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1、晕厥病人的评估晕厥病人的评估David G Benditt MDDavid G Benditt MDUniversity of Minnesota Medical SchoolUniversity of Minnesota Medical School晕厥的定义晕厥的定义 短暂意识丧失，可自行恢复短暂意识丧失，可自行恢复全脑血流减低全脑血流减低 绝大部分是因血压降低绝大部分是因血压降低绝大部分是因血压降低绝大部分是因血压降低 急性低氧血症导致的很少急性低氧血症导致的很少急性低氧血症导致的很少急性低氧血症导致的很少发生迅速发生迅速可有各种前驱症状可有各种前驱症状自行完全恢复自行完全恢复 临床表现
2、临床表现患者很少主诉为晕厥患者很少主诉为晕厥往往自行描述为短暂意识丧失（往往自行描述为短暂意识丧失（transient loss of consciousness TLOC)，如：，如： “突然什么都不知道了突然什么都不知道了”“ “眼前一黑眼前一黑眼前一黑眼前一黑” ”“ “摔倒摔倒摔倒摔倒” ”除晕厥外无其他原因可解释除晕厥外无其他原因可解释 TLOCTLOC体位性低血压体位性低血压心律失常心律失常心肺结构性心肺结构性疾病疾病* 1血管迷走性血管迷走性颈动脉窦高敏颈动脉窦高敏环境相关的环境相关的 咳嗽咳嗽 排尿排尿 排便排便 吞咽吞咽 其它其它2药物所致药物所致 自主神经系自主神经系统功能
3、失调统功能失调 原发原发继发继发血容量不足血容量不足3缓慢性缓慢性病窦病窦AV 阻滞阻滞快速快速VTSVT遗传性遗传性4 AMI主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄HOCM肺动脉高压肺动脉高压其它其它 5 代谢疾病代谢疾病 癫痫癫痫 中毒中毒 猝倒症猝倒症 精神性精神性 TIA 跌倒跌倒类似晕厥类似晕厥的疾病的疾病神经介导的神经介导的原因不明原因不明 = 2%70%11%12%5%N/A晕厥分类晕厥分类 - 2008晕厥评估晕厥评估:最新指南最新指南最新指南最新指南2004欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）晕厥诊疗指南）晕厥诊疗指南诊断目标诊断目标将晕厥与下列情况区分开将晕厥与下列情况区分开将晕厥与
4、下列情况区分开将晕厥与下列情况区分开: : 其它的导致意识丧失的疾病其它的导致意识丧失的疾病其它的导致意识丧失的疾病其它的导致意识丧失的疾病 类似晕厥的疾病类似晕厥的疾病类似晕厥的疾病类似晕厥的疾病 确定晕厥的原因确定晕厥的原因确定晕厥的原因确定晕厥的原因: : 提供预后信息提供预后信息提供预后信息提供预后信息 提供预防再次发作的治疗提供预防再次发作的治疗提供预防再次发作的治疗提供预防再次发作的治疗诊断步骤诊断步骤详细病史详细病史 发作时的详细情况发作时的详细情况发作时的详细情况发作时的详细情况 评估发作的频率和严重性评估发作的频率和严重性评估发作的频率和严重性评估发作的频率和严重性 家族史家
5、族史家族史家族史心脏病的可能性心脏病的可能性? 体格检查体格检查体格检查体格检查 ECG: ECG: 长长长长 QT, WPW, QT, WPW, 传导系统疾病传导系统疾病传导系统疾病传导系统疾病 超声超声超声超声: : 左室功能左室功能左室功能左室功能, , 瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜, , 肥厚梗阻心肌病（肥厚梗阻心肌病（肥厚梗阻心肌病（肥厚梗阻心肌病（HOCMHOCM）随后进行其它诊断检查随后进行其它诊断检查评估路径评估路径晕厥发生过程的记录晕厥发生过程的记录: 金金 标准标准动态心电图动态心电图 HolterHolter 事件记录器事件记录器事件记录器事件记录器 便携式远程心电记录器便携式远程心
6、电记录器便携式远程心电记录器便携式远程心电记录器 (MCOT) (MCOT)植入式心电记录器植入式心电记录器植入式心电记录器植入式心电记录器 (Insertable Loop Recorders (Insertable Loop Recorders ILRs)ILRs)将来将来将来将来 联合联合联合联合ECG /ECG /血流动力学的记录器血流动力学的记录器血流动力学的记录器血流动力学的记录器 高级的高级的 移动移动 ECG 监测器监测器植入式心电记录器植入式心电记录器植入式心电记录器植入式心电记录器无线远程心电记录器无线远程心电记录器症状发作时的心电症状发作时的心电图图医生们都使用了最佳的方
7、法吗？医生们都使用了最佳的方法吗？评价晕厥指南研究 (EGSYS)现有水平下现有水平下颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩EGSYS EGSYS 研究的医院研究的医院研究的医院研究的医院% 病人病人病人病人50th50th25th25th75th75thmaxmin12%12%3%3%0%0%58%58%23%23%头颅头颅 CT/MRIEGSYS EGSYS 研究的医院研究的医院研究的医院研究的医院% 病人病人病人病人50th25th75thmax11%0%60%17%30%minEEGEGSYS EGSYS 研究的医院研究的医院研究的医院研究的医院% 病人病人病人病人50th25th75thmax9%
8、3%77%19%医生们得出了相似的诊断吗？医生们得出了相似的诊断吗？最终诊断最终诊断:神经介导性晕厥神经介导性晕厥EGSYS EGSYS 研究的医院研究的医院研究的医院研究的医院% 病人病人病人病人50th25th75thmax34%10%78%43%56%min最终诊断最终诊断: 心源性晕厥心源性晕厥EGSYS EGSYS 研究的医院研究的医院研究的医院研究的医院% 病人病人病人病人50th25th75thmax8%0%43%12%18%minEGSYS 结论结论不同医院在对晕厥病人的管理（包括评不同医院在对晕厥病人的管理（包括评估和诊断）上差异较大估和诊断）上差异较大提高对晕厥病人的评估质
9、量：指提高对晕厥病人的评估质量：指南有用吗南有用吗?EGSYS-2 指南为依据的诊疗指南为依据的诊疗指南为依据的诊疗指南为依据的诊疗 vs vs 一般的诊疗方法一般的诊疗方法一般的诊疗方法一般的诊疗方法 前瞻性系统的评价对晕厥病人的管理前瞻性系统的评价对晕厥病人的管理前瞻性系统的评价对晕厥病人的管理前瞻性系统的评价对晕厥病人的管理 对综合性医院就诊的晕厥病人以对综合性医院就诊的晕厥病人以对综合性医院就诊的晕厥病人以对综合性医院就诊的晕厥病人以ESCESC指南为依据指南为依据指南为依据指南为依据进行诊疗进行诊疗进行诊疗进行诊疗 Eur Heart J 2006; 27: 7682Eur Hear
10、t J 2006; 27: 7682ALLExercise Test +200%HUT +116%EPS +50%CSM +7%ECG +5%Cor Angiography 0Echo -11%CT/MRI -25%EEG -50%Holter / AECG -52%Chemistry -55%Chest X-ray -57%Abd Ultrasound -67%Carotid Doppler -78%-39% 改变改变, 标准标准 vs 一般一般指南依据的标准诊疗指南依据的标准诊疗指南依据的标准诊疗指南依据的标准诊疗 vs vs 一般的诊疗一般的诊疗一般的诊疗一般的诊疗 Brignole e
11、t al Eur Heart J 2006Brignole et al Eur Heart J 2006EGSYS-2 ：费用费用 （晕厥管理单元晕厥管理单元(SMU) SMU 运作运作 独立的空间独立的空间独立的空间独立的空间 具备多学科的知识和经验具备多学科的知识和经验具备多学科的知识和经验具备多学科的知识和经验 一系列的入院一系列的入院一系列的入院一系列的入院 / / 出院检查出院检查出院检查出院检查 SMU 优点优点 评估的标准化评估的标准化评估的标准化评估的标准化 更高的成本更高的成本更高的成本更高的成本/ /效益比效益比效益比效益比 提供最佳的治疗提供最佳的治疗提供最佳的治疗提供最
12、佳的治疗假设假设: : SMUSMU有利于对晕厥病人的处理有利于对晕厥病人的处理有利于对晕厥病人的处理有利于对晕厥病人的处理 对照对照: 、 6 家有家有SMU 的医院的医院 6 家没有家没有SMU 的医院的医院 EGSYSSMU vs无无 SMUBrignole M, Disertori M, Europace 2003 vol 5Brignole M, Disertori M, Europace 2003 vol 5-49%*51%No SMUNo SMUn=274p pSMUSMUn=27943%*46%从急诊室出院从急诊室出院0.0000.000住院住院住院住院院内临床路径院内临床路径
13、* * 在有在有在有在有SMUSMU的医院，住院率减少的医院，住院率减少的医院，住院率减少的医院，住院率减少 12%12%11%进入进入进入进入SMUSMU的的的的-所有的检查所有的检查所有的检查所有的检查血液检查血液检查血液检查血液检查 ECGECG胸部胸部胸部胸部 X X线检查线检查线检查线检查CT / MRICT / MRIHolter/AECG Holter/AECG 超声超声超声超声EEGEEG颈动脉超声颈动脉超声颈动脉超声颈动脉超声CSMCSM腹部超声腹部超声腹部超声腹部超声倾斜实验倾斜实验倾斜实验倾斜实验EPEP检查检查检查检查% 差别（差别（ 有有SMU vs 无无 SMU）S
14、MU的作用的作用Europace 2006Europace 2006谁应该负责晕厥病人的处理谁应该负责晕厥病人的处理?没有任何一个专业的医生可以完全胜任没有任何一个专业的医生可以完全胜任 需要多学科的知识和经验需要多学科的知识和经验学科联合的晕厥管理单元学科联合的晕厥管理单元学科联合的晕厥管理单元学科联合的晕厥管理单元 (SMU) (SMU) 也许更好些也许更好些也许更好些也许更好些 总结总结注意区分：注意区分：注意区分：注意区分： 真正的晕厥真正的晕厥真正的晕厥真正的晕厥 vsvs其它的短暂意识丧失其它的短暂意识丧失其它的短暂意识丧失其它的短暂意识丧失 使用成本效益比低的诊断流程使用成本效益比低的诊断流程使用成本效益比低的诊断流程使用成本效益比低的诊断流程 获得详细病史获得详细病史获得详细病史获得详细病史 选择恰当的检查方法选择恰当的检查方法选择恰当的检查方法选择恰当的检查方法 检测检测检测检测 HUTHUT EPSEPS 建立建立建立建立 SMUsSMUs 多学科多学科多学科多学科 院内院内院内院内 、以临床为主、以临床为主、以临床为主、以临床为主
