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1、儿童结核病影像学表现韩礼良概述n n全世界每年死于结核病人数为全世界每年死于结核病人数为2 2百万，每年新发现百万，每年新发现结核病人数为结核病人数为8 8百万。百万。n n全球结核感染人数全球结核感染人数2020亿，约占三分之一。亿，约占三分之一。n n结核感染高发区结核感染高发区: : 南亚、中国、印度、南亚、中国、印度、 非洲、拉非洲、拉丁美洲。丁美洲。n n中国目前结核感染人数亿，现有结核病人数中国目前结核感染人数亿，现有结核病人数600600万。万。 014014岁儿童结核感染率岁儿童结核感染率6%6%9 9. .n n每年每年3 3月月2424日为世界结核病日。日为世界结核病日。概
2、述n n结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病；结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病； n n结核病的早期诊断最为重要；结核病的早期诊断最为重要；n n原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。病因n n结核病结核病(tuberculosis)(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。感染性疾病。 n n原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。n n抗酸染色为红色抗酸染色为红色- -抗酸杆菌抗酸杆菌n n人型结核杆菌、牛型结核杆菌是对人类致病的最人型结核杆菌、牛型结核杆菌是对人类致
3、病的最主要的两型结核杆菌。主要的两型结核杆菌。流行病学n n结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。肤和胎盘少见。n n常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。发病机制抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4-8周）释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌小儿结核病特点n n重
4、症感染多；重症感染多；n n组织与器官对结核杆菌高度敏感；组织与器官对结核杆菌高度敏感； 1. 1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应；肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应； 2. 2.肺外表现：肺外表现： 结节性红斑结节性红斑 、多发性浆膜炎等；、多发性浆膜炎等； 反应大多呈强阳性反应。反应大多呈强阳性反应。小儿结核病特点n n淋巴系统广泛波及；淋巴系统广泛波及；n n全身播散倾向；全身播散倾向； n n肺部原发病灶部位特殊；肺部原发病灶部位特殊；n n大多数预后良好，以吸收钙化痊愈；大多数预后良好，以吸收钙化痊愈；n n大多有明确的结核接触史；大多有明确的结核接触史；n n年龄越小，
5、年龄越小，PPDPPD试验的价值越大。试验的价值越大。诊断n n性别性别: : 女女 男男 n n年龄年龄: : 5 5 岁岁 n n病史：病史： 结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦；结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦； 结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触；接触； 卡介苗接种史：卡介苗接种史，检查有无卡痕；卡介苗接种史：卡介苗接种史，检查有无卡痕； 既往病史：结核、麻疹、水痘、其他。既往病史：结核、麻疹、水痘、其他。相关检查n n病原学诊断：病原学诊断： 结核菌检（查痰液、胃液等）结核菌检（查痰液、胃液等
6、）n n病理诊断：病理诊断： 淋巴结穿刺；淋巴结穿刺； 组织活检；纤维支气管镜。组织活检；纤维支气管镜。 结核特征性病变：结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。 临床表现n n起病常隐匿，无症状病例占起病常隐匿，无症状病例占 80% 80%。n n 上呼吸道感染上呼吸道感染n n 结核中毒症状结核中毒症状n n 营养不良营养不良n n超敏反应：超敏反应： 皮肤结节性红斑；疱疹性眼结膜炎；关节炎。皮肤结节性红斑；疱疹性眼结膜炎；关节炎。n n 少数患儿起病较急。少
7、数患儿起病较急。n n 肺部症状：喘息、咳嗽等。肺部症状：喘息、咳嗽等。诊断n n病史病史n n临床表现临床表现n n体征体征n n免疫学检查免疫学检查 n n结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 n n胸部胸部X X线检查线检查n n纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查原发型肺结核n n定义：定义：原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的数的85.3%85.3%。n n原发肺结核原发肺结核X X线征象包括：线征象包括： 原发综合征：典型征象呈哑铃状的
8、双极影；原发综合征：典型征象呈哑铃状的双极影； 支气管淋巴结结核三型：炎症型、结节型、微小型；支气管淋巴结结核三型：炎症型、结节型、微小型；n n病理：病理： 基础病理改变：渗出；增殖；坏死。基础病理改变：渗出；增殖；坏死。 病理转归：吸收好转；进展；恶化。病理转归：吸收好转；进展；恶化。胸部X线检查n n原发综合征： 原发病灶；淋巴管炎；淋巴结炎。 X线呈典型“哑铃状双极影”。原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：女，4岁左肺原发综合征右肺原发综合征支气管淋巴结结核（炎症型）支气管淋巴结结（结节型）原发综合征女，4岁原发肺结核胸内淋巴结结核 女，女，9 9岁，咳嗽一周，痰中带血，不发热岁，咳嗽
9、一周，痰中带血，不发热原发综合症原发综合症胸部X线检查n n胸内淋巴结结核： X线表现为肺门影增浓。支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核肺结核：纵隔淋巴结钙化，肺内小叶干酪性肺炎男，男，6 6月。间断烧、轻咳月。间断烧、轻咳1 1个月，并抽搐个月，并抽搐干酪性肺炎男，男，1 1岁。阵发性哭闹喘憋岁。阵发性哭闹喘憋4 4、5 5天天急性血行播散型肺结核男，男，1212岁。发热、岁。发热、咳嗽咳嗽2 2月余月余无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准n n有与成人结核、尤其开放结核接触史；有与成人结核、尤其开放结核接触史；n n持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效；持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效；n n
10、结素试验阳性：结素试验阳性： 无卡介苗接种史者无卡介苗接种史者10mm10mm； 有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm15mm；n n符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X X线征象；线征象；n n抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%10%以上，以上， 症状好症状好转）转） - -具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件判断小儿结核病具有活动性的参考指标n n结素试验结素试验20mm20mm；n n33岁、尤其岁、尤其11岁未种卡介苗结素试验阳性；岁未种卡介苗结素试验阳性；n n有发热及其他结核中毒症状；有发热及其他结核中毒症状；n n找到结核菌；
11、找到结核菌；n n胸片显示活动性原发性肺结核改变者；胸片显示活动性原发性肺结核改变者；n n血沉增快而无其他原因可解释者；血沉增快而无其他原因可解释者；n n纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变。纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变。治疗n n直接督导下的短程化疗；直接督导下的短程化疗；n n原发性肺结核直接督导下的短程化疗：原发性肺结核直接督导下的短程化疗： 标准化疗方案：标准化疗方案：2HRZ/4HR 2HRZ/4HR 。n n最差的治疗是单一用药。最差的治疗是单一用药。潜伏结核感染n n由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），
12、介苗接种后反应），X X线胸片或临床无活动性结核线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为结核感染。病证据者，称为结核感染。n n儿童无症状性结核感染：儿童无症状性结核感染： 结核菌素试验阳性，结核菌素试验阳性， 胸部影像学检查正常，胸部影像学检查正常， 无明显阳性体征。无明显阳性体征。结核性脑膜炎n n定义：定义：结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。多见结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。多见于于3 3岁以内婴幼儿，常在结核原发感染后岁以内婴幼儿，常在结核原发感染后1 1年以内发生，尤年以内发生，尤其在初染结核其在初染结核3 36 6个月最易发生结脑。个月最易发生结脑。n n病原：结核杆
13、菌。病原：结核杆菌。n n感染途径：感染途径： 血源性感染血源性感染( (主要方式主要方式) )： 上呼吸道感染上呼吸道感染/ /肺炎；皮肤感染肺炎；皮肤感染: : 疖、脓疱、蜂窝织炎、疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等；肠炎脐炎等；肠炎: : 如沙门氏菌感染。如沙门氏菌感染。 邻近组织的感染：鼻邻近组织的感染：鼻: : 鼻炎鼻炎, , 鼻窦炎；耳鼻窦炎；耳: : 中耳炎中耳炎, , 乳突炎；颅骨损伤或脑脓肿破裂。乳突炎；颅骨损伤或脑脓肿破裂。血脑屏障血脑膜细菌发病机制和病理改变n n神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下；神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下；n n结脑常常是全身性粟粒
14、性结核病的一部分；结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；n n结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等；病变等；n n脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累；有不同程度的炎性渗出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累；n n炎症渗出物易在脑底部积聚；炎症渗出物易在脑底部积聚；n n血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。临床表现n n中枢神经系统感染临床表现中枢神经系统感染临床表现n
15、 n一般症候群：结核中毒症状。一般症候群：结核中毒症状。 n nCNSCNS症候群：症候群：“两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓”。 两颅：颅内压增高，颅神经受累（面神经，其两颅：颅内压增高，颅神经受累（面神经，其次是动眼神经、外展神经次是动眼神经、外展神经 ） ； 两脑：两脑： 脑膜刺激征，脑实质受累；脑膜刺激征，脑实质受累； 一脊髓：脊髓受累。一脊髓：脊髓受累。临床表现n n结脑早期（前驱期）：约结脑早期（前驱期）：约1-21-2周。周。 主要症状：性格行为改变主要症状：性格行为改变n n结脑中期（脑膜刺激期）：约结脑中期（脑膜刺激期）：约1-21-2周。周。 主要症状：两颅、两脑、一脊
16、髓主要症状：两颅、两脑、一脊髓 颈项强直：颈项强直：KernigKernig征或征或BrudzinskiBrudzinski征阳性征阳性 定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；n n结脑晚期（昏迷期）：约结脑晚期（昏迷期）：约1-31-3周。周。 无反应，角弓反张，去大脑强直，视神经乳头水肿。无反应，角弓反张，去大脑强直，视神经乳头水肿。动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部，再经眶上裂眶，立即分为上、下两支。上支细小，支配上直肌和上睑提肌。下支粗大，支配下直、内直和下斜肌。由下斜肌支分出一个小支叫睫状神
17、经节短根，它由内脏运动纤维（副交感）组成，进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫状肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射。动眼神经麻痹时，出现上眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。左侧动眼神经麻痹左侧动眼神经麻痹右侧面神经麻痹周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。此外还可出现舌前2/3味觉障碍。常见脑膜炎的脑脊液比较压力压力 (Kpa)(Kpa)外观外观WBC WBC (106
18、/L)(106/L)蛋白质蛋白质 (g/L)(g/L)葡萄糖葡萄糖(mmol/L)(mmol/L)氯化物氯化物 (mmol/L)(mmol/L)正常正常新生儿新生儿0.29-0.29-0.780.78；儿童；儿童0.69-1.90.69-1.9清亮清亮小婴儿小婴儿0-00-0；儿童；儿童0-50-5新生儿新生儿0.20.2；儿童儿童0.2-0.40.2-0.4婴儿婴儿3.9-3.9-4.94.9；儿童；儿童2.8-4.52.8-4.5婴儿婴儿110-110-122122；儿童；儿童117-127117-127化脑化脑混浊混浊脓样脓样数百数百 数万数万多核为主多核为主明显明显增加增加明显明显减低
19、减低正常或降正常或降低低结脑结脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十 数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病脑病脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常 数百数百淋巴为主淋巴为主正常或稍正常或稍高高正常正常正常正常隐脑隐脑 高高不太清不太清数十数十 数百数百单核为主单核为主增高增高减低减低降低降低诊断n n常有结核接触史；常有结核接触史； n n结核菌素试验常阳性；结核菌素试验常阳性； n n胸片可有结核病改变；胸片可有结核病改变；n n脑脊液检查对本病的诊断极为重要；脑脊液检查对本病的诊断极为重要；n n脑脊液静置几小时可有薄膜现象。脑脊液静置几小时可有薄膜现象。颅底脑膜炎合并脑积水治疗n n一般治疗：休息，护理，营养。一般治疗：休息，护理，营养。n n治疗两个关键：控制炎症，控制颅高压。治疗两个关键：控制炎症，控制颅高压。预后n n决定结核性脑膜炎预后的两个因素：决定结核性脑膜炎预后的两个因素： 发病年龄，治疗时间。发病年龄，治疗时间。n n最常见的神经系统后遗症最常见的神经系统后遗症: : 发育迟缓，颅神经瘫痪，脑积水，视神经萎缩，发育迟缓，颅神经瘫痪，脑积水，视神经萎缩，耳聋，瘫痪，昏迷，惊厥，抽搐，垂体功能紊乱。耳聋，瘫痪，昏迷，惊厥，抽搐，垂体功能紊乱。
