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1、第五章医疗保险基金筹集第一节 医疗保险基金筹集概述 保险基金是以法定或合同的方式，按损失分摊原则，由作保险基金是以法定或合同的方式，按损失分摊原则，由作为被保险人的经济单位、机关团体或个人缴纳的保险费汇集而为被保险人的经济单位、机关团体或个人缴纳的保险费汇集而成的，保险人组织和管理的，用于补偿被保险人受到经济损失成的，保险人组织和管理的，用于补偿被保险人受到经济损失的货币形态的后备基金。的货币形态的后备基金。一、医疗保险基金的特点一、医疗保险基金的特点1、筹集具有强制性和广泛性、筹集具有强制性和广泛性国家首次立法时间基本法德国1883年德意志保险法、社会法丹麦1892年公共医疗保险法希腊195
2、1年西班牙1942年皇家颁布立法意大利1928年第833号法律卢森堡1901年社会保险法奥地利1888年一般公众保险法爱尔兰1911年健康法案2、互助共济、互助共济3、医疗保险基金的给付具有社会化的特点、医疗保险基金的给付具有社会化的特点4、公益福利性、公益福利性5、医疗保险基金筹集的方式、医疗保险基金筹集的方式 由于疾病的发生是随机的、不可预见的，医疗保障由于疾病的发生是随机的、不可预见的，医疗保障提供的给付也只能是短期性、经常性的。提供的给付也只能是短期性、经常性的。一、医疗保险基金的特点（续）一、医疗保险基金的特点（续）二、医疗保险基金筹集的原则二、医疗保险基金筹集的原则1、以支定收，量
3、入为出，略有结余，合理增长以支定收，量入为出，略有结余，合理增长2、法制化原则、法制化原则3、多方负担原则、多方负担原则4、基本保障原则、基本保障原则5、统一费率的原则、统一费率的原则6、相对稳定的原则、相对稳定的原则7、现收现付制的原则、现收现付制的原则三、医疗保险基金筹资渠道三、医疗保险基金筹资渠道1、单位（雇主）出资单位（雇主）出资 在我国，用人单位是医疗保险基金最重要的筹资渠道，决定规在我国，用人单位是医疗保险基金最重要的筹资渠道，决定规定用人单位缴费比例占职工工资总额的定用人单位缴费比例占职工工资总额的6%左右。企业的缴费额度税左右。企业的缴费额度税前列支前列支2、个人（雇员）出资个
4、人（雇员）出资 最重要的意义是建立医疗费用分担的机制最重要的意义是建立医疗费用分担的机制3、国家补贴国家补贴 补贴的数额取决于国家的制度、福利政策、社会制度和经济状况等。补贴的数额取决于国家的制度、福利政策、社会制度和经济状况等。4、基金的利息收入、基金的利息收入5、调剂收入、调剂收入6、转移收入、转移收入7、其他收入、其他收入三、医疗保险基金筹资渠道（续）三、医疗保险基金筹资渠道（续）案例案例 某一从事计算机软件开发的外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任某一从事计算机软件开发的外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总经理。当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：
5、副总经理。当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：“董事会给你定的工资董事会给你定的工资为一万两千元。不过，丑话要说在前头，我们是一家外资公司，之所以工资定得这么高，为一万两千元。不过，丑话要说在前头，我们是一家外资公司，之所以工资定得这么高，是因为除了工资以外，再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养老等问题都得自是因为除了工资以外，再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养老等问题都得自己解决，公司概不负责。己解决，公司概不负责。”听了董事长这番话，赵博士心里盘算开了：听了董事长这番话，赵博士心里盘算开了：“这个公司给我这个公司给我的工资的确是够多的，可就是将来万一得了什么大病，或
6、者老了怎么办呢？的工资的确是够多的，可就是将来万一得了什么大病，或者老了怎么办呢？”但他转念但他转念又一想：又一想：“我刚我刚3030多岁，一般也不会有什么大病，现在考虑还为时过早。倒不如趁年轻多岁，一般也不会有什么大病，现在考虑还为时过早。倒不如趁年轻多挣些钱，实惠。多挣些钱，实惠。” 工作以后，赵博士为了解除自己的后顾之忧，每月从工资中拿出一千元，向保险公司工作以后，赵博士为了解除自己的后顾之忧，每月从工资中拿出一千元，向保险公司投了一份养老保险和医疗保险。几个月后，由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重投了一份养老保险和医疗保险。几个月后，由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问题上，
7、产生了分歧，被董事长炒了大问题上，产生了分歧，被董事长炒了“鱿鱼鱿鱼”。赵博士不服，双方为此打到了劳动争。赵博士不服，双方为此打到了劳动争议仲裁委员会。议仲裁委员会。 在劳动争议仲裁委员会，赵博士同时又提出了公司未给他缴纳保险的问题，他认为，在劳动争议仲裁委员会，赵博士同时又提出了公司未给他缴纳保险的问题，他认为，这也是侵犯他合法权益的行为。但公司董事长抗辩道：这也是侵犯他合法权益的行为。但公司董事长抗辩道：“不为你缴纳养老保险，是事先不为你缴纳养老保险，是事先跟你讲好的。你要是不同意，当时可以不干嘛。你既然干了，就说明咱们的协议已经达跟你讲好的。你要是不同意，当时可以不干嘛。你既然干了，就说
8、明咱们的协议已经达成，你现在无权反悔。再说，你不是自己已经向保险公司投了养老保险了吗？成，你现在无权反悔。再说，你不是自己已经向保险公司投了养老保险了吗？” 公司的说法是否正确？公司的说法是否正确？第二节 医疗保险资金的财务模式医疗保险资金的医疗保险资金的财务模式财务模式可以分为可以分为 现收现付制、完全积累制和部分积累制。现收现付制、完全积累制和部分积累制。一、现收现付制一、现收现付制 现收现付制也可称为非基金式或统筹分担式，是一种以近期现收现付制也可称为非基金式或统筹分担式，是一种以近期横向收支平衡为原则的财务模式，它不考虑资金储备，只从当年横向收支平衡为原则的财务模式，它不考虑资金储备，
9、只从当年或近二、三年的社会医疗保险收支平衡的角度出发，确定一个适或近二、三年的社会医疗保险收支平衡的角度出发，确定一个适当的费率标准向企业与个人征收社会医疗保险费（税）。当的费率标准向企业与个人征收社会医疗保险费（税）。 特点是以支定收、以收定支。为了避免过于频繁的调整费率，特点是以支定收、以收定支。为了避免过于频繁的调整费率，一般都留有小额储备金。一般都留有小额储备金。 它是以精算为基础，使社会医疗保险资金来源与保险金给付它是以精算为基础，使社会医疗保险资金来源与保险金给付在当年度保持大体平衡的财务机制。在当年度保持大体平衡的财务机制。1、收支关系简单清楚，管理方便、收支关系简单清楚，管理方
10、便2、不存在资金贬值的风险与资金保值增值的压力、不存在资金贬值的风险与资金保值增值的压力3、保险费率可以随物价及工资的增长而及时调整、保险费率可以随物价及工资的增长而及时调整4、可以发挥收入再分配的只能体现社会公平性和社会福利的原则。、可以发挥收入再分配的只能体现社会公平性和社会福利的原则。现收现付制的优点：现收现付制的优点：1、医疗保险费率会出现经常调整的问题、医疗保险费率会出现经常调整的问题2、医疗费用的代际转移的问题、医疗费用的代际转移的问题 在全球老龄化的趋势下，医疗费用水平随着年龄的增加而在全球老龄化的趋势下，医疗费用水平随着年龄的增加而升高。老年人口的增加意味着劳动人口在医疗方面的
11、负担增加，升高。老年人口的增加意味着劳动人口在医疗方面的负担增加，使得维持以支定收的先由格局受到严重挑战，如果没有其他资使得维持以支定收的先由格局受到严重挑战，如果没有其他资金供给渠道，现收现付制必将会在某一个时期出现严重的支付金供给渠道，现收现付制必将会在某一个时期出现严重的支付危机乃至制度运行危机。危机乃至制度运行危机。现收现付制的缺点：现收现付制的缺点：3、公平性问题、公平性问题 现收现付制不仅是对收入的横向再分配，还具有在劳动者待机之现收现付制不仅是对收入的横向再分配，还具有在劳动者待机之间进行收入再分配的特征。间进行收入再分配的特征。 在制度建立时最早享受保障的那一代劳动者，不缴纳或
12、者仅缴纳在制度建立时最早享受保障的那一代劳动者，不缴纳或者仅缴纳少量保费，但到老年时可以享受到相对高水平的医疗保障，即在机少量保费，但到老年时可以享受到相对高水平的医疗保障，即在机制上表现出明显的付出小而获益大的再分配特征。制上表现出明显的付出小而获益大的再分配特征。 这意味着下一代人在社会医疗保障上的平均净利益为这意味着下一代人在社会医疗保障上的平均净利益为“负值负值”，且总是小于上一代。当制度运行几代之后，尤其是在人口结构失衡且总是小于上一代。当制度运行几代之后，尤其是在人口结构失衡的条件下，将表现出严重的不平等和不合理，称为一种代际之间的的条件下，将表现出严重的不平等和不合理，称为一种代
13、际之间的不平等交换。不平等交换。二、完全积累制二、完全积累制 是一种以远期纵向收支平衡为原则的财务模式，要求在对未来较是一种以远期纵向收支平衡为原则的财务模式，要求在对未来较长时间内的相关可变因素进行宏观预测的基础上，预测在保障期间内长时间内的相关可变因素进行宏观预测的基础上，预测在保障期间内为被保障对象提供医疗保障所需资金的总量，将未来将长时期的医疗为被保障对象提供医疗保障所需资金的总量，将未来将长时期的医疗保险指出综合按照一定比例分摊到整个保障期间的各个年度，然后确保险指出综合按照一定比例分摊到整个保障期间的各个年度，然后确定适当的费率，向企业和个人征收医疗保险费，同时对已筹集到的资定适当
14、的费率，向企业和个人征收医疗保险费，同时对已筹集到的资金。金。 其特点是强调长期平衡，在制度建立初期费率较高，但筹资见效其特点是强调长期平衡，在制度建立初期费率较高，但筹资见效快，在较长的时期内费率保持相对稳定，医疗保险基金能够有积累，快，在较长的时期内费率保持相对稳定，医疗保险基金能够有积累，与社会和经济发展联系紧密。与社会和经济发展联系紧密。 1、充分体现了劳动者权利与义务之间的关系，有助于提高劳、充分体现了劳动者权利与义务之间的关系，有助于提高劳动者参加保险的积极性以及保险资金的有效使用。动者参加保险的积极性以及保险资金的有效使用。 2、通过积累可以在一定程度上减轻医疗费用的待机转移问题
15、，、通过积累可以在一定程度上减轻医疗费用的待机转移问题，低于人口老龄化对社会医疗保险系统的冲击。低于人口老龄化对社会医疗保险系统的冲击。 3、可以形成预筹资金进入资本市场经营、可以形成预筹资金进入资本市场经营 4、基金的所有权明确，透明度较高，有利于监管和管理。、基金的所有权明确，透明度较高，有利于监管和管理。完全积累制的优点：完全积累制的优点：1、作为一项长期的货币收支计划，积累的基金贬值风险压力大。、作为一项长期的货币收支计划，积累的基金贬值风险压力大。2、资金有效运作的难度大，取决于利率水平和稳定的金融市场条件。、资金有效运作的难度大，取决于利率水平和稳定的金融市场条件。3、缺乏社会成员
16、之间的横向共济。、缺乏社会成员之间的横向共济。4、如果单纯以那非数额决定给付数额，难以体现社会公平、如果单纯以那非数额决定给付数额，难以体现社会公平5、对无积累的国家建立这种模式筹集医疗保险资金，筹资压力非常大、对无积累的国家建立这种模式筹集医疗保险资金，筹资压力非常大6、这种筹资方式能否达到预期收支平衡，主要取决于保险统计预测能、这种筹资方式能否达到预期收支平衡，主要取决于保险统计预测能否实现。否实现。完全积累制的缺点：完全积累制的缺点：部分积累制（一）部分积累制（一） 一种是将一个较长的时期分为几个阶段，根据以收定支一种是将一个较长的时期分为几个阶段，根据以收定支 、略有结余的原则确定各个
17、阶段的费率水平，目标是保持医、略有结余的原则确定各个阶段的费率水平，目标是保持医疗保险资金在一定时期内的收支平衡。疗保险资金在一定时期内的收支平衡。 其特点是可以根据医疗保险支出的需求分阶段调整费率。其特点是可以根据医疗保险支出的需求分阶段调整费率。实质上是在完全积累制的积累周期中对费率进行数次调整。实质上是在完全积累制的积累周期中对费率进行数次调整。 二是将医疗保险资金分为两部分，分别采取不同的财务模式，二是将医疗保险资金分为两部分，分别采取不同的财务模式，即一部分资金采用现收现付制的财务模式，另一部分资金采用长期即一部分资金采用现收现付制的财务模式，另一部分资金采用长期积累式的财务模式。积
18、累式的财务模式。 实际上是将现收现付制和完全积累制结合在一起，将属于全体实际上是将现收现付制和完全积累制结合在一起，将属于全体劳动者的公共资金和属于个人私有的个人资金结合在一起。劳动者的公共资金和属于个人私有的个人资金结合在一起。部分积累制（二）部分积累制（二）第二节 医疗保险基金的筹集方式一、征税方式一、征税方式 国家借助法律手段通过财政征收税款的形式强制筹集社会保国家借助法律手段通过财政征收税款的形式强制筹集社会保障资金的一种筹资方式，其中一部分用于社会医疗保险。障资金的一种筹资方式，其中一部分用于社会医疗保险。 税收是国家财政基本的、稳定的来源，通过这种筹资形式筹税收是国家财政基本的、稳
19、定的来源，通过这种筹资形式筹集到的社会保障资金，直接构成了政府的财政收入，并纳入政集到的社会保障资金，直接构成了政府的财政收入，并纳入政府的预算管理，组织和管理社会保障资金的收支是财务部门的府的预算管理，组织和管理社会保障资金的收支是财务部门的一项经常性工作。一项经常性工作。国家财政对医疗保险的支持有三种方式：国家财政对医疗保险的支持有三种方式：一是财政的直接拨付用于医疗保障的有关项目；一是财政的直接拨付用于医疗保障的有关项目；二是承担医疗保障运行的费用；二是承担医疗保障运行的费用；三是税收优惠，包括医疗保障费税前列支和医院服务免税。三是税收优惠，包括医疗保障费税前列支和医院服务免税。1、具有
20、很强的法律约束，资金来源稳定、具有很强的法律约束，资金来源稳定2、社会供给能力强、社会供给能力强3、社会公平性很高、社会公平性很高征税方式的优点：征税方式的优点：1、受税收政策影响较大，灵活性较差、受税收政策影响较大，灵活性较差2、政府参与过多，医疗服务的效率较差、政府参与过多，医疗服务的效率较差3、保障形式单一、保障形式单一征税方式的缺点：征税方式的缺点：二、强制缴费制二、强制缴费制 强制缴费通常只用于社会医疗保险，是指雇主和雇员以缴费的形强制缴费通常只用于社会医疗保险，是指雇主和雇员以缴费的形式筹集社会医疗保险资金的一种筹资方式。式筹集社会医疗保险资金的一种筹资方式。 在很多国家中，政府财
21、政也承担一定比例的社会医疗保险资金。在很多国家中，政府财政也承担一定比例的社会医疗保险资金。对于社会医疗保险费的征收通常由在国家税务系统之外设立的单独系对于社会医疗保险费的征收通常由在国家税务系统之外设立的单独系统来承担，有政府制定的专门机构负责管理和运营，不直接构成政府统来承担，有政府制定的专门机构负责管理和运营，不直接构成政府的财政收入，在一些国家不足部分由财政专款补贴。的财政收入，在一些国家不足部分由财政专款补贴。 因此，政府财政部门不直接参与社会医疗保险基金的管理和运营，因此，政府财政部门不直接参与社会医疗保险基金的管理和运营，但要对其收支情况进行监管。但要对其收支情况进行监管。1、资
22、金来源稳定、资金来源稳定2、独立性较强，灵活性较高、独立性较强，灵活性较高3、社会共济性较强、社会共济性较强4、社会公平度比较高、社会公平度比较高5、保险效率较高，制度统一、保险效率较高，制度统一强制缴费的优点：强制缴费的优点：1、主要追求基金的短期平衡，代际矛盾日渐突出。、主要追求基金的短期平衡，代际矛盾日渐突出。 2、不同的社会保险项目见存在着差异，会有一定的不公平性存在。、不同的社会保险项目见存在着差异，会有一定的不公平性存在。强制缴费的缺点：强制缴费的缺点：三、基金帐户式三、基金帐户式 基金账户方式通常只用于社会医疗保险，是指通过强制性储基金账户方式通常只用于社会医疗保险，是指通过强制
23、性储蓄的形式筹集医疗保险资金的一种筹资方式。每一位被保障者都蓄的形式筹集医疗保险资金的一种筹资方式。每一位被保障者都有属于个人的账户，来自政府、雇主和雇员的资金存入个人账户，有属于个人的账户，来自政府、雇主和雇员的资金存入个人账户，账户中资金及其利息的所有权属于被保障者。账户中资金及其利息的所有权属于被保障者。1、解决了代际问题、解决了代际问题2、提高个人的费用意识、提高个人的费用意识3、赋予消费者一定的选择权。、赋予消费者一定的选择权。基金帐户式的优点：基金帐户式的优点：1、很难实现参保人之间的互助共济、很难实现参保人之间的互助共济2、医疗保障的待遇和个人收入直接挂钩，保障层次差别大、医疗保
24、障的待遇和个人收入直接挂钩，保障层次差别大3、需要较高的筹资水平、需要较高的筹资水平基金帐户式的缺点：基金帐户式的缺点：四、自由筹资方式四、自由筹资方式 自由筹资方式是通过社会成员以及社会团体或组织的自自由筹资方式是通过社会成员以及社会团体或组织的自愿缴纳来筹集医疗保险资金的一种筹资形式，筹集到的资金愿缴纳来筹集医疗保险资金的一种筹资形式，筹集到的资金通常用于非社会保障性的医疗保障项目。通常用于非社会保障性的医疗保障项目。1、灵活、多样、适应多层次的需要、灵活、多样、适应多层次的需要2、消费者对医疗服务的选择自由度大、消费者对医疗服务的选择自由度大3、取决于消费者的自由选择，满意度比较高、取决
25、于消费者的自由选择，满意度比较高自由筹资式的优点：自由筹资式的优点：1、社会共济性差，风险仅在参保的一小部分人内分担、社会共济性差，风险仅在参保的一小部分人内分担2、社会公平性差，高危人群和低收入人群缺乏医疗保障。、社会公平性差，高危人群和低收入人群缺乏医疗保障。3、保险效率差，多组织经营，管理成本高。、保险效率差，多组织经营，管理成本高。4、对费用控制的能力弱。、对费用控制的能力弱。自由筹资式的缺点：自由筹资式的缺点：第四节 我国的医疗保险的筹资系统政府财政政府财政国有企业资金国有企业资金劳保医疗公费医疗医疗救助补贴医疗服务提供方，便于为城市居民提供价格低廉的医疗服务图图 计划经济体制下的筹
26、资系统计划经济体制下的筹资系统政府财政政府财政单位资金单位资金职工工资职工工资2%6%统筹基金统筹基金个人账户个人账户70%30%补贴医疗救助医疗救助财政投入补补贴贴医医院院，但但在在逐逐年年减减少少图图 城镇职工基本医疗保障制度筹资系统城镇职工基本医疗保障制度筹资系统二、我国医疗保险基金筹集过程中存在的问题二、我国医疗保险基金筹集过程中存在的问题1、企业深化改革给基本医疗保险筹资带来了严重挑战、企业深化改革给基本医疗保险筹资带来了严重挑战2、选择性参保、选择性参保3、参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险费的缴纳金额。、参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险费的缴纳金额。4、保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死帐、呆账。、保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死帐、呆账。5、人口老龄化对医疗保险筹资的冲击。、人口老龄化对医疗保险筹资的冲击。6、经济发展的波动性、经济发展的波动性
