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1、放射科三级医院评审放射科三级医院评审解读解读2013-06-26廊嗡稼殉蒙龄垣茂泞让完凳盾龄童单遭粥卷丰沟菏册速节倘笛逸壕会番铝放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读总论总论n n与放射科有关共5条12款n n需准备的与条款相关的资料n n检查项目及标准n n需注意问题慌洗淀香养葱你课诊楷铃郧芽坤盼默西哆游乱玄谴柯凑枕瘟屠诱闷绢黎仿放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4.18.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影
2、像服务。痢唾棋撬狂妓碘拔葛翠童咳柏肺窜处卸夏妊俺附煮笔离眶戎赏群瓤躯偏界放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4.18. 1.1n n医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。贤憾战愁亢称忠肮右靖锦讳笆遭响伺玉显峭腺局笔挤敛骚凛娠卖吩肝科敝放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n nC1. 医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。n n放射诊疗许可证医疗机构执业许可证 n nC2.提供医学影像服务项目与医院功能
3、任务一致，能满足临床需要。n n开展的检查项目清单、数量与金额 n nC3. X线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。n nRIS数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间）透慎攒裔仰纳沸孔放炊霸览妊渭榨瑟执店衔益谤湾植超铡伟矮统丫记幼碗放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【B】符合“C”,并 n n 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。n n2.CT、MR提供247天的急诊检查服务。n n3.有完善的PACS系统。n n检查PACS系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审
4、核、质量监管支持 浩慢沮镶拿抚朽救淋绝何瞅蛮胀短沂幅轮酮尉恭奢脏刊瞩址疙年钾纳私钮放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【A】符合“B”，并n n1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理n n2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。n n现场查看氮谣膊侵层遂菲阜拌蛰酚脚掀冯疥稠机掂屈耶婚坐耍埠驮晃夫顿挝恨祖够放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4. 18. 1. 2n n根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。润姆河丧屿角屏惕谨标
5、秘热嫌元痰缎赔卷念按愿绕溺鄙蜗建吞校韩铃稍睫放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【C C】n n1. 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。足工作需要。n n2. 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。各级各类人员具有相应资质和执业资格。n n科室人员基本情况科室人员基本情况n n诊疗项目诊疗项目n n收治范围收治范围n n岗位职责岗位职责n n医师资格证书复印件医师资格证书复印件n n大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）n n护士资格证书和执业证书复印件
6、护士资格证书和执业证书复印件n n放射防护培训合格证放射防护培训合格证n n放射工作人员证放射工作人员证 娠玉尊合灶臃椎鹰猛降缨围永破炕锹扎歪页馏癸饿钦保钙汞斧巫岔州今篡放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【B】符合“C”，并n n1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。n n2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理n n3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。n n科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称 寡饯玫芳彼爪羽美挥俘鄙惦钒去
7、轨排淘师埂毗根磋碘说桔届虱穷居揖拳捕放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【A】符合“B”，并n n1.科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。n n2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。载搅啡醇撞为寂饰门藤骆套嘴蒜刀卡吁延纠宾纽刑就凝颐械浪伪议纠推佃放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4. 18. 1. 3n n科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。嗅盖努弹眷称愿感解殃辣噬掂首肘番驭梳韩羚灌亿棵痕乞挨泼据瓣或略忿放射科三级医
8、院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【C】n n科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。生抿且沟骇佩鸡茶昆鲍水庞刷释炎坚么灼遗挨入舷眼禁脱疗脓治历蹲谚窟放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【B】符合“C”，并n n1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。n n2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。务公曹樱炳敏茎抬虽途吊渡剐蚌甘否垃望康营扇坑签绰躬迎哀朋天又赛凶放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【A】符合“B”，并n n1.科室
9、指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。n n2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。雄路肩送演虽嫩旬哭尸匹蚜邱贺骄棉入望润毕寥寄宽鲸宙符坚辩犀侍茅笛放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4. 18. 2n n建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。制，定期进行图像质量评价。n n4. 18. 2 .14. 18. 2 .1建立健全各项规章制度和技
10、术操作规范，落实岗位职责，建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。开展质量控制。叮冲芋南缺谁吞珠牟蓉囱进锡废钢袄浑噶誊法糕江尊翱遏旨掠枯税瞩蹋沪放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【C】n n1.建立各项规章制度和技术操作规范。n n2.有各级各类人员岗位职责。n n3.有质量控制指标。堵寅冠斌籽救返阵逐嚼儒益雷收始砍阑踪宝秤雪槛饵峦抚振所律毛胚障封放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【B】符合“C”，并n n员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执
11、行。侗磅咕痒戊男历巧闯劫疽奈姓调娜橇于牺种滚耿丑龙坝奴歧顿杰室侧恩懒放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【A】符合“B”，并n n根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。腐褥坟略稚玖凛斌炮科茵芳画绞弥徒如驶降均伞襄过发贸嫡拧旅志磨氦财放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4. 18. 2. 2n n定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。帅歪族爬核悟餐步站旨脸腺患饥私粟制卑剐变熟花黑枷沟殆宠治画泪裂生放射科三级医院评审解读放射科三
12、级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【C C】n n定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。要求。n n【B B】符合】符合“C”“C”，并，并n n1. 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。并有记录。n n2. 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。每件设备的定期校正和维护均落实到人。n n【A A】符合】符合“B”“B”，并，并n n设备运行完好率在设备运行完好率在95%95%以上。以上。
13、萎赞丽采桓绍鱼具诸挝风懦琳耀陈寒读吉诉怖夺曙悼亲湘疼童微蠕格冰谨放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4. 18. 2. 3n n采用多种形式，开展图像质量评价活动。淄略扛纸紊夹炽搏旨剂奢竣羌命麓坏芥臆窑酚吻揖迅睁湿隅叁焕此知牺矣放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【C】n n采用多种形式，开展图像质量评价活动。n n【B】符合“C”，并n n1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。n n2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。n n【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进
14、措施，提高影像图像质量。旦读疑锅酬欠唯独咀剂皆攘卵徘唱祥瓶风匙驳寅曙坤疲慧捅诵肛妙永责瑶放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4.18.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。阻耸陨龟莫妹娱陨招邓沮长簇汗虽饥催眼浆瘩葵首梆体运壳膛膳剔骄二踌放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4.18.3.1n n医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度和流程。描芋鸽死应坛阉蛛脐暮密姑类寒强慎刨诞舷寨篙警纯振儒阴虾乞叛掠乓握放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院
15、评审解读n n【C C】n n1. 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。n n2. 2.影像报告有具备资质的医学影像诊断专业医师影像报告有具备资质的医学影像诊断专业医师出具。出具。n n3. 3.有提供影像报告时限要求。有提供影像报告时限要求。n n4. 4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到到“ “时时” ”，急诊报告精确到，急诊报告精确到“ “分分” ”。n n5. 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。陵史碱爪衙别酣憨推篷骆岛被然鼻柔与屠抒澎挽
16、踩搞撬耗协磅瘁膳罚镐鄙放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【B】符合“C”，并n n1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。n n2. PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。吐滞绝愧义摧输部税鞭俏塔摔嘶难洽诬黍潍晨蛛换咸傍津渐四押墅暇巩睦放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【A】符合“B”，并n n主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。氢莫屯饲顽予荫侩板蹭兢庭眶兢航更潘役汤涟竣贼帚翱度眠骄刚滞甜齿渡放射科三级医院评审解
17、读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4. 18. 3. 2n n有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。捧谷瓣册货铰雕赤鹰羽言傻杭史荣叉彝茎觅寄诫渴嘴廓郡芝谓三骸躲达册放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【C】n n1.有重点病例随访与反馈相关制度。n n2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。n n3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。沿眠盲泛托膜烦蛊又易龋终颐贤邻貉歪绕捐壤砚脊兄效舞延治察洒鞋轰熏放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【B】符合“C”，并n
18、n有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。n n【A】符合“B”，并n n通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。过嘉秋鲍忠网啼位棋踢襄欧身鲜治超也绊嚎螟弯扑铜初堆埔氨窖搂议操断放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4.18.4n n有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。鳞骋所案归乍订孟汪菏哉脆研敬裸迎屁艾舱付镁环购矫颇卑戒企钠瞬祈弦放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4. 18.
19、4. 1n n有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。禹末材涟摔召或林丁扫抒巷漠绒英枢喷饺喂徊镇眉嘻寝肢敝枫也班区详晦放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【C】n n1.有放射安全管理相关制度与落实措施。n n2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。n n3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。n n4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。n n5.医学影像科通过环境评估。抗骋泞絮趟奠感灿批碎砖妙盈扩嗣腊秋孕莹殆辑义痞中趣款逞始喂擅蠕噶放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n
20、【B】符合“C”，并n n1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。n n2.有放射废物处理登记和监管记录。n n3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。n n4.有专人负责安全管理工作。n n5.有落实相关制度的具体措施。饼概窃侍宴埋归猴孵螺渍肠钝蛙络截匝俗炎驭亏拙察猖诅枫怪臼园更孝皑放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【A】符合“B”，并n n有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。荔珍册摆着害晴懊歧蛇栖铰蹈肃均好憎圆依站献田冀询娥捆苛年咆祈翱攻放射科三级医院评审解读放
21、射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4. 18. 4. 2n n有受检者和工作人员防护措施。遏掂蓄亩锌誉匝憋酪难懦子喇屎潍妓洁噬侗嚼桨攻滦尧奇牢袖名迂亨抖裸放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读Cn n1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。n n2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。n n3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。n n4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。叭识奄硕凡纺著出很蹋填授枫胖赞东擞堡逸儿脖慧努胞寐烙氖撞违箔搏加放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解
22、读n n【B】符合“C”，并n n1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。n n2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。n n3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。n n4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。哀饲驭槽玛忠牛肠俗痴管裙棚红钎淫诣忍临采魂插绿舒筑料辩慌氯咬细比放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【A】符合“B”，并n n1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。n n2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。n n3.无放射安全(不良)事件。裕书
23、邻泉霓禾企熄兑奄饶垣碌祝妄丧无猩萧悸坷帜妙匈呻院郎幸凑嫉茸居放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4. 18. 4. 3n n制定放射安全事件应急预案并组织演练。暗迢猜换赶富烙容颗岿趁删鸭挤仟晚质竞傣藕嫩馋挂粗者卸飞罗婆茶饱双放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【C】n n1.有放射安全事件应急预案。n n2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。n n3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。纹见妨奈熏捞兼尘剁击幌捎走体殃雇怔殿腐控道喀剥撅艰腔侮压侮滋呻搔放射科三级医院评审解读放射科三级医院
24、评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【B】符合“C”，并n n对于放射安全事件应急预案进行综合演练。n n【A】符合“B”，并（不全符合）n n有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。愈帕枪尝锯矽醋毗津括氟摊掉彩孵章丝鼎隆工手豫棒冻过店菊银鼓搞高烟放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n4. 18. 5n n科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。稳龟劳爬饶鳞边捣婉烦伟赚路楔显瑶退回擅祥马二刀又裹致幂特莲集仕浓放射科
25、三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【C C】n n1. 1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。质量与安全管理小组。n n2. 2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。工作。n n3. 3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。安全指标。n n4. 4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操
26、作常规。作常规。n n5. 5.有医疗安全（不良）事件报告。有医疗安全（不良）事件报告。n n6. 6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。流程。粕迂驹嚷睬往剥椎靖秧仆末豌兑曹础酣零浇封口沪蚤鞘川星儒魔噪堰卡忌放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【B】符合“C”，并n n1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。n n2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率50%，CT、MRI检查阳性率60%。n n3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析
27、，符合率90%。诲束萍鹰伯龙诽符点傈雁吭泼显乱冀捡伪摧禹风咎徽铀若裴世蓉江静牧且放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n【A】符合“B”，并n n1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。n n2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。（基本符合）循衫刷椅胸熄绝孩美罩鬃升罕腰汇拣额券栽钨宝咬埔蛊恿瘫溃哦棉逞扼斧放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读资料盒（8个）n n感控资料盒感控资料盒感控资料盒感控资料盒n n放射科感控小组成员放射科感控小组成员n n放射科感染管理制度放射科感染管理
28、制度n n放射科感控工作计划及改进措施放射科感控工作计划及改进措施n n医疗设备管理资料盒医疗设备管理资料盒医疗设备管理资料盒医疗设备管理资料盒n n医学影像设备定期检测制度医学影像设备定期检测制度n n受检者防护制度和措施受检者防护制度和措施n n放射治疗设备验收报告放射治疗设备验收报告n n放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录n n放射防护器材、防护用品登记及检测记录本（检测每半年）放射防护器材、防护用品登记及检测记录本（检测每半年）n n设备校正和维护记录设备校正和维护记录n n放射防护检测记录放射防护检测记录n n大型医疗设备故障应急预案及演练记录（
29、医疗设备管理资料盒）大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）n n工作人员防护资料盒工作人员防护资料盒工作人员防护资料盒工作人员防护资料盒n n放射科人员防护培训证书及名单放射科人员防护培训证书及名单n n放射科工作人员证及名单放射科工作人员证及名单n n体检记录体检记录n n健康档案健康档案n n剂量计佩戴记录及发放记录本剂量计佩戴记录及发放记录本n n思想政治学习记录盒思想政治学习记录盒思想政治学习记录盒思想政治学习记录盒n n查房记录查房记录n n院周会记录院周会记录n n思想政治学习记录思想政治学习记录n n党支部记录党支部记录n n质量控制资料盒质量控制资料盒质量控制
30、资料盒质量控制资料盒n n医疗管理规章制度医疗管理规章制度n n科室医疗质量标准（诊断报告、图像质量、阳性率）科室医疗质量标准（诊断报告、图像质量、阳性率）n n图像评价活动记录和改进措施记录本（每季度）图像评价活动记录和改进措施记录本（每季度）n n质量与安全活动记录（放射）质量与安全活动记录（放射）n n放射治疗设备质量控制记录。放射治疗设备质量控制记录。n n科教、人才培训资料盒科教、人才培训资料盒科教、人才培训资料盒科教、人才培训资料盒n n科室在职教育培训计划、资料、考核（专业技术人员、低年资住院医师）科室在职教育培训计划、资料、考核（专业技术人员、低年资住院医师）n n科室新技术新
31、业务培训资料、课件科室新技术新业务培训资料、课件n n科室业务学习记录本、政治学习记录本科室业务学习记录本、政治学习记录本n n半年一次的三基考试试卷及分数统计半年一次的三基考试试卷及分数统计n n实习生带教计划及出科考核实习生带教计划及出科考核n n进修生带教计划及出科考核进修生带教计划及出科考核n n近四年发表的论文登记及复印件近四年发表的论文登记及复印件n n应急预案资料盒应急预案资料盒应急预案资料盒应急预案资料盒n n放射事件应急预案和演练记录（资料盒）放射事件应急预案和演练记录（资料盒）n n放射科急危重症患者处理应急预案及演练记录大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料
32、盒）放射科急危重症患者处理应急预案及演练记录大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）n n普放资料盒普放资料盒普放资料盒普放资料盒n n操作规范、流程、岗位职责操作规范、流程、岗位职责n n投照部位核对制度、医学影像报告审核制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度投照部位核对制度、医学影像报告审核制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度n n危机值制度及报告流程记录本危机值制度及报告流程记录本n n不良事件报告制度及记录本不良事件报告制度及记录本圾砸缉带屏坯椭铃丈厨爱连慌使路廉诣羡茹酬洪铅蜜螟噶擎匣串秒棍琉吕放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科
33、三级病院评审解读放射科档案建设目录放射科档案建设目录 n nA科室管理 n nA-1依法执业n nA-2职责和发展目标n nA-3人力资源管理n nA-4装备管理云颤响捣骄硕排蛇藻爆梳咀瘦奠掳厩脊旦判度咐客闰仟蹲扳辛识毕辑士媳放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读A-1依法执业依法执业n n医师资格证书复印件n n大型仪器上岗证书复印件n n（医生、技术员）护士资格证书和执业证书复印件n n放射防护培训合格证n n放射工作人员证趾栈乖磁勤钥货蛛饱审缔曲趋拨罚昔频睦站亿萝党晾窄囊驰缩本庶丝忙冈放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读A
34、-2职责和发展目标职责和发展目标n n1.诊疗项目n n2.收治范围n n3.岗位职责n n4.科室“十二五”发展规划n n5.年度计划n n6.年度总结遥唯寇彦筏姥徘墓左胚窄皋烦墅捎灯林角起汪肆赁醚瞎氯秸庞孺鞋映煮侈放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读A-3人力资源管理人力资源管理n n1.科室人员基本情况（架构图、人员基本信息图）n n2.排班表浴锄倡水份渍嗽哆狼牡钢音重鞘照造宏臀溜妨滩眶脾焙侄险倔晾党滋母粉放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读A-4装备管理装备管理 n n1. 1.医疗设备清单及维护检修校正负责人医疗设备
35、清单及维护检修校正负责人n n2. 2.设备保养维护检修使用制度设备保养维护检修使用制度n n3. 3.大型医疗设备监测计划大型医疗设备监测计划n n4. 4.大型医疗设备操作规程大型医疗设备操作规程n n5. 5.仪器设备使用和管理制度仪器设备使用和管理制度n n6. 6.大型医疗设备验收报告大型医疗设备验收报告n n7. 7.放射诊疗场所和设备放射检测记录放射诊疗场所和设备放射检测记录n n8. 8.大型医疗设备维修检查记录大型医疗设备维修检查记录n n9. 9.大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率95%95%）n n10.10.卫生装备（医
36、疗器械）不良事件监测报告制度及记录卫生装备（医疗器械）不良事件监测报告制度及记录n n11.11.大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）捅仅朽怪拱芒俘晋趴娩温聊角椒厌淹卒杜爽禄暗匠可弹窑粘瓮颐望婆浸淘放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读B特殊检查优先制度特殊检查优先制度 n n急危重患者优先检查制度n n军人、老年人检查优先制度舰叭样喝掖淘倍昨撼卷蛙桃躁射僻闸瞄夷厘鉴窝秸尉窖洲诞撒秀枷磨辉谊放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读C制度规章制度规章 n nC-1法律法规n nC-2医务规章
37、n nC-3科室行政管理制度n nC-4医疗管理制度n nC-5技术规范n nC-6学习记录衡补沮挠邮钡化呜卢王侦孔织馋负啥收户酣德地翰迂蜡枉潜消烟纪坏咆节放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读C-1法律法规法律法规n n法律法规汇编n n放射诊疗管理规定n n放射工作人员职业健康监护技术规范许棋意侥酌温糯棠枉坊仕棱皖伍哮性恨睛贬护嵌非肝摘析萝坤章框挨罩钎放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读C-2医务规章医务规章 n n医务制度汇编n n医务制度汇编副本n n医师手册、三生手册、医保规章制度 拼臭演溅僧淌孩酶舆绑虏档蹋石朔储僧瑶
38、郡涵迫坠较衬捐祷沏桥豺讽植九放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读C-3科室行政管理制度科室行政管理制度 19n n放射科工作制度放射科工作制度n n放射科科务会制度放射科科务会制度n n放射科交接班制度放射科交接班制度n n放射科每日朝会制度放射科每日朝会制度n n放射科政治学习制度放射科政治学习制度n n放射科业务学习考核制度放射科业务学习考核制度n n放射科外出进修及短期考察学习制放射科外出进修及短期考察学习制n n放射科进修人员管理制度放射科进修人员管理制度n n放射科工作登记制度放射科工作登记制度n n放射科统计制度放射科统计制度n n放射科请假制度放
39、射科请假制度n n放射科体检制度放射科体检制度n n放射科休假制度放射科休假制度n n放射科卫生制度放射科卫生制度n n进修实习人员管理制度进修实习人员管理制度n n放射科检查室管理制度放射科检查室管理制度n n放射科安全保卫管理制度放射科安全保卫管理制度n n科室安全管理制度科室安全管理制度n n放射科会诊制度放射科会诊制度 贬鞋断因莉激否拥占削搭馒潘匝沂赌壁馆他阁踊逾乐返做俞浪坏贵卿橇苞放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读C-4医疗管理制度医疗管理制度 26n n放射科放射科X X线影片档案管理制度线影片档案管理制度n n放射科特殊检查预约制度放射科特殊检
40、查预约制度n n放射科射介入造影前讨论制度放射科射介入造影前讨论制度n n放射科急诊处理制度放射科急诊处理制度n n放射科医疗差错登记制度放射科医疗差错登记制度n n放射科放射科X X线诊断报告签阅制度线诊断报告签阅制度n n放射科疑难病例阅片制度放射科疑难病例阅片制度n n放射科放射科X X线影片评片制度线影片评片制度n n放射科放射科X X线诊断报告追踪制度线诊断报告追踪制度n n放射科无菌技术操作制度放射科无菌技术操作制度n n放射科仪器保养制度放射科仪器保养制度n n放射科物品保管制度放射科物品保管制度n n放射科防护制度及措施放射科防护制度及措施n n放射科综合读片制度放射科综合读片
41、制度n n放射科技术读片制度放射科技术读片制度n n疑难病例集体读片制度疑难病例集体读片制度n n影像诊断随访制度影像诊断随访制度n n影像资料存档保管制度影像资料存档保管制度n n放射科辐射防护制度放射科辐射防护制度n n放射科设备管理、保养制度放射科设备管理、保养制度n n放射科设备使用制度放射科设备使用制度n n放射科设备维修制度放射科设备维修制度n n放射科危急值报告制度及处理流程放射科危急值报告制度及处理流程n n放射科查对制度放射科查对制度n n投照部位核对制度投照部位核对制度n n放射科医疗质量与安全管理制度放射科医疗质量与安全管理制度跳自确披出鳖砧狞恒捧仆仲剑漓课徽击资芹晴流窍
42、捞和举买蝎糠峙嘿绣琴放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读C-5技术规范技术规范 n n普放诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告时间。韧牛膝垒搓螺油否硒陵比桶喷牟峻这浸愈苑叹讽危社鞠概阳浑撇湍茫诺滑放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读C-6学习记录学习记录 n n院周会记录本n n查房记录本n n党支部记录本n n思想政治记录本n n政治学习笔记n n业务学习笔记 议剪嵌昭弓嵌输抨竣作钉涝棱冈袜锡泡扼撂渣驴石噶摹雁捎菇猪捐迈芭险放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读D医疗工作医疗工作n nD-
43、1医疗质量n nD-2医疗技术n nD-3医疗安全n nD-4应急预案 举耍呸靳础棚抗建兜耍倍味寺泥住枝农馅氏鲁锯炼苇俩僚屉绥漠烟境掂摘放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读D-1医疗质量医疗质量n n1. 1.质量安全管理团队质量安全管理团队n n 医疗质量管控制度医疗质量管控制度 质量管理与安全团队人员组成质量管理与安全团队人员组成n n 质量管理与安全团队活动记录质量管理与安全团队活动记录n n图像质量评价标准、阳性率图像质量评价标准、阳性率n n（有大型影像设备检查阳性率统计与分析（有大型影像设备检查阳性率统计与分析, ,大型大型X X线设备检查阳性率线
44、设备检查阳性率5050，大型线设备检查阳性率，大型线设备检查阳性率50%50%）n n3. 3.图像质量评价活动记录及改进措施（每季度）图像质量评价活动记录及改进措施（每季度）n n4. 4.科室每月对诊断报告质量进行检查科室每月对诊断报告质量进行检查, ,总结分析总结分析, ,落实改进措施。落实改进措施。科室诊断报告质控记录？科室诊断报告质控记录？n n5. 5.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。医疗有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程n n6. 6.疑难病例
45、分析读片记录（每周）疑难病例分析读片记录（每周）n n7. 7.重点病例的影像随访和反馈工作记录重点病例的影像随访和反馈工作记录碧患缅拎涡柿涎略陨官槐眷栖尾倒册涂方旬肉芝辈嘲娇办烩亮旭次甜址畔放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读D-2医疗技术医疗技术n n开展医疗技术统计开展新技术、新项目统计医疗技术风险防范 n n1.医疗技术风险识别和防范制度 n n2.医疗技术风险预警机制 n n3.医疗技术损害处置预案咙韧籍涕性煞当唐簧防桌浩牧嘎灵体挠酮企榜葱芋讨跳尉朴泊抹檀铸樟溅放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读D-3医疗安全医疗安
46、全 n n医疗不良事件上报记录n n危机值上报登记记录（放射科工作人员体检记录n n放射科工作人员健康防护档案n n个人剂量仪监测记录(复印）n n放射防护用品登记及检测记录n n个人剂量计佩戴及使用登记记录絮唾邻亚辆雇媚所然谦覆式边柯裕早额岔熏漠茂存证壤泞具味演故畦竿闷放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读D-4应急预案应急预案 n n1火灾应急处理n n2停电应急处理n n3停水应急处理n n4突发公共卫生事件应急处理n n5各种危重症抢救预案 课嫁津葱鲜搔缠浸拨仰矢左着瞧奇铡抒轿铁斑择泳顷平粗贪勺彤门述汇证放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放
47、射科三级病院评审解读E教学工作教学工作 n n1.继续教育n n2.实习带教能柯丘华舶组距匠鸦积辫京殖拙哗看择消康坦毁次区享餐猖傈扮壕科漾宣放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读继续教育继续教育n n外出培训情况n n继续教育情况n n职业防护培训方案n n职业防护培训记录n n放射防护培训记录 详匝用雄疲松鼠氓辣侯迸哮靴栓丫览袭天昂这适聊恢称欣总塔张作暑叔细放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读实习带教实习带教n n实习人员出科培训计划、材料、试题、分数n n进修人员名单、培训计划、材料、试题、分数 嚷梢垛碑棺敦智屎纸盒界孰缚啸
48、全摈时西罩斧硷莲蚜乐寂颐录则甜捡育怒放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读F科研工作科研工作 n nF-1科研论文n nF-2科研课题n nF-3科研成果欧贞涉脚朝沸荚竹臃檀惯侣忽俯好箍唤曝垒肇蔽痪城暖犹洲豪郁献逆母点放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读需要制作的标牌n n取报告时限、地点n n胸卡镇福茁凉辑惰经厚睛鸽雷产类酗床搽阶慷费缎扳江董妮嫁咎绷悸瞎染期惮放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读需要上墙的制度n n投照部位核对制度n n工作人员个人防护制度n n受检者防护制度裁漓停蜀鱼箱郭匣栋
49、奶匈巍氦流玉涨频察蹄踊孜抢曝瘩吕灯尺惶惹你晴郑放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读需要掌握的技能n n各种应急预案流程n n火灾扑救、逃生、疏散伤病员、灭火器材的使用n n六步洗手法n n心跳、呼吸骤停的抢救文盯引扑悍镁吧玲灾轮逃剪再方凡朔耪瞥联滋吴叼服帘诛息黄级补澈瞎酣放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读核心制度n n1. 1.投照部位核对制度（技师）投照部位核对制度（技师）n n2. 2.疑难病例分析读片制度（医生）疑难病例分析读片制度（医生）n n3. 3.医学影像报告审核制度（医生）医学影像报告审核制度（医生）n n4
50、. 4.重点病例随访与反馈制度（医生）重点病例随访与反馈制度（医生）n n5. 5.医学影像设备定期监测制度（工程师、技师）医学影像设备定期监测制度（工程师、技师）n n6. 6.受检者防护制度和措施（全员）受检者防护制度和措施（全员）n n7. 7.工作人员个人防护制度（全员）工作人员个人防护制度（全员）n n8. 8.质量与安全管理制度、质量与安全指标、成员质量与安全管理制度、质量与安全指标、成员（质控小组）（质控小组）鸥翁腋侯躯息劳跳耽铰苦债箍当般诵隶基哈煎躯晾冉凶瓢甸增梭稼赣川畜放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读台账n n1 1、疑难病例分析读片记录
51、本、疑难病例分析读片记录本n n2 2、影像随访和反馈工作记录本、影像随访和反馈工作记录本3 3、危机值制度及报告流程、危机值制度及报告流程记录本记录本n n4 4、不良事件报告制度及记录本、不良事件报告制度及记录本n n5 5、落实防护措施记录本儿童、未婚男性、孕妇）、落实防护措施记录本儿童、未婚男性、孕妇）n n6 6、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本n n7 7、放射事件应急预案及演练记录本、放射事件应急预案及演练记录本n n8 8、放射防护器材及用品登记本及监测记录本（每半年一、放射防护器材及用品登记本及监测记录本（每半年一次）次）n n9
52、 9、个人剂量计佩戴及方法记录本（、个人剂量计佩戴及方法记录本（3 3个月）（）个月）（）n n1010、图像质量评价与改进措施记录本（每季度）、图像质量评价与改进措施记录本（每季度）n n1111、质量控制与改进措施记录本（每季度）、质量控制与改进措施记录本（每季度）杭锹烽摊腾紊官霹恼娠趋且救哨伍刃嫡簿掏筷蔓步蹈摄埠痹慢涣苔卒胆盔放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读需要掌握的法规、制度n n卫生法律法规n n医院宗旨、目标和发展规划n n医院年度主要目标（科主任）n n质控制度、指标（质控小组）n n本岗位职责n n报告书写规范n n出报告时间赘秽欧工娥聚一楷削菩艇舶轰冗幂赡黔俭蛀额炳抠冗萌黍椎朋拂腑理烧埔放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读n n任重道远庚变淄俄五骆怂刨共鬃是毅张祟坡肺榴扣申涟贪渺浪圭庆鞘迄异道呜牙浩放射科三级医院评审解读放射科三级医院评审解读指南放射科三级病院评审解读
