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1、关于呼吸机相关肺炎临床处置关于呼吸机相关肺炎临床处置和预防控制的初步建议和预防控制的初步建议前前 言言呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎Ventilator-associated pneumonia,VAP 高发病率高发病率 高病死率高病死率 高医疗资源浪费高医疗资源浪费国外资料国外资料v VAP VAP累积发病率累积发病率累积发病率累积发病率18186060v 呼吸机日呼吸机日呼吸机日呼吸机日VDsVDs校正发病率校正发病率校正发病率校正发病率v 内外科内外科内外科内外科ICUICU成人：成人：成人：成人：15152020例次例次例次例次/1000VDs/1000VDsv ARDS ARDS患者：
2、患者：患者：患者：4242例次例次例次例次/1000VDs/1000VDsv 归因病死率归因病死率归因病死率归因病死率 24 245454国内一组调查国内一组调查 医院医院获得性呼吸道感染主要是肺炎得性呼吸道感染主要是肺炎发病率病率2.33，占医院感染构成比的，占医院感染构成比的33.1，居首位；平均延伸住院日，居首位；平均延伸住院日31天；天；添加直接医添加直接医疗费18386.1元。元。MV3天天组HAPVAP发生率生率为对照照组16.7倍。倍。本建议目的本建议目的6 为规范为规范VAP诊断和抗生素治疗提供参考；诊断和抗生素治疗提供参考；6 为为VAP的预防与控制提供技术支持，强的预防与控
3、制提供技术支持，强化预防认识化预防认识6 为临床医师提供关于为临床医师提供关于VAP诊治和预防方诊治和预防方面目前存在争议的重要信息，促进科研。面目前存在争议的重要信息，促进科研。本建议特点注重循证医学证本建议特点注重循证医学证据据A. A. 经设计很好的临床实验或流行病学研讨所证明，经设计很好的临床实验或流行病学研讨所证明，经设计很好的临床实验或流行病学研讨所证明，经设计很好的临床实验或流行病学研讨所证明，一切医院均强力引荐一切医院均强力引荐一切医院均强力引荐一切医院均强力引荐B. B. 专家认可其有效性并达成一致意见，虽然能够还专家认可其有效性并达成一致意见，虽然能够还专家认可其有效性并达
4、成一致意见，虽然能够还专家认可其有效性并达成一致意见，虽然能够还没有非常一定的科研证据，但这些建议基于很好没有非常一定的科研证据，但这些建议基于很好没有非常一定的科研证据，但这些建议基于很好没有非常一定的科研证据，但这些建议基于很好的合理性和有力的支持证据，一切医院均引荐的合理性和有力的支持证据，一切医院均引荐的合理性和有力的支持证据，一切医院均引荐的合理性和有力的支持证据，一切医院均引荐C. C. 专家意见引荐，有实际上的合理性，或部分临床专家意见引荐，有实际上的合理性，或部分临床专家意见引荐，有实际上的合理性，或部分临床专家意见引荐，有实际上的合理性，或部分临床或流行病学的支持，在大多数医
5、院内引荐执行或流行病学的支持，在大多数医院内引荐执行或流行病学的支持，在大多数医院内引荐执行或流行病学的支持，在大多数医院内引荐执行D.D.无一定证据或尚未处理的问题，所提出的建议有无一定证据或尚未处理的问题，所提出的建议有无一定证据或尚未处理的问题，所提出的建议有无一定证据或尚未处理的问题，所提出的建议有争议争议争议争议VAP的定义的定义 机械通气不包括非创伤性机械通气不包括非创伤性48h后，或停用后，或停用MV、拔除人工气道后、拔除人工气道后48h内内发生的、新的感染性肺本质炎症，并以发发生的、新的感染性肺本质炎症，并以发病时间在病时间在MV启动后启动后50%，侵袭性诊，侵袭性诊断的敏感率
6、断的敏感率38383838或或或或36363636；白白白白细细胞胞胞胞降降降降低或增高；低或增高；低或增高；低或增高；脓脓性气管分泌物；性气管分泌物；性气管分泌物；性气管分泌物；PaO2PaO2PaO2PaO2降低降低降低降低尚尚尚尚无无无无循循循循证证医医医医学学学学或或或或专专家家家家共共共共识识阐阐明明明明其其其其临临床床床床结结果果果果优优于于于于阅阅历历性性性性治治治治疗疗，亦亦亦亦不不不不能能能能证证明明明明侵侵侵侵袭袭技技技技术术优优于于于于非非非非侵侵侵侵袭袭性性性性技技技技术术，但但但但有有有有证证据据据据或或或或专专家家家家意意意意见见支支支支持持持持侵侵侵侵袭袭性性性性
7、技技技技术术未未未未获获得得得得有有有有意意意意义义结结果果果果者者者者可可可可免免免免用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素，从从从从而而而而改改改改善善善善抗抗抗抗生生生生素素素素治治治治疗疗的的的的特特特特异异异异性性性性。本本本本建建建建议议主主主主张张侵侵侵侵袭袭性性性性诊诊断断断断采采采采样样技技技技术术目目目目前前前前主主主主要要要要用用用用于于于于研研研研讨讨，普通，普通，普通，普通临临床床床床处处置中可用非侵置中可用非侵置中可用非侵置中可用非侵袭袭性采性采性采性采样样。 2.诊断方法诊断方法VAPVAP诊诊断断断断的的的的“ “金金金金规规范范范范是是是是组组织织学学学学和和和和来
8、来来来自自自自组组织织标标本本本本确确确确定定定定的的的的病病病病原原原原学学学学证证据据据据，而而而而这这是是是是临临床床床床上上上上不不不不能能能能够够做做做做到到到到的的的的。本本本本建建建建议议不不不不拟拟定定定定诊诊断断断断规规范范范范，而而而而倡倡倡倡导导分分分分级级诊诊断断断断方方方方法法法法，并并并并按按按按此此此此报报告告告告医医医医院院院院感感感感染染染染监监测测部部部部门门。临临床床床床诊诊断断断断：参参参参考考考考临临床床床床诊诊断断断断和和和和X X线线诊诊断断断断节节肺肺肺肺泡泡泡泡浸浸浸浸润润，支气管充气征，新的或，支气管充气征，新的或，支气管充气征，新的或，支气
9、管充气征，新的或进进展性的浸展性的浸展性的浸展性的浸润润病灶。病灶。病灶。病灶。病原学病原学病原学病原学诊诊断：注明方法和断：注明方法和断：注明方法和断：注明方法和结结果。果。果。果。 阐明阐明 具具具具备备临临床床床床诊诊断断断断者者者者即即即即按按按按医医医医院院院院感感感感染染染染报报告告告告和和和和相相相相应应处处置置置置，并并并并要要要要求求求求临临床床床床上上上上尽尽尽尽能能能能够够获获取取取取病病病病原原原原学学学学诊诊断断断断，书书写写写写诊诊断断断断时时同同同同时时注明方法和注明方法和注明方法和注明方法和结结果。果。果。果。 因因因因重重重重症症症症肺肺肺肺炎炎炎炎并并并并发
10、发呼呼呼呼吸吸吸吸衰衰衰衰竭竭竭竭接接接接受受受受，MVMV的的的的患患患患者者者者，VAPVAP诊诊断断断断必必必必需需需需具具具具备备充充充充分分分分的的的的临临床床床床影影影影像像像像学学学学、特特特特别别是是是是病病病病原原原原学学学学证证据据据据支支支支持持持持是是是是一一一一次次次次新新新新的的的的与与与与呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机相相相相关关关关的的的的肺肺肺肺本本本本质质感染。感染。感染。感染。 VAP的抗菌治疗的抗菌治疗一、阅历性治疗与针对性抗微生一、阅历性治疗与针对性抗微生物治疗目的治疗的一致物治疗目的治疗的一致二、阅历性治疗的根据和引荐意见二、阅历性治疗的根据和引荐意见1.
11、 1.阅历阅历治治治治疗疗的根据：的根据：的根据：的根据： 影响影响影响影响VAPVAP病原菌病原菌病原菌病原菌类类型的主要要素：型的主要要素：型的主要要素：型的主要要素：发发病病病病时间时间、某些特、某些特、某些特、某些特殊病体的特殊危殊病体的特殊危殊病体的特殊危殊病体的特殊危险险要素、先期抗生素治要素、先期抗生素治要素、先期抗生素治要素、先期抗生素治疗疗、部分、部分、部分、部分环环境境境境污污染情况和染情况和染情况和染情况和ICUICU内流行菌株。内流行菌株。内流行菌株。内流行菌株。 当地或所在医院甚至当地或所在医院甚至当地或所在医院甚至当地或所在医院甚至ICUICU细细菌耐菌耐菌耐菌耐药
12、药性的流行病学性的流行病学性的流行病学性的流行病学监测资监测资料；料；料；料； 根底疾病或影响抗生素治根底疾病或影响抗生素治根底疾病或影响抗生素治根底疾病或影响抗生素治疗疗的要素如肝、的要素如肝、的要素如肝、的要素如肝、肾肾功能、肥功能、肥功能、肥功能、肥胖、极度消瘦或胖、极度消瘦或胖、极度消瘦或胖、极度消瘦或严严重低蛋白血症等；重低蛋白血症等；重低蛋白血症等；重低蛋白血症等； 其他侵其他侵其他侵其他侵袭诊疗袭诊疗技技技技术术运用的情况；运用的情况；运用的情况；运用的情况； 患者免疫形状。患者免疫形状。患者免疫形状。患者免疫形状。 2.病情严重程度评价：病情严重程度评价：主要标准主要标准主要标
13、准主要标准次要标准次要标准次要标准次要标准 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量80ml/4h5050过高热过高热过高热过高热（3939）或体温不）或体温不）或体温不）或体温不升（升（升（升（3636）周围血白细胞周围血白细胞周围血白细胞周围血白细胞111011109 9/l /l或带或带或带或带状核粒细胞状核粒细胞状核粒细胞状核粒细胞 0.510 0.5109 9/l /lX X线上肺部浸润累及多叶或线上肺部浸润累及多叶或线上肺部浸润累及多叶或线上肺部浸润累及多叶或双侧双侧双侧双侧收缩压收缩压
14、收缩压收缩压90mmHg90mmHg舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg60mmHg肝功能损害（排除基础肝病肝功能损害（排除基础肝病肝功能损害（排除基础肝病肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）和药物性损害）和药物性损害）和药物性损害） 符合符合符合符合1 1条主要条主要条主要条主要规规范或范或范或范或2 2条次要条次要条次要条次要规规范可范可范可范可诊诊断断断断为为重症重症重症重症VAPVAP，除重症外均，除重症外均，除重症外均，除重症外均归归入入入入轻轻中症。中症。中症。中症。表表表表1 1 重症重症重症重症VAPVAP的界定的界定的界定的界定3.VAP初始阅历性抗菌治疗初始阅历性抗菌治疗
15、表表表表2 VAP2 VAP的初始的初始的初始的初始阅历阅历性抗菌治性抗菌治性抗菌治性抗菌治疗疗临床类型临床类型临床类型临床类型常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体抗生素抗生素抗生素抗生素早发性、轻早发性、轻早发性、轻早发性、轻中症中症中症中症肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（MSSAMSSA）肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌代或非抗假单胞菌代或非抗假单胞菌代或非抗假单胞菌代或非抗假单胞菌代头孢菌素；代头孢菌素；代头孢菌素；代头孢菌素；-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内
16、酰胺类+ -+ -内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂；“ “呼吸呼吸呼吸呼吸” ”喹诺酮类（左氧氟沙星，加替喹诺酮类（左氧氟沙星，加替喹诺酮类（左氧氟沙星，加替喹诺酮类（左氧氟沙星，加替沙星、莫西沙星）；沙星、莫西沙星）；沙星、莫西沙星）；沙星、莫西沙星）；氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南+ +大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类晚发性、重晚发性、重晚发性、重晚发性、重症症症症铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌喹诺酮类喹诺酮类
17、喹诺酮类喹诺酮类*/*/氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类+ +下列抗假单胞菌下列抗假单胞菌下列抗假单胞菌下列抗假单胞菌-内酰胺类之一：内酰胺类之一：内酰胺类之一：内酰胺类之一：抗假单胞抗假单胞抗假单胞抗假单胞-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类*碳氰霉烯类（亚胺配南、美罗培南）头碳氰霉烯类（亚胺配南、美罗培南）头碳氰霉烯类（亚胺配南、美罗培南）头碳氰霉烯类（亚胺配南、美罗培南）头孢哌酮孢哌酮孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南可疑可疑可疑可疑MRSAMRSA时：时：时：时：+ +糖肽类（万古或去甲万糖肽类（万古或去甲万糖肽类（万古或去甲万糖肽类（万古或去甲万
18、古霉素、替考拉宁）古霉素、替考拉宁）古霉素、替考拉宁）古霉素、替考拉宁） * * 左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星 * * 抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞青青青青霉霉霉霉类类类类替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林、哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林、美美美美洛洛洛洛西西西西林林林林或或或或其其其其结结结结合合合合酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂的的的的复复复复合合合合制制制制剂剂剂剂替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林/ /克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸、哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林/ /三三三三唑唑唑唑巴巴巴巴坦坦坦坦；抗抗抗抗假假假假单单单单
19、胞胞胞胞菌菌菌菌头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮、头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶、头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟或或或或其其其其结结结结合合合合酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂的的的的复复复复方方方方制制制制剂剂剂剂头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 三、目的治疗和调整用药三、目的治疗和调整用药1.目的治疗的可靠根底：目的治疗的可靠根底： 根据血液、胸液或侵袭性技术根据血液、胸液或侵袭性技术下呼吸道采样培育阳性和药敏下呼吸道采样培育阳性和药敏实验结果，结合药理学知识，实验结果，结合药理学知识，确立目的治疗用药和制定合理确立目的治疗
20、用药和制定合理方案与疗程，方案与疗程， 2.调整用药调整用药 1气气管管吸吸引引标标本本培培育育结结果果作作为为参参考考，根根据临床初始阅历性治疗反响，调整用药。据临床初始阅历性治疗反响，调整用药。 2短短少少可可参参考考的的病病原原学学诊诊断断资资料料而而初初始始阅阅历历性性治治疗疗反反响响不不佳佳或或初初始始阅阅历历性性治治疗疗前前已已接接受受抗抗生生素素治治疗疗者者的的调调整整用用药药非非常常困困难难，依然是阅历性的。依然是阅历性的。 表表表表3 3 已用抗生素患者的阅历性调整治疗已用抗生素患者的阅历性调整治疗已用抗生素患者的阅历性调整治疗已用抗生素患者的阅历性调整治疗已用药物已用药物已
21、用药物已用药物首选首选首选首选可选可选可选可选青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素/ /妥布妥布妥布妥布霉素霉素霉素霉素亚胺配南亚胺配南亚胺配南亚胺配南喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类碳氰霉烯类碳氰霉烯类碳氰霉烯类碳氰霉烯类碳氰霉烯类碳氰霉烯类碳氰霉烯类碳氰霉烯类环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星/ /氨氨氨氨基糖苷类基糖苷类基糖苷类基糖苷类* *氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦，头三唑巴坦，头三唑巴坦，头三唑巴
22、坦，头孢哌酮孢哌酮孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦, ,头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟（？）（？）（？）（？）阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星美罗培南，头孢吡肟（？）美罗培南，头孢吡肟（？）美罗培南，头孢吡肟（？）美罗培南，头孢吡肟（？）* * 根据本地根据本地根据本地根据本地药药敏敏敏敏监测资监测资料料料料四、战略上的一些思索四、战略上的一些思索v 抗生素抗生素轮换或循或循环运用运用战略略v “降降阶梯梯de-escalation战略略五、其他有关问题五、其他有关问题q遵照遵照遵照遵照药动药动学学学学/ /药药效学原理制定用效学原理制定用效学原理制定用效学原理制定用药药方案。方案
23、。方案。方案。q单药单药治治治治疗疗与与与与结结合治合治合治合治疗疗：q 重重重重症症症症和和和和晚晚晚晚发发性性性性VAPVAP阅阅历历性性性性治治治治疗疗该该当当当当是是是是结结合合合合治治治治疗疗，确确确确定定定定病病病病原原原原学学学学诊诊断断断断的的的的目目目目的的的的治治治治疗疗以以以以及及及及早早早早发发性性性性、轻轻中中中中症症症症VAPVAP阅阅历历性性性性治治治治疗疗可可可可以以以以单单药药治治治治疗疗，但但但但多耐多耐多耐多耐药药菌如菌如菌如菌如铜绿铜绿假假假假单单胞菌、不胞菌、不胞菌、不胞菌、不动动杆菌例外。杆菌例外。杆菌例外。杆菌例外。 q气道部分气道部分气道部分气道
24、部分给药给药：不主：不主：不主：不主张张。 VAP的预防和控制的预防和控制一、职工教育和感染调查一、职工教育和感染调查对医务人员的教育对医务人员的教育AICU调查，信息反响调查，信息反响 A 不用对病人及其呼吸治疗设备或配件不用对病人及其呼吸治疗设备或配件等带菌形状常规细菌培育检测等带菌形状常规细菌培育检测 A 二、阻断病原菌传播二、阻断病原菌传播呼吸治疗器械消毒呼吸治疗器械消毒消毒前消毒前彻底清底清洁 A ；凡直接或凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物接接触呼吸道粘膜的物品均需品均需灭菌或高程度消毒菌或高程度消毒A；高程度消毒：高程度消毒：7630min加加热，或，或化学消毒化学消毒剂如如2戊二戊
25、二醛浸泡浸泡20min。要防止再。要防止再污染染B；内机部分不用常内机部分不用常规灭菌、消毒菌、消毒A同一病人运用的呼吸机其回路管道改换时同一病人运用的呼吸机其回路管道改换时间不要间不要48h，除非肉眼可见呼吸道分泌，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染物污染A；不同病人之间运用时要经过高程度消毒不同病人之间运用时要经过高程度消毒B；一次性用品不要反复运用，除非经处置已一次性用品不要反复运用，除非经处置已不具危险性，且功能完好和较好经济价值不具危险性，且功能完好和较好经济价值B。冷凝水要定期引流倾倒，防止流向病人气冷凝水要定期引流倾倒，防止流向病人气道，操作后要洗手道，操作后要洗手B；不主张在呼吸回路
26、的呼气管远端放置滤器不主张在呼吸回路的呼气管远端放置滤器或弯道搜集冷凝水或弯道搜集冷凝水D；不主张在回路的吸气管道与湿化罐之间放不主张在回路的吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器置滤菌器B；运用热湿交换器替代加热湿化器可减少运用热湿交换器替代加热湿化器可减少VAP的发生的发生C。洗手与戴手套洗手与戴手套凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接触人工气道和正在使呼吸治疗设备前后均应接触人工气道和正在使呼吸治疗设备前后均应接触人工气道和正在使呼吸治疗设备前后均应接触人工气道和正在使呼
27、吸治疗设备前后均应洗手洗手洗手洗手AA。紧急或洗手设备运用不便时可用。紧急或洗手设备运用不便时可用。紧急或洗手设备运用不便时可用。紧急或洗手设备运用不便时可用干式洗手法。干式洗手法。干式洗手法。干式洗手法。处置呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套处置呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套处置呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套处置呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套AA。作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套，。作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套，。作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套，。作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套，并非必需无菌手套并非必需无菌手套并非必需无菌手套并非必需无菌手套DD。开放吸引系统要用
28、。开放吸引系统要用。开放吸引系统要用。开放吸引系统要用一次性无菌吸引管一次性无菌吸引管一次性无菌吸引管一次性无菌吸引管CC。去除吸引管分泌物。去除吸引管分泌物。去除吸引管分泌物。去除吸引管分泌物要用无菌水要用无菌水要用无菌水要用无菌水BB。不同病人间作吸引时要改。不同病人间作吸引时要改。不同病人间作吸引时要改。不同病人间作吸引时要改换整个长条吸引管，并且改换吸引瓶换整个长条吸引管，并且改换吸引瓶换整个长条吸引管，并且改换吸引瓶换整个长条吸引管，并且改换吸引瓶BB。以下情况应改换手套并洗手以下情况应改换手套并洗手A：接触病人之后接触病人之后接触呼吸道分泌物或其污染物品之后，接触呼吸道分泌物或其污
29、染物品之后，和接触另一病人、物品或环境外表之前；和接触另一病人、物品或环境外表之前；接触同一病人污染的身体部位与呼吸治接触同一病人污染的身体部位与呼吸治疗设备之间。疗设备之间。假假设估估计会有呼吸道分泌物会有呼吸道分泌物污染，那么染，那么应穿穿隔离衣，并在隔离衣，并在处置下一病人前改置下一病人前改换之之B。其他其他气管切开应在无菌环境下进展气管切开应在无菌环境下进展气管切开应在无菌环境下进展气管切开应在无菌环境下进展BB；改换气；改换气；改换气；改换气管套管要留意无菌技术，重置的套管要进展无管套管要留意无菌技术，重置的套管要进展无管套管要留意无菌技术，重置的套管要进展无管套管要留意无菌技术，重
30、置的套管要进展无菌或高程度消毒菌或高程度消毒菌或高程度消毒菌或高程度消毒BB；严厉控制室内人员数量，坚持空气流通。可采严厉控制室内人员数量，坚持空气流通。可采严厉控制室内人员数量，坚持空气流通。可采严厉控制室内人员数量，坚持空气流通。可采用净化消毒器消毒室内空气用净化消毒器消毒室内空气用净化消毒器消毒室内空气用净化消毒器消毒室内空气BB。防止用大。防止用大。防止用大。防止用大容量雾化器对室内空气进展湿化，除非对其每容量雾化器对室内空气进展湿化，除非对其每容量雾化器对室内空气进展湿化，除非对其每容量雾化器对室内空气进展湿化，除非对其每天进展灭菌或高程度消毒处置，而且雾化液要天进展灭菌或高程度消毒
31、处置，而且雾化液要天进展灭菌或高程度消毒处置，而且雾化液要天进展灭菌或高程度消毒处置，而且雾化液要用无菌水用无菌水用无菌水用无菌水AA三、改善宿主易感性三、改善宿主易感性防止吸入和细菌易位防止吸入和细菌易位防止运用可抑制呼吸中枢的防止运用可抑制呼吸中枢的防止运用可抑制呼吸中枢的防止运用可抑制呼吸中枢的镇镇静静静静药药、止咳、止咳、止咳、止咳药药，对对昏昏昏昏迷病人要定期吸引口腔分泌物迷病人要定期吸引口腔分泌物迷病人要定期吸引口腔分泌物迷病人要定期吸引口腔分泌物B B；如无反指征，；如无反指征，；如无反指征，；如无反指征，患者患者患者患者应应取取取取30304545角的半卧位减少胃液返流和吸入危
32、角的半卧位减少胃液返流和吸入危角的半卧位减少胃液返流和吸入危角的半卧位减少胃液返流和吸入危险险性性性性B B定期定期定期定期检查检查胃管放置能否正确和察看胃管放置能否正确和察看胃管放置能否正确和察看胃管放置能否正确和察看肠动肠动力，如听力，如听力，如听力，如听诊诊肠鸣肠鸣音来判音来判音来判音来判别别胃内容物残留情况，胃内容物残留情况，胃内容物残留情况，胃内容物残留情况，调调整食量和速度，整食量和速度，整食量和速度，整食量和速度，以免返流以免返流以免返流以免返流B B；鼻；鼻；鼻；鼻饲饲采用采用采用采用间间歇性歇性歇性歇性B B声声声声门门下分泌物引流下分泌物引流下分泌物引流下分泌物引流SSDS
33、SD可减少可减少可减少可减少VAPVAP的的的的发发生生生生C C；气囊放气或拔管前；气囊放气或拔管前；气囊放气或拔管前；气囊放气或拔管前应应吸引和确吸引和确吸引和确吸引和确认认气囊上方分泌气囊上方分泌气囊上方分泌气囊上方分泌物已被去除物已被去除物已被去除物已被去除B B。如条件答如条件答如条件答如条件答应应，应应运用无运用无运用无运用无创创新新新新MVMVA A预防应激性溃疡倡导运用硫糖铝，而防止预防应激性溃疡倡导运用硫糖铝，而防止运用运用H2阻滞剂和抗酸剂阻滞剂和抗酸剂A。鼻饲。鼻饲酸化饮食酸化饮食D。防止呼吸道部分运用抗。防止呼吸道部分运用抗生素生素B。其他其他不引荐运用经口而非经鼻插管来预防不引荐运用经口而非经鼻插管来预防VAPD。粒细胞减少、器官移植等高危人群应予维粒细胞减少、器官移植等高危人群应予维护性隔离护性隔离B。肺炎链球菌疫苗运用价值有限肺炎链球菌疫苗运用价值有限C。
