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1、如何开展基层医院感染管理工作如何开展基层医院感染管理工作盐城市第一人民医院盐城市第一人民医院徐徐 权权 基于我国多地基层医疗机构多次发生医源性感染恶性事件这样一个背景，为了解、掌握和解决目前存在于基层医疗机构的突出问题，加强管理的针对性和指导性，去年8月中旬，国家卫计委医政管理局组织专家赴6省对基层医疗机构医院感染管理现状及存在问题进行了实地调查，结果不容乐观。目前我市基层医疗机构感染管理工作目前我市基层医疗机构感染管理工作存在主要问题存在主要问题 组织建设人员管理：院感工作分管部门不明确，人员配备不到位，身兼多职工作职身兼多职工作职责不明确责不明确；大部分兼职人员未接受过省市级岗位培训无岗位
2、证书，专业知识缺乏，现场提问不能正确回答；规章制度不健全，制度与实际不符，不能正确指导临床工作；多数无院感质量考核标准，无日常考核记录；院内培训不能正常开展。布局流程：病区治疗室、手术室、供应室等部门布局流程欠合理，如：手术室只有一个通道，供应室只有一间无分区，病区治疗室与办公区、处置间同为一间，处置间与卫生间同为一室。消毒灭菌管理：多家医院，对碘伏等消毒剂有效使用时限不知晓，无开启日期；含氯消毒剂过期使用；浸泡体温表的消毒液浓度不达标；所查一级医院消毒棉签大多都未标明开启时间。重点部门及重点环节管理： 供应室无区域划分，仅有一间房屋，清洗、消毒、灭菌设备简陋，多家医院仅有一台陈旧老化的压力锅
3、，未常规开展生物监测。手术室自行清洗手术器械，清洗设备流程不符合要求，无菌物品存放不当，放于器械打包台下层，镊桶外无标识，外科洗手设施不全。某乡镇卫生院手术室护士对各类物品消毒灭菌方法不清楚如用碘伏泡器械，克氏针、一次性吸痰管、等过期使用，皮肤消毒错误（自配酒精）。口腔器械清洗不干净（有锈迹）、手机灭菌不规范，口腔科器械浸泡消毒间隔时间不足。内镜室清洗操作流程不规范，戊二醛过期和戊二醛试纸过期。手卫生设施配备不全或不符合要求，医护人员洗手步骤不熟，洗手指征掌握不严，对洗手液和手消毒剂概念混淆，大部分医院不能正常使用手消毒剂，检查中发现摆放的大都是未开启使用的手消毒剂，有的开启后长期放置尚未使用
4、，无手卫生培训记录。医务人员对针刺伤的处置流程回答不全面。全国检查情况针对这样一个现状，国家卫计委医政医管局组织专家起草了基层医疗机构医院感基层医疗机构医院感染管理基本要求染管理基本要求并已于2013年年底发布。基本要求适用于基层医疗机构 ，主要指社区卫生服务中心（站）诊所（个体口腔诊所、私营眼科诊所等）乡镇卫生院村卫生室等基层医疗机构（还应包括学校、工厂等单位的医务室）根据根据基层医疗机构医院感染管理基基层医疗机构医院感染管理基本要求本要求如何来开展基层医疗机构感如何来开展基层医疗机构感染管理工作？染管理工作？感染管理是针对诊疗活动中存在的感染管理是针对诊疗活动中存在的感染及相关危险因素的甄
5、别和干预。感染及相关危险因素的甄别和干预。其关键在于预防与控制。其关键在于预防与控制。 什么是感染管理？什么是感染管理？感染管理工作有哪些？感染管理工作有哪些？感染管理科的定位感染管理科的定位技术指导技术指导感染监测与分析、分析与反馈感染监测与分析、分析与反馈监督管理监督管理临床科室是感染管理工作主体临床科室是感染管理工作主体必须了解感染管理工作要求必须了解感染管理工作要求必须掌握自己科室工作特点及隐患所在必须掌握自己科室工作特点及隐患所在对于手卫生等行为习惯要持续改进对于手卫生等行为习惯要持续改进感染管理工作内容感染管理工作内容 根据规范要求制定相关制度根据规范要求制定相关制度创建台账目录医
6、院感染预防与控制台账目医院感染预防与控制台账目 录录1. 卫计委基层医疗机构医院感染管理基本要求（2013 年版）2. 江苏省一级及以下医疗机构感染管理基本要求（试行）3. 江苏省医院常用物品消毒灭菌方法暂行规定4. 江苏省医院消毒灭菌效果监测规范（试行）5. 医疗机构医院感染管理工作负责人基本信息登记6. 医疗机构重点科室考核评分标准7. 消毒效果监测登记7.1 消毒剂检测报告单7.2 医务人员外科手消毒效果检测报告单7.3 内镜消毒灭菌效果检测报告单7.4 洁净区域静态（空态）室空气检测报告单8. 医院感染病例监测登记9. 医务人员职业暴露处置流程及监测登记10. 医院感染管理质量考核主要
7、内容11. 质量考核及持续改进记录12. 消毒药械登记13.医务人员院感培训记录14.医疗废物、医院污水管理相关资料15.年度医院感染管理工作计划和总结 监督管理监督管理监督管监督管理应为工作的主要组成部分。理应为工作的主要组成部分。这里不但是制定各项相关制度，更重这里不但是制定各项相关制度，更重要的是这些制度的落实，特别是制度要的是这些制度的落实，特别是制度落实过程中的协调。落实过程中的协调。消毒药械的管理消毒药械的管理 消消毒毒药药械械的的管管理理是是控控制制医医院院感感染染暴暴发发的的重重要要方方面，必须全面掌握。面，必须全面掌握。 有权决定全院各部门的消毒剂的选择和使用。有权决定全院各
8、部门的消毒剂的选择和使用。 专职人员自身对各种消毒相关知识的掌握。专职人员自身对各种消毒相关知识的掌握。 使用的全过程监督管理。使用的全过程监督管理。医院新建或改建的建筑医院新建或改建的建筑应在设计图纸阶段即介入：应在设计图纸阶段即介入：布局布局流程合理实用流程合理实用预见性预见性医院感染重点部门医院感染重点部门的监督管的监督管理理 供供应室应室 手术室手术室 口腔科口腔科 内镜室内镜室 产房产房 人流室人流室 中医诊疗中医诊疗制定重点部门考核标准制定重点部门考核标准供应室供应室监测监测布局与流程布局与流程环节质量控制环节质量控制消毒包的质量是我们的关注重点消毒包的质量是我们的关注重点 手术室
9、手术室建设与布局建设与布局人员管理人员管理器械、物品消毒灭菌器械、物品消毒灭菌环境管理环境管理 产产 房、人流室房、人流室 人员管理人员管理-工作人员工作人员 产妇产妇 新生儿新生儿 家属家属 消毒隔离消毒隔离-物品（一用一消毒）物品（一用一消毒） 感染者隔离感染者隔离胎盘作为医疗废物胎盘作为医疗废物 口腔科及内镜室口腔科及内镜室各类物品消毒灭菌方法选择各类物品消毒灭菌方法选择职业安全防护职业安全防护中医临床科室中医临床科室进行针灸穿刺等操作时严格执行无菌技术进行针灸穿刺等操作时严格执行无菌技术操作规程（皮肤消毒、针具灭菌）操作规程（皮肤消毒、针具灭菌）拔罐、刮痧等操作相关器具物品消毒灭菌。拔
10、罐、刮痧等操作相关器具物品消毒灭菌。消毒与隔离消毒与隔离医院各类物品的消毒方法选择医院各类物品的消毒方法选择（合适的才是最好的，尽可能减少化学（合适的才是最好的，尽可能减少化学消毒剂的使用）消毒剂的使用）按照疾病传播途径进行隔离按照疾病传播途径进行隔离（空气隔离、（空气隔离、飞沫隔飞沫隔离、接触隔离）离、接触隔离）抗生素应用与管理（参与管理）抗生素应用与管理（参与管理）病原微生物送检率病原微生物送检率细菌药敏的分析与统计细菌药敏的分析与统计耐药菌的预防与控制耐药菌的预防与控制使用率调查使用率调查预防用药情况调查与监督管理预防用药情况调查与监督管理一次性医疗用品的监督管理一次性医疗用品的监督管理
11、使用范围广的、危险性高的必须定期全使用范围广的、危险性高的必须定期全过程监督过程监督 购买过程购买过程 存放情况存放情况 使用情况使用情况 使用后处理使用后处理 医疗废物管理医疗废物管理领会宗旨领会宗旨保障所有可能接触者的安全保障所有可能接触者的安全实事求是实事求是分类、包装、运输、存放分类、包装、运输、存放 职业安全防护职业安全防护防护理念的建立防护理念的建立防护的适当性与可操作性防护的适当性与可操作性防护用品的配备防护用品的配备分析与统计分析与统计 监监 测测 病例监测病例监测消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测环境卫生学监测 监测的目的是掌握与比较，为预防和控监测的目的是掌握
12、与比较，为预防和控制提供依据，因此监测情况的分析与反制提供依据，因此监测情况的分析与反馈十分重要。馈十分重要。 病例监测病例监测病例监测的目的是首先找到本单位的感病例监测的目的是首先找到本单位的感染基线，对感染的危险因素进行分析，染基线，对感染的危险因素进行分析，同时，以基线为参考发现爆发与流行的同时，以基线为参考发现爆发与流行的趋势及其原因。趋势及其原因。 病例监测病例监测应开展前瞻性调查；摈弃回顾性调查应开展前瞻性调查；摈弃回顾性调查全面综合性监测必须开展全面综合性监测必须开展2 2年年以上以上目标性监测与现患率调查目标性监测与现患率调查何谓医院感染？何谓医院感染？定义：定义：是指：住院病
13、人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在院内获得的感染也属于医院感染。强调的是患者在接受医疗服务过程中发生的感染，如门、急诊病人门、急诊病人基层医疗机构院感特点：医源性感染多见医源性感染多见基层医疗机构院感特点静脉穿刺肌肉注射穴位注射针灸插导尿管口腔诊疗清创缝合换药各类穿刺医院感染诊断原则诊断应把握的关键几点（1）入院前不存在，入院后获得；（2）住院过程中获得，出院后发病；（3）与诊疗操作相关（医源性感染）（4）医务人员、医疗设施、医院环境中的病原体同源；（5）本次感染与上次住院密切相关。常见的医院感染
14、呼吸道（包括上下呼吸道）感染胃肠道感染泌尿道感染手术部位感染血液感染皮肤、软组织感染口腔感染器械相关感染注射后皮肤感染如何诊断？ 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。1.注射部位皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等。2.患者有局部疼痛或牙痛，局部红肿或发热，无其他原因解释者。 病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1.从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体。 2.血液或感染组织特异性病原体抗原监测阳性。注射后软组织感染如何诊断？软组织感染包括：坏死筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。注射后软组织感染诊断临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1.从感染部位
15、引流出脓液。2.外科手术或组织病理检查证实有感染。3.患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热。无其他原因解释。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1.血液特异性病原体抗原监测阳性，或血清IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。2.从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。口腔感染诊断临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1.口腔组织中有脓性分泌物。2.通过外科手术或组织病理检查而证实的口腔感染或有脓肿。3.抗感染治疗有效。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述五条之一即可诊断。1.革兰染色检出病原微生物。2.氢氧化钾染色阳性。3.黏膜刮屑显微镜检有多核巨细胞。4.口腔分泌物
16、抗原监测阳性。5.IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgM呈4倍增加。如何判断医院感染暴发何谓医院感染暴发？ 是指：在医疗机构或其科室的患者中，短时间发生3例及以上同种同源感染病例的现象。（有时也称 医院感染病例聚集性发生）例如：某诊所短时间内（几天或几周内）发生了与注射相关的局部感染病例增多；输液室短时间内（1天或几天内）突然发生较多输液反应；口腔诊所近期内发生与诊疗操作相关的口腔感染病例突然增多；某科室或某诊所工作人员中患麻疹或不明原因呼吸道感染的人突然增多；等所有这些情况都有可能是某些危险因素引发的医院感染暴发基层医疗机构如何检测医院感染病例对于有住院病人的医院：重点观察住院患者- 体温
17、是否有所升高（体温单、医嘱单、病程记录、护理记录单）- 有无感染相关症状体征-实验室检查结果是否支持（血常规、血培养、尿常规、中段尿培养、粪、伤口分泌物培养）发现感染病例，及时进行病例登记，定期进行汇总分析，查找感染危险因素，提出控制措施。基层医疗机构如何检测医院感染病例？对只有门诊病人的诊所：重点观察复诊病人（口腔诊所、门诊部、社区卫生服务站等）- 有无与上一次诊疗活动相关感染？- 及其有无类似感染病人？一旦发现感染病例，同样需要进行病例登记，定期进行汇总分析，查找感染危险因素，提出控制措施。基层医疗机构如何检测医院感染病例？发生医院感染暴发的上报要求“基本要求”第（十四）款指出：发生3例以
18、上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测1 1、压力蒸汽灭菌效果监测、压力蒸汽灭菌效果监测工工艺艺监监测测：每每锅锅监监测测，并并认认真真检检查查自自动动记录纸记录情况。记录纸记录情况。化化学学监监测测：每每包包用用指指示示胶胶带带监监测测，手手术术包包等等高高危危险险性性包包进进行行中中心心部部位位的的化化学学监监测测。每每天天第第一一锅锅进进行行B-DB-D试试验验（预预真真空空锅锅）。生物监测生物监测：每周进行，并设对照试验。：每周进行，并设对照试验。 2 2、环氧乙烷灭
19、菌效果监测、环氧乙烷灭菌效果监测工工艺艺监监测测：每每锅锅监监测测，并并认认真真检检查查自自动动记录纸记录情况。记录纸记录情况。化化学学监监测测：每每包包用用指指示示胶胶带带监监测测，手手术术包包等等高高危危险险性性包包进进行行中中心心部部位位的的化化学学监监测。测。生物监测：生物监测：每锅进行，并设对照试验。每锅进行，并设对照试验。 监测只是防范手段之一，而不是全部；监测只是防范手段之一，而不是全部；监测合格并不代表消毒包合格；监测合格并不代表消毒包合格；关注重点应该是消毒包的产生过程！关注重点应该是消毒包的产生过程！3 3、内镜及附件消毒灭菌效果监测、内镜及附件消毒灭菌效果监测灭菌后的内镜
20、、活检钳等每月进行生物监测。灭菌后的内镜、活检钳等每月进行生物监测。消毒后的内镜每季度进行生物监测。消毒后的内镜每季度进行生物监测。 4 4、使用中的消毒剂、灭菌剂使用中的消毒剂、灭菌剂生生物物监监测测：灭灭菌菌剂剂戊戊二二醛醛每每月月监监测测，消毒剂每季监测。消毒剂每季监测。化学监测：按照原有规范执行化学监测：按照原有规范执行 环境卫生学环境卫生学监测监测当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关时当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关时随时进行环境卫生学监测，相关结果符合要随时进行环境卫生学监测，相关结果符合要求。求。1 1、普通科室环境卫生学监测不再进行。、普通科室环境卫生学监测不再进行
21、。2 2、重点科室环境卫生学监测：、重点科室环境卫生学监测：每每 季季 度度 对对 层层 流流 手手 术术 室室 空空 气气 进进 行行 监监 测测 。 培培 训训 专职人员的自身专业知识培训与表专职人员的自身专业知识培训与表达能力培训达能力培训 对医院领导的医院感染管理培训对医院领导的医院感染管理培训 各级各类人员培训（针对性、实用各级各类人员培训（针对性、实用性）性）感染管理如何发挥作用？感染管理如何发挥作用？制度应如何产生？制度应如何产生？如何考核如何考核？我们怎样树立自己的权威性？我们怎样树立自己的权威性？ 感染管理人员应思考什么感染管理人员应思考什么? ?我们的培训是否实用？我们的培
22、训是否实用？我们的考核如何在实际工作中发挥作用？我们的考核如何在实际工作中发挥作用？我们的管理怎样科学合理与人性化？我们的管理怎样科学合理与人性化？不断修正目标持续改进！不断修正目标持续改进！ 感染管理人员应做到感染管理人员应做到正确看待检查正确看待检查, ,迎查促进工作迎查促进工作工作持续改进工作持续改进, ,不搞造假迎查不搞造假迎查及时知识更新及时知识更新, ,不断提升自己不断提升自己 请记住请记住感染的预防与控制靠全体医务人员共同努力感染的预防与控制靠全体医务人员共同努力结束语结束语 医院规模再小，医院感染管理工作要求不能降低医院规模再小，医院感染管理工作要求不能降低 医院感染管理溶于我们日常医疗工作的每一个环医院感染管理溶于我们日常医疗工作的每一个环节，不要因为小而不为，细节决定成败节，不要因为小而不为，细节决定成败 医院感染工医院感染工作作作作风扎风扎扎扎实实实实、实事求是、实事求是愿我们共同努力规愿我们共同努力规范基层感范基层感染管理工作！染管理工作！
