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1、无无 创创 呼呼 吸吸 机机 的的 应应 用用 及及 临临床床 护护 理理什么是无创通气无创通气是指无需建立人工气道而进行机无创通气是指无需建立人工气道而进行机械通气的呼吸支持模式。械通气的呼吸支持模式。无创呼吸机的基本工作原理无创呼吸机的基本工作原理吸气时呼吸机通过一定的高压力把空气压吸气时呼吸机通过一定的高压力把空气压进人的肺部，呼气时机器给于较低的压力使进人的肺部，呼气时机器给于较低的压力使人把人把CO2由口或鼻子从面罩上面的排气孔排由口或鼻子从面罩上面的排气孔排出体外，从而完成一次呼吸。出体外，从而完成一次呼吸。有创通气与无创通气的区别有创通气与无创通气的区别有创通气有创通气连接方式连
2、接方式经口气管插管经口气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管气管切开气管切开有有不方便不方便笨重笨重压力控制压力控制容量控制容量控制无创通气无创通气面罩面罩鼻罩鼻罩无无方便方便轻巧轻巧压力控制压力控制创伤性创伤性方便性方便性机器大小机器大小控制模式控制模式无创通气的适应症无创通气的适应症(一一)? 轻症呼吸衰竭? 呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg无创通气的适应症无创通气的适应症(二二)?慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化无创通气的临床应用指征（无创通气的临床应用指征（
3、1）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭? PaCO245mmHg? PH 7.34? PaO2/FiO224次次/分，辅助肌参与，反向呼吸分，辅助肌参与，反向呼吸无创通气的临床应用指征无创通气的临床应用指征 (2)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭?PaCO245mmHg?限制性通气障碍限制性通气障碍?夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡有创与无创通气有创与无创通气应用指征的对比应用指征的对比?有创?严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差?无创?早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好无创人工通气的优点无创人工通气的优点?减少气管插
4、管及其合并症减少气管插管及其合并症减少病者的痛苦（不适）减少病者的痛苦（不适）无需用镇静剂无需用镇静剂正常吞咽正常吞咽/进食进食能讲话能讲话生理性咳嗽生理性咳嗽保留上气道加温、湿化和过滤功能保留上气道加温、湿化和过滤功能可以使用不同的通气模式、间歇使用、可以使用不同的通气模式、间歇使用、容容易脱机易脱机无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高误吸可能性高合并其他器官功能衰竭（血流动力学合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血不稳定，消化道大出血/ /穿孔，严重脑穿孔，严重脑部疾病等）部疾病等）面部创
5、伤面部创伤/术后术后/畸形（正压通气）畸形（正压通气）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）不合作不合作严重感染严重感染极度紧张极度紧张严重的氧血症（严重的氧血症（PaCO245 mmHg）/严重酸中毒（严重酸中毒（pH7.20）近期上腹部手术后（尤其是需要严近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）格胃肠减压者）严重肥胖严重肥胖上气道阻塞上气道阻塞相对禁忌症相对禁忌症气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍V60呼吸机绝对禁忌症呼吸机绝对禁忌症?缺少自主呼吸驱动不能维护气道通畅或分泌物充分清洁存在胃内容物吸入危险急性鼻窦炎或中耳炎血压过低未经过治疗的百日咳流鼻血
6、呼吸机通气模式呼吸机通气模式?S（自主呼吸模式）（自主呼吸模式）T（时间控制呼吸模式）（时间控制呼吸模式）S/T(自主自主/控制自动切换呼吸模式）控制自动切换呼吸模式）PCV（压力控制模式）（压力控制模式）CPAP（持续气道正压）（持续气道正压）AVAPS(平均容量保证压力支持）平均容量保证压力支持）PVA（成比例辅助通气模式）（成比例辅助通气模式）S模式模式1.呼吸完全由患者触发呼吸完全由患者触发 ;2.每次自主呼吸都触发每次自主呼吸都触发 IPAP及及EPAP的压力支持。的压力支持。T模式模式1.呼吸完全由呼吸机决定呼吸完全由呼吸机决定 (RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。呼吸周期完全
7、由呼吸机决定。S/T模式模式1.在自主呼吸时以在自主呼吸时以S模式进行模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气通气(T)。该模式是治疗呼吸衰竭的常用该模式是治疗呼吸衰竭的常用 模式? CPAP模式模式：是在有足够自主呼吸的条件下，：是在有足够自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期中对气道施加一定正压的在整个呼吸周期中对气道施加一定正压的一种通气模式。一种通气模式。? PC模式模式：除触发有患者自己同时也可：除触发有患者自己同时也可由机械外，其他工作状态同由机械外，其他工作状态同T模式。模式。? AVAPS：在在S、T、S/T和和PC模式中，附模式中，附件模式
8、。件模式。? PAV模式：模式：按照患者瞬间吸气力的大小，按照患者瞬间吸气力的大小，成比例地提供同步压力支持和帮助。成比例地提供同步压力支持和帮助。呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置? IPAP是主要工作参数，设置原则是从低到高，逐渐上是主要工作参数，设置原则是从低到高，逐渐上升，升，IPAP设置过高，初期患者不能接受，多数患者设置过高，初期患者不能接受，多数患者最好从最好从12cmH2O开始逐渐增加，开始逐渐增加，IPAP最高设置可最高设置可达达到到21-30cmH2O。范围范围:440cmH2O （理想（理想1216cmH2O）初设初设:12cmH2O,逐渐升高逐渐升高.原则原则:以最低的以
9、最低的IPAP,使使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%90%?呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置?EPAP也是重要工作参数，主要有利于预防肺泡萎陷和抵消PEEPi,设置原则是从低到高，可以从24cmH2O开始，逐渐上升，设置水平高低主要依据肺泡膨胀与 PEEPi的高低?作用:保持呼气时肺泡开放 ,促进氧合范围: 425cmH2O 初设48cmH2O呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置? EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),设定EPAP为47cmH2O 便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O 呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置吸气时间（吸气时间（Ti)：输
10、送所需气体的时间输送所需气体的时间与呼吸频率（RR）和吸/呼(I:E)密切相关，设置和调整需要兼顾RR和I:E，此外，Ti主要是影响吸入氧气的分布和弥散，设置于调整时，同时需要考虑缺氧的纠正情况。一般能维持较好的氧合状态，RR16次/分、 I:E为1:1.2或以上的Ti，就是比较适当的Ti。I:E调整范围一般是1:2.5-3呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置? 吸气压力上升时间（升压时间）与Ti相仿，也是用来控制吸 /呼（I:E）与改善氧合状况，设置时应兼顾氧气吸入和二氧化碳排出。范围15（1最快，常规选3）呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置?呼吸频率正常水平是1216次/分，有气道阻力的患者，R
11、R应尽可能的慢，甚至可低于 1012次/分；有严重肺顺应性下降的患者， RR可适当增加至1624次/分。（通常不主张以提高 RR方式，来改善缺氧和增加通气量。自主性 RR增加，通常意味着某种組织缺氧因素存在，需要仔细分析与判断，并及时处理）呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置? 吸氧浓度（FiO2)小于60%是最安全的参数，但病情需要时可以提FiO2至100%，一旦缺氧纠正应及时下调 FiO2至 60 lpm 正合适 需要进行进 一步调试 = 漏气警报 漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头PEV平台平台漏气阀漏气阀Whisper Swivel II 静音漏气接头静音漏气接头注意：机械通气1530分
12、钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气 /血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。疗效判定疗效判定-有效的指标有效的指标数分钟可见PaO2上升? 呼吸困难减轻? 呼吸频率减慢? PaO2 50mmHg 或SaO2 90%? 心率下降,血压稳定疗效判定疗效判定-PaO2相对禁忌症: PaO2 45mmHg以PaO2 50mmHg为有效指标疗效判定疗效判定-可能无效的指征可能无效的指征?严重的呼吸衰竭肺感染未控制气道分泌物多/排痰困难不合作应用无
13、创通气临床应用的策略应用无创通气临床应用的策略积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机治疗的时间和疗程? 尚未有明确的标准。尚未有明确的标准。? 多数文献报导每次用多数文献报导每次用3-6小时，每天小时，每天1-3次。次。也有报导夜间睡眠时应用。也有报导夜间睡眠时应用。? 急性呼吸衰竭治疗急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可天，慢性呼吸衰竭可长期应用。长期应用。无创正压通气参数的常用参考值无创正压通气参数的常用参考值参数参数潮气量潮气量呼吸频率呼吸频率漏气量漏气量O2%吸呼比吸呼比升压时间升压时间吸气压力吸气压力(IPAP)呼气压力（呼气
14、压力（EPAR）常用值常用值510 ml/Kg1020次次/分（分（1216次次/分）分）小于小于60L/min（理想（理想30左右）左右）40%-60%1:2.5315（一般调（一般调 3）1020 cmH2O（理想（理想1216 cmH2O ）46 cmH2O （型呼吸衰型呼吸衰竭时用竭时用4-8 cmH2O）COPD、ARDS、肺间质纤维化参数调整、肺间质纤维化参数调整COPD:气道阻力高：因而所需 IPAP也较高内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2O型呼吸衰竭：低FiO2ARDS:气道阻力低：所需 IPAP低肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2
15、O 型呼吸衰竭：高的FiO2肺间质纤维化:气道阻力低：IPAP低肺泡纤维化致扩张受限： EPAP略高主要为低氧血症：较高的 FiO2连接方式连接方式? 口鼻面罩? 鼻罩? 鼻塞管? 后含管? 头罩或头盔头带、头帽头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角头带八角头带一次性头带一次性头带上机前呼吸机的准备工作上机前呼吸机的准备工作准备好呼吸机的附件如:管道、漏气接头、测压管、鼻/面 罩、头罩。上机前呼吸机的准备工作上机前呼吸机的准备工作? 检查呼吸机装机内容检查呼吸机装机内容 :主机与支架安装是否稳固、主机与支架安装是否稳固、是否安装湿化器和湿化器插头、是否安装高压氧是否安装湿化器和湿化器插头、
16、是否安装高压氧气接入管、是否安装干净滤膜。气接入管、是否安装干净滤膜。? 正确安装湿化器加无菌蒸馏水至刻度线。正确安装湿化器加无菌蒸馏水至刻度线。? 正确连接管道。正确连接管道。? 连接电源打开呼吸机开关测试呼吸机功能检查呼连接电源打开呼吸机开关测试呼吸机功能检查呼吸吸? 机管道有无漏气、呼吸机运转是否正常等。机管道有无漏气、呼吸机运转是否正常等。通气前准备工作? 心理疏导心理疏导：在使用无创呼吸机通气前，必须向患者及：在使用无创呼吸机通气前，必须向患者及其家属详细介绍该项治疗的重要性，指导其在使用过其家属详细介绍该项治疗的重要性，指导其在使用过程中如何有效配合，消除其对无创呼吸机的恐惧心理程
17、中如何有效配合，消除其对无创呼吸机的恐惧心理(尤其是初次使用者尤其是初次使用者 )，使其积极配合治疗，使其积极配合治疗? 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉：上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的关键。部痰液和分泌物，是防止窒息的关键。? 管道的检查管道的检查：检查呼吸机各参数调节是否恰当，各处：检查呼吸机各参数调节是否恰当，各处连接是否良好，呼吸机管道是否扭曲、受压、脱落，连接是否良好，呼吸机管道是否扭曲、受压、脱落，头带有无过松过紧，氧气管是否连接良好，湿化瓶内头带有无过松过紧，氧气管是否连接良好，湿化瓶内水温是否适宜，水温在水温是否适宜，水温
18、在 30-35，水量是否适当，湿化，水量是否适当，湿化器内无菌蒸馏水至标线处。器内无菌蒸馏水至标线处。无创通气中的护理工作呼吸道的护理? 湿化长期使用无创通气造成口咽部干燥不适，氧气应湿化加温。因呼衰患者多有黏稠痰液，湿化器内如果水少，寒冷季节水温又低，氧气则湿化加温不够致使气道干燥纤毛运动减弱，痰液排出不畅，痰稠结痂又阻于气道，严重影响通气功能，致使呼衰进一步恶化。所以对痰多、不易排出患者可进行氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体温度，可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。? 吸痰慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纤毛运动减弱、长期慢性缺氧、呼吸困
19、难、体质衰弱、进食差、意识障碍等原因致无力自行咳出痰液，痰液阻塞气道，严重影响通气功能，应鼓励并指导协助助患者排痰，定时协助患者翻身，有效拍背，必要时吸痰，但应注意将口鼻腔分开吸，以免造成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎。? 卧位故应给予患者适当的体位，可取半卧位、坐位等，要点在于使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。面罩的护理面罩上的橡皮筋要松紧适度。太松面罩易掉，造成漏气，血氧饱和度下降，导致病情变化；太紧则造成皮肤压伤，大多数患者年老体弱，皮肤免疫力相对较低。持续使用呼吸机或系带牵拉过紧，使鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受压
20、，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所以对持续使用无创呼吸机的患者在使用前预防性给予超薄压疮贴贴于易受压部位，或者每隔4 h放松1次，每次1530 min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。腹胀的护理腹胀腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，发生率在21%46%，同时还产生误咽。护士应遵守预防为主、尽早处理的原则 ,在使用呼吸机前，对患者提前进行正确呼吸方法指导，嘱其闭口尽可能深慢呼吸，用鼻吸气，用口呼气，呼气时间尽可能长，慢慢调节自己的呼吸，并减少吞咽动作,可以减少气体进入胃
21、肠道。对于出现胃肠道胀气的患者，则协助顺时针按摩腹部，指导其饮食宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀。必要时留置胃管，行胃肠道减压或负压引流。饮食的护理呼衰患者机体内蛋白分解代谢增高，储存脂肪功能降低，使呼吸肌体缩力和持久力降低，所以对营养的需求更高。宜给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，但需避免糖分的过多摄入，因为过多摄入糖使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭。每日补充 25003000 ml的水分，可使痰液稀释，易于排出。如出现腹胀，应给予流质或半流质基础护理定时监测生命体征，观察患者面色缺氧改善情况，定期监测血气，根据血气情况调整氧流量，注意抽血部位皮肤
22、的护理，老年患者凝血时间延长，按压 10min 以上，以免造成抽血部位发绀、淤斑。另外，因呼吸机不断大流量送气，气体带动水分蒸发流失，故患者在使用呼吸机期间易出现口咽干燥，甚至出现口腔溃疡或糜烂。基础护理因此，须注意气道湿化，定期湿润口唇，预防口腔感染，重视口腔护理非常重要。根据口腔 ph 值选用漱口液，每天 3 次漱口，不能自理的患者每日 2 次口腔护理。减轻口咽部不适，协助患者在间歇期多饮水、勤漱口；对于生活不能自理者要加强口腔护理，并密切观察患者口腔有无黏膜溃疡、糜烂等并发症。生活护理应用机械通气后，患者生活自理能力下降，这要求护士加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情以及手
23、势所要表达的含义。做到适时饮水，及时排痰，给予患者舒适的体位，增加与患者沟通交流时间，使患者尽量满意，愉快进行治疗。心理护理呼衰是一种慢性病，病程长，患者体质差，反复发作，因而患者常出现焦虑情绪，对疾病治疗失去信心；有些患者不能适应呼吸机，造成人机对抗反而加重病情，造成恐惧心理。上机前一定先和患者做模拟训练，使患者呼吸能跟随机器同步，同时使患者充分认识到无创通气具有优于有创通气的诸多优点不良反应及其对策不良反应及其对策? 呼吸不同步可导致胸闷、气促等,选择密封性好的面罩,避免漏气,合理地选择通气方式和参数,对多数患者可解决此问题。不良反应及其对策不良反应及其对策面罩压迫不适要选用气垫或硅胶垫罩
24、 ,选择合适的形状和尺寸 ,减轻局部压迫,紧固带的张力要适当 ,必要时间歇更换不同型号的罩,间歇使用压迫通常不明显 ,持续用时可能会引起局部皮肤破损。不良反应及其对策不良反应及其对策吞咽障碍由于经过鼻腔或口腔呼吸 ,气道干燥不明显,部分患者诉咽干,可间歇饮水或加用湿化器 ,亦可连接雾化器。不良反应及其对策不良反应及其对策注意保持呼吸道通畅及时清除口鼻分泌物 ,预防感冒。鼻塞者可用 1 %麻黄素液滴鼻以保持呼吸道通畅 ,并鼓励患者咳嗽、咳痰。当患者入睡时 ,可出现舌根后坠等 ,引起上气道阻塞,妨碍罩通气,通常认为加用PEEP可消除此因素,可取侧卧位作罩通气 ,以避免明显的舌根后坠 ,是简单易行的
25、办法。呼吸机的保养?放置在干燥通风的地方，避免阳光直射严禁用水冲洗或使水进入机器要定期擦拭灰尘，保持机身清洁禁止摔打机器禁止私自拆开机器进气口过滤膜使用时进气口过滤膜使用时间不得超过间不得超过6个月个月冷却扇过滤膜每个月清洗冷却扇过滤膜每个月清洗管路保养管路保养? 不用时应该挂放在干燥通风的地方? 安装管路时应注意方向，不用蛮力生拉硬拽? 管路为塑胶材料，不能接近高温 避免利器刮划?面罩保养面罩保养面罩在不用时应该放置在干燥通风的地方头带应及时清洗，使用中性清洁剂面罩为硅胶材料，不能接近高温、避免利器刮划湿化器的保养湿化器的保养? 对于所有湿化器，均要求使用纯净水，以防水垢? 每天换水? 恒温湿化器注水后将底部擦干，防止进水短路? 使用恒温湿化器前要检查里面是否有水，注意水位不能超过最高水位线? 在湿化有水的情况下不建议挪动机器，防止水倒流进主机，造成不必要的损失谢 谢
