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1、哮喘危重状态 的诊断和治疗济南市儿童医院 丁明杰内 容 提 要定义病理生理临床表现辅助检查治疗发病情况是呼吸系统重要的急症之一近10年来其发病率急剧上升 死亡率高达 9-38% 定义哮喘危重状态是指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。 文献中常见术语哮喘持续状态status asthmaticus潜在致死性哮喘Potentially fatal asthma突发性致死性哮喘Sudden onset fatal asthma,等等病 理 生 理平滑肌平滑肌痉挛痉挛气道黏膜水肿气道黏膜水肿 下呼吸道气流下呼吸道气流严严重受重受限限分泌物增多分泌物增多闭闭合气量合气量残气
2、量残气量 胸腔胸腔压压力改力改变变左右心室后左右心室后负负荷增荷增 加加 肺肺间质间质水水肿肿V/QV/Q比例失比例失调调 气体交气体交换换障碍障碍低氧血症低氧血症、代酸代酸呼酸、呼吸肌疲劳呼酸、呼吸肌疲劳死亡死亡 临床表现精神、神志焦虑、烦躁不安、恐惧、 谵妄嗜睡、意识模糊、语言低微、不能说话喘息喘憋、端坐呼吸、抬肩、盗汗、高音调哮鸣音呼吸微弱、沉静（吸气呼吸音减弱甚至消失：沉默肺）、发绀加重、面色苍白、肢凉、胸腹矛盾运动心率增快缓慢，不齐停搏，奇脉辅助检查PEF 50%预计值，若33%预计值提示气道阻塞严重血气早期：低氧血症，低碳酸血症 随病情进展出现PaCO2增高，6.7kPa发生哮喘危
3、重状态的危险因素激素依赖的慢性哮喘既往在ICU抢救过或多次住院既往有过机械通气既往48小时内重复去过急症室突然开始的严重呼吸困难治疗依从性甚差（社会心理因素）发生哮喘危重状态的危险因素在严重发作时，病人、家长及医生均对病情认识不足不按医嘱用药脑水肿、低氧惊厥其他：v 感染未控制v 过敏原未消除v 脱水及电解质紊乱v 心肺功能不全一般治疗氧疗 双鼻导管或密闭面罩高浓度湿化氧气（氧浓度0.4，流量45L/分）一般治疗心肺监护经皮氧饱和度血气分析：氧饱和度以0.95为宜 PaO28kPa 通气功能一般治疗补液目的：避免因脱水导致呼吸道分泌物稠厚。 原则：按2/3生理需要量，液体过多易致肺水肿 一般治
4、疗纠酸措施：改善通气、给氧，必要时机械通气。补碱原则：仅有呼酸时pH7.2 方可补碱，补到pH为7.3即可；混合酸中毒 pH7.3 方可补碱，补到pH为7.3即可。一般治疗抗生素的应用两种观点 -由过敏原诱发或病毒感染引起，因此抗生素不应作为常规治疗药物。 -应用的理由：多合并感染、应用激素降低免疫力、气道炎症致引流不畅易感染。 哮喘特异性治疗一、解除支气管痉挛一、解除支气管痉挛 解除支气管痉挛是抢救哮喘危重状态的首要步骤，尤其在最初的 68 小时起关键作用。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 2 2受体激动剂受体激动剂 地位：是儿童危重哮喘的首要治疗药物首选吸入治疗最好以氧气驱动（氧流量68L/m
5、in）pMDI静脉应用2 2受体激动剂受体激动剂 ：病情危重或无病情危重或无条件使用吸入治疗时条件使用吸入治疗时解除支气管痉挛解除支气管痉挛 2 2受体激动剂受体激动剂剂量：0.5%沙丁胺醇0.010.03ml/次， 特布他林混悬液510mg/次。最初第1小时可每20分钟1次，以后逐渐延长时间至Q6h。 持续雾化吸入沙丁胺醇：给药速率515 mg/h。（配成0.05%溶液） MDI每次410喷， 间隔时间同雾化吸入。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 2 2受体激动剂受体激动剂静脉给药：沙丁胺醇（国内目前无药）静脉注射：15g /kg.次，注射15 分钟以上；持续静滴：12 g /（kg.min）
6、最大量5 g /（kg.min）（注意指征和副作用，监测ECG、血气、电解质） 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 其他肾上腺素能受体激动剂其他肾上腺素能受体激动剂指征无条件使用吸入型2受体激动剂；伴有全身症状（皮疹、腹痛、吐泻等）用法：1：1000 肾上腺素0.01ml/kg .次，20分钟1次，最多不超过3次， （最大量 0.3ml）解除支气管痉挛解除支气管痉挛 茶碱茶碱 地位：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘一种附加治疗的选择。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 茶碱茶碱剂量： 负荷量：46mg/kg(总量250mg) 维持量：0.81. 0mg/kg.h持续静滴 或46mg/kg，Q68h 24h
7、内用过茶碱、2岁者减半量解除支气管痉挛解除支气管痉挛 茶碱茶碱注意事项如已口服氨茶碱，直接给维持量安全窗较窄有条件检测血药浓度（1020 g /ml）注意与其他药物的相互影响（ 2受体激动剂、红霉素等）特殊情况下的药代动力学（发热、心衰、肝肾功能损害等）解除支气管痉挛解除支气管痉挛 抗胆碱药抗胆碱药 是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分解除支气管痉挛解除支气管痉挛 抗胆碱药抗胆碱药指征：对2受体激动剂治疗反应不佳的重症者。药物剂量：0.025%溴化异丙托品0.51ml/次（1020mg/kg）治疗时间：同2受体激动剂解除支气管痉挛解除支气管痉挛 抗胆碱药抗胆碱药v安全性v 心血管不良反应轻v能减少
8、气道分泌物，易引起痰阻（危及生命） v有效性v增强2受体激动剂的平喘作用v作用持久（尤其在儿童）二、糖皮质激素（ GCs ） 全身应用糖皮质激素是抢救哮喘危重状态不可缺少的第一线用药，应尽早使用。 糖皮质激素（ GCs ）常用制剂： 1. 氢化可的松琥珀酸钠46mg/公斤或甲基强的松龙0.52 mg/kg，每 68 小时静脉注射或滴注 1 次，35天，病情缓解后改强的松口服，如连续用药超过7天，应逐渐减量。 2.地塞米松0.250.5mg/kg，每日 12 次静脉注射。 3.雾化吸入布地耐德（普米克令舒）0.51mg/次，不能以吸入替代全身激素。 三、危重哮喘缓解药物 硫酸镁 硫酸镁是一种安全
9、的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘的缓解危重哮喘缓解药物 硫酸镁剂量：2540mg/kg.d，分12次给药，酌情使用13天。不良反应：包括一过性面色潮红、恶心等。 四、辅助机械通气目的防止呼吸肌疲劳进一步加剧，减轻耗氧，清除呼吸道分泌物， 从而改善通气和动脉血气，以挽救患者生命。 辅助机械通气原则原则：尽量推迟气管插管通气的应用，以免加重气道痉挛、肺过度膨胀、气压伤和心血管抑制。 辅助机械通气指征q持续严重的呼吸困难；q呼吸音减低到几乎听不到哮喘音及呼吸音；q因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限； q意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷； q吸氧状态下紫绀进行性加重；qPaCO265mm Hg。
10、辅助机械通气通气模式q容量控制（VC） 参数：呼吸频率：略慢于正常值 潮气量：812ml/kg 吸气峰压：40cmH2O PEEP：酌情加用q允许性高碳酸血症通气策略：如通气压力过高可试用。qCPAP：近年来已被广泛应用，其不仅能改善肺泡通气，且能减少插管通气的需要。抢救哮喘危重状态的关键对哮喘危重状态的正确认识对哮喘发作严重性的正确估计正确、及时的抢救措施济南市儿童医院呼吸科济南市儿童哮喘防治研究中心成立于1997年（由省卫生厅批准），同时成立哮喘之家 德国耶格多功能肺功能 仪：适用于新生儿至成人，可做药物激发试验过敏原检测：皮肤点刺、皮肤斑贴、生物共振检测及脱敏、体外过敏原检测（TVT、Uni-CAP）专业门诊：周一至周日咨询电话：7964992-6288呼吸专业病房开放床位50张目前正在开展支气管镜在呼吸病的应用 -纤支镜检查 -支气管肺泡灌洗 -经纤支镜局部介入治疗肺炎、肺不张 谢谢 谢！谢！
