肠道壁增厚肠道壁增厚CTCT表现表现1PPT学习交流 正常肠壁•分五层，从内到外分别为粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层及浆膜层，环肌层和纵肌层统称固有肌层•肠管扩张时小肠壁厚为1-2mm，在CT常难以辨识，肠管部分瘪陷是厚度可达2-3mm•相对于小肠,大肠壁的厚度更取决于肠管扩张的程度,肠管在良好扩张时壁厚不超过3mm•正常肠壁在注射造影剂后均匀强化,黏膜层的强化程度高于其余各层,口服清水充盈肠管能更清楚显示强化的黏膜2PPT学习交流 肠壁增厚标准•目前尚缺乏统一标准，一般认为，排除肠管充盈不佳或肠壁收缩时导致的假象后，当肠壁大于3mm是即考虑增厚3PPT学习交流 肠壁增厚方式肠壁增厚分为均匀性增厚和不均匀性增厚•均匀性增厚：指受累肠壁全周厚度一致,呈环状向心性增厚,强化时常出现分层,表现为双环或三环三环即“靶征”：即内、外层为高密度,中间为低密度;内、外层高密度分别代表强化的黏膜和固有肌层,中间低密度为水肿的黏膜下层多见于良性病变,但少数恶性肿瘤如直肠浸润性硬癌和淋巴瘤也可表现为均匀性增厚。
•不均匀增厚：是肠壁增厚呈偏心性、不规则状,甚至形成软组织肿块,很少出现分层现象,多见于恶性肿瘤4PPT学习交流 1A：靶征示意图,黑色的内、外层分别代表高密度的黏膜和固有肌层,灰色的中间层代表低密度的黏膜下层;1B:缺血性结肠炎患者，强化的黏膜(黑箭)和固有肌层(白直箭)及两者之间的黏膜下层(白曲箭)共同形成典型的“靶征” 5PPT学习交流 肠壁增厚程度•轻度增厚：一般认为,壁厚小于1～2cm为轻度增厚,多为非肿瘤性病变,如炎性肠病和感染性疾病•显著增厚：壁厚大于2cm,多见于结肠炎等感染性疾病,由于严重水肿肠壁厚度可超过2cm,这时如果口服高密度造影剂,肠腔内造影剂会嵌入肿胀的黏膜皱襞间,高密度的造影剂和低密度增厚的皱襞在CT上形成“手风琴征”提示严重的黏膜下水肿肿瘤多引起显著肠壁增厚,易在局部形成软组织肿块,但早期肠壁增厚程度较轻,这时需与非肿瘤性病变鉴别6PPT学习交流 3B示“手风琴征”，假膜性肠炎患者的CT增强扫描图像,口服的高密度造影剂嵌入明显肿胀的结肠袋之间，高密度的造影剂和相对低密度增厚的皱襞在CT上形成“手风琴征”，提示严重的黏膜下水肿。
7PPT学习交流 肠壁增厚重点观察的征象•肠壁增厚是一种影像常见征象，CT可用于鉴别肠道疾病•需重点观察的征象：一、部位及累及范围二、强化方式三、粘膜增厚程度四、肠系膜血管表现五、肠系膜改变六、肠内容物http://www.radiologyassistant.nl/en/p53413fd54f908/bowel-wall-http://www.radiologyassistant.nl/en/p53413fd54f908/bowel-wall-thickening-ct-pattern.htmlthickening-ct-pattern.html8PPT学习交流 一、部位及累及范围二、强化方式三、粘膜增厚程度四、肠系膜血管表现五、肠系膜改变六、肠内容物9PPT学习交流 一、部位及范围一、部位及范围不同的疾病有各自好发的部位和累及的范围•Crohn病好发于末段回肠•结核和肠套叠多发生在回盲部•溃疡性结肠炎多侵犯左半结肠和直肠•壁内出血易发生在十二指肠和空肠近段•腺癌多发生在结肠,而淋巴瘤易发生在小肠10PPT学习交流 部位及范围部位及范围•病变范围在10cm内为局灶性增厚，见于炎症性疾病如阑尾炎、憩室炎和良、恶性肿瘤,偶尔也见于结核;•病变范围在10～30cm为节段性增厚，见于Crohn病、感染性肠炎、放射性损伤、缺血性肠病、壁内出血、淋巴瘤等;•病变累及大部或全部肠道则为弥漫性增厚，多见于IBD和血管性病变,包括溃疡性结肠炎、感染性小肠炎、低蛋白血症和门静脉高压引起的肠壁水肿及低灌注引起的缺血。
11PPT学习交流 一、部位及累及范围二、强化方式三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六、肠内容物 12PPT学习交流 二、增厚肠壁的二、增厚肠壁的CTCT强化方式强化方式缺血感染创伤良性病因结缔组织病感染性肠道病变慢阻肺肠梗阻假性积气症急性感染性肠炎原因是血管的急性扩张水肿休克肠管粘膜下血管损伤缺血后再灌注出血慢性CD缺血新生物慢性UC慢性CD肥胖化疗乳糜泻13PPT学习交流 类型类型1 1白色强化白色强化- -高密度高密度急性急性IBD 由于血管急性的高度水肿扩张由于血管急性的高度水肿扩张休克肠休克肠 粘膜下血管损伤粘膜下血管损伤缺血后再灌注缺血后再灌注出血出血¡增强后肠壁的 CT 值等于或高于静脉时为高密度 , 表示肠壁明显强化 , 其病理改变是血管舒张和 ( 或 ) 血管壁的损伤导致造影剂外漏 , 多见于急性IBD和血管性疾病 ;休克肠管壁内血管破裂出血，低灌注导致通透性增加，强化明显壁内血肿见于创伤和抗凝治疗14PPT学习交流 正常肠管强化正常肠管强化•正常肠管强化明显，尤其是动脉后期（注药后35-40秒），如果肠管壁无增厚，就考虑为正常强化。
正常肠管强化15PPT学习交流 急性IBD•本例为急性感染性肠道疾病(IBD).显示大范围增厚小肠壁的明显强化，这是血管扩张致充血的结果，可见腹侧扩张的血管影16PPT学习交流 休克肠•低血容量休克患者，血流量重新分布，可致肠壁异常明显强化，如下例，出血性休克患者•部分肠壁显示为明显强化，另一部分显示为水密度靶征低血容量致下腔静脉裂隙样改变（红箭）17PPT学习交流 休克肠休克肠•血流重新分布至生命重要脏器的结果，这些患者肾上腺有明显强化，因为这些器官需要产生肾上腺素来对抗休克休克病人异常明显强化的肾上腺18PPT学习交流 类型类型2-2-灰色强化灰色强化- -中等密度中等密度慢性克隆氏病慢性克隆氏病缺血缺血新生物新生物中等密度是增厚肠壁的密度近似于肌肉，尽管大量静脉团注造影剂，肠壁强化较弱，不能分辩肠壁层次这类表现见于慢性纤维变性克罗恩病，缺血和良恶性肿瘤，如腺癌和淋巴瘤19PPT学习交流 慢性克罗恩病慢性克罗恩病•慢性克罗恩病并瘢痕形成，病灶呈中等强化，这类患者肠壁如卵石样，对激素或其他药物治疗无效20PPT学习交流 肠系膜性缺血肠系膜性缺血肠道缺血常累及结肠，多见于结肠脾曲，降结肠和乙状结肠。
多由于低血流状态所致，如低血容量休克或充血性心力衰竭尤其是老年性肠壁增厚患者，应进行鉴别充血性心力衰竭充血性心力衰竭低血容量低血容量低血流状态低血流状态动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞静脉血栓形成静脉血栓形成脉管炎脉管炎-系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮小肠梗阻闭袢性肠梗阻小肠梗阻闭袢性肠梗阻21PPT学习交流 •本例肠壁缺血由肠系膜上动脉血栓形成所致（红箭）•肠系膜静脉性充血（黄箭）22PPT学习交流 •另一小肠大范围缺血患者，为闭袢肠梗阻所致•闭袢肠梗阻的一个重要表现是：扩张小肠袢系膜血管放射状排列，并聚于一点•闭袢肠梗阻缺血的影像所见与其他原因所致肠系膜缺血的表现相同：1.肠壁增厚2.系膜水肿3.腹水4.缺血肠壁的强化方式可以是正常、再灌注所致密度增高或无强化，如下例中等密度强化23PPT学习交流 •有时，在较厚层面的冠状位重建图像上，对判断强化程度有帮助•本例为较好的例证，空肠强化较明显（绿框），而回肠因为缺血强化较弱（红框）24PPT学习交流 肿瘤肿瘤•灰色强化表现并肠壁不同层次间隙消失征象可见于不同种类的肿瘤，如腺癌、肿瘤转移和GIST淋巴瘤和神经内分泌肿瘤如类癌常显示为较明显强化。
•下例为乙状结肠腺癌25PPT学习交流 类型类型3-3-水样密度靶征水样密度靶征•最常见强化类型为水样密度靶征门静脉高压感染志贺、沙门、大肠杆菌、巨细胞病毒、隐球菌假膜性结肠炎盲肠炎26PPT学习交流 •靶征由强化粘膜和固有肌层间夹水肿的粘膜下层而形成（图）27PPT学习交流 假膜性结肠炎假膜性结肠炎•假膜性结肠炎（Pseudomembranouscolitis，PMCor有时称做难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎，colitisdifficile)是一种结肠炎，主要由难辨梭状厌氧芽胞杆菌引起，患者经广谱抗菌素治疗后，结肠内该菌过度生长而致病28PPT学习交流 •粪便检测出难辨梭状厌氧芽胞杆菌毒素或难辨梭状厌氧芽胞杆菌，可以做出诊断内镜检查发现结肠或直肠粘膜假膜常于粪便检测和CT应用前作出PMC诊断•发展为PMC的危险因素：•广谱抗菌素•手术、休克、烧伤后•心脏骤停•梗阻结肠的近端•溶血尿毒症综合症，缺血性结肠炎，尿毒症•白血病，淋巴瘤，AIDS•患者表现为腹泻，腹痛和细菌产生毒素所致发热本病可并发于中毒性巨结肠假膜性结肠炎29PPT学习交流 假膜性结肠炎-水样密度靶征•环状、弥漫性肠粘膜增厚，并粘膜下水肿•囊袋状突出•偏心的息肉状肠壁增厚•凹凸不平肠腔形态•口服造影剂潴留于增厚的皱襞间，形似窦道或称“手风琴征”。
30PPT学习交流 下例为假膜性结肠炎假膜性结肠炎患者患者有腹水，肠壁明显强化并粘膜下水肿，结肠系膜水肿右下腹扩张肠管为冗长乙状结肠水样密度靶征31PPT学习交流 假膜性结肠炎假膜性结肠炎- -水样密度靶征水样密度靶征32PPT学习交流 假膜性结肠炎假膜性结肠炎- -水样密度靶征水样密度靶征33PPT学习交流 门静脉高压门静脉高压•门静脉高压是引起水样密度靶征的另一个原因门静脉高压时，增高的压力传递至右侧结肠，导致炎症因子产生，一氧化二氮生成增加，引起组织损伤这些通常引起独立性升结肠炎•下图可见：•肝硬化：肝脏形态不规整•静脉曲张和脾大•腹水•右侧结肠炎•肝动脉呈动脉瘤样改变•鉴别诊断包括：•感染性结肠炎•缺血性结肠炎34PPT学习交流 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎•门静脉高压及升结肠炎患者有发展为自发性细菌性腹膜炎的危险•这些患者有升结肠的血管扩张，弥漫性结肠炎可见粘膜颗粒状改变、粘膜红斑、粘膜脆而易裂，看起来象溃疡性结肠炎•下面几点易致患者有发展为自发性细菌性腹膜炎的危险：•肠腔粪渣•门静脉高压•肠壁通透性异常，导致细菌透过肠壁进入腹水35PPT学习交流 肝硬化门静脉高压症患者弥漫性结肠炎：：可见粘膜颗粒状改变、粘膜红斑、粘膜脆而易裂。
水样密度靶征36PPT学习交流 盲肠炎盲肠炎•盲肠炎是表现为水样密度靶征的另一种疾病盲肠炎是盲肠的坏死性炎症，常见于中性粒细胞减少症、急性白血病、AIDS、再生障碍性贫血患者存在透壁水肿和溃疡，可引起穿孔相关微生物包括：假单胞菌属、念珠菌属、巨细胞病毒、大肠杆菌•这些患者恶心明显、发热、血水样腹泻和中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症为中性粒细胞数量异常减少（这类细胞有助于抑制炎症），特异地由细菌和真菌引起当中性粒细胞减少症很严重时（<500/mm3），口腔及消化道正常菌群可引起炎症37PPT学习交流 中性粒细胞减少症盲肠炎-水样密度靶征38PPT学习交流 感染性结肠炎感染性结肠炎•右侧结肠：•沙门菌属•志贺菌属•弯曲杆菌属•小肠结肠炎伊尔森菌•弥漫性结肠炎•大肠杆菌•巨细胞病毒•隐球菌属•左侧结肠和直肠乙状结肠–血吸虫病•直肠乙状结肠–HSV 单纯疱疹病毒–Gonorrhea 淋病39PPT学习交流 CMV（巨细胞病毒）感染性结肠炎-水样密度靶征40PPT学习交流 缺血缺血- -水样密度靶征水样密度靶征•年青患者缺血常由外伤或血管炎引起•下例为SLE年青患者可见整个左半结肠的灰白强化表现。
41PPT学习交流 慢性溃疡性结肠炎慢性溃疡性结肠炎慢性克隆氏病慢性克隆氏病肥胖肥胖化疗化疗乳糜泻乳糜泻42PPT学习交流 类型类型4-4-脂肪密度靶征脂肪密度靶征•下例患者为克隆氏病，表现为脂肪密度靶征17%克隆氏病患者在终末回肠段及升结肠有粘膜下脂肪影，这主要取决于患者的病程43PPT学习交流 类型类型4-4-脂肪密度靶征脂肪密度靶征•脂肪密度靶征是慢性溃疡性结肠炎一个常见特征44PPT学习交流 类型类型4-4-脂肪密度靶征脂肪密度靶征•正常肥胖者45PPT学习交流 •如何处置粘膜下脂肪影？•没有感染性肠道疾病的患者，脂肪靶征可能与患者体质有关•腹部不适的患者，十二指肠和近段空肠粘膜下脂肪或脂肪便，可提示：乳糜泻•有急性症状患者可提示急性和慢性感染性肠道疾病•如果脂肪靶征仅累及终末段回肠，则可怀疑克隆氏病46PPT学习交流 类型类型5 5气体气体- -积气征积气征•最常被论及的表现为肠壁气体肠壁内气体又称为肠壁囊样积气症•肠壁囊样积气症见于危及患者生命的一些疾病，如缺血和肠穿孔，这些患者需要立即开腹手术有时，积气症也可偶然见于无腹部不适的患者•紧邻肠壁的气体可与积气症混淆，称为假性积气症。
•所以，首要问题是：我们所见的真的是肠壁囊样积气症吗？肠壁囊样积气症患者临床表现有哪些？•当积气症为偶然所见时，临床病程总的认为是良性，如可发生于慢阻肺疾病47PPT学习交流 缺血缺血感染感染创伤创伤良性病因良性病因结缔组织病结缔组织病炎症性肠病炎症性肠病COPD肠梗阻肠梗阻假性积气假性积气48PPT学习交流 假性积气•尤其是盲肠和升结肠腔内气泡可陷于粪便和粘膜之间•下例，较肯定为肠腔内气体影，而不是肠壁内积气49PPT学习交流 •下例诊断就较困难•线状排列的气泡影，可疑积气症，然而这些气泡是陷于粪便与肠壁间的•对于这些病例，应该仔细研究影像特点，应用不同窗位技术特别注意那些不相关的肠壁，也就是不与粪便相接触的区域，其粘膜下看不到气泡影50PPT学习交流 假性积气-珍珠串征•下图为小肠梗阻病人，示小肠肠管扩张，患者小肠粘膜皱襞或小肠环形襞增宽，气泡影可陷落其内，于腹壁侧形成阶梯状腹部水平线束投照，可见所谓珍珠串征51PPT学习交流 另一例小肠梗阻病人的珍珠串征，患者小肠粘膜皱襞或小肠环形襞增宽，气泡影可陷落其内，于腹壁侧形成阶梯状假性积气-珍珠串征52PPT学习交流 乍一看，患者升结肠由于肿瘤致梗阻，扩张很明显，看起来象积气症。
注意气泡影呈环形排列，非沉降部分肠壁也可见相似改变（蓝箭）53PPT学习交流 当滚动图像观察时，发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间我们抓住了这一点：有液气平面肠腔，其非沉降部分肠壁没有气泡影那么，我们就可以说：这是一例假积气症54PPT学习交流 当滚动图像观察时，发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间我们抓住了这一点：有液气平面肠腔，其非沉降部分肠壁没有气泡影那么，我们就可以说：这是一例假积气症55PPT学习交流 当滚动图像观察时，发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间我们抓住了这一点：有液气平面肠腔，其非沉降部分肠壁没有气泡影那么，我们就可以说：这是一例假积气症56PPT学习交流 当滚动图像观察时，发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间我们抓住了这一点：有液气平面肠腔，其非沉降部分肠壁没有气泡影那么，我们就可以说：这是一例假积气症57PPT学习交流 当滚动图像观察时，发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间我们抓住了这一点：有液气平面肠腔，其非沉降部分肠壁没有气泡影那么，我们就可以说：这是一例假积气症58PPT学习交流 此时，肠管病变很严重，需要进行胃肠减压肠粘膜与肠内容物间气泡积聚，一般仅可能见于长期的、严重的梗阻，且没有正常肠蠕动的肠道。
59PPT学习交流 门静脉气体门静脉气体•确诊肠壁囊样积气症，肠系膜或门静脉内可辨识的气体影，可诊断为积气症这些患者不仅有肠缺血和穿孔的危险，也可能有败血症的危险门静脉气体是一个凶险的影像征象，死亡率很高随着CT应用增加，非致命病因引起的门静脉气体病例数在增加，憩室炎最为常见60PPT学习交流 门静脉内广泛气体，术中证实为肠缺血61PPT学习交流 •门静脉气体需与胆道气体相鉴别，后者称为胆道积气有时，门静脉内可见液气平面•门静脉气体常位于肝脏外周区域，而胆道积气多位于中心区域•下例为很明显的胆道积气气体主要分布于中心区域，胆总管内也可见气体（箭）62PPT学习交流 •肠梗阻是积气症的常见原因•此例为盲肠和升结肠积气症，病因为乙状结肠肿瘤所致肠梗阻（箭）肠壁气体提示即将发生肠穿孔63PPT学习交流 •另一例肠梗阻所致积气症胃肠减压术后盲肠壁恢复正常64PPT学习交流 创伤所致积气症创伤是积气症的尽人皆知的原因外伤吻合口或导管操作所致粘膜撕裂，可致气体进入粘膜下层鼻饲管插入所致小肠积气症65PPT学习交流 •下例为经皮内镜胃造瘘（PEG）患者。
手术为经腹壁插入PEG管，为口服营养不充分的患者提供饲养方式•注意以下几点：•门静脉气体（黄箭）•PEG管（红圈）•胃和小肠壁积气症（红箭）66PPT学习交流 偶发性积气偶发性积气•本例无任何腹部症状，但存在积气症，所以认为是偶发性积气症无症状积气症可见于哮喘和COPD患者67PPT学习交流 肠系膜缺血后积气症肠系膜缺血后积气症有时，积气症可见于肠系膜缺血，且是将要发生穿孔和坏死的征兆•本例为肠系膜上动脉阻塞（红箭），致右侧结肠缺血并积气症请注意肝左叶较细小的门静脉气体影（黄箭）68PPT学习交流 一、部位及累及范围二、强化方式三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六、肠内容物 69PPT学习交流 三、粘膜增厚的程度三、粘膜增厚的程度引起肠壁增厚明显的疾病是克隆氏病和假膜性结肠炎（PMC）70PPT学习交流 一、部位及累及范围二、强化方式三、粘膜增厚程度四、肠系膜血管改变五、肠系膜改变六、肠内容物71PPT学习交流 四、肠系膜血管改变四、肠系膜血管改变•肠缺血的原因包括动脉阻塞、静脉血栓形成、外压和低血流状态。
•图像示大范围回肠强化减弱，肠系膜水肿和静脉充血这些征象提示缺血注意肠系膜上静脉栓子（红箭）72PPT学习交流 •一、部位及累及范围•二、强化方式•三、粘膜增厚程度•四、肠系膜血管表现•五、肠系膜改变•六、肠内容物73PPT学习交流 五、肠系膜改变肠系膜主要观察以下方面•肿大淋巴结•水肿和血管充血•瘘管形成本例为克罗恩病患者，可见小肠与结肠间瘘管形成74PPT学习交流 闭袢性小肠梗阻，注意右上腹肠壁增厚的一组肠袢影（黄箭）肠系膜水肿（红箭）提示由绞窄引起静脉压增高¡肠壁增厚并系膜水肿可见于：缺血肠炎性疾病，特别是克隆氏病 75PPT学习交流 •另一例肠缺血和大范围系膜水肿手术证实为小肠坏死76PPT学习交流 •一、部位及累及范围•二、强化方式•三、粘膜增厚程度•四、肠系膜血管表现•五、肠系膜改变•六、肠内容物77PPT学习交流 六、肠腔内容物六、肠腔内容物•主要观察：•小肠粪便材质提示长时间梗阻•肠腔内血液提示胃肠出血•结肠腔内脂肪有时见于乳糜泻78PPT学习交流 小肠粪便征黄箭提示小肠梗阻患者的小肠粪便征，提示长时间梗阻79PPT学习交流 ¡胃肠出血胃肠出血¡肠内容物高密度提示胃肠出血。
80PPT学习交流 ¡脂肪性内容物提示乳糜泻81PPT学习交流 CT评价肠壁增厚存在的问题•肠道是蠕动的空腔器官,壁的厚度与其扩张程度密切相关,准确测量肠壁的厚度尚有一定难度;•在增强扫描时,如果口服高密度造影剂充盈肠管会影响肠壁的观察,因此,在增强扫描时一般主张用低密度造影剂(主要是清水)充盈肠管,但有学者提出口服清水会导致肠壁增厚的假象•受肠内容物的干扰,如肠腔内有液体残留时,液体覆盖在黏膜表面,会导致黏膜不强化的假象•适当的肠道准备非常重要82PPT学习交流 小结•肠壁增厚是腹部影像诊断中的常见异常征象，可由多种疾病引起,大部分缺乏特异性表现,所以仔细观察肠壁增厚的部位、范围、程度、密度、是否强化以及相关肠外异常是诊断的关键•当诊断存在困难的时候,应结合临床表现和钡检、内镜等检查,进行综合分析,避免漏诊和误诊83PPT学习交流 谢谢84PPT学习交流 。