征，切口敷料，切口引流、尿量、
5、血色、末梢循环等，有效止血（伤口压冰袋，压沙袋）、补充血容量。I I 2术后夹闭引流管两三个小时（严格遵循医嘱）术后12h伤口引流血性液体400ml以上应及时通知医生O:患者术日生命体征平稳，当日引流量为600ml，组织关注不足及时纠正。术后护理诊断 2 I 1 术后疼痛较轻时，听音乐或看电视以分散注意力，予心理护理 P2:疼痛 与手术至组织损伤有关I 2 疼痛较重时应用止痛泵止痛，并遵医嘱静脉滴注0.9%氯化钠100ml+凯纷100mgO:患者疼痛得到有效控制。疼痛量表术后护理诊断 2 I 1： 定时翻身扣背，保持病人舒适体位，防止肢体受压，并注意保暖 P3: 身体移动障碍 与手术创伤疼痛及
6、卧床限制活动有关I 2 ：做好生活护理，口腔护理每天2次，大小便后及时清洁肛周及会阴O: 病人未出现褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。I 3 ：补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以防止便秘术后护理诊断I 1尿管的护理。尿管最好保留24 h，并且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理， 鼓励患者多饮水。I 2I 3I 4护理措施防止肺部感染。教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。压疮的预防。由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少
7、对组织的压迫。伤口及关节腔内感染要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感P 4:感染 与无菌操作不严格、术中直接感染有关、与手术及组织损伤有关O:患者未出现感染。术后护理诊断P5: 潜在并发症 下肢静脉栓塞 与手术后患肢肿胀有关预防下肢静脉栓塞的护理措施： 1、术后抬高患肢，注意肢体保暖；避免食用富含维生素K的食物（如：蛋黄、大豆油、菠菜等），以免影响抗凝药物的作用。 2、抗凝药物治疗的护理：用药前了解病人有无出血性疾病，用药期间监测肝肾功能及
8、凝血功能。 3、麻醉清醒后指导患者进行下肢肌肉的等长收缩，主动做足趾及脚背屈伸活动。 4、术后直腿抬高，加强小腿肌肉静态收缩和踝关节的活动，下肢气压泵治疗，预防性抗凝治疗；避免下肢静脉输液，避免患肢活动，忌做按摩、理疗。O:患者未出现下肢静脉血栓。术后护理诊断9、潜在并发症 血管神经损伤 与手术创伤及术后不当卧位有关 血管神经损伤 术后要密切观察患肢肢端感觉和活动情况，一旦出现腓总神经腓总神经损伤症状，应通知医生及时处理，拆除加压外敷料，保持膝关节屈曲2030度，以减少对神经的压近和牵拉：使用踝足支架，保持踝关节中立位，防止足下垂；经常进行踝关节被动功能锻炼，防止继发性马蹄内翻足；按医嘱正确使
9、用营养神经药物；持续3个月以上无神经功能恢复者，可行腓总神经探查术。O:患者未出现血管神经损伤 。康复锻炼被动为主主动为辅持续CPM理疗康复训练康复锻炼被动训练被动屈曲膝关节被动屈曲膝关节：在给患者预防性应用止痛药后完成以下动作，嘱患者放松心情，一手扶踝部，一手扶腘窝处，被动屈膝90，或嘱患者坐于床沿，同法屈膝。康复锻炼被动训练膝关节持续被动运动（膝关节持续被动运动（CPMCPM）：于引流管拔除后进行（术后第三天）， CPM训练时起始角度为0，终止角度为30，在1-2分钟内完成一次屈伸活动，1小时/次，2次/天。根据患者对疼痛的耐受程度每天递增5-10，尽量在1周内使膝关节的屈曲度达到90或以
10、上。康复锻炼 踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次23分钟，每小时23次。主动训练康复锻炼主动训练伸膝抬高练习：伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持510秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持510秒 康复锻炼主动训练 坐位辅助屈膝练习坐位辅助屈膝练习 仰卧位辅助屈膝练习仰卧位辅助屈膝练习康复锻炼主动训练 术后术后3 3天天2 2周周重点加强患侧肢体不负重状态下主动运动，改善关节主动活动范围下地负重及下蹬训练。康复锻炼主动训练 术后术后2 2周至术后周至术后8 8周周
11、，此阶段应增加平地行走和上下楼梯的练习，训练量由少到多，循序渐进，以不引起患膝疼痛肿胀为度加强肌肉力量及步态练习，上下楼梯，为恢复术前的生活角色作准备。假体的保护 不可蹲跪及过度扭曲膝关节 避免剧烈运动 选择比较适合的运动，如步行等。 有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会。 避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件。避免一些危险的活动 避免扭曲膝关节，应当先移动脚，再转身 不要扭曲膝关节，当您转身但没有移动脚时，不要进行高强度的活动，如跑、跳、竞走或打篮球。 日常生活注意事项减轻人工关节磨损和预防跌倒；避免重体力劳动、剧烈运动；避免在凹凸不平或过于平滑的路面行走
12、；家居地面保持干爽，过道无杂物堆放，不穿高跟鞋，控制体重，减轻关节负重。出院指导定期门诊复诊；教会患者在家中训练的方法：患者应在微痛无痛的情况下进行锻炼。行走时患者应使用拐杖或习步架来保护膝关节，并应注意以小步走动来转身，避免扭转膝关节。在家洗浴时，避免滑倒，避免感冒，天气变凉时应随时添加衣服，防止细菌血源性传播引起关节感染。在家中进行功能锻炼时可能有轻度的下肢水肿，锻炼后抬高患肢，用毛巾包裹冰块冷敷膝关节，可减轻水肿；平时睡眠时应将双下肢抬高，促进血液回流，也可以减轻肿胀术后3-4周，肌力恢复良好的患者可以开始练习爬楼。通过练习爬楼一方面可以锻炼肌肉力量，另一方面还可以锻炼关节活动度。要注意“好上坏下”：上楼时先迈好腿，下楼时先迈手术那条腿，两步一个台阶。刚开始练习时有人在旁保护。
