CVP测定与血流动力学监测2024/9/151 cvplCvp是临床反应有心功能和有效循环血容量负荷的简便而实用的指标l常用的静脉穿刺部位有锁骨下、颈内、贵要、大隐、股静脉将导管置入上腔静脉或右心房2024/9/152 适应证l严重创伤、失血、脱水、血容量不足、休克l急性心功能衰竭者l术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者l需要大量输液、输血或需要TPN者l心血管及其他大而复杂的手术2024/9/153 危重病患者的中心静脉插管l静脉通路–输液–输注血管活性药物l血流动力学监测2024/9/154 中心静脉压的临床意义lCVP正常值2 – 6 mmHglCVP> 6 mmHg–容量过多–心功能不良lCVP< 2 mmHg–容量不足–周围血管张力减退2024/9/155 内 容中心静脉压的标准测定方法1经中心静脉插管测定中心静脉压2经PICC测定中心静脉压34经外周静脉测定中心静脉压2024/9/156 内 容中心静脉压的标准测定方法1经中心静脉插管测定中心静脉压2经PICC测定中心静脉压34经外周静脉测定中心静脉压2024/9/157 中心静脉压的标准测定方法l传感器调零(zeroing)–大气压 = 0–消除外界因素影响–仅读取患者体内压力l选择参考平面(referencing)–右心房水平2024/9/158 参考平面(右心房)的确定2024/9/159 参考平面(右心房)的确定平卧位: 腋中线与第四肋间交点2024/9/1510 传感器调零(zeroing)Ä去除三通帽Ä将三通拨至传感器与大气相通位置2024/9/1511 传感器调零(zeroing)Ä去除无菌帽Ä将三通与大气相通2024/9/1512 传感器调零步骤l三通与大气相通后, 按住监护仪插件上的调零键, 屏幕上应出现“0”读数l进行调零–最初安装时–患者或传感器位置改变后调整参考平面时–怀疑压力读数的准确性时2024/9/1513 传感器调零结束后无菌三通帽2024/9/1514 测压管测定中心静脉压2024/9/1515 测压管测定中心静脉压2024/9/1516 中心静脉压的单位l监护仪 mmHgl测压管 cmH2O1 mmHg = 1.36 cmH2O2024/9/1517 内 容中心静脉压的标准测定方法1经中心静脉插管测定中心静脉压2经PICC测定中心静脉压34经外周静脉测定中心静脉压2024/9/1518 经中心静脉插管测定中心静脉压l患者体位的因素–半坐位（正确选择参考平面时此卧位不影响测定的准确性） –侧卧位l中心静脉插管的因素–导管材料–导管腔–输液速度2024/9/1519 半坐位测定中心静脉压l正确选择参考平面时, 半坐位不影响测定的准确性–中心静脉压 30–肺动脉压 60–肺毛细血管楔压 60l推荐意见–测定血流动力学数据时应采用同一体位–测定血流动力学数据时应同时记录患者体位1. Whalen, D.A., & Kelleher, R.M. (1998). Cardiovascular patient assessment. In M.R. Kinney, S.B. Dunbar, J.A. Brooks-Brunn, N. Molter, & J.M. Vitello-Cicciu (Eds.), AACN clinical reference for critical care nursing (4th ed., pp. 277-318). St. Louis: Mosby. 2. Keckeisen, M. (1999). Monitoring pulmonary artery pressure. Critical Care Nurse, 19(6), 88-91. 3. Wilson, A.E., Bermingham-Mitchell, K., Wells, N., & Zachary, K. (1996). Effect of backrest position on hemodynamic and right ventricular measurements in critically ill adults. American Journal of Critical Care, 5, 264-270.2024/9/1520 侧卧位测定中心静脉压胸骨左缘与床面垂直距离的一半右: 第四肋间与胸骨中线交点左: 第四肋间与左胸骨旁线交点2024/9/1521 多腔导管与CVP测定l目的: 确定经三腔中心静脉插管的不同管腔测定CVP是否有差别l方法: 测定48名ICU患者的CVPScott SS, Giuliano KK, Pysznik E, Elliott S, Welsh K, Delbuono N. Influence of port site on central venous pressure measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults. Am J Crit Care 1998; 7: 60-632024/9/1522 多腔导管与CVP测定Scott SS, Giuliano KK, Pysznik E, Elliott S, Welsh K, Delbuono N. Influence of port site on central venous pressure measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults. Am J Crit Care 1998; 7: 60-63结论l不同管腔测定的CVP存在显著差异l差异可能具有临床意义2024/9/1523 输液速度与CVP测定l经输液腔测定CVP–终止输液后测定CVPl不方便l影响输液, 可能干扰患者的生命体征–输液同时测定CVP?2024/9/1524 输液速度与CVP测定结论l根据理论计算和实验测定l持续输液速度 50 ml/h时–压力测定数值不受影响l持续输液速度> 200 ml/h时–成人导管: CVP升高4 mmHg–儿童导管: CVP升高8 mmHgHo AMH, Dion PW, Karmakar MK, Jenkins CR. Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter. Anaesthesia 2005; 60: 1027-10302024/9/1525 下腔静脉压与中心静脉压l股静脉插管测定CVP (ACVP) vs. 上腔静脉插管测定CVP (TCVP)l平均差异: 0.45 mm Hg (SD 0.89: 95% Cl 0.30-0.60)l随PEEP及MAP增加, ACVP与TCVP差值呈现轻度增加趋势–统计学差异显著–临床意义并不明确Joynt GM, Gomersall CD, Buckley TA, Oh TE, Young RJ, Freebairn RC. Comparison of intrathoracic and intra-abdominal measurements of central venous pressure. Lancet 1996; 347(9009): 1155-7.2024/9/1526 下腔静脉压与中心静脉压l目的: 研究机械通气的危重病患者髂总静脉压(CIVP)与上腔静脉压(SVCP)的相关性l设计: 随机盲法比较l背景: 大学教学医院综合性ICUl患者: 20名机械通气危重病患者l结果:–平均差异0.1 1.06 mmHg (95%CI -0.10 to 0.25)–平均气道压, 腹腔内压和PEEP无显著影响Ho K, Joynt GM, Tan P. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 1998; 26(3): 461-464.2024/9/1527 下腔静脉压与中心静脉压结论l在机械通气患者, 经股静脉留置15 – 20 cm的中心静脉插管所测定的静脉压力与SVCP(上腔静脉压) 无显著差异Ho K, Joynt GM, Tan P. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 1998; 26(3): 461-464.2024/9/1528 内 容1234中心静脉压的标准测定方法经中心静脉插管测定中心静脉压经外周静脉测定中心静脉压经PICC测定中心静脉压2024/9/1529 内 容1234中心静脉压的标准测定方法经PICC测定中心静脉压经中心静脉插管测定中心静脉压经外周静脉测定中心静脉压2024/9/1530 经外周静脉测定中心静脉压l不同部位的影响–上肢静脉–下肢静脉l不同体温的影响2024/9/1531 外周静脉部位与静脉压力的准确性lPVP（外周静脉压）测定不能准确反映每位患者CVP的绝对数值l动态测定PVP有助于确定危重病患者容量状态及指导输液治疗–PVP与CVP方向相同Charalambous C, Barker TA, Zipitis CS, Siddique I, Swindell R, Jackson R, Benson J. Comparison of peripheral and central venous pressures in critically Ill patients. Anaesth Intensive Care. 2003; 31(1): 34-9.2024/9/1532 体温对外周静脉压力准确性的影响l外周静脉压力与中心静脉压力相关l体温改变可以影响血管张力低体温外周血管收缩收缩血管中的循环血量占心输出量的10%无循环改变Sahin A, Salman MA, Salman AE, Aypar U. Effect of Body Temperature on Peripheral Venous Pressure Measurements and Its Agreement with Central Venous Pressure in Neurosurgical Patients. J Neurosurg Anesthesiol 2005; 17: 91-962024/9/1533 血流动力学的概念血流动力学血流动力学 (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。
lBP=CO*SVRl意义：–了解病情发展–氧代谢动力学–指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）2024/9/1534 循环监测的方法l无创监测无创监测l 一般监测一般监测:HR,BP,:HR,BP,周围皮肤周围皮肤, ,尿量尿量l 阻抗法血流动力学监测阻抗法血流动力学监测l 超声血流动力学监测超声血流动力学监测l有创监测有创监测l 肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管 (SWAN-GANZ)(SWAN-GANZ)l PiCCO技术 (Pulse indicator Continous CO)l氧动力学l组织氧合状况监测2024/9/1535 无创监测部分无创监测部分2024/9/1536 常用监测lBP、EKG、HR、T、 SpO2l体征:周围皮肤、肺底细罗音颈静脉扩张、外周水肿lSpO2取决于呼吸与循环2024/9/1537 阻抗法血流动力学监测阻抗法血流动力学监测Ø胸电生物阻抗技术Ø优点:连续、无创、简便、价廉Ø缺点:体表因素、换算2024/9/1538 超声血流动力学监测超声血流动力学监测能反应容量能反应容量, 但昂贵、麻烦，不能普及但昂贵、麻烦，不能普及2024/9/1539 有创监测部分有创监测部分2024/9/1540 PiCCO技术Pulse indicator Continous CO•近年新开发•CO：热稀释，连续•容量性前负荷：GEDV•副产品•ITBV（胸腔内血量）•GEF（全心射血分数）•EVLW（血管外肺水）•SVV/PVV不间断容量反应•PVPI（肺血管通透性指数）2024/9/1541 PiCCO plus 的连接的连接中心静脉导管中心静脉导管注射水温度测量管注射水温度测量管 PV4046 动脉热稀释导管（动脉热稀释导管（PiCCO导管导管）） 注射水温度测量电缆注射水温度测量电缆PC80109 PULSION 动脉压力传感器动脉压力传感器 PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 连接床旁监护仪连接床旁监护仪PMK - XXX AUX adaptercable PC81200 2024/9/1542 2024/9/1543 测测 量量原原 理理VolumeDrugs2024/9/1544 PiCCO监测指标（1）————热稀释法热稀释法热稀释法热稀释法（间断测定）（间断测定）（间断测定）（间断测定）Ø心输出量(CO)及指数(CI)Ø胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)Ø全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)Ø心功能指数(CFI)Ø全心射血分数(GEF)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI )Ø肺血管通透性指数(PVPI)2024/9/1545 PiCCO监测指标（2）————动脉脉搏波型曲线下面积分析技术动脉脉搏波型曲线下面积分析技术（（可连续监测）可连续监测）可连续监测）可连续监测）Ø每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)Ø动脉压(AP)Ø心率(HR)Ø每搏量(SV)及指数(SVI)Ø每搏量变化(SVV)Ø外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)2024/9/1546 基本原理（基本原理（1））——心输出量测定心输出量测定心输出量测定心输出量测定Ø心输出量的测定基本原理基本原理:经肺温度稀释法经肺温度稀释法。
Ø与肺动脉导管温度稀释曲线相比，经肺温度稀释曲线更长、更平坦ØPiCCO利用经肺温度稀释法测得的COTDa与同时利用肺动脉导管测得的COTDpa相关良好2024/9/1547 经肺热稀释法与传统右心热稀释法经肺热稀释法与传统右心热稀释法经肺热稀释导管经肺热稀释导管测量点测量点静脉注射指示剂静脉注射指示剂RAEDVPBVETVLAEDVLVEDVETVRVEDV010203040500,00,20,40,6[°C]D D TInjection[s]传统热稀释导管测量传统热稀释导管测量点点SWAN-GANS2024/9/1548 Global Enddiastolic Volume (GEDV) is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.2024/9/1549 Intrathoracic Blood Volume (ITBV) is the volume of the 4 chambers of the heart + the blood volume in the pulmonary vessels.2024/9/1550 ExtravascularExtravascular Lung Water ( Lung Water (EVLWEVLW)* is the )* is the amount of water content in the lungs. It allows amount of water content in the lungs. It allows bedside quantification of the degree of bedside quantification of the degree of pulmonary pulmonary edemaedema. .2024/9/1551 基本原理（基本原理（2））——容量指标及血管外肺水容量指标及血管外肺水容量指标及血管外肺水容量指标及血管外肺水RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV PTVGEDV ITTVGEDV = ITTV- PTV2024/9/1552 基本原理（基本原理（2））——容量指标及血管外肺水容量指标及血管外肺水容量指标及血管外肺水容量指标及血管外肺水RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV ITBVITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBV2024/9/1553 ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV -ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW2024/9/1554 基本原理（基本原理（3））——结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续COCO2024/9/1555 压力曲线压力曲线下面积下面积压力曲线压力曲线型状型状PCCO = cal • HR • SystoleP(t)SVR+ C(p) •dPdt() dt主动脉主动脉顺应性顺应性心率心率校正系数校正系数 (通过通过热稀释法校正热稀释法校正) t [s]P [mm Hg]基本原理（基本原理（3））——结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续COPCCO is displayed as last 12s mean2024/9/1556 PiCCO监测指标临床意义ØGEDV，ITBV容量性前负荷优于PAWP，CVP压力性前负荷。
Ø压力性前负荷易受多种因素影响(如血管充盈度、血容量、心肌收缩力、心血管顺应性、胸内压、通气状态、测定技术误差）Ø血管外肺水(EVLW)有利于ARDS的EVLW管理Ø每搏量变异 (SVV) ：不间断容量反应，有利于机械通气患者的液体管理2024/9/1557 Relevance of EVLW - managementAfter: Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 days15 days9 days7 daysRHC groupRHC groupEVLW groupEVLW group**Ventilation daysICU daysn=101l：2024/9/1558 SVmaxSVmaxSVminSVminSVmeanSVmeanSVmax – SVminSVmax – SVminSVV =SVV =SVmeanSVmeanü SVmax 和和 SVmin 是过去是过去 30 秒中的最大和最小值秒中的最大和最小值每搏量变异每搏量变异 (SVV)ü 只在受控机械通气病人有意义只在受控机械通气病人有意义 2024/9/1559 The increase of preload volume is equal: ∆ EDV1 = ∆ EDV2 ∆ SV1 >> ∆ SV2SVV 提示心脏对容量治疗的反应好坏提示心脏对容量治疗的反应好坏EDVSVSVV smallSVV large∆ EDV1∆ EDV2∆ SV1∆ SV22024/9/1560 PiCCO监测指标正常值范围正常值范围ParameterRangeUnitØCI3.0 – 5.0l/min/m2ØSVI40 – 60ml/m2 ØSVRI1200 – 1800 dyn*s*cm-5*ØMAP70 – 90mmHgØGEF25 – 35%ØCFI4.5 – 6.51/minØHR60 – 901/minØGEDVI680 – 800ml/m2ØITBVI850 – 1000ml/m2ØSVV 10%ØEVLWI 3.0 – 7.0ml/kgØPVPI1.0 – 3.02024/9/1561 CI (l/min/m2)ITBVI (ml/m2)TherapyTargetITBVICFIEVLWI (slowly responding) <10 V+850-1000>4.5 >10 V+! Cattemporary750-850>5.5<10<10 Cat>4.5>3.0<3.0 >10 Cat V-temporary750-850 >5.5 <10<10 V+850-1000<10>10 V+temporary750-850<10>850<850>850 <10 OK! >10 V-temporary750-850 <10<850EVLWI (ml/kg)V+ = volume loading (! = cautiously) V- = volume contractionCat = catecholamines/ cardiovascular agentsPiCCO诊断治疗树诊断治疗树2024/9/1562 。