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1、第三章第三章 围术期水、电解质平衡围术期水、电解质平衡失常的诊治失常的诊治哈医大二院术后ICU李海波2006.5.31水平衡的生理水平衡的生理l男性男性60%,女性女性50%的体重是水分的体重是水分.l2/3的水分布于细胞内的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外分布于细胞外.l细胞外水细胞外水1/4是血浆是血浆,3/4是组织液是组织液.l水的排除水的排除:尿尿,粪便粪便,皮肤和呼吸的非显性皮肤和呼吸的非显性蒸发蒸发.l 细胞内液（细胞内液（ICFICF）占占40%40%细胞外液（细胞外液（ECFECF）占占20%20%血浆占体重的血浆占体重的5%5%组织间液占体重的组织间液占体重的15%15%l
2、成人体液成人体液l（ 占体重的占体重的60%）水平衡的机制水平衡的机制l口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制.l水的排除是防止低渗的主要机制水的排除是防止低渗的主要机制.l激素调节激素调节:精氨酸加压素精氨酸加压素(AVP),也叫抗利也叫抗利尿激素尿激素(ADH)l 低钠血症低钠血症,高钠血症是由于水容量的变化高钠血症是由于水容量的变化造成的造成的.肾是产生水异常的器官肾是产生水异常的器官,而大脑而大脑是细胞容量变化的结果的承受者是细胞容量变化的结果的承受者.第一节第一节 麻醉手术对水、电解质麻醉手术对水、电解质平衡的影响平衡的影响l一，麻醉对水、电解质的影响一，麻
3、醉对水、电解质的影响 麻醉较手术对其影响小麻醉较手术对其影响小 麻醉药使血管扩张、血管床容积增大；麻醉药使血管扩张、血管床容积增大； 椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大； 呼呼吸吸管管理理：CO2蓄蓄积积使使ECF容容积积增增大大，反反应应减减少，少，IPPV、CPAP使血浆容积减少等。使血浆容积减少等。 二、手术创伤对细胞外液的影响二、手术创伤对细胞外液的影响 （一）细胞外液（一）细胞外液（extracellular fluid, ECF ）：）： 创伤恢复期创伤恢复期ECF增加的原因：增加的原因： 创创伤伤使使细细胞胞膜膜通通透透性性增增加加，其其离
4、离子子交交换换特特性性发发生生改改变变，不不透透过过膜膜的的物物质质透透过过细细胞胞膜膜使使ECF增增加加；创创伤伤时时输输入入较较多多含含Na液液体体，创伤或伴有感染肌肉中创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性增高，功能性ECF丧失。丧失。 神经内分泌因素的影响：神经内分泌因素的影响： 疼疼痛痛、血血压压下下降降，使使水水钠钠潴潴留留；血血浆浆蛋蛋白白合合成成受受抑抑制制使使血血浆浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。容量减少，组织间液增加，出现水肿。 （二）电解质：影响摄取与排泄（二）电解质：影响摄取与排泄第三间隙的概念第三间隙的概念 第一间隙：指组织间液第一间隙：指组织间液 第二间
5、隙：指血浆第二间隙：指血浆 两两者者在在毛毛细细血血管管壁壁侧侧互互相相交交换换称称为为功功能能性性细细胞胞外外液液。第第三三间间隙隙：手手术术创创伤伤或或感感染染ECF转转移移到到损损伤伤或或感感染染区区域域称称为为第第三三间间隙隙，功功能能上上不不再再与与第第一一、第第二二间间隙隙有有直直接联系成为非功能性细胞外液。接联系成为非功能性细胞外液。第二节 麻醉手术后水、电解质平衡失常的诊治一，麻醉手术后体液量平衡一，麻醉手术后体液量平衡失常的诊治失常的诊治l1，术中所需要的液体量，术中所需要的液体量l（1）基础需要量）基础需要量l（2）术前额外丢失量）术前额外丢失量l（3）术中额外丢失量）术中
6、额外丢失量l2，术后所需要的体液量，术后所需要的体液量l （1）基础需要量）基础需要量l （2）术后额外丢失量）术后额外丢失量l3，麻醉方法对体液需要量的影响，麻醉方法对体液需要量的影响l4，专科手术对体液需要量的影响，专科手术对体液需要量的影响l经尿道前列腺切除术（经尿道前列腺切除术（TURP）综合征综合征（二）体液治疗的实施（二）体液治疗的实施输液液体：输液液体：输液液体有胶体和晶体输液液体有胶体和晶体胶体：胶体： 常用胶体有血液、白蛋白、右旋糖苷、常用胶体有血液、白蛋白、右旋糖苷、羟乙基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶等羟乙基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶等晶体：晶体： 生理盐水、平衡盐液（乳酸林格氏
7、液）生理盐水、平衡盐液（乳酸林格氏液）等等液体量的补充液体量的补充l麻醉手术后病人液体量的补充应区分以麻醉手术后病人液体量的补充应区分以下几种情况：下几种情况：l1，有效血容量基本充足，有效血容量基本充足l2，有效血容量不足，有效血容量不足l（1）体液总容量无明显不足，但有效循）体液总容量无明显不足，但有效循环血容量不足，属于体液分布异常。环血容量不足，属于体液分布异常。l（2）当体液总容量不足，有效循环血容）当体液总容量不足，有效循环血容量也明显不足。量也明显不足。l输液速度：输液速度：l1，体液缺失的程度，体液缺失的程度l2，输入液体的种类，输入液体的种类l3，病情，病情l4，监测结果，监
8、测结果二，麻醉手术后电解质平衡二，麻醉手术后电解质平衡失常的诊治失常的诊治l低钠血症低钠血症l低钠血症是指血清钠浓度低于低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol/L。一一般伴有低渗血症般伴有低渗血症,但也可能渗透压正常或升高但也可能渗透压正常或升高.l原因原因:l1,AVP分泌的变化分泌的变化,术后较术前增加术后较术前增加l2,肾内水处理的改变肾内水处理的改变l3,大量低渗液的给予大量低渗液的给予,TURP(transurethral resection of the prostate)l4,药物作用药物作用 缩宫素缩宫素 利尿药利尿药脑对低钠血症的适应性脑对低钠血症的适应性l早期早期,排出血
9、液和脑脊液排出血液和脑脊液l然后然后,脑细胞排出钠离子脑细胞排出钠离子l最后最后,丢失钾离子和氨基酸丢失钾离子和氨基酸,降低脑细胞降低脑细胞的渗透压的渗透压.l低钠血症性脑病是由于脑水肿低钠血症性脑病是由于脑水肿,颅内压增颅内压增高造成的高造成的.低钠血症的治疗低钠血症的治疗l药物药物:高张盐和袢利尿剂高张盐和袢利尿剂l原则原则:第一个第一个48小时血浆钠上升不超过小时血浆钠上升不超过20-25mmol/Ll如同时尿量较多如同时尿量较多,可给加压素类似物可给加压素类似物desmopressin高钠血症高钠血症l血浆渗透压血浆渗透压2Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL
10、)/18l高钠血症一般伴有高渗状态高钠血症一般伴有高渗状态.高钠血症的原因高钠血症的原因l婴儿多因胃肠炎腹泻婴儿多因胃肠炎腹泻.l成人成人:l1,鼻胃高营养鼻胃高营养l2,非酮症高渗昏迷非酮症高渗昏迷l3,急性肾衰急性肾衰l4,不适当的透析液配方不适当的透析液配方l5,高温或高热脱水高温或高热脱水l6,垂体或肾性尿崩垂体或肾性尿崩l7,海水淹溺海水淹溺l8,高肾上腺皮质激素状态高肾上腺皮质激素状态高钠血症的临床表现高钠血症的临床表现l眼球震颤眼球震颤l四肢肌痉挛抽搐四肢肌痉挛抽搐l严重的体重下降严重的体重下降l饮食下降饮食下降l呼吸衰竭呼吸衰竭l死亡死亡高钠血症的治疗高钠血症的治疗影响钾离子水
11、平的因素影响钾离子水平的因素l1,儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加,血钾降低血钾降低,转入细胞内转入细胞内.l2,胰岛素胰岛素l3,酸碱改变酸碱改变l4,细胞破坏和分解代谢细胞破坏和分解代谢l5,高醛固酮血症高醛固酮血症l高血压高血压,低钾血症低钾血症,代谢性碱中毒代谢性碱中毒 三联征三联征l6,低醛固酮血症低醛固酮血症l7,肾衰肾衰l8,药物毒性和中毒药物毒性和中毒高钾血症高钾血症l钾离子钾离子7mmol/L,死亡率是死亡率是14%l钾离子钾离子8mmol/L,死亡率是死亡率是42%l钾离子钾离子8mmol/L,死亡率是死亡率是100%l因此钾离子因此钾离子7mmol/L是一个临界值是一个临界值高钾
12、血症的治疗高钾血症的治疗l1,减少摄取减少摄取l2,停用可能造成高钾血症的药物停用可能造成高钾血症的药物l3,钙拮抗钙拮抗 l当当ECG出现改变时出现改变时,一支葡萄糖酸钙一支葡萄糖酸钙3分钟内静注分钟内静注,5分钟后分钟后,ECG无无改善改善,可重复一次可重复一次.l4,10u胰岛素胰岛素+40-50g葡萄糖葡萄糖,有效治疗可使钾离子降低有效治疗可使钾离子降低0.5-1.5mEq/Ll5,碳酸氢钠碳酸氢钠l6, 2受体激动药受体激动药l7,利尿药和阳离子交换树脂利尿药和阳离子交换树脂l8血透血透低钾血症低钾血症l症状症状:心律失常心律失常,蠕动迟缓蠕动迟缓,麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻,肌张力减
13、弱肌张力减弱.l低钾血症在心脏病低钾血症在心脏病,低血压低血压,肝硬化患者肝硬化患者中尤其重要中尤其重要.低钾血症的原因低钾血症的原因低钾血症的治疗低钾血症的治疗l慢性失钾慢性失钾:l血钾血钾3.0mEq/L,大约失钾大约失钾200-300mmoll血钾血钾500mmoll急性失钾较此要少的多急性失钾较此要少的多.l治疗治疗:l补补KCL:40-60mmol/L浓度浓度, 10-20mmol/hr速度速度l补钾速度过快的危险是心率失常和反弹性高血钾补钾速度过快的危险是心率失常和反弹性高血钾l注意补镁注意补镁l使用保钾利尿剂使用保钾利尿剂低镁血症低镁血症l类似于低钙血症类似于低钙血症,神经兴奋性
14、增加及心血神经兴奋性增加及心血管系统改变管系统改变.l镁摄取与冠脉疾病镁摄取与冠脉疾病,心肌梗死心肌梗死,心律失常心律失常和猝死成反比和猝死成反比.低镁血症的治疗低镁血症的治疗l1,减少低镁血症的原因及补镁减少低镁血症的原因及补镁l2,1-2g硫酸镁硫酸镁5-10分钟静注分钟静注,0.5-1.0g/hr输输 注注.l3,维持剂量维持剂量:l0.4mEq/kg/d口服或口服或0.1-0.2mEq/kg/d静脉静脉给予给予l4,缺血性心脏病缺血性心脏病,补镁有益补镁有益.高镁血症高镁血症l高镁耐受可达到高镁耐受可达到4-6mg/L.高镁可损害神经高镁可损害神经肌肉接头肌肉接头,引起深键反射消失引起深键反射消失,肌力减弱肌力减弱,呼吸衰竭呼吸衰竭.也可引起也可引起,血管扩张血管扩张,低血压低血压,心跳骤停心跳骤停.高镁血症的治疗高镁血症的治疗l4-5mg/dL保守治疗保守治疗,减少镁的摄入减少镁的摄入.l神经肌肉和心血管毒性静脉给钙拮抗神经肌肉和心血管毒性静脉给钙拮抗,10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20毫升或毫升或10%氯化钙氯化钙 5-10毫升毫升5-10分钟给予分钟给予.l盐水盐水+速尿速尿l葡萄糖葡萄糖+胰岛素胰岛素l透析透析
