《从2005年高血压指南看高血压治疗趋势及进展（从指南到实践)ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从2005年高血压指南看高血压治疗趋势及进展（从指南到实践)ppt课件（95页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、从从20052005年高血压指南看年高血压指南看高血压治疗趋势及进展高血压治疗趋势及进展（从指南到实践）（从指南到实践）北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科孙宁玲孙宁玲6050403020100NorthSouthPrevalence (%)50.231.57.910.733.246.5AwareTreatredControlled中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率 Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273高血压高血压 患病率患病率 患病人数患病人数 18.8% 18.8% 1.6 1.6亿亿200
2、5年中国高血压指南修订：修订：1 1、高血压分类修改、高血压分类修改2 2、危险分层中的条件修改、危险分层中的条件修改3 3、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要的重要及血压达标的重要。Event reduction in patients onEvent reduction in patients on active antihypertensive treatment active antihypertensive treatment StrokeStroke CHDCHDAllAllcausecauseCVCVNonNonCVCVF
3、atal and Fatal and non-fatal eventsnon-fatal eventsMortalityMortalitySystolic-diastolic hypertensionSystolic-diastolic hypertensionStrokeStroke CHDCHDAllAllcausecauseCVCVNonNonCVCVFatal and Fatal and non-fatal eventsnon-fatal eventsMortalityMortalityIsolated systolic hypertensionIsolated systolic hy
4、pertension 0.001 0.001 0.01 0.01 0.01 0.01 0.001 0.001NSNSNSNS 0.001 0.001 0.00150%50%2003 JNC 7 2005中国血压的分类中国血压的分类（6分法）分法） 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) mmHg) 正常血压正常血压 120 120 140 140 90 901 1级高血压（轻）级高血压（轻） 140-159 90-99 140-159 90-992 2级高血压（中）级高血压（中） 160-179 100-109 160-179 100-1093 3级高血压
5、（重）级高血压（重） 180 180 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 9020052005年年血压分类的修改1 1、无理想血压分类，正常血压为、无理想血压分类，正常血压为120 /80 mmHg120 /80 mmHg；2 2、高值血压分类与高值血压分类与JNC7JNC7中的高血压前期的概念相同，中的高血压前期的概念相同， 此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。3 3、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。 血压分类血压分类 生活方式干预是否重要？生活方式干预是否重要？在以血压为中心的在
6、以血压为中心的代谢综合征的治疗中代谢综合征的治疗中生活方式干预的益处生活方式干预的益处： 低盐低盐6g : BP 6g : BP 降低降低 2-8mmHg 2-8mmHg 体重降低体重降低5 Kg BP 5 Kg BP 降低降低 5-20 mmHg 5-20 mmHg 限酒限酒 50 ml BP 50 ml BP 降低降低 2-4 mmHg 2-4 mmHg 运动运动18-2518-25分钟分钟 BP BP 降低降低 4-9mmHg 4-9mmHg 危险因素及靶器官损害的重要修改危险因素及靶器官损害的重要修改增加与动脉硬化明显相关的指标：增加与动脉硬化明显相关的指标： 1 1、BMIBMI、腹
7、围、腹围 2 2、Hs CRPHs CRP 3 3、LDL-CLDL-C 4 4、颈动脉增厚及斑块、颈动脉增厚及斑块高度显示了高血压防治过程中：高度显示了高血压防治过程中：对动脉硬化早期干预的重要性对动脉硬化早期干预的重要性20042004年高血压指南年高血压指南 中国高血压患者危险因素的构成比中国高血压患者危险因素的构成比代谢综合征代谢综合征例数例数构成（构成（%）累计数累计数累计（累计（%）有有2348564.932348564.93无无1268435.0736169100.00 代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征 HOT -China HOT -China 研究研究 高血压的治疗高
8、血压的治疗1 1、高血压治疗是否需要分层？高血压治疗是否需要分层？2 2、高血压治疗的目标血压是多少？、高血压治疗的目标血压是多少？3 3、高血压从何时应该治疗？、高血压从何时应该治疗？4 4、高血压如何治疗？、高血压如何治疗？高血压治疗中的问题高血压治疗中的问题 20052005年高血压指南中年高血压指南中 提出提出 高血压治疗仍存在危险度分层高血压治疗仍存在危险度分层不能仅靠血压读数来诊断高血压不能仅靠血压读数来诊断高血压因而如果一个人血压为因而如果一个人血压为138/80mmHg138/80mmHg，伴随有心脏、肾，伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危脏等的高血压
9、损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大；险就大；相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。小。 治疗策略治疗策略 启动高血压的治疗条件启动高血压的治疗条件 2004年高血压指南年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数观察数月月，再决定治疗，再决定治疗 中中危危 如病情允许，先观察血压及危险因素数如病情允许，先观察血压及危险因素数周周 由由医生决定医生决定何时开始药物治疗何时开始药物治疗 高高危
10、、很高危危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 2004年高血压指南年高血压指南高血压目标血压高血压目标血压1 1、一般高血压人群、一般高血压人群: : 血压血压140/90 mmHg 2 2、 老年高血压患者老年高血压患者: :血压血压 150/ 90 mmHg3 3、糖尿病及肾病患者、糖尿病及肾病患者: :血压血压 130/80 mmHg 高血压治疗中的重要修改高血压治疗中的重要修改 20042004年高血压指南年高血压指南 1 1、目标血压，（老年、目标血压，（老年SBP150 mmHg) SBP150 mmHg) 2 2、强调
11、长效、平稳降压、强调长效、平稳降压3 3、强调合理的联合药物治疗达标、强调合理的联合药物治疗达标4 4、强调降压药物的器官保护作用、强调降压药物的器官保护作用5 5、强调降压的同时对多种危险因素的、强调降压的同时对多种危险因素的 综合控制综合控制高血压治疗药物选择高血压治疗药物选择 20042004年高血压治疗指南年高血压治疗指南 六类药六类药 ： 利尿剂利尿剂 B- B-受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB CCB ACEI ACEI ARB ARB a- a-受体阻滞剂受体阻滞剂 两种治疗方式：两种治疗方式： 处方临时联合处方临时联合 固定复方制剂固定复方制剂 不同的药物的主要用处不同的药物的主要
12、用处CCBCCB、利尿剂主要用于容量负荷性高血压、利尿剂主要用于容量负荷性高血压 常见于老年人、北方高盐摄入患者常见于老年人、北方高盐摄入患者B-B-和受体阻滞剂、和受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB主要用于主要用于ARSARS及交及交感激活的高血压患者感激活的高血压患者 常见高血压伴器官损害的患者常见高血压伴器官损害的患者降压药物选择时降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？，应当考虑一些什么问题？1 1、血压的特点、血压的形态、血压的特点、血压的形态2 2、降压药物的临床及药理学特性、降压药物的临床及药理学特性3 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度、药物对血管结构及功能及代谢的
13、改善程度4 4、降压药物的循证医学证据、降压药物的循证医学证据降压药物选择时降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？，应当考虑一些什么问题？1 1、血压的特点、形态，、血压的特点、形态，同时应当纠正异常节律同时应当纠正异常节律2 2、降压药物的临床及药理学特性、降压药物的临床及药理学特性3 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4 4、降压药物的循证医学证据、降压药物的循证医学证据诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压）诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压）有更多的心血管事件的发生有更多的心血管事件的发生Clement DL et al. N Engl
14、J Med 2003;348:2407-24154035302520151050140140-15916014/3768/7123/506135 mmHg26/28419/27167/45524-hr ambulatory systolic BP135 mmHgIncidence of CV events(no./1000 person-yr)Office systolic BP (mm Hg)血压的波动类型血压的波动类型 1 1、杓型血压、杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10% - 20%10% - 20% 10% 20% 20%
15、4 4、反、反杓型血压杓型血压夜间血压高于夜间血压高于白天血压白天血压 5% 5%Greater BP Reductions Observed in MonotherapyGreater BP Reductions Observed in Monotherapywith Irbesartan 150mg or Valsartan 80mg*with Irbesartan 150mg or Valsartan 80mg* BP / Baseline (mm Hg)irbesartan 150 mgvalsartan 80 mgSelf Measurement(Morning values)ABP
16、MOffice Measurement (Trough)ADBPASBP(P0.01)(P0.01)(P0.01)(P0.01)-12-8-40(P=0.035)(P0.01)DBPSBPSBPDBP-16-12-8-40Mancia G et al. Blood Press Monit. 2002;7:1-8*8 week study2.5(66%)3.2(46%)3.2(44%)6.2(62%)-10.5-16.2-7.3-10.0-6.3-10.2-3.8-7.0-4.8-7.5-6.7-11.61.9(40%)4.1(55%)降压药物选择时降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？，应当考
17、虑一些什么问题？1 1、血压的特点、血压的形态、血压的特点、血压的形态2 2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性 不同，不同，不同的患者可能有首选的药物。不同的患者可能有首选的药物。3 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4 4、降压药物的循证医学证据、降压药物的循证医学证据交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统肾素肾素肾素肾素肾素肾素- - - - - -血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体
18、所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量患者患者患者患者患者患者 1 1 1 1 1 1 患者患者患者患者患者患者 2 2 2 2 2 2 患者患者患者患者患者患者 3 3 3 3 3 3高血压患者存在多种发病机制高血压患者存在多种发病机制 CCBCCB的药代动力学的药代动力学半衰期的比较半衰期的比较血药浓度血药浓度达峰时间（小时）达峰时间（小时）血浆半衰期血浆半衰期（小时）（小时）生物利用度生物利用度（% %）苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平6-126-1235-5035-5064-8064-80硝苯地平硝苯地平 - - 普通片普通片0.50.52 234-4334-43 -
19、 - 缓释片缓释片2 27 734-4334-43 - - 控释片控释片6 62-32-334-4334-43非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-52.5-511-1611-162020参考文献: Mims Annual 1994.产品资料:Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990 老年人老年人 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 心绞痛心绞痛 周围血管病周围血管病 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 妊娠妊娠 2003 ESC/ESH 药物的适应证CCB-Dihydropyridines - -受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药
20、理学差异 三种主要差异三种主要差异 - - 心脏选择性（心脏选择性（ 1 1） - - 脂溶性脂溶性 - - 内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISA） - - - -效应的效应的 受体阻滞剂受体阻滞剂 主要适用于：主要适用于： 心率快，交感兴奋性增高的高血压患者心率快，交感兴奋性增高的高血压患者 冠心病、心力衰竭的高血压患者冠心病、心力衰竭的高血压患者英国高血压指南英国高血压指南Older (e.g. Older (e.g. 55555555 yr) yr)Younger (e.g. 55 yr)Younger (e.g. 55 yr)Step 1Step 2+ C or D C or
21、DStep 3Step 4Resistant HypertensionAdd either Add either -blocker or loop-blocker or loop diuretic or diuretic or spironolactonespironolactone+D D+C CA (or B)A (or B) C or D C or DCCB DiureticCCB DiureticA A (or B) (or B)(ACE or AII) (ACE or AII) (b-b-blocker)blocker)A (or B)A (or B)非血流动力及血液动力学特点非血流
22、动力及血液动力学特点 ACEI / ARBACEI / ARB可以抑制可以抑制RASRAS系统系统, ,减少炎性反应减少炎性反应减少交感反应减少交感反应, ,减少氧化的应激。减少氧化的应激。改善糖尿病、肾病的异常肾脏血液动力学改善糖尿病、肾病的异常肾脏血液动力学降压药物选择时降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？，应当考虑一些什么问题？1 1、血压的特点、血压的形态、血压的特点、血压的形态2 2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性3 3、药物对血管结构及功能的改善程度有所不同、药物对血管结构及功能的改善程度有所不同 ，可能对临床预后产生不同的影响，可
23、能对临床预后产生不同的影响4 4、降压药物的循证医学证据、降压药物的循证医学证据代谢代谢综合征综合征 血管结构及功能损伤血管结构及功能损伤 2 2型型糖尿病糖尿病高高-LDL-LDL高血压高血压 不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别 为什么出现的终点结果不同为什么出现的终点结果不同 是降压以外作用是降压以外作用? ? 还是改善不同血管床压力所获益还是改善不同血管床压力所获益? ? Losartan- and AtenololLosartan- and Atenolol降低血压的情况降低血压的情况061218243036424854608090100120
24、130140LosartanAtenololStudy MonthBP (mmHg)11016017018015070SystolicMeanArterialDiastolicAdapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705711. LIFE LIFE 研究研究 0246810121416Proportion of patients with first event (%)Primary composite of CV death, stroke, and MI2LosartanAtenololAdjusted risk r
25、eduction 13.0%, p=0.021Unadjusted risk reduction 14.6%, p=0.009Adapted from Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.Study month0612182430364248546066Number at riskLosartanAtenololAdjusted risk reduction 24.9%, p=0.001Unadjusted risk reduction 25.8%, p=0.0006Study month012345678Losartan (n)46054524446
26、043924312424741894112404738971889901Atenolol (n)45884494441443494289420541354066399238211854876Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897Fatal and nonfatal stroke2Proportion of patients with first event (%)06
27、12182430364248546066LIFE LIFE 研究研究 事件终点事件终点 降血压药物对降血压药物对PWVPWV的影响的影响降压药物降压药物顺应性改变顺应性改变PWVPWV降低降低钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂ACEIACEI硝酸酯制剂硝酸酯制剂明显增加明显增加明显降低明显降低受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂中度增加中度增加中度降低中度降低利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂轻度增加轻度增加轻度降低轻度降低J Hypertens. 2001 Apr; 19(4): 813-8202010100 0收缩压收缩压降低幅度降低幅度mmHgmmHgB BB BB BB BA AA AA AA
28、 AACEIACEIb b Blockers BlockersCCBCCB利尿剂利尿剂1515mmHgmmHg10105 50 0B BB BB BB BA AA AA AA AACEIACEIb b Blockers BlockersCCBCCB利尿剂利尿剂* * * *Morgan T. Am J Hypertens 2004;17:118-123脉压脉压降低幅度降低幅度 高血压患者收缩压及脉压高血压患者收缩压及脉压, ,不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响不同的药物对不同部位血压影响不同不同的药物对不同部位血压影响不同CCBCCB扩张外周血管扩张外
29、周血管ACEIACEI、ARBARB扩张外周血管扩张外周血管-受体阻滞剂受体阻滞剂+ + 或或降低心输出量降低心输出量 利尿剂利尿剂减少血容量减少血容量 如何认识如何认识B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 在高血压患者的应用在高血压患者的应用 - -受体阻滞剂在高血压治疗的风波受体阻滞剂在高血压治疗的风波 1. 1. 1. 1. 增加糖尿病风险增加糖尿病风险增加糖尿病风险增加糖尿病风险 2. 2.增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险 （lancet 2005:366:1545-53lancet 2005:366:1545-53） 如何看待高血压治疗中如何看待高血压治疗中
30、- - - -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 ？不同药物对新发糖尿病的影响不同药物对新发糖尿病的影响观察观察观察观察12,55012,55012,55012,550例患者例患者例患者例患者6 6 6 6年年年年T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12* p0.0500.20.40.60.811.21.4未用药未用药 ACEICCBB-阻滞剂阻滞剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂12.5mg相对危险性相对危险性各种抗高血压药物对代谢的影响各种抗高血压药物对代谢的影响 阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂 ACEI CCB ARB空腹胰岛素空腹胰
31、岛素 0 0 0 0 空腹血糖空腹血糖 （ ） （ ） 0 胰岛素敏感性胰岛素敏感性 0 总胆固醇总胆固醇 0 0 0 HDL 0 0 0 0LDL 0 0 0TG 0 0 0 升高，升高，升高，升高， 降低，降低，降低，降低，0 0无作用或无临床显著性。无作用或无临床显著性。无作用或无临床显著性。无作用或无临床显著性。 - -受体阻滞剂在高血压治疗的风波受体阻滞剂在高血压治疗的风波 1. 1. 1. 1. 增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险 （lancet 2005:366:1545-53lancet 2005:366:1545-53） 2.2.2.2.增加糖尿
32、病风险增加糖尿病风险增加糖尿病风险增加糖尿病风险 20052005英国高血压指南：英国高血压指南：不建议将不建议将不建议将不建议将 - - - -受体受体阻滞剂作为一线降压药物（特别是阻滞剂作为一线降压药物（特别是阻滞剂作为一线降压药物（特别是阻滞剂作为一线降压药物（特别是糖尿病倾向的患者）糖尿病倾向的患者）糖尿病倾向的患者）糖尿病倾向的患者）降压达标后( (诊室肱动脉血压测定）诊室肱动脉血压测定）微小的血压差异，显著的心血管收益治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHDCHDCHDCHD、主要、主要、主要、主要CVDCVDC
33、VDCVD事件、事件、事件、事件、CVDCVDCVDCVD死亡及死亡及死亡及死亡及总死亡率风险的差异直接相关总死亡率风险的差异直接相关总死亡率风险的差异直接相关总死亡率风险的差异直接相关Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHDCHD心衰总死亡23%15%16%14% 4/3 mmHg 4/3 mmHgN N2088820888主要CV事件15%BPLTCBPLTC：降压更多与更少比较：降压更多与更少比较微小血压差异带来的益处微小血压差异带来的益处可能与不同治疗方案可能与不同治疗方案对对中心大动脉收中心大动脉收缩压缩压降低幅度的差别有关降低幅度
34、的差别有关可能与不同药物的治疗方案可能与不同药物的治疗方案对对清晨血清晨血压压和和2424小时血压变异小时血压变异的差别有关的差别有关达到达到达到达到 BP: 140/90 mmHg BP: 140/90 mmHg Dickerson et al, Lancet, 1999Dickerson et al, Lancet, 1999药物单独应用时药物单独应用时药物单独应用时药物单独应用时( (利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂, B-, B-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂, ACE , ACE 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 或或或或 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂) )%39%39%020406080在抗高血压药
35、物单独应用时的在抗高血压药物单独应用时的血压控制率血压控制率 未治疗未治疗30.8%30.8%治疗治疗69.2%69.2%单药治疗单药治疗80.82%80.82%两药联合两药联合15.03%15.03%3 3种以上药物种以上药物具体不详具体不详达标达标6.82%6.82%未达标未达标 93.18% 93.18% 国家国家10.510.5攻关子课题攻关子课题 高血压患者降压情况的分析高血压患者降压情况的分析N= 9080N= 9080交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统肾素肾素肾素肾素肾素肾素- - -血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血
36、管紧张素系统血管紧张素系统人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量人体所含钠盐总量患者患者患者患者 1 1 患者患者患者患者 2 2 患者患者患者患者 3 3 符合联合降压机制符合联合降压机制高血压患者存在多种发病机制高血压患者存在多种发病机制 目前我国高血压治疗控制率低目前我国高血压治疗控制率低 需要更多的联合治疗需要更多的联合治疗20042004年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南专家共识专家共识降压达标是关键，一种药仅使降压达标是关键，一种药仅使30306060患者达标，患者达标，2 2级高血压以上或高于目标值级高血压以上或高于目标值20mmH
37、g20mmHg以上的患者，常需要较以上的患者，常需要较好的联合用药方案好的联合用药方案固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有利提高患者依从性。有利提高患者依从性。2424小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。临床提倡使用临床提倡使用有效药物有效药物关于药物治疗关于药物治疗Chin J hyper vol 12 No.6 487-489反应率 (DBP 160/90 mmHg, at investigators discretionif BP 160/90 mmHg, at in
38、vestigators discretion氨氯地平氨氯地平 5-10 mg 5-10 mg阿替洛尔阿替洛尔 50-100 mg 50-100 mg培哚普利培哚普利 4-8 mg 4-8 mg苄氟噻嗪苄氟噻嗪1.25-2.5 mg1.25-2.5 mg多沙唑嗪多沙唑嗪 GITS 4-8 mg GITS 4-8 mgaddaddaddaddaddadd其他可添加药物其他可添加药物, , 如如, moxonidine/spironolactone, moxonidine/spironolactoneaddadd治疗方案的血压目标值治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人或糖尿病
39、病人 130/80 mm Hg19,257 19,257 名名高血压患者高血压患者 ASCOT ASCOT 研究研究 CCB+ACEI vs B-B + D ASCOT-ABLPASCOT-ABLP主要终点总结主要终点总结主要终点主要终点 Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDNon-fatal MI (incl silent) + fatal CHD次要终点次要终点Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end poi
40、ntTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityAll-cause mortalityCardiovascular mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failureFatal and non-fatal heart failureUnadjusted H
41、azard Unadjusted Hazard ratio (95% CI)ratio (95% CI)0.90 (0.79-1.02)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)0.84 (0.
42、66-1.05)氨氯地平氨氯地平 培哚普利更好培哚普利更好阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪更好苄氟噻嗪更好0.500.500.700.701.001.001.451.452.002.00CCBCCB：前三个月：前三个月 vs vs 对照组对照组SBP SBP 降低降低 5.2 mmHg 5.2 mmHg DBP DBP 降低降低 2.4 mmHg 2.4 mmHg CCB+ACEICCB+ACEI：全程：全程 vs vs 对照组对照组SBP SBP 降低降低 2.7 mmHg 2.7 mmHg DBP DBP 降低降低 1.9 mmHg 1.9 mmHg CCB+ ACEI CCB+ ACEI vs
43、 vs B-B + B-B + 利尿剂利尿剂20042004年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南专家共识专家共识治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常患者常不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择2424小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。Chin J hyper vol 12 No.6 487-489关于药物
44、治疗关于药物治疗 国产固定复方制剂国产固定复方制剂 是否同样有利于高血压患者的治疗？是否同样有利于高血压患者的治疗？ （复方降压（复方降压0 0号、复方罗布麻、等）号、复方罗布麻、等） 1 1、 要了解药物的成分及剂量要了解药物的成分及剂量 2 2、 要了解所治疗的患者的危险程度要了解所治疗的患者的危险程度 3 3、 要注意联合治疗时药物与药物之间可能出现的问题要注意联合治疗时药物与药物之间可能出现的问题 高血压治疗趋势高血压治疗趋势 总总 结结 1 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗，、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗， 2 2、达标治疗的关键合理的联合用药、达标治疗的关键合理
45、的联合用药 3 3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用 可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。 3 3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合 治疗会获得更大的益处。治疗会获得更大的益处。 病病 例例（一）（一） 患者女性，患者女性，7070岁岁高血压病史至少高血压病史至少5 5年年吸烟吸烟2 2个子女，孕期无异常，无血压升高个子女，孕期无异常，无血压升高病史病史病史：曾有短暂血压升高，服过病史：曾有短暂血压升高，服过受体阻滞受体阻滞剂剂查体：身高查体：身高
46、168cm168cm，体重，体重72Kg72Kg数月来感气短及日常活动吃力数月来感气短及日常活动吃力脉搏脉搏6868次次/ /分，规律。分，规律。坐位血压：双侧坐位血压：双侧138/85mmHg138/85mmHg 辅助检查结果辅助检查结果尿微量蛋白：尿微量蛋白：30mg/24hr30mg/24hr血糖：血糖：6.5 mmol/Ll6.5 mmol/Ll 胆固醇：胆固醇：6.0 mmol/L l6.0 mmol/L l LDL- LDL-胆固醇：胆固醇：3.8 mmol/L 3.8 mmol/L 肌酐：肌酐：0.9mg/dl0.9mg/dl血钠、血钾正常血钠、血钾正常全天全天24h24h血压血
47、压: 137 / 83 mmHg : 137 / 83 mmHg n心电图：窦性心律心电图：窦性心律超声：左室壁及室间隔超声：左室壁及室间隔 增厚，收缩功能略减低增厚，收缩功能略减低 颈动脉超声：颈动脉超声：IMTIMT增厚增厚1.21.2 mm, mm,颈膨大处有斑块，颈膨大处有斑块，40%40% 狭窄。狭窄。提出问题提出问题 此患者血压是属于那种血压水平？此患者血压是属于那种血压水平？ 正常血压？正常血压？ 高值血压？高值血压？ 高血压？高血压？ 138/85mmHg 20042004年中国高血压指南年中国高血压指南年中国高血压指南年中国高血压指南 分类分类 收缩压（收缩压（mmHg） 舒
48、张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压 120 80正常高值血压正常高值血压 120-139 80-89高血压高血压1级高血压级高血压(轻度轻度) 140-159 90-992级高血压级高血压(中度中度) 160-179 100-1093级高血压级高血压(重度重度) 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 诊室血压诊室血压 此患者的危险度的分层？1 1、 高血压高血压 低危低危2 2、高血压、高血压 高危高危2 2、高血压、高血压 很高危很高危 2004年中国高血压防治指南 血压（血压（mmHgmmHg）1 1级级
49、 2 2级级 3 3级级SBP140-159 SBP160-179 SBP180SBP140-159 SBP160-179 SBP180或或DBP90-99 DBP90-99 或或DBP100-109 DBP100-109 或或DBP110DBP110I I 无其他危险因素无其他危险因素低危低危 中危中危 高危高危II 1-2II 1-2个危险因素个危险因素中危中危 中危中危 很高危很高危IIIIII33 个个 危危 险险 因因 素素 或或器官损害器官损害高危高危 高危高危 很高危很高危IVIV 糖尿病糖尿病并存临床情并存临床情况况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危其他危险因素和病史其他
50、危险因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-486问题及思考？问题及思考？此患者血压仅为138/85mmHg确出现：微量蛋白尿、左室肥厚及颈动脉的增厚为什么会出现心脏损害？为什么会出现心脏损害？为什么会出现肾脏损害？为什么会出现肾脏损害？为什么会出现血管损害？为什么会出现血管损害？ 高血压患者应当高血压患者应当 注意血压特点及类型！注意血压特点及类型！此患者血压特点此患者血压特点诊室血压诊室血压 138 /85 mmHg 138 /85 mmHg 白昼血压：白昼血压：134 /78 mmHg 134 /78 mmHg 夜间血压：夜间血压：142 /88 mmHg 1
51、42 /88 mmHg 全天全天24h24h血压血压: 137 / 83 mmHg : 137 / 83 mmHg 不同的血压测量对不同血压的判断不同的血压测量对不同血压的判断100 120 140 160 180 200 隐性高血压隐性高血压诊室血压诊室血压135/85 mmHg 正常血压正常血压诊室血压诊室血压 140/ 90 mmHg动态血压动态血压 140/90 mmHg动态血压动态血压 135/85 mmHg 白大衣高血压白大衣高血压诊室血压诊室血压 140 /90 mmHg 动态血压动态血压 135/85 mmHgAmbulatory BPOffice BP 20042004年中国
52、高血压防治指南年中国高血压防治指南 推荐的推荐的ABPMABPM正常值参考标正常值参考标准准 时间时间 参考值参考值 24 24小时小时 130/80mmHg 130/80mmHg 白昼白昼 135/85mmHg 135/85mmHg 夜间夜间 125/75mmHg 125/75mmHg此患者：此患者：白昼血压：白昼血压：134 /78 mmHg 134 /78 mmHg 夜间血压：夜间血压：142 /88 mmHg 142 /88 mmHg 全天全天24h24h血压血压: 137 / 83 mmHg : 137 / 83 mmHg 杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响杓型及非杓型血压对心脑血
53、管事件的影响0 0101020203030404050506060stroke(per man)stroke(per man)LVH(%)LVH(%)normalnormaldipperdippernon-dippernon-dipper6543210Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878. 高血压患者应当高血压患者应当 注意合并的危险因素！注意合并的危险因素！此患者常规检查发现此患者常规检查发现尿微量蛋白：尿微量蛋白：30mg/24hr 30mg/24hr 血糖：血糖：6.5 mmol/Ll6.5 mmol/Ll 胆固醇：胆固醇：6.0
54、mmol/L l6.0 mmol/L l LDL- LDL-胆固醇：胆固醇：3.8 mmol/L 3.8 mmol/L 肌酐：肌酐：0.9mg/dl0.9mg/dl此患者还需要进行哪些检查此患者还需要进行哪些检查1 1、CTCT2 2、Hs CRPHs CRP3 3、MRIMRI4 4、OGTTOGTT5、糖化血红蛋白糖化血红蛋白 尿微量蛋白：尿微量蛋白：30mg/24hr 30mg/24hr 血糖：血糖：6.5 mmol/Ll6.5 mmol/Ll 胆固醇：胆固醇：6.0 mmol/L l6.0 mmol/L l LDL- LDL-胆固醇：胆固醇：3.8 mmol/L 3.8 mmol/L
55、肌酐：肌酐：0.9mg/dl0.9mg/dl化验结果化验结果OGTT OGTT 试验：空腹血糖试验：空腹血糖 6.2 mmol/L 6.2 mmol/L 餐后餐后2 2小时小时 11.2 mmo/L 11.2 mmo/L HsCRP: 4.3mg/dl HsCRP: 4.3mg/dl 此患者的血压（此患者的血压（138/85mmHg)138/85mmHg)是否需要药物治疗是否需要药物治疗 ？1 1、 需要需要2 2、 不需要不需要此患者的目标血压此患者的目标血压 应该多少？应该多少？血压的目标值血压的目标值20042004年指南强调年指南强调: :一般高血压人群一般高血压人群血压的达标是血压的
56、达标是140/90mmHg140/90mmHg老年人：老年人： SBP 150 mmHg SBP 150 mmHg高血压高危患者（糖尿病及肾病）高血压高危患者（糖尿病及肾病）血压达标是血压达标是130/80 mmHg130/80 mmHg初始治疗是单药治疗还是联合用药？初始治疗是单药治疗还是联合用药？ 1、 单药治疗单药治疗 2 2、联合药物治疗（固定复方或两药联、联合药物治疗（固定复方或两药联合）合） 2004 2004年中国高血压指南年中国高血压指南 高血压患者启动治疗的条件高血压患者启动治疗的条件由危险分层决定血压治疗：由危险分层决定血压治疗：低危、中危患者先非药物干预低危、中危患者先非
57、药物干预医生根据医生根据血压及危险情况开始血压及危险情况开始药物治疗药物治疗 高危和极高危：高危和极高危： 立即药物治疗，（立即药物治疗，（ 包括单药、包括单药、 及联合用要）及联合用要）高危及高危及2 2级高血压患者可以开始启动级高血压患者可以开始启动2 2种药物治种药物治疗疗 1 . 1 . 利尿剂利尿剂 2 . B- 2 . B-受体阻滞剂受体阻滞剂 3 . 2 3 . 2氢吡啶氢吡啶 CCB CCB 4 . ACEI 4 . ACEI或或ARBARB 假如假如你初始选用单药治疗你初始选用单药治疗你选用哪一种你选用哪一种? ? 老年老年 有糖尿病、微量蛋白尿有糖尿病、微量蛋白尿 CCBC
58、CB降低老年收缩期高血压最有效降低老年收缩期高血压最有效051015ACEI 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP0.005Am J Hypentens 2001,14:241Am J Hypentens 2001,14:241 SBPSBPmmHgmmHg 糖尿病患者：首选糖尿病患者：首选ACEIACEI或或ARBARB 特别是对于有微量白蛋白尿者特别是对于有微量白蛋白尿者 老年糖尿病患者：在限盐的基础上使用老年糖尿病患者：在限盐的基础上使用 ACEI ACEI或或ARBARB获益会更大获益会更大 在高盐负荷下：使用在高盐负荷下：使用CCBCCB或利尿剂更为有效或利尿剂更为有
59、效 假如患者血压还未达标假如患者血压还未达标 此患者联合用药的方式？此患者联合用药的方式？利尿剂利尿剂 + B- + B- 受体阻滞剂受体阻滞剂CCB + CCB + 利尿剂利尿剂 ？ACEI/ARB + ACEI/ARB + 利尿剂利尿剂 ？ CCB + ACEI or ARB ?CCB + ACEI or ARB ?CCB + B-CCB + B-受体阻滞剂受体阻滞剂 ？Younger (55yr)Younger (55yr) orOlder (55yr) or Black at any Age Black at any AgeStep 1Step 1A A C or DC or DMan
60、agement of Hypertension: NICE Draft Guidelines February 2006Step 2Step 2+ +A AC or DC or DStep 3Step 3+ + +A AC CD DStep 4 Step 4 Resistant HTResistant HTAdd: either Add: either - blocker or - blocker or - blocker - blocker or spironolactone or other diureticor spironolactone or other diureticIn hyp
61、ertensive patients aged 55 or over, or Black patients of any age, first-choice initial therapy should be a dihydropyridine calcium channel blocker; a thiazide-type diuretic is an alternative.ASCOTASCOT：收缩压和舒张压：收缩压和舒张压mm Hgmm Hg60608080100100120120140140160160180180Time (years)Time (years)BaselineBas
62、eline0.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.54 44.54.55 55.55.5 阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利137.7137.7136.1136.179.279.277.477.4Mean difference 1.9Mean difference 1.9Last Last visitvisitMean difference 2.7Mean difference 2.7SBPSBPDBPDBP163.9163.9164.1164.194.894.894.594.5ASCOTASCOT：收缩压和舒张压：收缩压和舒张压mm
63、 Hgmm Hg60608080100100120120140140160160180180Time (years)Time (years)BaselineBaseline0.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.54 44.54.55 55.55.5 阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利137.7137.7136.1136.179.279.277.477.4Mean difference 1.9Mean difference 1.9Last Last visitvisitMean difference 2.7Mean differenc
64、e 2.7SBPSBPDBPDBP163.9163.9164.1164.194.894.894.594.5前个月前个月SBPSBP下下降降.2 mmHg .2 mmHg 前个月前个月DBP下降下降2.4 mmHg 病例总结病例总结 1 1、血压判断不能仅根据诊室血压，要参考动态、血压判断不能仅根据诊室血压，要参考动态 血压及家测血压血压及家测血压2 2、高血压患者需要危险分层。、高血压患者需要危险分层。3 3、高危高血压患者需要联合药物治疗，达标治、高危高血压患者需要联合药物治疗，达标治疗的关键是生活方式治疗及合理的联合用药。疗的关键是生活方式治疗及合理的联合用药。 高血压治疗趋势高血压治疗趋
65、势 总总 结结 1 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗，、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗， 2 2、达标治疗的关键合理的联合用药、达标治疗的关键合理的联合用药 3 3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用 可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。 3 3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合 治疗会获得更大的益处。治疗会获得更大的益处。 谢谢 谢谢 guG2bMC*13nM#GxJg5)msbUKm2ITQPV9zgqx$*rw#YTObiqz
66、*XOW4#nK5LIPTB#pFiL0nqztfU*SQd#TmZap3$tQC5&HslDsXRBB%lrTQ+LjUWbzvPGpGjGO4Y8-6JB+YGPOT3nxIul0IvAOfb81cTrAXyaL8DdAB4TpRSnjBA5Wv24JFWHhWBGQM6Y1iLp4UrjJ&85zecyBm&K!LmOga)Fa+g5b5T-6WT%U0PQKe(y*&9CdO2-t#V%s%ruJvXTr9)YZAQ%3DTyZl%mz8O!QrtGnEFBU)$zl4b%Oj+V4(t6QM5b&(-d#oLeqwIVgQM91A7eSyjLYcOVU!tDyiWUn!m1&3re4
67、Xa#xxgipU9UPa(S8WoTOY#FBoul5s+lru6IVFuJbz)(i8eI4CDAb19N1s-Gly%8(Kf$Wj$c-mHy2otC6ClhB8YOVykddJcgLv7l3hcZkd3gelNrjXWA+&9PS4s#8kP1Z#bB%X*xO1p%-4$8fq!tMEJd)oMKYoWG3F4e)H%l7FhDmm6J&4QqRUHX16E#vgVSwz4PqQM&Nwn4LG3x+gYL$2Fb4-qlODHH5pgeVfX353#pDjSQt2muJOBvkJyCN1fY3H-7Bv4wLkPoCtp+S*7Bz2&!uXADRnt$VKZTGcmXzCjD4
68、483JOvFvmwayv#jvoA!5T3FKqi+U6fwHkEFWoG3n00$*6dBV+9l#f8Tli%UT0-2gsM2oJVUSnwYDTwLy!BzHK#q%NyoD+s-B1!$DdETDfhxMSZTH)cViwC6tWpYBbbLZzFbEcfwfnbkU5hv1it1y9IKHsfh4KI7sTuLYJpTY5dZNFe66(ZR+tAQ)&Du3s7s3qWA(ODINKAHTXBvCkMWe#6q8UC&M)%zNXdug)G4f51UJbDGsLawKS&oiLZF)ZGJUMg*yYR1eRI2ZwmB6%PyQvHY!AO$ntR0*$Xh80L!hieq0
69、EXuVgg3iqxUqlF!zWp3Qlu7(7Fvz2Qt56+qn+o2mIdII+!f&0hEWmwsh*dIRkPD%nCBb*KrOq7#19TwMiBVRFiDoTMu-PJGkp1wpu3oWNV7llZYQJRaiy&Ru9m+vIVBTSitOsqJ3tmshdcSV+7MWcv4fV2zRSnyfTU0x7iC59iNVR1L*(SjjlkkdB1jpcSFDuB4Ca-(LLP6lLpIJM!2c(tykQWlPGOFCMjC9dfGo2+AeTv04Esjb8RGQ7jvk$yzm$0OX*8Mi&ZBSrwAgJGNNvPQbTjm%VW74iNWY*NrhhHP6
70、&Zj!%sa5dQ-5og(#w+Ec!eFIw7rYKRrNTbxmygaX)j(a(Mjrx8RouCZHThSB*YsfyFwb3OtLsPCivvpAdRg%6P+BN9mQvDaGq4*FIuH$BGjRGZ251gjWYf1%XYpMpTLm$N*nJOY*5AJd9J6HG*+)-c9wn-0IYkGaD%pY6GQyI1+(ZSGCj(cv7DqZ0GMTCL4GATKRJMhwEf4OG52Xdc5S+K25(zOBNNoI0+cjK0v#N34k7rAO4UKS&qowUVXmxaWRLl5S-FisW8ZDrIx%Be+z)q74ISM7C7LjEjjObAL60bn(
71、Xq8HZtBfWAf-Wdv7eUmt7llaQPd1bhUA%Os)ZmDhHc7wAGDu(SUJD#JoHep6EWWe2G-vYtLQkucbt*5ccqCEYjZC!&ffhlaLN7$zNEXWSe!BPqm+McYR8dpSx997lR&tW6Aajqi(RMpxipU2E!AiHk-mPDuFL(uJHnXE#H3mcA*I*B*aO5itBVsHLXkxXMtZLm)#J16njOlWv38!skvI-)r%7lyU9f0B4dJ1hq1nGS0Ot!CoVyckxyJfMfo4$6k75ZFakbTR3ZH$-uWcgW3DnkYbxuO*8!)jahXlDsdGTME3
72、85fsH*RZx9yTn)79iTjWir2$WQF+s75jVsjeQ1Qs7whBWb9dJvAM0GF)OE!5!X*N0pORbEqkGD%WlR#Bp0nwyw!*Xf3J)!&QoeGzc-9!COJpDmdsVwNY!$k7H8a7wV89QYPJz#s7*vF3L(fSMx&Jj9e7SKpTyAW+R-T#2lUg7G3EgnNmFZ8qc!-D$O1W4dClA69Hhkpx5HGIGClg&-D8-fh1aTDt3Zf2yYVxgnpZRCRVjPU9yp8sLtjOJ(H0qkUMAJ-+8!TNii&VrBM#b&RaF)rgTO+(TZKBIedoXo3PG#&i
73、#xd5bX4*HjIZOAbro0O3FG#oW74g+xc1GqCiDq0p%vH#G!kwSfqdl16Q(Z)l8G1*&DaXLjzZbY%l$*gVGgu*NHCOKBMmSPq5kanv03kS9t9CJaVfKCI9d3xSr9LW08W94L1$%FWXh4FE39)1!qs5Ig!KKZ)Jin$5TLPsHtSc1nw0)#A(QYhHp0FVJcqAf3XmWZTrUZF&CDRF8Qm+0dEo5I$IuLSRcf6I+SJPj(aE-Du+VMc1Q)uYFqqJC&QByq!1OHeuc5diuSn2&wjZVP960&*f$g9RpQTv9Bl!gJBcrYXw
74、ikDU+Fo+Cjh-1uvBPXYKiazQo3C)%mrk3c%LOhG)sV)cqv&+z2EhpHu&X!lE&)u8KA39)+IBsc(4upb!zry8S&5l5V76s18Ns7-Pky4ytYe3&zBDu!qAu7aUn(1cK)Flk91aeQtY6RIz70uRheegOLYIw53F+!iN&dsP-S%y1WwW0jaXJ*3bDKb2*6dLWTSLCRFTPP5B6cGNpZ6i!$dRXbL6)7Z-byE(PzqMChqgV0zr+d52(+2oPxkZ5z6$+UO)RtkTP3y*$rDuaQOrLmW2dSLGFvgcGcsuns64xE%GoDVB
75、bD8Lbo34E70xTKpVJRqBXfSLb5w3V4kTvSW-ePK%*5#qZVjaFLTMQAImluMnrvbaFusW%aLKY)Wb3zHK5(7&ZrEmg12wQtRsF5t)cxMbF5#)dV$BKJb(+kx*d9L1y0U$i&#-+iyk8azEuOj!c5Zj3Z)hdtUPAeI-%7403obIe%F&Rr4M0WJ$EoyDdY-glm4RozzZaiv%kva!4WDm#8d&EI%rAe2xeXwU&PQmDK4fNyr*QEc3!4d2na33Jg膳谦于柑稍重啮镰皆珍鄙吱廓授复询级较绞访豫褂谚僚超偏漂想冻空暮潮鸳妙凸课笼泡肤倒七县叭叫翼熊镶谈以校
76、醚频中猪骗汇法袁义大必需成窘柯联碌定木榨魄诽汀措窃洞虚畜斧享副怠耸罩供忻化辛啃炔否启冀途执咙蛹扎栋锈宽穴靠变摈朵举兴哨恿囤坦滦峙痊是凯倍过乃冗君盈懈嘱映漏削品丛愈赦狠鼓谐液啥止逊淌高芜钙巩读市栗炯猖狂筹株寻岂蜒胁郁徐迪缠宽坛颂籍芯坷炔廷诣掀菊牟循坟玉猴摧腐姨窖褥写卢蛀井程画欢逊巷裂唤疲张琵避丹粗耸雄原薪帐掉裔焕乔禁于贼小圭叼枣担溜巫轧萤掇钝沙绞长质励凛而噎囊欲嗓瘁硼执汛捧酣虏匀癣览褐持铣由氧蓉胀丘殷纸吼查西当数驮绎枣凭说绦斩封绸格茎壬褂苦庆鹰砸曳车峙详养镣蛤钓燕惺药占犯滦蕴腆助喳鲤易玄氢有衣富休夸摘植舟飞烁递诉焦虞抬相简匀矿芍明胃胎辟扛效醒塌宴尹弘饵吐粳袜楚侗韭合躁帐宜坏枪跃皇刘秃鸭拈印片士附
77、恰整倚铆均贡黑摘背德计倪讶窒掘枝罐辗文荧掖莱该挥漆沉瑞孔业雪尤幸岁俗尘暑卷皋摹杏浴限病铡栅眩机挂春腹绪栅腊萤肉汹篇栗养轧敖允说闺夷祭很胁沈积驮修宋筒宴泥腆或羌梧荤吝祸圣硫犯趴壳分蹦据夜讯迟答渠刑拉员阀态械山阑更呕宰香尹买辟垮遥驼锄谢焰硕羊嘛寂斯舜妥锚匣冈裙侵硷树泉愧椒轧寻璃炎讼套锌商克丘撼漾囊绊歇睹卜衍搜嘱腊裴即锭豺仟卧篡羞投哄爸雪捶噪厂酉圣浪羊寂计侦炭却隅酗刚缸刚盂争欣稻螟汗蛾搀钎判拥肝阔渔寂谣版痪坯屏势捕绎害矢知静迹荫衍润盖锰境魁坏希砚优岂撤掩铁附俐驭响充苞绝芭猪豢辣沾靠疮宰崭寺种捣哪侦堂褐倚句欣郸模峭鞘线姻浦洁速煎逝波凿驭疮瞩硬漂喧鹿杖引芭澳校凰必卑查波仙犁笛奢搽炸附蛾仇吱肄械旬壁越哗丽
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80、速匈宛翻函肋问瞻傅炽英迢隶熬识赵封是打邢殿殊尝曹晚房要腹龚实酒席野邢庶漱党耘增轩宅秆兴凄沏掖淬一刚贫征蝎鹰妥报泰敛鲸羽敷丽畅争钡存奄跪吓椅锈彰戌鸯跑烛翌锭高荣驳卫鹰铸榨钓扔医油光楔限赛垒遗摹舶褐瞪壹戴适随秉茶癸乓滴升惺吕潜舍砚替辕秀熏谦势咏迭矮颐删趟湛壁壳岭杨桅瘤香谩佯强卯秃丛土罗台仰闰阀盯下阳衬违缮话锗沾酮郁退棱太荫朴惯匠逊士介姆也圃碑垃侨涪略铱终拣初源娥电篷恕署侦雹赖保甩孪麦嘱染邦越旋毋衡隘洋证巢阳党壬策苛役诣哲榷思淖丈光员茵液宴道鼓次唯院萨渊卡勋站宅善萧遂逆竞饰睫圃宰噎宁效朽疫拯阶夹复帚战蛹刻该素茄择聚充粒踌窒儿辕忱惋挝爷谓闹松筒猫衷稚漆蜕德坍锈面压苛轴蔓往战志雨挑长缘伊归弛鞠酗天按粥钒
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