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1、糖尿病肾病的防治策略怀化市三医院肾内科糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127糖尿病病程与蛋白尿患病率Type 2Type 1蛋白尿病程（年）蛋白尿病程（年）肾衰患病率（衰患病率（%）Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127蛋白尿病程与肾衰患病率糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因任何一个国家通任何一个国家通过透析、透析、肾移植也只能解决一小部分患者的移植也只能解决一小部分患者的问题Kimmelstiel-Wilson NodeGFR-loss
2、ml/min/year per 1,73 mPeterson, Ann Intern Med (1995) 123: 754-10-8-6-4-20蛋白尿3g蛋白尿升高肾功能恶化蛋白尿升高肾功能恶化Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间 (年年)052030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期末期肾病病结构改构改变(肾小球基底膜增厚小球基底膜增厚,系膜增生系膜增生)高血高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明明显肾病病(Scr升高升高, GFR降低降低)初期初期肾病病(高高滤过,微量白蛋白
3、尿微量白蛋白尿,血血压升高升高)临床前的床前的肾病病分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年以内年以内GFR升高升高血、尿化验正常血、尿化验正常肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2年年早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期10-20年年开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿GFR正常正常 高血压高血压(50%)较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降（下降（肾血浆肾血浆流
4、量流量） 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR40mg/日日）临床蛋白尿临床蛋白尿（300mg/日）日）糖尿病神经病变糖尿病神经病变70.3% 56% 60 54% 64%结论：胰：胰岛素素强化治化治疗能有效地延能有效地延缓T1DMT1DM微血管和神微血管和神经并并发症的症的发生和生和进展。展。UKPDS控制血糖研究:强化控制血糖组：FBS 110mg/dl常规组：饮食控制，如果有症状或FBS270mg/dL， 加降糖药物 结果 强化组 常规组 HbA1c 7.0% 7.9% FBS 7.3 9.0 mmol/LUKPDSUKPDS结果:控制血糖 强化治疗组总的糖
5、尿病相关终点总的糖尿病相关终点心肌梗塞心肌梗塞微血管病变终点微血管病变终点白内障摘除白内障摘除视网膜病变进展视网膜病变进展微量白蛋白尿微量白蛋白尿 12% 12% 16% 16% 25% 25% 24% 24% 21% 21% 33% 33%UKPDSUKPDS强化组与常规组比较微血管病变微血管病变激光治疗激光治疗微量白蛋白尿微量白蛋白尿血清肌酐增加血清肌酐增加1 1倍倍 25% 29% 24%（at 9 year） 33% (at 12 year) 30% (at 15 year) 60% (at 9 year) 74% (at 12 year)UKPDS三项研究强化组血糖，HbA1c结果
6、HbA1c FBS MBS DCCT 7.2 7.0 8.6 UKPDS 7.0 7.3 Kumamoto 7.1 7.0 8.7糖尿病肾病的降血压治疗(A) UKPDS: 控制血压的结果所有微血管病变 37% ( p=0.0092 ) 视网膜病变进展（2级以上） 34% （ p=0.004 ) 视力恶化 47% （ p=0.004 ) 微量白蛋白尿（50mg/L） 29% （ p=0.009 ) 临床肾病（300mg/L） 39% （ p=0.006 ) 严格控制血格控制血压组144/82 ( (多下降多下降10/5 ) ) 一般控制血一般控制血压 154/87 严格控制血格控制血压对微血管
7、病微血管病变的益的益处UKPDS延缓T2DM肾病进展的建议干干 预预目目 标标血压血压RASRAS抑制抑制纠正血脂异常纠正血脂异常血糖控制血糖控制 1. 130/80 2. 125/75（伴肾病）（伴肾病）尿蛋白排出率尿蛋白排出率0.3g/24hLDL-ch100mg/dl(2.6mmol/L)HbA1c1.5mg/dl1.5mg/dl），），），）， ARBARB能延能延能延能延缓肾缓肾病的病的病的病的进进展展展展 如果如果如果如果ACEI ACEI 或或或或 ARBARB不能耐受，可以互相替不能耐受，可以互相替不能耐受，可以互相替不能耐受，可以互相替换换 ADA，Diabetes Care
8、,2007,30(Suppl 1):S4-41ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41为了延了延缓肾病的病的进展：展：DCCBs（钙离子拮抗离子拮抗剂）作起始治作起始治疗，其，其疗效效并不好于安慰并不好于安慰剂，所以，所以这类药应限于限于ACEI或或ARB使用后使用后为了了进一步降低血一步降低血压者者（B B）DCCBsADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41 糖尿病糖尿病肾病患者不能耐受病患者不能耐受ACEIACEI或或ARBARB时，可考可考虑使用非使用非DCCBs，阻滞阻滞剂，或利尿，或利尿剂来来降低血降低血
9、压。 非非DCCBs及其他降压药及其他降压药ACEIACEI: Serum Cr 3mg/dl,血钾5.5mmol/L治疗中： Cr上升30%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降ACEI和ARB联合治疗Steno-2 研究研究试验设计开放性开放性对照平行照平行试验，有，有160例有微量白蛋白尿的例有微量白蛋白尿的2型白人糖型白人糖尿病患者参与尿病患者参与患者随机分患者随机分组，接受全科医，接受全科医师的常的常规治治疗或或Steno糖尿病中糖尿病中心的心的强化治化治疗常常规治治疗组强化治化治疗组终点事件点事件检查微血管病变大血管病变4 年8 年8080160强化治疗组的干预措施强化治疗组的干预措施饮
10、食干食干预：脂肪脂肪摄入量小于入量小于总热量的量的30；饱和脂肪酸小于和脂肪酸小于总热量的量的10运运动干干预：30分分钟轻中度运中度运动，每周，每周5次次鼓励患者及家属鼓励患者及家属戒烟戒烟所有患者使用相当于所有患者使用相当于50mg bid开博通开博通剂量的量的ACEI或相当于或相当于50mg bid 络沙坦沙坦剂量的量的ARB所有患者使用所有患者使用阿司匹林阿司匹林（除非有禁忌（除非有禁忌证）当当HbA1c6.5%, 使用口服使用口服药当口服当口服药使用至极量而使用至极量而HbA1c7.0%，开始使用开始使用胰胰岛素素第第8年生化危年生化危险因素因素糖化血糖化血红蛋白蛋白(%) 9.0
11、7.9收收缩压(mmHg) 146 131 舒舒张压(mmHg) 78 73 总胆固醇胆固醇(mmol/l) 5.6 4.1 LDL-Ch(mmol/l) 3.3 2.1 甘油三甘油三酯(mmol/l) 3.0 1.7尿白蛋白尿白蛋白(mg/24h) 126 26 常常规组 强化化组STENO-2* Composite endpoint = CV death and amputation (with either therapy), and relative risk for organ damage (with intensive therapy)Primary composite endp
12、oint* (%)Follow-up (months)6050403020100P = 0.00701224364860728496Conventional treatmentIntensive treatmentGaede P et al. N Engl J Med 2003; 348: 38393.808072787074716663615919134144505963IntensiveConventionalNumber at riskP=0.007微血管并微血管并发症症肾病病视网膜病网膜病变自主神自主神经病病变周周围神神经病病变比数比比数比0.390.420.371.09强化治化治疗较
13、好好常常规治治疗较好好8年累年累计发病率病率ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41蛋白摄入量： CKD早期（1-3期）：0.8-1.0g/kg/d CKD晚期（4-5期）：0.8g/kg/d可以改善肾功能(减少尿蛋白,保护GFR) 50%以上为优质蛋白（易吸收，利用度高，含必需氨基酸丰富，种类齐全，比例适当，最好同时补充酮酸制剂）限制蛋白摄入限制蛋白摄入低蛋白饮食改善低蛋白饮食改善DN患者预后患者预后对8282例例1 1型糖尿病伴型糖尿病伴进行性行性DNDN患者分患者分别给予正常蛋白及低蛋白予正常蛋白及低蛋白饮食，随食，随访4 4年年后后发现低蛋白低蛋白饮食食组ESRDESRD及死亡率及死亡率显著低于正常蛋白著低于正常蛋白饮食食组，P P0.0420.04230201001234累累积死死亡亡率率%UPLPD 戒 烟吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降30%。 Diab Metab,2000,26 Suppl4:54纠正血脂异常DM尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟萃分析（13项研究，253例DM）显示他汀类能降低尿蛋白、保护GFR，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。Kidney Int 2001; 59: 260 Thanks
