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1、反向临床病反向临床病案讨论案讨论反向临床病案讨论病例资料病例资料 女性、女性、41岁。岁。 主诉：高热主诉：高热3天，尿频、尿急天，尿频、尿急1 1+ +天。天。 PE：T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。贫血貌，双肾区叩痛。 病例资料 女性、41岁。血常规：血常规：RBC 2.961012L, Hb 52gL RBC压积压积 19, WBC 17.2109L, 中性粒细胞中性粒细胞 杆状：杆状：15 分叶：分叶：69 血小板血小板 210109L。辅助检查辅助检查81%血常规：RBC 2.961012L,辅助检查81%尿常规：尿常规：外观外观 混浊，比重混浊，比重 1.031 1.031 尿蛋
2、白尿蛋白 尿尿 糖糖 （）（） PH PH 酸性酸性 镜镜 检检 WBC 10WBC 101515个个HPHP WBC WBC管型管型 3 34 4个个LPLP 上皮细胞上皮细胞 2 23 3个个HPHP尿菌落计数：尿菌落计数：106个个ml尿细菌培养：尿细菌培养：Klebsiellapneumonia生长生长 尿常规：外观 混浊，比重 1.031尿菌落计数：106个 血糖血糖 6.0 6.0 mmolL (3.9mmolL (3.95.9)5.9) BUN 4.5 mmolL (3.1 BUN 4.5 mmolL (3.17.2)7.2) Cr 60 mmolL (44 Cr 60 mmol
3、L (44133)133) 血清铁血清铁 5.1 5.1mmolL (mmolL (女性女性9 927)27) 总铁结合力总铁结合力 86 86mmolL (54mmolL (5477)77) 总蛋白总蛋白 68 68 gL (60gL (6080)80)血生化：血生化： 血糖 6.0 mmolL (3.总结 本病例的临床特点总结 本病例的临床特点 中年女性，起病急，病程短（中年女性，起病急，病程短（3 3天）。天）。 以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。 PEPE：T 39.5T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。贫血貌，双肾区叩痛。 病史特点：病史特点： 中
4、年女性，起病急，病程短（3天）。 病史特点： 实验室检查：实验室检查： 外周血：外周血：WBC WBC 总数总数,中性为主，中性为主， 伴核左移。伴核左移。 尿液检查：尿液检查： 尿常规：镜下尿常规：镜下WBC 10WBC 101515个个HPHP， WBC WBC管型管型3 34 4个个LPLP， 尿蛋白，尿蛋白， 尿菌落计数：尿菌落计数：105个个ml。 尿细菌培养：有致病菌生长。尿细菌培养：有致病菌生长。 实验室检查： 外周血：WBC 总数,中性为主， 血常规：血常规：RBC 计数计数, Hb 量量, RBC压积压积 均降低。均降低。 血小板计数正常。血小板计数正常。 血清铁降低，总铁结
5、合力增高。血清铁降低，总铁结合力增高。 血糖正常，尿糖血糖正常，尿糖()，肾功正常。，肾功正常。 临床症状、体征临床症状、体征实验室检查异常实验室检查异常从病史特点推断：尿路感尿路感染？染？贫血？贫血？临床症状、体征从病史特点推断：尿路感染？贫血？是否为是否为尿路感染尿路感染感染部位感染部位发病机理发病机理第一部分：尿路感染诊断步骤第一部分：尿路感染诊断步骤next是否为感染部位发病机理第一部分：尿路感染诊断步骤next尿感尿感诊断的确立断的确立,只能依靠只能依靠尿尿细菌学菌学检查n清清洁中段尿和中段尿和导尿，膀胱穿刺尿尿，膀胱穿刺尿n尿培养菌落尿培养菌落计数数10105 5个个/ /mlml
6、n尿培养有致病菌尿培养有致病菌产生生back尿路感染的初步诊断：尿路感染的初步诊断：病史、症状、尿液异常发现病史、症状、尿液异常发现尿感诊断的确立,只能依靠尿细菌学检查清洁中段尿和导尿，膀胱 本病例本病例 支持点：支持点： 中年女性中年女性 尿路刺激症状伴全身中毒表现尿路刺激症状伴全身中毒表现 肾区叩痛肾区叩痛 外周血：呈感染性血象外周血：呈感染性血象 尿检：尿检：WBC WBC 数增高，可见数增高，可见WBCWBC管型管型 尿菌落计数：阳性尿菌落计数：阳性 尿细菌培养：有致病菌生长尿细菌培养：有致病菌生长back 本病例back 尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性
7、渗出物 （注意：尿酸盐（注意：尿酸盐/ /磷酸盐磷酸盐/ /血尿血尿/ /HbHb尿尿/ /乳糜尿）乳糜尿） 尿比重增高：高热、尿蛋白阳性尿比重增高：高热、尿蛋白阳性 （注意：脱水（注意：脱水/ /出汗过多出汗过多/ /饮水过少饮水过少/ /糖尿病等）糖尿病等） 蛋白尿：高热、炎性分泌物、蛋白尿：高热、炎性分泌物、 WBC WBC崩解产物、白带混入等，崩解产物、白带混入等， 但一般不。但一般不。 （注意：肾小球病变（注意：肾小球病变/ /肾小管病变肾小管病变/ /大量血尿大量血尿 / /MMMM等。）等。）back 尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物back 感染部位：感染部位：上尿路：上尿路
8、：（主要）肾盂肾炎（主要）肾盂肾炎下尿路：下尿路：（主要）膀胱炎（主要）膀胱炎 感染部位：上尿路：肾盂肾炎肾盂肾炎膀胱炎膀胱炎症状局部全身体征辅助检查白细胞尿血尿蛋白尿管型尿尿细菌培养结合本例患者尿路刺激轻，腰痛尿路刺激征明显多有多无肾区叩痛、输尿管点压痛无有有有可肉眼血尿微量微量有无阳性阳性肾盂肾炎膀胱炎症状局部全身体征辅助检查白细胞尿血尿蛋白尿管型 膀胱炎：膀胱炎： 尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。 一般无全身症状。一般无全身症状。 尿中尿中WBC/WBC/伴血尿，但不会出现管型。伴血尿，但不会出现管型。 常见致病菌：常见致病菌：n大肠杆菌（大肠杆菌
9、（7575）n其次已婚妇女：凝固酶阴性葡萄球菌（其次已婚妇女：凝固酶阴性葡萄球菌（1515） 膀胱炎： 肾盂肾炎：肾盂肾炎： 尿频、尿急，但尿痛不一定明显尿频、尿急，但尿痛不一定明显 常伴腰痛，肾区压痛常伴腰痛，肾区压痛/ /叩痛，输尿管点压痛叩痛，输尿管点压痛 可有全身症状：寒战、高热、全身不适等可有全身症状：寒战、高热、全身不适等 血中血中WBCWBC多增高，中性粒为主，可伴核左移多增高，中性粒为主，可伴核左移 尿中尿中WBCWBC，可有管型，白细胞管型可有管型，白细胞管型 致病菌：大致病菌：大肠杆菌杆菌/ /克雷伯杆菌克雷伯杆菌/ /变形杆菌变形杆菌 / /凝固酶阴性葡萄球菌等。凝固酶阴
10、性葡萄球菌等。 back back二者尿培养及菌落计数均可阳性。二者尿培养及菌落计数均可阳性。本例符合本例符合back二者尿培养及菌落计数均可阳性。backUTI发病机制有易感因素的易患人群有致病力的细菌感染途径UTI发病机制有易感因素的有致病力的感染途径 常见发病机理：常见发病机理： 女性，尤其已婚妇女。女性，尤其已婚妇女。 女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染；女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染； 尿道口周围局部刺激：月经、妊娠、性行为等尿道口周围局部刺激：月经、妊娠、性行为等 尿流不畅：尿流不畅： 尿路狭窄尿路狭窄/ /结石结石/ /肿瘤肿瘤/ /畸形畸形/ /压迫等压迫等 尿道口周围或其
11、他部位有感染灶尿道口周围或其他部位有感染灶 尿路器械的使用：尿路器械的使用： 机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病/ /糖尿病糖尿病 / /贫血血/ /严重感染重感染/ /恶性性肿瘤瘤/ /化化疗 / /免疫抑制免疫抑制剂等等。 back 常见发病机理：back对本例患者：机体免疫力机体免疫力贫血的诊治？贫血的诊治？临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎贫血贫血对本例患者：机体免疫力贫血的诊治？临床症状、体征急性肾盂肾发病机理发病机理是否贫血是否贫血贫血分类贫血分类第二部分：贫血的诊断步骤第二部分：贫血的诊断步骤next发病机理
12、是否贫血贫血分类第二部分：贫血的诊断步骤next定定义：外外周周血血单位位容容积中中RBCRBC数数、HbHb量量以以及及RBCRBC压积 （HctHct）低于同年）低于同年龄、同性、同性别正常人的最低正常人的最低值。 不是一个疾病，而是多种病因所致的一不是一个疾病，而是多种病因所致的一组症状群症状群贫血（贫血（anemiaanemia）：）：贫血概述的课件请参见 华西临床医学院内科学精品课程课件贫血概述的课件请参见 华西临床医学院内科学精品课程课件网址如，四川大学课程中心，点击内科学，血液病学教案定义：外周血单位容积中RBC数、Hb量以及RBC压积 （Hc正常参考值正常参考值男男女女HGB(
13、g/L)HGB(g/L)120160110150RBC RBC (10(101212/ /L)L)4.55.53.55.0HctHct0.40.450.370.48100100万万RBRB约相当于约相当于30g/L30g/L的血红蛋白的血红蛋白正常参考值男女HGB(g/L)120160110150RSigns and Symptoms of AnemiaCNSlDebilitatingfatiguelDizziness,vertigolDepressionlImpairedcognitivefunctionImmunesystemlImpairedTcellandmacrophagefunct
14、ionCardiorespiratorysystemlExertionaldyspnoealTachycardia,palpitationslCardiacenlargement,hypertrophylIncreasedpulsepressure,systolicejectionmurmurlRiskoflife-threateningcardiacfailureGastro-intestinalsystemlAnorexialNauseaGenitaltractlMenstrualproblemslLossoflibidoVascularsystemlLowskintemperaturel
15、Pallorofskin,mucousmembranesandconjunctivaeSigns and Symptoms of AnemiaCNWhoispatient?Why?Who is patient? Why? “spoon-shapednails”;Koilonychia “spoon-shaped nails”; Koilon“Beefyred”tongue“Beefy red” tongue mirrortonguemirror tongue反向临床病案讨论课件反向临床病案讨论课件本病例存在贫血支持点：n病史？病史？n查体：体：贫血貌血貌n实验室室检查：Hb降低降低52gL R
16、BC降低降低2.961012L Hct降低降低19 back本病例存在贫血支持点：病史？back 贫血程度（以贫血程度（以HBHB为标准）：为标准）： 轻轻 中中 重重 极重极重 9090g/L 60g/L 6090g/L 90g/L 303060g/L60g/L 30g/L30g/L n本病例： Hb为52gL，重度，重度贫血血back 贫血程度（以HB为标准）：back RBCRBC数与数与HbHb量之间呈一定比例关系：量之间呈一定比例关系： RBCRBC数：数：HbHb量量 1.00(10 1.00(101212/ /L):30(g/L)L):30(g/L) RBC:Hb关系关系提示提示
17、病因病因约约1.00(1012/L):30( g/L)对应对应MCHCMCHC大细胞性贫血巨幼细胞贫血等正细胞性贫血再障、急性失血性贫血、多数溶贫、骨髓缘性贫血如白血病单纯小细胞贫血慢性感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤等1.00(1012/L):30(g/L)小细胞低色素贫血缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞贫血 RBC数与Hb量之间呈一定比例关系：RBC:Hb关系贫血的形态学分类形态学分类形态学分类MCVMCV8080100fl100flMCHMCH262632pg32pgMCHCMCHC32323636病因病因大细胞性贫血大细胞性贫血100100323232323636巨幼细胞贫血等巨幼
18、细胞贫血等正细胞性贫血正细胞性贫血80801001002626323232323636再障、急性失血性贫血、再障、急性失血性贫血、多数溶贫、骨髓缘性贫多数溶贫、骨髓缘性贫血如白血病血如白血病小细胞低色素小细胞低色素贫血贫血808026263232缺铁性贫血、海洋性贫缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞贫血血、铁粒幼细胞贫血单纯小细胞贫单纯小细胞贫血血8080262632323636慢性感染、炎症、肝病、慢性感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤等尿毒症、恶性肿瘤等贫血的形态学分类形态学分类MCVMCHMCHC 病因大细胞性贫结合本例患者本例：本例：2.96(102.96(101212/ /L): L
19、): 理论值理论值 88.8( 88.8(g/L)g/L) 实际值实际值 52( 52(g/L)g/L) 提示：提示：HbHb下降较下降较RBCRBC数更明显数更明显 常见于小细胞低色素性贫血常见于小细胞低色素性贫血back结合本例患者本例：2.96(1012/L): 理论值 88贫血的病因和发病机制分类原因不单一，可叠加贫血的病因和发病机制分类原因不单一，可叠加 小细胞低色素性贫血常见疾病：小细胞低色素性贫血常见疾病： 缺铁性贫血缺铁性贫血 海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍）海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍） 铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 感染（单纯小细胞性贫血）感染（单纯小细胞性贫血） 小
20、细胞低色素性贫血常见疾病：铁和血红蛋白血红蛋白：血红蛋白：含铁血红素（亚铁原卟啉，含铁血红素（亚铁原卟啉，HemeHeme）珠蛋白肽链）珠蛋白肽链铁和血红蛋白血红蛋白：铁的体内分布代谢饮食摄入转运铁转运铁0.1血清运铁蛋白利用铁利用铁：血红蛋白：占占2/3，约，约62肌红蛋白：约约5酶及辅酶：约约0.3储存铁储存铁：约约31铁蛋白铁蛋白 血清中微量血清中微量 含铁血黄素含铁血黄素 肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓 单核单核- -巨噬细胞中巨噬细胞中排泄：肠道排出0.6mg尿0.1mg，皮肤0.3mg成年人需12mg/天铁的体内分布代谢饮食摄入转运铁 0.1利用铁：储存铁：约总铁结合力：所有的运铁蛋白总
21、量结合铁：约1/3结合铁的运铁蛋白未饱和铁结合力未饱和铁结合力：约2/3未结合的运铁蛋白总量 运铁蛋白饱和度运铁蛋白饱和度= =血清铁血清铁/ /总铁结合力总铁结合力* *100100当缺铁时：当缺铁时：n血清铁血清铁，总铁结合力，总铁结合力n运铁蛋白饱和度运铁蛋白饱和度，0.150.15n储存铁储存铁 总铁结合力：结合铁：约1/3未饱和铁结合力：约2/3 运铁蛋缺铁时（摄入不足，丢失过多）饮食摄入转运铁转运铁利用铁利用铁：血红蛋白血红蛋白储存铁储存铁：铁蛋白铁蛋白排泄：肠道排出06mg尿o1mg，皮肤o3mg缺铁时（摄入不足，丢失过多）饮食摄入转运铁利用铁：血红蛋白储 贮存铁贮存铁 骨髓可染
22、铁骨髓可染铁 缺铁的金标准缺铁的金标准 血清铁蛋白血清铁蛋白判断缺铁可靠、方便易行。判断缺铁可靠、方便易行。 贮存铁 血糖血糖 6.0 6.0 mmolL (3.9mmolL (3.95.9)5.9) BUN 4.5 mmolL (3.1 BUN 4.5 mmolL (3.17.2)7.2) Cr 60 mmolL (44 Cr 60 mmolL (44133)133) 血清铁血清铁 5.1 5.1mmolL (mmolL (女性女性9 927)27) 总铁结合力总铁结合力 86 86mmolL (54mmolL (5477)77) 总蛋白总蛋白 68 68 gL (60gL (6080)80
23、)本病例血生化：本病例血生化：符合缺铁表现 血糖 6.0 mmolL (3. 本例分析：（小细胞低色素性贫血）本例分析：（小细胞低色素性贫血） 铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 遗传性遗传性/ /获得性铁利用获得性铁利用/ /代谢障碍代谢障碍 呈小细胞低色素性贫血呈小细胞低色素性贫血 多见于老年人多见于老年人 血清铁血清铁 总铁结合力总铁结合力转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 骨髓中铁粒幼细胞增多骨髓中铁粒幼细胞增多 本例：不支持本例：不支持 本例分析：（小细胞低色素性贫血） 海洋性贫血海洋性贫血 属先天性珠蛋白合成异常属先天性珠蛋白合成异常 自幼发生，特殊面容自幼发生，特殊面容 呈小细胞低色素性贫血
24、呈小细胞低色素性贫血 血清铁负荷正常血清铁负荷正常/ /增高增高 特征性靶形红细胞特征性靶形红细胞 本例：不支持本例：不支持 海洋性贫血 感染感染/ /炎症炎症 有相关病史有相关病史 呈单纯小细胞性贫血，无低色素呈单纯小细胞性贫血，无低色素 血清铁、总铁结合力均血清铁、总铁结合力均 贫血多呈轻度中度贫血多呈轻度中度 本例：不支持本例：不支持 感染/炎症 缺铁性贫血缺铁性贫血 最常见最常见 生育年龄妇女（月经生育年龄妇女（月经/ /妊娠妊娠/ /哺乳）哺乳） 血清铁血清铁，未饱和铁结合力，未饱和铁结合力，总铁，总铁 结合力结合力，骨髓可染铁，骨髓可染铁/。 本例：有可能本例：有可能 back 缺
25、铁性贫血back缺铁性贫血缺铁性贫血原因原因丢失过多丢失过多（慢性失血）（慢性失血）铁摄入不足铁摄入不足缺铁性贫血丢失过多铁摄入不足 可能病因可能病因 各种失血：失血失铁各种失血：失血失铁 1 1mlml血液血液0.50.5铁铁月经月经/ /妊娠妊娠/ /消化性溃疡消化性溃疡/ /痔疮出血痔疮出血/ /钩虫病钩虫病/ /消化消化道肿瘤道肿瘤/ /血管内溶血（血管内溶血（HbHb蛋白尿）蛋白尿）/ /反复咯血等。反复咯血等。 其他：其他： 胃大部切除术后胃大部切除术后/ /吸收不良综合征吸收不良综合征/ /偏食等。偏食等。 与其他贫血的鉴别与其他贫血的鉴别 可能病因追追问病史病史n现病史病史:
26、头昏、心悸、眼花、乏力？昏、心悸、眼花、乏力？n既往史：消化道疾病史？既往史：消化道疾病史？ 月月经/生育情况？生育情况？ 个人生活个人生活习惯 等等等等追问病史现病史: 头昏、心悸、眼花、乏力？补充充资料料n有有5年月年月经量多、周期量多、周期缩短的短的历史史nB-us：子子宫肌瘤肌瘤n骨髓可染骨髓可染铁/(-)/(-)补充资料有5年月经量多、周期缩短的历史子宫平滑肌瘤（子宫平滑肌瘤（leiomyoma uteroleiomyoma utero）n最常见的良性肿瘤n4050岁女性多见n症状： 月经改变最为多见：如经期延长，经量增多，周期缩短子宫平滑肌瘤（leiomyoma utero）最常见的良性肿本例病理生理过程分析：本例病理生理过程分析：月经量月经量铁丢失铁丢失当铁丢失当铁丢失 体内贮存铁量时体内贮存铁量时机体免疫力机体免疫力临床症状、体征临床症状、体征实验室检测异常实验室检测异常小细胞低色素贫血小细胞低色素贫血缺铁性贫血缺铁性贫血肾盂肾炎肾盂肾炎子宫肌瘤子宫肌瘤本例病理生理过程分析：月经量铁丢失当铁丢失 体内贮存本例最后本例最后诊断：断： 急性急性肾盂盂肾炎（上尿路感染）炎（上尿路感染） 缺缺铁性性贫血（重度）血（重度） 子子宫平滑肌瘤平滑肌瘤本例最后诊断： 急性肾盂肾炎（上尿路感染）谢谢大家！谢谢大家！
