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1、术后监护病房闫夙术后监护病房闫夙人工气道的建立与维护人工气道的建立与维护人工气道的概念人工气道的概念是将导管经上呼吸道（鼻、口或气管是将导管经上呼吸道（鼻、口或气管切开处）插入气管内所建立的气体通切开处）插入气管内所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅及机械道，为气道的有效引流、通畅及机械通气、治疗肺部疾病提供条件通气、治疗肺部疾病提供条件上呼吸道人工气道（简易）上呼吸道人工气道（简易）口咽通气管口咽通气管鼻咽通气管鼻咽通气管下呼吸道人工气道下呼吸道人工气道经口气管插管经口气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管气管切开气管切开人工气道的分类人工气道的分类人工气道的分类人工气道的分类气管插管气管插管
2、经口经口经鼻经鼻气管切开气管切开优点：操作简单，适于急救可置入相对较粗的导管并发症少缺点导管固定不安全清醒病人不易耐受口腔护理困难、损伤牙齿、口咽不能经口进食优点易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理缺点不易迅速置入导管经口进食困难并发症相对较多优点：易于固定且较安全病人多能耐受病人可经口进食易于口腔护理易于吸痰，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流缺点操作复杂创伤较大并发症较多局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕插管常用装备插管常用装备气管导管、导丝、气管交换导管气管导管、导丝、气管交换导管插管钳、口咽通气管、面罩插管钳、口咽通气管、面罩喉镜（叶片，柄、电池）喉镜（叶片，柄、电池）逆行插管套
3、装逆行插管套装注射器、固定带、牙垫、纱布、胶布注射器、固定带、牙垫、纱布、胶布喉罩或气管食管联合通气管喉罩或气管食管联合通气管简易呼吸器简易呼吸器药品药品肾上腺素、阿托品、异丙肾、地塞米松、麻黄素滴鼻剂肾上腺素、阿托品、异丙肾、地塞米松、麻黄素滴鼻剂2%2%利多卡因喷雾剂、止痛润滑液、硫喷妥钠利多卡因喷雾剂、止痛润滑液、硫喷妥钠准备准备（1）物品）物品（2）导管的选择）导管的选择（3）体位）体位（4）局部表面麻醉、润滑）局部表面麻醉、润滑 插管插管（1）插入喉镜）插入喉镜（2）清理口腔）清理口腔（3）依次暴露口咽、会厌）依次暴露口咽、会厌和声门和声门（4）将导管送入（导丝或）将导管送入（导丝或
4、插管钳）插管钳） 确认位置确认位置 固定与连接固定与连接喉镜经鼻插管经纤支镜鼻插经鼻盲插气管插管的配合气管插管的配合u如患者躁动，遵医嘱适当给予镇静，必要时如患者躁动，遵医嘱适当给予镇静，必要时给予肌松剂约束患者双上肢给予肌松剂约束患者双上肢u氧气和负压处于备用状态氧气和负压处于备用状态u选择型号合适的气管插管，石蜡油润滑导管选择型号合适的气管插管，石蜡油润滑导管u气管插管过声门后协助拔出导引钢丝，放置气管插管过声门后协助拔出导引钢丝，放置牙垫固定，气囊充气牙垫固定，气囊充气u给予导管内吸氧或呼吸机辅助通气给予导管内吸氧或呼吸机辅助通气注意事项注意事项插管过程中应随时准备心肺复苏，尤其是严重缺
5、氧和心肺功插管过程中应随时准备心肺复苏，尤其是严重缺氧和心肺功能不全的病人能不全的病人检查气囊检查气囊助手可轻压环状软骨，既便于暴露，又防止反流助手可轻压环状软骨，既便于暴露，又防止反流插管箱内物品保持齐备，应随时能在插管箱内物品保持齐备，应随时能在3分钟内得到分钟内得到无论如何有把握，插管后都务必确认在气道内无论如何有把握，插管后都务必确认在气道内反复插管易造成急性缺氧，继而心跳骤停反复插管易造成急性缺氧，继而心跳骤停尽一切可能保持高浓度吸氧尽一切可能保持高浓度吸氧不要轻易使用麻醉肌松肌，清醒插管最为安全。不要轻易使用麻醉肌松肌，清醒插管最为安全。判断气管插管成功的方法判断气管插管成功的方法
6、肺部闻及呼吸音。肺部闻及呼吸音。胃部未闻及过水音。胃部未闻及过水音。胸部起伏与呼气、吸气同步。胸部起伏与呼气、吸气同步。在呼吸时可在气管导管壁上见到同步变化的水蒸气在呼吸时可在气管导管壁上见到同步变化的水蒸气挤压胸部可在气管导管口查及气流通过。挤压胸部可在气管导管口查及气流通过。颈部可触及气管内导管气囊。颈部可触及气管内导管气囊。胃膨隆消失。胃膨隆消失。用食管探测器判断气管导管在气道内用食管探测器判断气管导管在气道内-传统常用指征传统常用指征判断气管插管成功的方法判断气管插管成功的方法直接喉镜下见到气管导管通过声带。直接喉镜下见到气管导管通过声带。呼出气二氧化碳检测。呼出气二氧化碳检测。经气管
7、导管插入纤维支气管镜可见到隆突或气管经气管导管插入纤维支气管镜可见到隆突或气管软骨。软骨。胸部摄片胸部摄片提示气管导管位置深度合适。提示气管导管位置深度合适。-更可靠的指征更可靠的指征建立人工气道后的监测建立人工气道后的监测意识的清醒程度意识的清醒程度呼吸音及其特征呼吸音及其特征通气的难易度通气的难易度胸廓运动的对称性及幅度胸廓运动的对称性及幅度皮肤颜色、温度、及有无出汗皮肤颜色、温度、及有无出汗有无上呼吸道异常音（鼾音、喘鸣）有无上呼吸道异常音（鼾音、喘鸣）气道内有无过多分泌物，出血，呕吐物气道内有无过多分泌物，出血，呕吐物或异物或异物有无上腹部过水音有无上腹部过水音有无鼻翼扇动有无鼻翼扇动
8、-临床体征的监测临床体征的监测建立人工气道后的监测建立人工气道后的监测通气频率、潮气量、气道压力通气频率、潮气量、气道压力呼出二氧化碳浓度呼出二氧化碳浓度心律和心率心律和心率脉氧饱和度脉氧饱和度动脉血气分析动脉血气分析胸片胸片-生理参数监测生理参数监测自然气道在正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要是迷走反射）对呼吸道发挥保护作用，依次存在咽反射（恶心和呕吐反射）、喉发射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引起的咳嗽）及隆突反射（隆突收到刺激而引起的剧烈咳嗽）人工气道对患者的不良影响人工气道对患者的不良影响人工气道对患者的不良影响人工气道对患者的不良影响破
9、坏呼吸道的正常防御机制，易致肺部感破坏呼吸道的正常防御机制，易致肺部感染染抑制正常咳嗽反射致分泌物不能有效排除抑制正常咳嗽反射致分泌物不能有效排除极易致肺部感染和呼吸道梗阻极易致肺部感染和呼吸道梗阻影响患者的语言交流致使患者感到孤独和影响患者的语言交流致使患者感到孤独和恐惧恐惧患者的自尊受到影响患者的自尊受到影响 帮助患者建立自信帮助患者建立自信非常必要非常必要人工气道存在各种问题人工气道存在各种问题1.套囊漏气套囊漏气2.位置不正确位置不正确3.痰、血堵塞痰、血堵塞4.湿化问题湿化问题5.气管食管瘘气管食管瘘6.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎7.鼻窦炎鼻窦炎8.口腔溃疡口腔溃疡9.气道出血
10、气道出血10.局部粘膜坏死局部粘膜坏死11.意外拔管意外拔管12.院内交叉感染院内交叉感染人工气道的维护人工气道的维护人工气道的建立与医生相关人工气道的建立与医生相关人工气道的维护与护士相关人工气道的维护与护士相关人工气道的维护人工气道的维护1.环境的管理环境的管理2.人工气道导管的护理人工气道导管的护理3.人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理4.气道内分泌物的吸引气道内分泌物的吸引5.人工气道的湿化人工气道的湿化6.院内感染的预防院内感染的预防1.1.环境的管理环境的管理病房温度病房温度2224度，湿度在度，湿度在5565%为宜为宜病室内要有空气净化设备病室内要有空气净化设备环境要安静、舒适
11、、空气新鲜环境要安静、舒适、空气新鲜限制人员探视，减少人员流动限制人员探视，减少人员流动进入病室人员须带好口罩、帽子进入病室人员须带好口罩、帽子避免上呼吸道感染者入内避免上呼吸道感染者入内人工气道的维护人工气道的维护气管插管导管的护理气管插管导管的护理成人一般成人一般22+ 2cm（经口（经口从门齿测量）从门齿测量） 27+2cm（经鼻（经鼻从外鼻孔测量）从外鼻孔测量）儿童一般双唇儿童一般双唇12cm+年龄年龄/2 拍片确认导管在左右支气管分叉即隆突上拍片确认导管在左右支气管分叉即隆突上2-3cm外露部分过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死外露部分过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少
12、死腔量腔量妥善固定导管、记录插管长度并交班妥善固定导管、记录插管长度并交班口腔护理口腔护理q6h2.2.人工气道导管的护理人工气道导管的护理人工气道的维护人工气道的维护气管切开套管的护理气管切开套管的护理密切密切观察观察伤口有无渗血、渗液，及时更换敷料伤口有无渗血、渗液，及时更换敷料观察伤口观察伤口周围周围有无皮下气肿、感染等并发症有无皮下气肿、感染等并发症伤口换药每班伤口换药每班1次次金属套管金属套管2-4周更换一次，内套管每日更换，一次周更换一次，内套管每日更换，一次性套管每月更换一次性套管每月更换一次每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带
13、污染及时更换，打死结污染及时更换，打死结口腔护理口腔护理q6h人工气道的维护人工气道的维护2.2.人工气道导管的护理人工气道导管的护理导管的固定导管的固定气管插管固定气管插管固定密切观察患者的神智密切观察患者的神智对神志清楚者做好解释，取得配合对神志清楚者做好解释，取得配合不配合或神志不清者予以适当的肢体约束或予不配合或神志不清者予以适当的肢体约束或予以镇静以镇静24小时特护，观察体位变化及四肢、头部的活小时特护，观察体位变化及四肢、头部的活动度动度给患者改变体位时防止导管脱出给患者改变体位时防止导管脱出注意！注意！防止导管脱出防止导管脱出意外拔管的预防对策意外拔管的预防对策意外拔管的紧急处理
14、意外拔管的紧急处理气管插管气管插管8cm以内，吸净口鼻及气囊上方的滞留物，放气囊，送回原以内，吸净口鼻及气囊上方的滞留物，放气囊，送回原刻度并拍片确认刻度并拍片确认8cm气囊放气，拔管，鼻导管或面罩给氧。观察病情变化，气囊放气，拔管，鼻导管或面罩给氧。观察病情变化，必要时重新置入必要时重新置入气管套管气管套管48小时内窦道未形成前不可擅自插入，请专科医生处理小时内窦道未形成前不可擅自插入，请专科医生处理窦道形成后，吸痰、放气囊、重新放回导管，重新固定窦道形成后，吸痰、放气囊、重新放回导管，重新固定保证潮气量保证潮气量防止误吸防止误吸协助导管固定协助导管固定人工气道的维护人工气道的维护3.3.人
15、工气道气囊的护理人工气道气囊的护理气囊应该充气多少？气囊应该充气多少？高容低压气囊高容低压气囊510ml，压力维持在，压力维持在2530cmH2O，定时检测保持恒定，不常规放气，定时检测保持恒定，不常规放气理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力气管壁的动脉压为气管壁的动脉压为3035cmH2O静脉压为静脉压为1820cmH2O淋巴管压为淋巴管压为58cmH2O可推测当气囊压可推测当气囊压超过超过淋巴管压时可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水肿淋巴管压时可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水肿超过超过静脉压静脉回流受阻，局部淤血静脉压静脉回流受阻，局部
16、淤血超过超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死而出现气道并发症动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死而出现气道并发症人工气道的维护人工气道的维护3.3.人工气道气囊的护理人工气道气囊的护理将听诊器置于患者气管处向气囊内注将听诊器置于患者气管处向气囊内注气直到听不到漏气声为止，抽出气直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体可闻到少量漏气声，再注气，直气体可闻到少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏气声为止到再吸气时听不到漏气声为止人工气道的维护人工气道的维护3.3.人工气道气囊的护理人工气道气囊的护理气囊充气方法气囊充气方法-最小闭合容量技术最小闭合容量技术优点：减少气囊对气管壁的损伤，不易发
17、生误吸，不影响潮气量优点：减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量优点：减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量优点：减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量气囊漏气的征象气囊漏气的征象病人发出声音或说话，病人口腔中有病人发出声音或说话，病人口腔中有泡沫样分泌物，在上呼吸道或喉部泡沫样分泌物，在上呼吸道或喉部听到咕噜声，在上呼吸道触及震颤，听到咕噜声，在上呼吸道触及震颤，设置潮气量和呼出潮气量之间有差设置潮气量和呼出潮气量之间有差别，通气不足或氧合不足别，通气不足或氧合不足清除气囊滞留物的方法清除气囊滞留物的方法声门下吸引导管声门下吸引导管纤支镜下清除纤支镜下清除
18、冲洗气囊导管冲洗气囊导管气流冲击法气流冲击法口腔护理完成后吸净口鼻分泌物，更换吸痰管吸净气管内分口腔护理完成后吸净口鼻分泌物，更换吸痰管吸净气管内分泌物，把吸痰管插入超过插管泌物，把吸痰管插入超过插管2cm，一边放气囊一边吸痰，从，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上方的分泌物彻底清除，气囊充气再固定气而把积聚在气囊上方的分泌物彻底清除，气囊充气再固定气管插管（必须两人操作，一人放气囊一人吸痰）管插管（必须两人操作，一人放气囊一人吸痰）气道负压吸引的操作步骤气道负压吸引的操作步骤吸痰的时机吸痰的时机适时吸痰适时吸痰吸痰管的选择吸痰管的选择吸痰的方式吸痰的方式密闭式吸痰管的优越性密闭式吸痰管的
19、优越性4.4.气道内分泌物的吸引气道内分泌物的吸引人工气道的维护人工气道的维护4.4.气道内分泌物的吸引气道内分泌物的吸引人工气道的维护人工气道的维护吸痰的方式吸痰的方式开放式吸痰开放式吸痰密闭式吸痰密闭式吸痰纤支镜吸痰纤支镜吸痰痰液判断标准痰液判断标准根据在吸痰管玻璃接头处性状及在玻璃管内壁根据在吸痰管玻璃接头处性状及在玻璃管内壁的附着情况判断：的附着情况判断：1度：稀痰度：稀痰 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留2度：痰的外观较度：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量在度粘稠，吸痰后有少量在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗
20、干净玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净3度：重度粘稠外观明显粘稠，吸痰管常因度：重度粘稠外观明显粘稠，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净痰液，且不易被水冲净密闭式吸痰的优越性密闭式吸痰的优越性有利于感染控制有利于感染控制减少肺容量的下降减少肺容量的下降维持较好的氧合状态维持较好的氧合状态保持血流动力学相对稳定保持血流动力学相对稳定提高了工作效率提高了工作效率密闭式吸痰的优越性密闭式吸痰的优越性5.5.人工气道的湿化人工气道的湿化1、为什么要湿化、为什么要湿化?保护气道，利于廓清、改善保护气道，利于廓清、改善通气通气2、方法
21、、方法加热湿化加热湿化雾化湿化雾化湿化气道内直接滴入气道内直接滴入人工鼻的应用人工鼻的应用人工气道的维护人工气道的维护昆山市第一人民医院5.5.人工气道的湿化人工气道的湿化人工气道的维护人工气道的维护加加热热湿湿化化5.5.人工气道的湿化人工气道的湿化人工气道的维护人工气道的维护非非加加热热湿湿化化雾化加湿雾化加湿热湿转换器热湿转换器-人工鼻人工鼻气道内滴注不科学，但仍广泛应用气道内滴注不科学，但仍广泛应用5.5.人工气道的湿化人工气道的湿化人工气道的维护人工气道的维护判断气道湿化的标准判断气道湿化的标准判断气道湿化的标准判断气道湿化的标准昆山市第一人民医院6.6.院内感染的预防院内感染的预防强调手卫生强调手卫生常规半卧位常规半卧位保持气囊适当压力保持气囊适当压力清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物加强口腔护理加强口腔护理呼吸机管路的消毒灭菌呼吸机管路的消毒灭菌可伸缩万向接头的应用可伸缩万向接头的应用人工气道的维护人工气道的维护人工气道的维护人工气道的维护三个重点三个重点谢谢聆听！谢谢聆听！
