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1、肝癌的影像诊断肝癌的影像诊断医学影像科医学影像科 影像学规培系列课程影像学规培系列课程. .概概 要要肝脏的正常解剖与影像学改变肝脏的正常解剖与影像学改变肝癌的基本病变及影像学改变肝癌的基本病变及影像学改变病例分析病例分析. .一、一、肝脏的解剖与影像学改变肝脏的解剖与影像学改变. . . . . . .二、肝癌二、肝癌的病变及影像学改变的病变及影像学改变. .肝硬化相关的结节病变肝硬化相关的结节病变再生结节（再生结节（再生结节（再生结节（RNRN）不典型增生结节（不典型增生结节（不典型增生结节（不典型增生结节（DNDN） 低级低级低级低级DNDN 高级高级高级高级DNDN肝细胞癌（肝细胞癌（
2、肝细胞癌（肝细胞癌（HCCHCC） 高分化高分化高分化高分化HCCHCC 中分化中分化中分化中分化HCCHCC 低分化低分化低分化低分化HCCHCC其他偶发伴随结节其他偶发伴随结节其他偶发伴随结节其他偶发伴随结节 FNHFNH等等等等. .Efremidis SC, et al. Eur Radiol 2002; 12:753. .MRI检查技术检查技术. .影像学在肝硬化结节诊治中的作用影像学在肝硬化结节诊治中的作用检出病变检出病变定性诊断定性诊断重点重点检出小检出小检出小检出小HCCHCC检出检出检出检出DNDN早期癌变灶早期癌变灶早期癌变灶早期癌变灶鉴别鉴别鉴别鉴别HCCHCC与与与与R
3、N/DNRN/DN. .肝硬化结节多步癌变过程中的血供变化肝硬化结节多步癌变过程中的血供变化门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加RNRNLow-DNLow-DNHigh-DNHigh-DNWd-HCCWd-HCCMp-HCCMp-HCC. .MRI技术在肝硬化相关结节的应用技术在肝硬化相关结节的应用 T1WI/T2WIT1WI/T2WI 更好的软组织分辨力更好的软组织分辨力更好的软组织分辨力更好的软组织分辨力 化学位移成像化学位移成像化学位移成像化学位移成像 脂肪变性的探测更敏感脂肪变性的探测更
4、敏感脂肪变性的探测更敏感脂肪变性的探测更敏感 DWIDWI 细胞密度改变细胞密度改变细胞密度改变细胞密度改变 三维动态增强（三维动态增强（三维动态增强（三维动态增强（LAVA / VIBE / THRIVELAVA / VIBE / THRIVE） 对富血供病变更敏感对富血供病变更敏感对富血供病变更敏感对富血供病变更敏感 特异性对比剂特异性对比剂特异性对比剂特异性对比剂 肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌 枯否细胞对比剂：枯否细胞数量及其功能枯否细胞对比剂：枯否细胞数量
5、及其功能枯否细胞对比剂：枯否细胞数量及其功能枯否细胞对比剂：枯否细胞数量及其功能 SWISWI 铁沉积及微出血铁沉积及微出血铁沉积及微出血铁沉积及微出血. .CT检查技术检查技术. .螺旋螺旋CT的出现和临床应用使小肝癌的研究的出现和临床应用使小肝癌的研究取得了突破性进展，也使取得了突破性进展，也使CT爆发了新的生爆发了新的生命力，重新站在新的起跑线上，和动态命力，重新站在新的起跑线上，和动态MRI并驾齐驱，在小和微小肝癌诊断中发挥更并驾齐驱，在小和微小肝癌诊断中发挥更出色的作用。出色的作用。. .容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检灶的漏检,部分重
6、叠重建也可增加小病灶的部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等检出率等最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相扫描速度快可以控制扫描期相的优势的优势,进行动脉期、门脉期，或者双期甚进行动脉期、门脉期，或者双期甚至多期增强扫描。至多期增强扫描。. .国内国内HCC的发生绝大部分病例与乙型肝炎的发生绝大部分病例与乙型肝炎感染后肝硬化有关，包膜型肝癌属多数，感染后肝硬化有关，包膜型肝癌属多数，浸润生长型较少见。浸润生长型较少见。结节型病例可以单发或多发，临床上单个结节型病例可以单发或多发，临床上单个结节病灶手术切除后复发率甚
7、高，其中一结节病灶手术切除后复发率甚高，其中一个重要原因是手术前检查不彻底，小的病个重要原因是手术前检查不彻底，小的病灶术前甚至术中未曾发现，术后增大而归灶术前甚至术中未曾发现，术后增大而归咎为复发病灶。咎为复发病灶。. .真正的弥漫性肝癌少见，预后也最差。肝真正的弥漫性肝癌少见，预后也最差。肝动脉动脉-门静脉分流形成，肝内血管如门静脉、门静脉分流形成，肝内血管如门静脉、下腔静脉和肝静脉的受侵和癌栓形成，也下腔静脉和肝静脉的受侵和癌栓形成，也是肝癌的常见表现。是肝癌的常见表现。. .归纳起来具有鉴别诊断意义的肝癌的病理归纳起来具有鉴别诊断意义的肝癌的病理特点为：特点为：假包膜形成假包膜形成肿瘤
8、血供丰富肿瘤血供丰富动静脉分流动静脉分流门脉侵犯和癌栓形成。门脉侵犯和癌栓形成。. .CT检查的目的：检查的目的：（1）提高小病灶的检出率。）提高小病灶的检出率。（2）病灶定性。）病灶定性。（3）确定）确定HCC诊断后，尽可能做到术前明诊断后，尽可能做到术前明确的分期，包括了解病灶的大小、数目、确的分期，包括了解病灶的大小、数目、分布，肝内血管有否受侵，以及肝外有无分布，肝内血管有否受侵，以及肝外有无转移存在。转移存在。（4）术后随访，了解有否复发或转移。）术后随访，了解有否复发或转移。. .各种肝硬化结节的影像表现各种肝硬化结节的影像表现. .1、肝硬化再生结节（、肝硬化再生结节（RN）肝硬
9、化的基本病变肝硬化的基本病变一个结节由多个肝细胞增生形成一个结节由多个肝细胞增生形成组织分型组织分型小再生结节（小于小再生结节（小于小再生结节（小于小再生结节（小于/ /等于等于等于等于3mm3mm）大再生结节（大于大再生结节（大于大再生结节（大于大再生结节（大于3mm3mm）肝内弥漫分布，通常为毫米级肝内弥漫分布，通常为毫米级. .RN的的CT、MRI表现表现肝内弥漫分布肝内弥漫分布肝内弥漫分布肝内弥漫分布与小与小与小与小DNDN难以区分难以区分难以区分难以区分CTCT平扫平扫平扫平扫 等密度或表现为肝实质不均匀等密度或表现为肝实质不均匀等密度或表现为肝实质不均匀等密度或表现为肝实质不均匀T
10、1WIT1WI 等或略高信号等或略高信号等或略高信号等或略高信号T2WIT2WI 等或略低信号等或略低信号等或略低信号等或略低信号血供血供血供血供 门静脉供血为主，极少数门静脉供血为主，极少数门静脉供血为主，极少数门静脉供血为主，极少数RNRN动脉血供增多动脉血供增多动脉血供增多动脉血供增多 动脉期：动脉期：动脉期：动脉期：常无明显强化常无明显强化常无明显强化常无明显强化 门静脉期：门静脉期：门静脉期：门静脉期：等信号等信号等信号等信号 延迟期：延迟期：延迟期：延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节强化纤维网格中的低密度或低信号结节强化纤维网格中的低密度或低信号结节强化纤维网格中的低密度或
11、低信号结节. .RN的的CT、MRI表现表现. .2、不典型增生结节（、不典型增生结节（DN）HCC癌前病变癌前病变一个结节由一个肝细胞克隆增值形成一个结节由一个肝细胞克隆增值形成细胞学和组织学异常，但未到达细胞学和组织学异常，但未到达HCC标准标准组织分型组织分型低级低级低级低级DNDN高级高级高级高级DNDN. .DN的的CT、MRI表现表现可单发或多发可单发或多发可单发或多发可单发或多发小的小的小的小的DNDN淹没于弥漫的淹没于弥漫的淹没于弥漫的淹没于弥漫的RNRN中，难以检出中，难以检出中，难以检出中，难以检出影像学可检出较大的影像学可检出较大的影像学可检出较大的影像学可检出较大的DN
12、DN直径直径直径直径1cm 1cm 或更大或更大或更大或更大CTCT平扫：平扫：平扫：平扫：多为等密度，少数为轻微高密度多为等密度，少数为轻微高密度多为等密度，少数为轻微高密度多为等密度，少数为轻微高密度T1WIT1WI：等或略高信号等或略高信号等或略高信号等或略高信号T2WIT2WI：等或略低信号等或略低信号等或略低信号等或略低信号血供血供血供血供 门静脉供血为主门静脉供血为主门静脉供血为主门静脉供血为主 极少数低级极少数低级极少数低级极少数低级DNDN和部分高级和部分高级和部分高级和部分高级DNDN动脉血供增多动脉血供增多动脉血供增多动脉血供增多 动脉期：动脉期：动脉期：动脉期：多数无明显
13、强化，少数可有明显强化多数无明显强化，少数可有明显强化多数无明显强化，少数可有明显强化多数无明显强化，少数可有明显强化 门脉期：门脉期：门脉期：门脉期：等信号等信号等信号等信号 延迟期：延迟期：延迟期：延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节强化纤维网格中的低密度或低信号结节强化纤维网格中的低密度或低信号结节强化纤维网格中的低密度或低信号结节. .T2WIT2WIT1WI+FST1WI+FST2WIT2WIT1WI+FST1WI+FSDN的典型的典型MRI表现表现平衡期平衡期平衡期平衡期动脉期动脉期动脉期动脉期. .3、小肝癌、小肝癌单个病灶直径小于等于单个病灶直径小于等于单个病灶直径小于等
14、于单个病灶直径小于等于3 3厘米厘米厘米厘米两个病灶，其直径之和小于等于两个病灶，其直径之和小于等于两个病灶，其直径之和小于等于两个病灶，其直径之和小于等于3 3厘米厘米厘米厘米中国肝癌病理协作组中国肝癌病理协作组. .小肝癌的小肝癌的CT、MRI表现表现MRIMRI优于优于优于优于CTCTCTCT平扫等或略低密度平扫等或略低密度平扫等或略低密度平扫等或略低密度常见信号模式常见信号模式常见信号模式常见信号模式 T1WIT1WI低或等信号，低或等信号，低或等信号，低或等信号，T2WIT2WI略高信号略高信号略高信号略高信号 T1WIT1WI略高信号，略高信号，略高信号，略高信号，T2WIT2WI
15、略高信号略高信号略高信号略高信号15152020可见脂肪变性（化学位移成像）可见脂肪变性（化学位移成像）可见脂肪变性（化学位移成像）可见脂肪变性（化学位移成像）70708080显示假包膜显示假包膜显示假包膜显示假包膜多为增强快进快出强化多为增强快进快出强化多为增强快进快出强化多为增强快进快出强化. .男性，男性，6767岁。乙肝岁。乙肝+ +丙肝丙肝（小肝癌）（小肝癌）T2WIT2WI注药前注药前注药前注药前动脉晚期动脉晚期动脉晚期动脉晚期平衡期平衡期平衡期平衡期门脉期门脉期门脉期门脉期动脉早期动脉早期动脉早期动脉早期. .平衡期平衡期平衡期平衡期肝细胞期肝细胞期肝细胞期肝细胞期门脉期门脉期门
16、脉期门脉期动脉期动脉期动脉期动脉期莫迪司增强扫描莫迪司增强扫描莫迪司增强扫描莫迪司增强扫描. .肝细胞癌脂肪变性CT-CCT-COut-of-phaseOut-of-phaseIn-phaseIn-phase. . . . . .巨块型巨块型. .结节型结节型. .弥漫型弥漫型. .外生型外生型脂肪浸润脂肪浸润. .纤维包膜和间隔纤维包膜和间隔马赛克征马赛克征. .出血出血. .MRI信号特征取决于继发的病理改变：出血、信号特征取决于继发的病理改变：出血、坏死、钙化、脂肪浸润坏死、钙化、脂肪浸润T1WI 混杂稍低信号混杂稍低信号T2WI 混杂稍高信号混杂稍高信号T1WI+（钆）（钆）快进快出快
17、进快出 不均匀明显强化不均匀明显强化 延迟期环形强延迟期环形强化（化（）超顺磁性氧化铁（超顺磁性氧化铁（SPIO,网状内皮细胞）网状内皮细胞）HCC摄取正常肝组织摄取正常肝组织 高信号高信号. . . . .Turbo SE T2SPIO注射注射后延迟期后延迟期. .DWI 弥散受限弥散受限 高信号高信号. .特殊类型肝癌的影像表现特殊类型肝癌的影像表现一、纤维板层型肝癌一、纤维板层型肝癌巨大分叶状肿块巨大分叶状肿块 边界清楚边界清楚放射状间隔放射状间隔 中央纤维疤痕伴钙化（中央纤维疤痕伴钙化（50%）结节状卫星灶结节状卫星灶混杂明显强化混杂明显强化 中央疤痕延迟强化中央疤痕延迟强化（）. .
18、 .二、乏血供型肝癌二、乏血供型肝癌增强扫描各期均呈低增强扫描各期均呈低密度（信号）密度（信号）高分化的小肝癌高分化的小肝癌低分化的大肝癌低分化的大肝癌. .三、三、硬化型肝癌硬化型肝癌致密纤维化致密纤维化 增强周边向中央渐进增强周边向中央渐进强化强化. .四、混合型肝癌四、混合型肝癌1、肝细胞癌和胆管细胞癌、肝细胞癌和胆管细胞癌混合混合2、肉瘤样癌、肉瘤样癌 部分肝细胞癌部分肝细胞癌组织发生肉瘤样变组织发生肉瘤样变. .门脉期周边廓门脉期周边廓清和内部造影清和内部造影剂渐进强化剂渐进强化. .静脉癌栓的影像表现静脉癌栓的影像表现平扫平扫 静脉增宽静脉增宽 肿瘤和静脉相延续肿瘤和静脉相延续 增强增强 动脉期边缘强化动脉期边缘强化 静脉期充盈静脉期充盈缺损缺损 癌栓可以强化癌栓可以强化-鉴别血栓鉴别血栓 门静脉癌栓门静脉癌栓-门静脉高压门静脉高压 下腔静脉癌栓下腔静脉癌栓-下腔静脉阻下腔静脉阻塞综合征塞综合征 肝静脉肝静脉-下腔静脉癌栓下腔静脉癌栓-继发继发性布加综合征性布加综合征. . . .DSA直接征象直接征象 肿瘤染色肿瘤染色 肿瘤血管肿瘤血管间接征象间接征象 动静脉瘘动静脉瘘 门门/腔静脉内充腔静脉内充盈缺损盈缺损 门静脉内线样征门静脉内线样征. . . . . . . .三、典型病例分析三、典型病例分析. . . . . . .致谢！. .
