第十七章第十七章 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病Disorders of Stomach and Duodenum1行业精制 胃解剖胃解剖胃介与食管和十二指胃介与食管和十二指肠之之间，其入口，其入口为贲门，与，与食管相接，距离食管相接，距离门齿约40cm40cm出口为幽幽门，，连接接十二指十二指肠食管与胃大弯的交角叫食管与胃大弯的交角叫贲门切迹切迹，，该切迹的胃粘切迹的胃粘膜面有膜面有贲门皱襞，具有防止胃内容物向食管反流襞，具有防止胃内容物向食管反流的作用的作用 2行业精制 胃解剖胃解剖3行业精制 将胃小弯和胃大弯各作三等份：将胃小弯和胃大弯各作三等份： 上上1 1／／3 3即贲门胃底部即贲门胃底部U U（（upperupper）区；）区； 中中 1 1／／3 3即胃体部即胃体部 M M（（middlemiddle）区；）区； 下下1 1／／3 3即幽门部即幽门部 L L（（lowerlower））区区 ；；4行业精制 胃壁的结构胃壁从外向内分胃壁从外向内分为浆膜膜层、肌、肌层、粘膜下、粘膜下层和粘膜和粘膜层。
胃粘膜是由胃粘膜是由单层柱状上皮柱状上皮细胞胞组成，表面有密集的小凹成，表面有密集的小凹陷称陷称为胃小凹，是胃腺管的开口胃小凹，是胃腺管的开口胃壁肌胃壁肌层由由发达的平滑肌构成达的平滑肌构成粘膜下粘膜下层为疏松疏松结缔组织，血管、淋巴管及神，血管、淋巴管及神经丛丰富 5行业精制 胃粘膜胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成粘膜由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成粘膜层含含大量胃腺大量胃腺胃腺分胃腺分为泌酸腺泌酸腺—分布在胃底和胃体，分布在胃底和胃体，约占全胃面占全胃面积的的2 2／／3 3；；幽幽门腺腺—分布在胃分布在胃窦和幽和幽门区；区；贲门腺腺—分布在分布在贲门部6行业精制 泌酸腺腺体泌酸腺腺体由壁由壁细胞、主胞、主细胞、粘液胞、粘液细胞、内分泌胞、内分泌细胞等胞等组成，分泌成，分泌胃酸、胃酸、电解解质、蛋白、蛋白酶原原和和粘液幽幽门腺腺含主含主细胞和粘蛋白原分泌胞和粘蛋白原分泌细胞，胞，还含有含有G G细胞、胞、D D细胞，分泌胞，分泌胃泌素胃泌素和和生生长抑素抑素，此外，此外还含有嗜含有嗜银细胞，胞，参与胃参与胃肠胰腺内分泌系胰腺内分泌系统的的组成。
成贲门腺腺与胃体部粘液与胃体部粘液细胞相似，主要分泌胞相似，主要分泌粘液7行业精制 胃由韧带组固定于上腹部胃由韧带组固定于上腹部 有胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧有胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带带、胃结肠韧带和胃胰韧带 胃胰韧带位于胃幽门部区后方和胃胰韧带位于胃幽门部区后方和胰颈之间，其内有胃左动脉走胰颈之间，其内有胃左动脉走行，参加组成小网膜囊后壁行，参加组成小网膜囊后壁 8行业精制 胃的血管 胃胃大大弯弯由由发自自胃胃十十二二指指肠动脉脉的的胃胃网网膜膜右右动脉脉和和发自自脾脾动脉脉的的胃胃网网膜膜左左动脉脉及及胃胃短短动脉脉供供血血，，构成胃大弯的构成胃大弯的动脉弓 胃胃小小弯弯由由发自自腹腹腔腔动脉脉干干的的胃胃左左动脉脉和和发自自肝肝固有固有动脉的脉的胃右胃右动脉供血脉供血，，形成胃小弯形成胃小弯动脉弓 胃胃后后动脉脉可可以以是是一一支支或或两两支支，，发自自脾脾动脉脉主主干干或或其其分分支支，，于于小小网网膜膜囊囊后后壁壁的的腹腹膜膜后后面面伴伴同同名名静脉上行，静脉上行，经胃隔胃隔韧带分布于胃体后壁的上部。
分布于胃体后壁的上部9行业精制 胃的血管 胃胃的的静静脉脉与与同同名名动脉脉伴伴行行，，最最后后均均汇集集于于门静静脉系脉系统 胃胃左左静静脉脉（（冠冠状状静静脉脉））的的血血液液可可直直接接注注入入门静静脉或脉或汇入脾静脉；入脾静脉；胃右静脉胃右静脉直接注入直接注入门静脉胃短静脉、胃网膜左静脉胃短静脉、胃网膜左静脉均回流入脾静脉；均回流入脾静脉；胃网膜右静脉胃网膜右静脉则回流入回流入肠系膜上静脉系膜上静脉10行业精制 11行业精制 12行业精制 胃的淋巴胃周淋巴胃周淋巴结，沿胃的主要，沿胃的主要动脉及其分支分布，脉及其分支分布，淋巴管逆淋巴管逆动脉血流方向走行脉血流方向走行胃周共有胃周共有1616组淋巴淋巴结按淋巴的主要引流方向按淋巴的主要引流方向可分可分为以下四群：以下四群：①①腹腔淋巴腹腔淋巴结群群，引流胃小弯上部淋巴液；，引流胃小弯上部淋巴液；②②幽幽门上淋巴上淋巴结群群，引流胃小弯下部淋液，引流胃小弯下部淋液 ；；③③幽幽门下淋巴下淋巴结群群，引流胃大弯右，引流胃大弯右侧淋液淋液 ；；④④胰脾淋巴胰脾淋巴结群群，引流胃大弯上部淋巴液。
引流胃大弯上部淋巴液13行业精制 14行业精制 15行业精制 胃的神经胃受植物神胃受植物神经支配胃的运胃的运动神神经包括包括交感神交感神经与与副交感神副交感神经，前者，前者抑制胃的分泌和运抑制胃的分泌和运动并并传出痛出痛觉，后者，后者促促进胃的胃的分泌和运分泌和运动16行业精制 胃的胃的交感神交感神经来自腹腔神来自腹腔神经丛胃的胃的副交感神副交感神经来自来自左、右迷走神左、右迷走神经左迷走神左迷走神经在在贲门前面，分出肝胆支和胃前支前面，分出肝胆支和胃前支（（LatafjetLatafjet前神前神经）；）；右迷走神右迷走神经在在贲门背背侧，分出腹腔支和胃后支，分出腹腔支和胃后支（（LatarjetLatarjet后神后神经）17行业精制 迷走神经的胃前、后支都沿胃迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支，进小弯行走，分别发出分支，进人胃前后壁最后的终末支，人胃前后壁最后的终末支，在距幽门约在距幽门约5 5～～7cm7cm处进人胃窦，处进人胃窦，形似形似“鸦爪鸦爪”，可作为高选择，可作为高选择性胃迷走神经切断术保留分支性胃迷走神经切断术保留分支的标志的标志 18行业精制 胃的运动食物从胃食物从胃进人十二指人十二指肠的的过程称程称为胃排空。
胃排空餐后，食物从胃完全排空餐后，食物从胃完全排空约需需4 4～～6 6小小时食物入胃后食物入胃后经胃液作用和胃幽胃液作用和胃幽门窦研磨研磨在胃内初步消化，在胃内初步消化，变为液液态食糜排食糜排进十二指十二指肠 胃胃内内液液体体食食物物的的排排空空取取决决于于幽幽门两两侧腔腔内内的的压力力差差19行业精制 研研究究发现幽幽门括括约肌肌单独独并并不不具具备完完全全管管制制食物通食物通过幽幽门的作用 幽幽门窦、、幽幽门括括约肌肌和和十十二二指指肠球球部部在在解解剖剖结构构与与生生理理功功能能上上互互为一一体体，，三三者者紧张性性的的改改变和和对蠕蠕动波波到到达达时产生生的的反反应具具有有一一定定的的顺序序性性，，其其中中幽幽门括括约肌肌收收缩持持续时间比比其其它它二二者者长，因此可阻止十二指，因此可阻止十二指肠内容物的倒流内容物的倒流20行业精制 胃运动的神经调节 迷迷走走神神经为混混合合性性神神经，，其其内内脏运运动（（副副交交感感））纤维，，主主要要通通过神神经递质如如乙乙酰胆胆碱碱和和激激肽刺刺激激平平滑滑肌肌运运动。
迷迷走走神神经所所含含的的内内脏感感觉纤维使胃底在使胃底在进食食时发生容受性舒生容受性舒张；； 交交感感神神经主主要要是是通通过减减少少胆胆碱碱能能神神经元元释放放神神经递质或或直直接接作作用用于于平平滑滑肌肌细胞胞而而抑抑制制胃胃平平滑肌运滑肌运动21行业精制 胃运动的胃肠激素调节胃排空除了受胃排空除了受神神经调节外外还受体液因素的受体液因素的调控胃胃肠激素激素以内分泌、神以内分泌、神经内分泌或作内分泌或作为肽能神能神经递质等方式等方式对胃排空胃排空进行精行精细调节 22行业精制 23行业精制 十二指肠的解剖和生理24行业精制 十二指肠的解剖和生理 十十二二指指肠为幽幽门和和十十二二指指肠悬韧带（（TreitzTreitz韧带））之之间的的C C形形小小肠，全，全长约25cm25cm四部分：四部分： 球球部部：：长约4-5cm4-5cm，，是是DUDU好好发部位25行业精制 降降部部：：长约7cm7cm，，为腹腹膜膜外外位位，，仅前前外外侧有有腹腹膜膜遮遮盖盖，，胆胆总管管和和胰胰管管的的总开开口口于于此此部部中中下下1/31/3交交界界处的的内内后后侧肠壁壁，，此此处肠粘膜隆起称之粘膜隆起称之为十二指十二指肠乳乳头。
26行业精制 水水平平部部：：自自降降部部向向左左走走行行，，长约10cm10cm，，完完全全固固定定于于腹腹后后壁壁，，属属腹腹膜膜外外位位，，横横部部的的末末端端前前方方有有肠系膜上系膜上动、静脉跨越下行、静脉跨越下行27行业精制 升升部部：：先先向向上上行行，，然然后后急急转向向下下、、向向前前，，与与空空肠相相接接，，形形成成十十二二指指肠空空肠曲曲，，由由十十二二指指肠悬韧带固固定定于于后后腹腹壁壁，，此此韧带是是十十二二指指肠空空肠分分界界的的解解剖剖标志志整整个个十十二二指指肠环抱抱在在胰胰头周周围 28行业精制 29行业精制 胃十二指肠溃疡的外科治疗30行业精制 31行业精制 概述胃、十二指胃、十二指肠局限性局限性圆形或形或椭圆形的全形的全层粘膜缺粘膜缺损，称，称为胃十二指胃十二指肠溃疡（（gastroduodenalgastroduodenalulcerulcer）通常也称通常也称胃十二指胃十二指肠溃疡为消化性消化性溃疡（（pepticulcerpepticulcer） 32行业精制 近年来近年来对其病因的其病因的认识、、诊断和治断和治疗已已发生了很生了很大的改大的改变。
纤维内内镜技技术的不断完善、新型制酸的不断完善、新型制酸剂和抗幽和抗幽门螺杆菌（螺杆菌（HPhelicobacterpyloriHPhelicobacterpylori））药物的合理物的合理应用使得消化性用使得消化性溃疡的内科治愈率的内科治愈率显著提高，手著提高，手术率逐年降低率逐年降低外科治外科治疗仅用于用于急性穿孔、出血、幽急性穿孔、出血、幽门梗阻梗阻或或药物物治治疗无效无效及胃及胃溃疡恶性性变等情况 33行业精制 •病因和病因和发病机制病机制 1 1、幽、幽门螺杆菌（螺杆菌（helicobacter pylori,HP)感感染 22、胃酸、胃酸33、胃粘膜屏障受、胃粘膜屏障受损 ：：药物物 、、饮酒 44、其它因素：精神神、其它因素：精神神经因素、体因素、体质、、某些疾病（如胃泌素瘤）等某些疾病（如胃泌素瘤）等 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡 高酸高酸 低酸低酸 无酸则无溃疡无酸则无溃疡 伴有胃排空延迟、伴有胃排空延迟、 萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、 十二指肠液返流十二指肠液返流 34行业精制 病因和发病机制幽幽门螺杆菌感染螺杆菌感染 幽幽门螺杆菌（螺杆菌（HPHP）感染）感染 是是慢慢性性胃胃炎炎的的主主要要病病因因，，而而慢慢性性胃胃炎炎与与消消化化性性溃疡密密切切相相关关。
在在我我国国，，胃胃、、十十二二指指肠溃疡的的HPHP检出率分出率分别为7070％和％和9090％％. .35行业精制 幽门螺杆菌的致病机制 分分泌泌尿尿素素酶、、蛋蛋白白酶、、磷磷脂脂酶及及过氧氧化化物物酶损伤胃粘膜；胃粘膜；介介导炎症反炎症反应及免疫反及免疫反应；； 含含有有细胞胞空空泡泡毒毒素素（（VacVacA A））及及毒毒素素相相关关蛋蛋白白（（CagCagA A））致致使使胃胃泌泌素素分分泌泌的的负反反馈调节机机制制障障碍碍，，胃胃泌泌素素受受体体被被激激活活而而抑抑制制D D细胞胞释放放生生长抑素，促抑素，促进胃酸分泌胃酸分泌 幽幽门螺螺杆杆菌菌感感染染引引起起胃胃酸酸分分泌泌增增加加、、损害害胃胃酸酸分分泌泌调节机机制制是是导致致胃胃十十二二指指肠溃疡的的重重要要原原因36行业精制 胃酸分泌过多 溃疡只只发生生在在与与胃胃酸酸相相接接触触的的粘粘膜膜, ,抑抑制制胃胃酸酸分分泌泌可可使使溃疡愈愈合合, ,这充充分分说明明胃胃酸酸分分泌泌过多多是是胃胃十十二指二指肠溃疡的病理生理基的病理生理基础。
DUDU患者的胃酸分泌高于健康人患者的胃酸分泌高于健康人 可可能能与与迷迷走走神神经的的张力力及及兴奋性性过度度增增高高有有关关，，另另外外也也可可能能与与壁壁细胞胞数数增增多多、、对胃胃泌泌素素刺刺激激敏敏感感性增高有关性增高有关37行业精制 胃粘膜屏障受损胃粘液和粘膜柱状上皮构成胃的机械屏障胃粘液和粘膜柱状上皮构成胃的机械屏障 非非甾甾体体类抗抗炎炎药(NSAID)(NSAID)（（如如阿阿司司匹匹林林、、消消炎炎痛痛等等））能能损害粘膜屏障害粘膜屏障胆汁返流胆汁返流粗糙食物粗糙食物 检查仪器的器的损伤 营养不良养不良削弱胃粘摸的抵抗力．削弱胃粘摸的抵抗力．38行业精制 其他致病因素其他致病因素包括包括遗传、吸烟、心理、吸烟、心理压力和咖啡因等力和咖啡因等 39行业精制 主要临床表现40行业精制 十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（Duodenal Ulcer, DUDuodenal Ulcer, DU））好好发于于3030岁左右的男性左右的男性周期性周期性发作好好发季季节为秋冬季秋冬季节上腹部或上腹部或剑突下的疼痛。
突下的疼痛节律性，与律性，与进食相关，食相关，进食后食后3 3～～4 4小小时发作，抗作，抗 酸酸药物能止痛，物能止痛，进食后腹痛食后腹痛缓解41行业精制 饥饿痛痛和和夜夜间痛痛是是DUDU的特征性症状的特征性症状疼痛性疼痛性质为烧灼痛或灼痛或钝痛，程度不等痛，程度不等右上腹有右上腹有压痛发作作时，症状持，症状持续数周后数周后缓解，解，间歇歇1 1～～2 2月再月再发发作期延作期延长，，缓解期解期变短，腹痛程度加重，提示短，腹痛程度加重，提示病病变加重主要并主要并发症是症是穿孔、大出血穿孔、大出血和和幽幽门疤痕性梗阻疤痕性梗阻 42行业精制 胃溃疡（Gastric Ulcer,GU）4040～～6060岁是是GUGU高峰年高峰年龄腹痛腹痛为主要症状主要症状, ,但但节律性不如律性不如DUDU明明显进餐后餐后0.50.5～～1 1小小时疼痛即开始，持疼痛即开始，持续l l～～2 2小小时后后在下次在下次进餐前自行消失餐前自行消失进食不能很好止痛，有食不能很好止痛，有时反而疼痛加重。
反而疼痛加重体体检时压痛点常位于痛点常位于剑突与突与脐连线中点或略偏左中点或略偏左43行业精制 经内科治内科治疗缓解后解后较DUDU容易复容易复发除可发生大出生大出血、急性穿孔等血、急性穿孔等严重并重并发症外，症外，约有有5 5％％GUGU可以可以发生生恶变对于年于年龄较大的大的GUGU患者，出患者，出现典型典型溃疡症状消失，症状消失，呈不呈不规则持持续疼痛，或症状日益迅速加重，疼痛，或症状日益迅速加重，饮食食习惯改改变，体重减，体重减轻、消瘦乏力、、消瘦乏力、贫血等表血等表现时，，须高度警惕高度警惕溃疡恶变，，应作作进一步一步检查，以防漏，以防漏诊44行业精制 病理生理和分型GUGU跟据其部位和胃酸分泌量可分跟据其部位和胃酸分泌量可分为四型：四型：I I型型，低胃酸，，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹位于胃小弯角切迹 ；；ⅡⅡ型，高胃酸，胃体部型，高胃酸，胃体部溃疡合并合并DUDU；；ⅢⅢ型，高胃酸，型，高胃酸，溃疡位于幽位于幽门管或幽管或幽门前前;;ⅣⅣ型，低胃酸，型，低胃酸，溃疡位于胃底或胃体上端位于胃底或胃体上端, ,常常为穿透性穿透性溃疡 45行业精制 胃十二指肠溃疡的诊断胃十二指肠溃疡的诊断 胃胃肠造影造影病史病史胃胃镜46行业精制 溃疡病的诊断 在在溃疡病病的的诊断断过程程中中，，病病史史分分析析很很重重要要，，根根据据慢慢性性病病程程和和周周期期性性发作作的的节律律性性上上腹腹痛痛，，应考考虑到到溃疡病病的的可可能能，，但但尚尚须进行行上上消消化化道道X X线造造影影检查或或纤维胃胃镜检查以明确以明确诊断。
断47行业精制 上消化道X线造影检查 常常采采用用气气- -钡双双重重对比比造造影影检查，，此此法法能能很好地很好地显示粘膜相示粘膜相48行业精制 纤维胃镜检查和粘膜活检 胃胃镜检查加加活活组织检查是是目目前前对胃胃十十二二指指肠器器质性性病病变，，包包括括溃疡病病在在内内的的，，最最具具确确诊价价值的的手手段49行业精制 DUDU外科手术治疗的适应证外科手术治疗的适应证（（1 1））严重并重并发症：症：溃疡急性穿孔、大出血和瘢痕性急性穿孔、大出血和瘢痕性幽幽门梗阻2 2））经正正规内科治内科治疗无效的无效的DUDU3 3）有）有 “溃疡病素病素质”和漫和漫长溃疡病的病程者，病的病程者，有以下情况之一者，可考有以下情况之一者，可考虑手手术①①溃疡病史病史长、、发作作频、症状重、症状重③③胃胃镜示示溃疡深大，深大，X X线钡餐有餐有较大大龛影、球部影、球部严重重变形形③③既往有既往有严重重溃疡并并发症症而而溃疡仍反复活仍反复活动 50行业精制 GUGU外科手术治疗的适应证外科手术治疗的适应证与与DUDU相比相比GUGU发病年病年龄偏大，常伴有慢性胃炎，幽偏大，常伴有慢性胃炎，幽门螺杆螺杆菌感染率高，菌感染率高，溃疡愈合后胃炎依然存在，愈合后胃炎依然存在，溃疡极易复极易复发，，且有且有5 5％的％的恶变率。
率因此因此临床上床上对GUGU手手术治治疗的适的适应证掌握得掌握得较宽：：①①发生生溃疡出血、疤痕性幽出血、疤痕性幽门梗阻、梗阻、溃疡穿孔及穿孔及溃疡恶变者；者；②②胃十二指胃十二指肠复合性复合性溃疡；；③③溃疡巨大（直径巨大（直径>2.5cm>2.5cm）或疑）或疑为恶性性变者者;④;④严格内科治格内科治疗8 8～～1212周，周，溃疡不愈合或短不愈合或短期内复期内复发者 51行业精制 常用手术方法常用手术方法 对DUDU常常采采用用胃胃大大部部切切除除术，，也也可可采采用用选择性性或或高高选择性性迷走神迷走神经切断切断术，均有，均有满意意疗效对GUGU常用的常用的术式是式是胃大部切除胃大部切除术，根据，根据溃疡所在所在部位的不同，部位的不同，选择近端或近端或远端胃大部切除端胃大部切除术对溃疡恶变病例，病例，应行根治性胃大部切除行根治性胃大部切除术 52行业精制 胃、十二指胃、十二指肠溃疡并并发症的症的外科治外科治疗53行业精制 急性胃、十二指肠溃疡穿孔急性胃、十二指肠溃疡穿孔 急急性性穿穿孔孔是是常常见并并发症症,,病病急急，，重重，，需需要要紧急急处理。
理 男男性性高高于于女女性性，，GUGU穿穿孔孔则多多发于老年于老年妇女 少少数数病病人人有有溃疡多多次次穿穿孔54行业精制 溃疡侵侵蚀到肌到肌层，最，最终穿透肌穿透肌层、、浆膜膜层进入游入游离腹腔形成穿透性离腹腔形成穿透性溃疡（后壁）穿孔后，胃酸、胆汁、胰液和食物溢入腹腔，引穿孔后，胃酸、胆汁、胰液和食物溢入腹腔，引起起化学性腹膜炎化学性腹膜炎数小数小时后，由于胃后，由于胃肠分泌抑制，穿孔周分泌抑制，穿孔周围粘粘连，，溢出减少，腹腔渗出液的稀溢出减少，腹腔渗出液的稀释，化学性腹膜炎减，化学性腹膜炎减轻，，约6 6～～8 8小小时后后细菌繁殖逐菌繁殖逐渐转变为化化脓性腹性腹膜炎55行业精制 56行业精制 57行业精制 临床表现临床表现绝大多数患者大多数患者(80(80％％) )有有溃疡病史，穿孔前病史，穿孔前溃疡病病症状加症状加剧情情绪波波动、、过度疲度疲劳、刺激性、刺激性饮食等常食等常为诱发因因素多在夜多在夜间空腹或空腹或饱食后突然食后突然发生58行业精制 表表现为骤起上腹部起上腹部刀割刀割样剧痛痛，迅速波及右下腹，迅速波及右下腹及全腹，疼痛可放射至肩部，当胃内容物沿右及全腹，疼痛可放射至肩部，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注旁沟向下流注时，可出，可出现右下腹痛。
右下腹痛疼痛疼痛剧烈，烈，难以忍受，伴面色以忍受，伴面色苍白、出冷汗、脉白、出冷汗、脉搏搏细速等可呼吸急促、血可呼吸急促、血压下降等恶心、呕吐心、呕吐当腹腔有大量渗出液稀当腹腔有大量渗出液稀释时，腹痛可略有减，腹痛可略有减轻继之，由于之，由于继发细菌感染，菌感染，发生化生化脓性腹膜炎，性腹膜炎，腹痛可再次加重腹痛可再次加重59行业精制 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根根据据既既往往溃疡史史，，特特征征性性表表现，，X X线等等较易易作作出出诊断 在在既既往往无无典典型型溃疡病病史史者者、、位位于于十十二二指指肠及及幽幽门后后壁壁的的溃疡小小穿穿孔孔、、胃胃后后壁壁溃疡向向小小网网膜膜腔腔内内穿穿孔孔、、老老年年体体弱弱反反应性性差差患患者者的的溃疡穿穿孔孔、、空空腹腹时发生的小穿孔等情况下，生的小穿孔等情况下，较难迅速作出迅速作出诊断60行业精制 望望诊: :表情痛苦，仰卧，屈膝，不敢移表情痛苦，仰卧，屈膝，不敢移动和深呼和深呼吸，腹式呼吸减弱或消失；吸，腹式呼吸减弱或消失；触触诊: :腹肌腹肌紧张呈呈“板板样”强直，全腹直，全腹压痛、反痛、反跳痛，右上腹跳痛，右上腹显著；著；叩叩诊：移：移动性性浊音，肝音，肝浊音界音界缩小或消失；小或消失；听听诊：：肠音消失或减弱。
音消失或减弱XX线：膈下新月状游离气体影膈下新月状游离气体影实验室：室：WBCWBC增加，血清淀粉增加，血清淀粉酶轻度升高 61行业精制 膈下游离气体62行业精制 须与与急急性性胰胰腺腺炎炎、、急急性性胆胆囊囊炎炎、、急急性性阑尾尾炎炎等等疾疾病作病作鉴别诊断 诊断断性性腹腹腔腔穿穿刺刺检查，，若若抽抽出出液液含含胆胆汁汁或或食食物物残残渣渣示示胃胃、、十十二二指指肠溃疡穿穿孔孔；；若若抽抽出出血血性性液液、、淀淀粉粉酶高，高，则提示重症胰腺炎提示重症胰腺炎63行业精制 治治 疗疗近年来，随着新型制酸近年来，随着新型制酸药物物质子子泵拮抗拮抗剂、高效、高效抗生素、生抗生素、生长抑素等的抑素等的应用，用，溃疡病穿孔非手病穿孔非手术治治疗的的疗效有所提高效有所提高64行业精制 保守治保守治疗须掌握适掌握适应症，在密切症，在密切观察下察下进行适用于适用于空腹小穿孔空腹小穿孔，症状体征，症状体征轻，一般情，一般情况好，或穿孔超况好，或穿孔超过2424小小时，腹膜炎已局限，腹膜炎已局限者65行业精制 保守治疗原则原则：持续胃肠减压；高效制酸药物；抗生素；胃肠道外营养；：持续胃肠减压；高效制酸药物；抗生素；胃肠道外营养；动态观察病情变化。
动态观察病情变化66行业精制 如症状体征无好如症状体征无好转，反，反趋加重，加重，应立即改立即改为手手术治治疗67行业精制 手手术治治疗目前仍目前仍为胃十二指胃十二指肠溃疡急急性穿孔的主要性穿孔的主要疗法法 68行业精制 单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术优点是操作点是操作简便易行，手便易行，手术时间短，危短，危险性性较小缺点是有相当一部分病人，缺点是有相当一部分病人，术后因后因溃疡未愈而需未愈而需施行第二次手施行第二次手术 69行业精制 单纯穿孔缝合术的适应证单纯穿孔缝合术的适应证穿孔穿孔时间超出超出8 8小小时，腹腔内感染，腹腔内感染严重，有大量重，有大量脓性渗出液；性渗出液；以往无以往无溃疡病史或有病史或有溃疡病史未病史未经内科内科药物治物治疗，，无出血、梗阻并无出血、梗阻并发症，特症，特别是十二指是十二指肠溃疡病人；病人；其它系其它系统有有严重器重器质性疾病不能耐受急性疾病不能耐受急诊彻底性底性溃疡手手术70行业精制 彻底性溃疡手术彻底性溃疡手术优点是一次手点是一次手术同同时解决了穿孔和解决了穿孔和溃疡两个两个问题，，可免除以后再次手可免除以后再次手术，但操作，但操作较复复杂，危，危险性性较大。
大适适应证：穿孔：穿孔<8hr<8hr，或，或>8>8小小时，腹腔，腹腔污染不染不严重；重；慢性慢性溃疡史特史特别是是GUGU，，经内科治内科治疗，或治，或治疗期穿期穿孔；孔；DUDU穿孔修穿孔修补术后再穿孔，合并出血、梗阻后再穿孔，合并出血、梗阻. .71行业精制 胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡大出血 胃胃、、十十二二指指肠溃疡大大出出血血系系指指出出血血量量大大，，出出现严重重出出血血和和失失血血症症状状的的溃疡出出血血，，有有大大量量呕呕血血，，柏柏油油样便便，，甚甚至至便便血血，，RBCRBC、、HbHb和和血血细胞胞比比容容明明显下下降，降，P P加快，加快，BPBP下降，表下降，表现为休克前期和休克状休克前期和休克状态 是是上上消消化化道道大大出出血血中中最最常常见的的原原因因，，约占占5050％％以以上，其中上，其中5 5％～％～1010％需要外科手％需要外科手术治治疗72行业精制 病因与病理病因与病理溃疡基底的基底的动脉壁被侵脉壁被侵蚀，破裂出血常于球后，破裂出血常于球后壁，壁，溃疡可侵可侵蚀胰十二指胰十二指肠上上动脉或胃十二指脉或胃十二指肠动脉及其分支脉及其分支侧壁引起壁引起动脉性大出血。
脉性大出血十二指十二指肠前壁附近无大血管，故此前壁附近无大血管，故此处的的溃疡常无常无大出血GUGU大出血多位于胃左、右大出血多位于胃左、右动脉分布73行业精制 临床表现临床表现突然大量呕血或解柏油突然大量呕血或解柏油样大便，出血猛大便，出血猛则为鲜红的血便呕血前有呕血前有恶心，便血前感便意心，便血前感便意心悸、眼前心悸、眼前发黑、乏力、全身疲黑、乏力、全身疲软，甚至出，甚至出现晕厥及明厥及明显休克征象休克征象过去多有典型去多有典型溃疡病史出血速度慢出血速度慢则BPBP、、P P改改变不明不明显短期内失血量短期内失血量超超过800ml800ml，可有休克症状可有休克症状74行业精制 出血会有一定量存于消化道，出血会有一定量存于消化道，实际出血量常比出血量常比临床估床估计量多如血如血细胞比容胞比容<30<30％，出血量％，出血量则>1000ml>1000ml大出血时每分每分钟出血量常出血量常>lml>lml一般而言，腹部体征不明一般而言，腹部体征不明显，腹稍，腹稍胀，，溃疡部部轻压痛，痛，肠音亢音亢进。
腹痛腹痛严重重应注意伴注意伴溃疡穿孔大出血早期，血液大出血早期，血液浓缩，血象，血象变化不大，但化不大，但RBCRBC、、HbHb、、红细胞胞压积可可进行下降行下降 75行业精制 诊断与鉴别诊断有有溃疡史者，有呕血、黑便，史者，有呕血、黑便，诊断不困断不困难 无无溃疡史史，，应与与应激激性性溃疡出出血血、、胃胃癌癌出出血血、、食食管管静静脉脉曲曲张出出血血、、贲门粘粘膜膜撕撕裂裂综合合征征和和胆胆道道出出血血鉴别 急急诊胃胃镜：：不不仅可可明明确确部部位位和和病病因因，，也也可可内内镜下下电凝、注射凝、注射药物等局部止血物等局部止血 DSADSA：：可可明明确确部部位位，，同同时可可予予栓栓塞塞或或注注射射垂垂体体加加压素等介入性止血治素等介入性止血治疗76行业精制 治治 疗疗治治疗原原则是是补充血容量防治失血性休克，尽快明充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施确出血部位并采取有效止血措施77行业精制 补充血容量充血容量 留置鼻胃管，用生理留置鼻胃管，用生理盐水冲洗。
通水冲洗通过纤维胃胃镜还可可进行局部直接止血行局部直接止血止血、制酸等止血、制酸等药物的全身及局部使用物的全身及局部使用急症手急症手术止血78行业精制 大出血的手术指征大出血的手术指征 出出血血速速度度很很快快，，短短期期内内休休克克，，6~86~8小小时内内需需输大大量量血液（＞血液（＞800ml800ml）才能）才能维持血持血压年年龄>60>60岁伴伴动脉硬化症脉硬化症有有类似的出血史或合并穿孔或幽似的出血史或合并穿孔或幽门梗阻；梗阻；正行内科治正行内科治疗时的大出血，表明的大出血，表明溃疡侵侵蚀性大 胃胃镜发现搏搏动性性出出血血，，溃疡底底部部血血管管显露露受受侵侵蚀 严重79行业精制 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 80行业精制 溃疡长期反复侵期反复侵蚀，在修复愈合，在修复愈合过程中，程中，形成瘢痕狭窄，致幽形成瘢痕狭窄，致幽门梗阻此外幽此外幽门管、幽管、幽门溃疡或十二指或十二指肠溃疡导致幽致幽门痉挛水水肿也可造成幽也可造成幽门梗阻梗阻（（pyloricobstructionpyloricobstruction）） 81行业精制 临床表现临床表现 呕吐量大，有宿食，腐呕吐量大，有宿食，腐败酸臭味。
酸臭味 呕呕吐吐多多在在下下午午或或晚晚间，，量量多多，，胆胆汁汁，，吐吐后后症症状改善 上上腹腹膨膨胀，，嗳气气、、恶心心，，常常少少尿尿、、便便秘秘等等慢慢性消耗表性消耗表现 皮皮肤肤干干，，弹性性差差，，上上腹腹隆隆起起，，有有胃胃蠕蠕动波波，，上腹有振水音上腹有振水音 严重者重者营养不良、消瘦、养不良、消瘦、贫血及失水血及失水82行业精制 诊断和鉴别诊断根据病史，特征性呕吐和体征，即可根据病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽断幽门梗梗阻胃管抽出大量酸臭胃液和食物残渣；胃管抽出大量酸臭胃液和食物残渣；钡餐：胃餐：胃扩大，大，张力减低，排空障碍；力减低，排空障碍；纤维胃胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因可确定梗阻，并明确梗阻原因83行业精制 鉴别鉴别痉挛水水肿性幽性幽门梗阻梗阻，系活，系活动溃疡所致，有所致，有溃疡疼痛症状，梗阻疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐歇性，呕吐虽剧但胃不但胃不扩大，大，呕吐物无宿食，胃呕吐物无宿食，胃肠减减压和解和解痉制酸制酸药可改善症可改善症状球部以下的球部以下的梗阻性病梗阻性病变，十二指，十二指肠肿瘤、晚期胰瘤、晚期胰头癌可致上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁及癌可致上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁及X X线钡餐餐检查可以可以鉴别。
84行业精制 治疗治疗瘢痕性梗阻是外科手瘢痕性梗阻是外科手术治治疗的的绝对适适应症症以胃大部切除以胃大部切除为主高高选择性迷走神性迷走神经切断切断术加幽加幽门成型成型术，效果不，效果不肯定，一般不主肯定，一般不主张采用 85行业精制 胃十二指肠溃疡的手术方式胃十二指肠溃疡的手术方式治治疗胃十二指胃十二指肠溃疡的手的手术方式分方式分胃切除胃切除术和和迷走神迷走神经切断切断术两大两大类86行业精制 胃切除术胃切除术包括包括胃切除胃切除及及胃胃肠道重建道重建两大部分两大部分 胃胃切切除除分分为全全胃胃切切除除、、近近端端胃胃大大部部切切除除和和远端端胃胃大部切除大部切除 我我国国胃胃大大部部切切除除术仍仍然然是是公公认的的治治疗胃胃十十二二指指肠溃疡首首选术式式，，切切除除范范围是是胃胃的的远侧2/32/3—3/43/4，，包包括括胃胃体体的的远侧部部分分、、胃胃窦部部、、幽幽门和和十十二二指指肠球球部的近胃部分部的近胃部分87行业精制 胃大部切除治疗溃疡的机理胃大部切除治疗溃疡的机理 切切除除大大部部分分胃胃壁壁细细胞胞和和主主细细胞胞，，胃胃酸酸和和胃胃蛋白酶分泌大为减少蛋白酶分泌大为减少 切切除除胃胃窦窦部部，，消消除除了了由由于于胃胃泌泌素素引引起起的的胃胃酸分泌；酸分泌； 切切除除溃溃疡疡本本身身及及溃溃疡疡的好发部位。
的好发部位88行业精制 毕（毕（BillrothBillroth））I I式胃大部切除术式胃大部切除术 胃胃大大部部切切除除胃胃十十二二指指肠吻吻合合术远端端胃胃大大部部切切除除后后，，将将残胃与十二指残胃与十二指肠吻合 优点点：：吻吻合合后后的的胃胃肠道道接接近近于于正正常常解解剖剖生生理理状状态，，术后后因因胃胃肠功功能能紊紊乱乱而而引引起起的的并并发症症较少多适用于胃多适用于胃溃疡89行业精制 毕（毕（BillrothBillroth））ⅡⅡ式胃大部切除术式胃大部切除术即切除即切除远端胃后，端胃后，缝合关合关闭十二指十二指肠残端，残胃残端，残胃和上端空和上端空肠端端侧吻合优点：即使胃切除点：即使胃切除较多，胃空多，胃空肠吻合也不致吻合也不致张力力过大，大，溃疡复复发率低十二指率低十二指肠溃疡切除困切除困难时允允许行行溃疡旷置但此法改但此法改变了正常解剖生理关系，了正常解剖生理关系，术后并后并发症和症和后后遗症多症多 90行业精制 91行业精制 92行业精制 迷走神经干切断术（迷走神经干切断术（truncal vagotomytruncal vagotomy）） 目前少用。
目前少用 切断左、右腹腔迷走神切断左、右腹腔迷走神经干，同干，同时须行胃幽行胃幽门成形成形术或胃空或胃空肠吻吻合合术 由于腹腔迷走神由于腹腔迷走神经主干主干被切断，肝、胆、胰、被切断，肝、胆、胰、胃和小胃和小肠完全失去迷完全失去迷走神走神经支配支配93行业精制 选择性迷走神经切断术（selective vagotomy）•在迷走神经左干分出肝支、在迷走神经左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再将右干分出腹腔支以后再将神经切断，神经切断，切断了到胃的切断了到胃的所有迷走神经支配，所有迷走神经支配，术后术后胃蠕动减退，需加作幽门胃蠕动减退，需加作幽门成形或胃空肠吻合术，或成形或胃空肠吻合术，或胃窦切除胃空肠吻合术胃窦切除胃空肠吻合术•该术式保留了肝、胆、胰、该术式保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，能小肠的迷走神经支配，能避免其他内脏功能紊乱避免其他内脏功能紊乱94行业精制 高选择性迷走神经切断术（高选择性迷走神经切断术（highly selective highly selective vagotomyvagotomy）） 又称胃近端迷走神经切断又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。
术 做法是做法是紧贴胃壁紧贴胃壁切断前、切断前、后迷走神经分布至后迷走神经分布至胃底、胃底、体的分支，体的分支，保留迷走神经保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的分布到胃窦的“鸦爪鸦爪”神神经支经支 95行业精制 胃十二指肠溃疡的护理胃十二指肠溃疡的护理•缓解疼痛解疼痛穿孔：穿孔： 禁食、持禁食、持续胃胃肠减减压、抗菌、抗菌药的的 使用使用•预防并防并发症症•维持体液平衡持体液平衡 观察、察、输液液出血：体位、出血：体位、输血、止血血、止血药物、冰物、冰盐水洗水洗胃胃健康教育：自我健康教育：自我护理、理、调节情情绪、避免、避免劳累、戒烟累、戒烟酒、治酒、治疗性性饮食、服食、服药指指导96行业精制 胃 癌97行业精制 胃胃癌癌（（gastricgastriccarcinomacarcinoma））是是人人类发病病率率最最高的高的恶性性肿瘤 发病病率率有有地地区区差差日日本本、、哥哥斯斯达达黎黎加加、、巴巴西西是是世世界界上上胃胃癌癌发病病率率和和死死亡亡率率最最高高的的国国家家，，我我国属高国属高发区。
区 男男女女发病病率率之之比比为2 2：：1 1，，好好发年年龄在在5050岁以以上上我我国国的的早早期期胃胃癌癌就就诊率率、、检出出率率很很低低，，明明确确诊断断时多多已已为进展展期期胃胃癌癌，，治治疗效效果果不不理理想想，，五年及十年生存率五年及十年生存率较低98行业精制 胃癌死亡率99行业精制 病 因100行业精制 长年年大大量量食食用用薰薰、、烤烤、、炸炸、、盐渍食食品品及及吸吸烟烟者者胃胃癌癌发病病率率高高，，吸吸烟烟者者的的胃胃癌癌发病病危危险较不吸烟者高不吸烟者高50%50% 与与上上述述食食品品中中多多环芳芳烃化化合合物物、、亚硝硝酸酸盐等致癌物等致癌物质含量高有关含量高有关 亚硝硝酸酸盐及及3 3，，4-4-苯苯并并芘芘对胃胃有有很很强的的致致癌癌作用，并有很高的器官作用，并有很高的器官亲和性饮食及生活因素饮食及生活因素101行业精制 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 幽幽门螺杆菌感染也是引螺杆菌感染也是引发胃癌的主要因素之一胃癌的主要因素之一 它它能能促促使使硝硝酸酸盐转化化亚硝硝胺胺，，还能能引引起起胃胃粘粘膜膜慢慢性性炎炎症症并通并通过加速粘膜上皮加速粘膜上皮细胞的增殖，胞的增殖，导致畸致畸变致癌；致癌；其毒性其毒性产物和癌基因物和癌基因产物也具有很物也具有很强的致癌和促癌作用。
的致癌和促癌作用控制幽控制幽门螺杆菌的感染已越来越受到高度重螺杆菌的感染已越来越受到高度重视102行业精制 胃的癌前状态及癌前病变胃的癌前状态及癌前病变 是是指指一一些些使使胃胃癌癌发病病危危险性性增增高高的的良良性性胃胃疾疾病和病理改病和病理改变 癌癌前前状状态是是指指那那些些易易发生生胃胃癌癌的的胃胃息息肉肉、、胃胃溃疡、、慢慢性性萎萎缩性性胃胃炎炎及及胃胃部部分分切切除除后后的的残残胃胃有有不不同同程程度度的的癌癌变率率，，其其中中腺腺瘤瘤性性胃胃息息肉肉的的癌癌变率最高103行业精制 遗传和环境因素遗传和环境因素 研研究究结果果显示示胃胃癌癌病病人人有有血血缘关关系系的的亲属属其胃癌其胃癌发病率病率较对照照组高高4 4倍；倍； 胃胃癌癌发病病率率有有明明显的的地地域域性性差差别，，除除与与饮食食习惯的的差差异异有有关关外外，，还与与土土壤壤中中锌、、铜含含量量和和饮水水中中铅、、锌、、镍的的浓度度及及农产品品中的硝酸中的硝酸盐和和亚硝酸硝酸盐的含量密切有关。
的含量密切有关104行业精制 病理分型病理分型105行业精制 早早期期胃胃癌癌 即即凡凡癌癌组织仅侵侵及及粘粘膜膜或或粘粘膜膜下下层者者，，不不论病病灶灶大大小小或或有有无无淋淋巴巴结转移移，，均均为早早期期胃胃癌癌（（earlyearlygastricgastriccarcinomacarcinoma））微微小胃癌、小胃癌、一点癌小胃癌、小胃癌、一点癌 进展展期期胃胃癌癌 病病变超超出出粘粘膜膜下下层的的胃胃癌癌，，称称为进展展期期胃胃癌癌(advanced(advancedgastricgastriccarcinoma)carcinoma)此期胃癌多伴有此期胃癌多伴有转移，故也称中、晚期胃癌移，故也称中、晚期胃癌106行业精制 进展期胃癌（进展期胃癌（BergmannBergmann分类法）分类法） Bergmann IBergmann I（（结节型）：菜花状型）：菜花状肿块，，边界清楚 Bergmann II Bergmann II（（溃疡局限型）：局限型）：边界清楚、略隆起界清楚、略隆起而中央凹陷的而中央凹陷的溃疡。
BergmannIII BergmannIII（（溃疡浸浸润型）：型）：边缘不清的不清的溃疡，，癌癌组织向周向周围浸浸润 BergmannIV BergmannIV（弥漫浸（弥漫浸润型）：癌型）：癌组织沿胃壁各沿胃壁各层向四周弥漫浸向四周弥漫浸润生生长，胃壁，胃壁变厚、僵硬，呈革袋厚、僵硬，呈革袋状（皮革胃）状（皮革胃）107行业精制 组织学分型组织学分型WHO1979WHO1979年年组织学国学国际分型法分型法①①乳乳头状腺癌；状腺癌；②②管状腺癌；管状腺癌；③③粘液腺癌；粘液腺癌；④④印戎印戎细胞癌；胞癌；⑤⑤腺腺鳞癌；癌；⑥⑥未分化癌；未分化癌；⑦⑦鳞状状细胞癌；胞癌；⑧⑧类癌108行业精制 临床分期（临床分期（TNMTNM分期）分期）T:T:癌癌肿浸浸润深度，深度，T1(T1(粘摸或粘摸下），粘摸或粘摸下），T2(T2(肌肌层或或浆膜下），膜下），T3T3( (穿破穿破浆膜），膜），T4T4（侵及（侵及邻近近结构或器官）。
构或器官）N:N:淋巴淋巴结转移状况，移状况，N0N0（无（无转移），移），N1N1（（1-61-6个）个），，N2N2（（7-157-15个）个）,N3(16,N3(16个以上个以上) )M:M:远处转移，移，M0M0（无（无远处转移），移），M1M1（有（有远处转移）109行业精制 转移方式转移方式 直接浸直接浸润：向：向纵深浸深浸润发展淋巴淋巴转移移::主要主要转移途径移途径. .早期胃癌亦可有淋早期胃癌亦可有淋巴巴转移，其移，其发生率生率为3-31%3-31%不等进展期胃癌展期胃癌淋巴淋巴转移率高达移率高达70%70%左右 血行血行转移移::晚期晚期发生血行生血行转移，常移，常见的器官的器官有肝、肺、胰、有肝、肺、胰、肾上腺、卵巢、骨骼等上腺、卵巢、骨骼等腹膜腔种植腹膜腔种植转移移::女性患者胃癌可通女性患者胃癌可通过血行血行和种植两种途径向卵巢和种植两种途径向卵巢转移，形成卵巢移，形成卵巢转移移性性肿瘤（瘤（KrukenbergKrukenberg瘤）110行业精制 临床表现早期胃癌无明早期胃癌无明显症状。
症状进展期胃癌常有展期胃癌常有较为明确的上消化道症状明确的上消化道症状贲门处的胃癌：的胃癌：进行性吞咽困行性吞咽困难幽幽门处胃癌：幽胃癌：幽门梗阻表梗阻表现肿瘤破坏血管：出血，黑便，呕血瘤破坏血管：出血，黑便，呕血常常见症状：疼痛、上腹症状：疼痛、上腹饱胀感111行业精制 诊诊 断断 112行业精制 X X线上消化道造影检查线上消化道造影检查 无痛苦，易无痛苦，易为病人所接受病人所接受 常采用气常采用气钡双重造影双重造影113行业精制 纤维纤维( (电子电子) )胃镜检查胃镜检查 直接观察病变的部位和范围直接观察病变的部位和范围直直接接获获取取病病变变部部分分标标本本作作病病理检查是是早早期期胃胃癌癌的的有有效效诊诊断断方方法法，，也也是是术术前前定定性性诊诊断断的的主主要要手段114行业精制 超声诊断超声诊断 腹腹部部超超声声 用用于于①①观察察邻近近脏器器及及淋淋巴巴结的的转移移情情况况；；②②区区别肿块起起源源以以鉴别胃胃平平滑滑肌肌瘤瘤或或肉瘤 内内镜超超声声 在在胃胃腔腔内内对病病变区区域域进行行超超声声探探测成成像像，，了了解解病病变的的深深度度及及周周围脏器器和和淋淋巴巴结的的情况。
情况115行业精制 多排螺旋多排螺旋CTCT检查检查对胃胃进行容行容积扫描，描，为早期早期诊断和断和术前前临床分期床分期有帮助费用用较昂昂贵，，仅部分大型医院可开展部分大型医院可开展 116行业精制 治 疗 117行业精制 胃胃癌癌是是一一种种全全身身性性疾疾病病，，常常伴伴浸浸润和和转移移仅局部治局部治疗不易根除不易根除 综合合性性治治疗方方案案：：在在进行行彻底底性性胃胃癌癌手手术治治疗的的前前提提下下，，结合合病病人人的的全全身身情情况况及及肿瘤瘤的的病病理理分分型型和和临床床分分期期，，选择相相应的的化化疗、、放放疗和和免疫治免疫治疗等方法，提高治等方法，提高治疗效果 胃胃癌癌的的预后后与与临床床病病理理分分期期呈呈反反比比，，早早期期胃胃癌癌的的五五年年、、十十年年生生存存率率高高达达90%90%以以上上，，因因此此，，提高胃癌早期提高胃癌早期诊断率断率对改善改善疗效至关重要效至关重要118行业精制 手术治疗手术治疗 分分为根治性手根治性手术和姑息性手和姑息性手术两两类。
119行业精制 胃癌根治性切除胃癌根治性切除手手术原原则为整整块切除包括癌灶和可能受浸切除包括癌灶和可能受浸润胃壁胃壁在内的胃的大部或全部；按在内的胃的大部或全部；按临床分期床分期标准整准整块清清除胃周除胃周围的淋巴的淋巴结；重建消化道重建消化道切除端离癌切除端离癌肿边缘５厘米以上５厘米以上微微创手手术120行业精制 姑息性手术姑息性手术用于那些用于那些肿瘤瘤发展已超出根治性手展已超出根治性手术范范围的病例，的病例，可延可延长病人的生存期，提高生活病人的生存期，提高生活质量常用的量常用的术式有切除包括原式有切除包括原发灶在内的胃切除灶在内的胃切除术（（肿瘤减荷瘤减荷切除切除术）、胃空）、胃空肠吻合吻合术、空、空肠造瘘造瘘术等121行业精制 短路手术短路手术晚期胃癌合并幽晚期胃癌合并幽门或或贲门梗阻不能手梗阻不能手术切除者，切除者，解除其消化道梗阻手解除其消化道梗阻手术方法有胃空方法有胃空肠吻合吻合术、、食道空食道空肠吻合吻合术122行业精制 胃癌的化疗胃癌的化疗用于根治性手用于根治性手术的的术前、前、术中和中和术后，延后，延长生生存期。
存期晚期胃癌患者采用适量化晚期胃癌患者采用适量化疗，能减，能减缓肿瘤的瘤的发展展速度，有速度，有时短期内能使短期内能使肿瘤瘤缩小，症状改善小，症状改善 123行业精制 常用的胃癌化常用的胃癌化疗给药途径有静脉途径有静脉给药、口服、口服给药、、术中中术后腹腔后腹腔给药、相关、相关动脉插管脉插管给药等常用的口服化常用的口服化疗药有替加氟（喃氟有替加氟（喃氟啶，，FT207FT207）、）、优福定（复方喃氟福定（复方喃氟啶）、氟）、氟铁龙（去氧氟尿苷）等去氧氟尿苷）等常用的静脉化常用的静脉化疗药有氟尿有氟尿嘧啶（（5-Fu5-Fu）、）、丝裂霉素裂霉素（（MMCMMC）、）、顺铂（（CDDPCDDP）、阿霉素（）、阿霉素（ADMADM）、依托泊）、依托泊苷（苷（VP-16VP-16）、甲）、甲酰四四氢叶酸叶酸钙（（CFCF）等为提高化提高化疗效果、减效果、减轻化化疗的毒副反的毒副反应，常，常选用多用多种化种化疗药联合合应用124行业精制 胃癌的其它治疗胃癌的其它治疗包括放包括放疗、免疫治、免疫治疗、、热疗、中医中、中医中药治治疗等其中胃等。
其中胃癌的免疫治癌的免疫治疗发展展较快非特异生物反非特异生物反应调节剂：如香菇多糖、干：如香菇多糖、干扰素、素、肿瘤坏瘤坏死因子等死因子等过继性免疫治性免疫治疗：淋巴：淋巴细胞激活后胞激活后杀伤细胞（胞（LAKLAK）、）、肿瘤浸瘤浸润淋巴淋巴细胞（胞（TILTIL）等，有一定的）等，有一定的疗效 125行业精制 胃的其它肿瘤胃的其它肿瘤 包包括括恶性性的的胃胃恶性性淋淋巴巴瘤瘤、、平平滑滑肌肌肉肉瘤瘤、、神神经纤维肉肉瘤瘤和和良良性性胃胃腺腺瘤瘤、、腺腺瘤瘤性性息息肉肉、、平平肌肌肉肉瘤瘤、、神神经纤维瘤等发病率病率较低126行业精制 护理评估（术前）护理评估（术前）健康史：一般健康史：一般资料，家族史，既往史料，家族史，既往史身体状况身体状况 ：局部症状，全身表：局部症状，全身表现心理和社会支持状况心理和社会支持状况 127行业精制 健康史一般一般资料：年料：年龄、性、性别、性格特征、、性格特征、职业、、饮食食习惯。
药物，如阿司匹林和激素物，如阿司匹林和激素类家族史：家族中有无胃癌或其他家族史：家族中有无胃癌或其他肿瘤患者既往史：有无既往史：有无长期期溃疡病史或萎病史或萎缩性胃炎、胃息性胃炎、胃息肉等癌前病肉等癌前病变128行业精制 身体状况局部症状：上消化道症状，腹痛、腹局部症状：上消化道症状，腹痛、腹胀，，压痛、痛、反跳痛、肌反跳痛、肌紧张全身症状：有无感染、休克全身症状：有无感染、休克发生，呕血和便血情生，呕血和便血情况、生命体征、况、生命体征、辅助助检查：血：血红蛋白、蛋白、红细胞胞计数，有无水、数，有无水、电解解质失衡及失衡及营养障碍，特殊养障碍，特殊检查结果、疾病性果、疾病性质和病理分期和病理分期129行业精制 心理和社会支持状况心理：病人心理：病人对疾病、疾病、术前各种前各种检查、治、治疗和和护理理配合、手配合、手术方式和方式和术后康复知后康复知识的了解程度，胃的了解程度，胃癌病人癌病人对其其诊断和断和预后的恐惧、焦后的恐惧、焦虑程度社会支持：家属社会支持：家属对疾病的疾病的认知和心理反知和心理反应，，对病病人的关心支持程度，家庭人的关心支持程度，家庭对病人手病人手术及及术后后综合合治治疗的的认识和和经济承受能力。
承受能力130行业精制 护理评估 （术后）手手术情况：麻醉方式、手情况：麻醉方式、手术名称、名称、术中中补液、液、输血情况康复状况：生命体征、胃康复状况：生命体征、胃肠减减压引流液的色、引流液的色、质、、量，切口愈合、量，切口愈合、肠蠕蠕动恢复情况，有无并恢复情况，有无并发症症发生心理和心理和认知情况：病人和家属的心理状知情况：病人和家属的心理状态，，对术后后护理的配合、理的配合、饮食、活食、活动及有关康复知及有关康复知识的掌的掌握情况131行业精制 护理诊断 恐惧恐惧/ /焦焦虑疼痛疼痛营养失养失调: :低于机体需要低于机体需要有体液不足的危有体液不足的危险潜在并潜在并发症症: :出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒倒综合征等知知识缺乏：缺乏与康复及缺乏：缺乏与康复及综合治合治疗相关的知相关的知识132行业精制 护理诊断睡眠形睡眠形态紊乱紊乱清理呼吸道无效清理呼吸道无效 口腔黏膜完整性受口腔黏膜完整性受损 133行业精制 护理目标病人恐惧病人恐惧/ /焦焦虑减减轻 病人疼痛病人疼痛缓解或减解或减轻病人病人营养不良得到改善养不良得到改善病人水病人水电介介质维持平衡持平衡病人并病人并发症得到症得到预防、及防、及时发现和和处理理病人能复述病人能复述术后康复知后康复知识134行业精制 护理目标病人每夜睡眠病人每夜睡眠时间超超过6 6小小时病人呼吸道通病人呼吸道通畅，感，感觉舒适舒适病人口腔黏膜完整，感病人口腔黏膜完整，感觉舒适舒适营养状况改善，能耐受手养状况改善，能耐受手术病人情病人情绪稳定，能定，能积极接受治极接受治疗与与护理理135行业精制 护理措施心理心理护理理改善病人的改善病人的营养状况养状况术前前营养支持养支持术后后营养支持：养支持：肠外外营养、养、肠内内营养养用用药的的护理理急性穿孔病人的急性穿孔病人的护理：理：严密密观察、伴有休克者平察、伴有休克者平卧，禁食、禁卧，禁食、禁饮、胃、胃肠减减压，，补液、抗感染、液、抗感染、预防及治防及治疗休克，作好急症手休克，作好急症手术准准备136行业精制 早期肠内营养支持的护理保持管道通畅:鼻肠管要妥善固定，防止管道扭曲阻塞。
营养液滴注的速度和温度严密观察腹部症状及胃肠道的耐受性，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的颜色和性质137行业精制 合并出血病人的合并出血病人的护理：理：观察和察和记录呕血、便呕血、便血情况，定血情况，定时测量量BPBP、、P P，有无口渴、肢冷、，有无口渴、肢冷、尿少取平卧位、禁食取平卧位、禁食输液、液、输血、止血血、止血药，，治治疗休克、休克、纠正正贫血合并幽合并幽门梗阻病人的梗阻病人的护理：完全梗阻禁食，理：完全梗阻禁食，非完全梗阻无渣半流非完全梗阻无渣半流输液、液、输血、血、纠正正营养养不良，不良，术前前3 3天天300~500ml300~500ml生理生理盐水洗胃水洗胃qNqN138行业精制 迷走神迷走神经切断切断术病人的病人的护理：理：术前前测定胃酸及定胃酸及胰胰岛素素试验分泌量分泌量手手术日晨禁食置胃管日晨禁食置胃管139行业精制 护理措施病情病情观察察: :测BPqh8BPqh8次次, ,平平稳后停，同后停，同时观察脉搏、察脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗出情况呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗出情况体位：平卧体位：平卧4~64~6小小时后低半卧位后低半卧位禁食、胃禁食、胃肠减减压140行业精制 胃肠减压的护理胃肠减压的护理妥善固定，防止松动。
保持胃管通畅，避免折曲、阻塞观察引流液的性质和量术后24小时少量血液或咖啡样液体100~300毫升口腔护理、雾化吸入二次/日术后3~4天可拔除胃管141行业精制 镇痛：杜冷丁痛：杜冷丁50mg50mg肌注肌注prnq6hprnq6h或或镇痛痛泵输液、液、应用抗生素：用抗生素：记录２４小２４小时出入量，出入量，合理合理补液，必要液，必要时输血或血血或血浆饮食：拔管后当日可少量食：拔管后当日可少量饮水或水或罗卜卜汤, ,逐步逐步过渡渡为半量流半量流质、全量流、全量流质、半流等，避免牛、半流等，避免牛奶、豆奶、豆类、甜食等、甜食等产气食物活活动：鼓励病人：鼓励病人术后早期活后早期活动，促，促进肠蠕蠕动、、防止防止肠粘粘连，减少，减少术后并后并发症142行业精制 术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理 各各类胃胃十十二二指指肠手手术术后后均均有有一一些些并并发症症其其中中有有些些与与手手术操操作作不不当当有有关关，，有有些些则是是由由于于术式式设计的的不不理理想想导致致术后后解解剖剖、、生生理理功功能能失失常常、、代代谢障障碍碍所致。
所致143行业精制 术后胃出血术后胃出血 正常情况下，正常情况下，术后自胃管抽出少后自胃管抽出少许暗暗红色或色或咖啡色胃液，一般不超出咖啡色胃液，一般不超出300ml300ml，，2424小小时以内以内胃液胃液颜色逐色逐渐变浅浅变清，多清，多为术中残留或中残留或缝合合创面少量渗血所致面少量渗血所致若若术后不断吸出新后不断吸出新鲜血液，尤其在血液，尤其在2424小小时后后仍仍继续出血者，可定出血者，可定为术后出血若非手若非手术疗法不能达到止血效果或出血量大法不能达到止血效果或出血量大于于500ml/h500ml/h时，，应再次手再次手术止血 144行业精制 出血的原因出血的原因 吻吻合合口口出出血血: :术中中止止血血不不确确切切(24(24小小时) )；；吻吻合合口口粘粘膜膜坏坏死死(4(4～～6 6天天) )；；吻吻合合口口缝线处感感染染(10(10～～2020天天) )，腐，腐蚀血管所致血管所致术中中遗漏病漏病变术后出血旷置的置的溃疡出血145行业精制 吻合口破裂或漏吻合口破裂或漏 早早期期吻吻合合口口破破裂裂或或漏漏，，多多因因手手术操操作作不不当当所所致致，，如吻合口如吻合口张力力过大或大或缝合不当；合不当； 术后后5~75~7日日后后发生生的的吻吻合合口口破破裂裂或或漏漏，，多多与与患患者者严重重贫血血、、低低蛋蛋白白血血症症、、组织水水肿等等使使组织愈愈合合能力差有关。
能力差有关 吻吻合合口口破破裂裂或或漏漏会会引引起起弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎或或局局限限性性脓肿诊断明确后，断明确后，应手手术治治疗146行业精制 十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂是是BillrothIIBillrothII式胃大部切除式胃大部切除术后近期的后近期的严重并重并发症症多多发生在生在术后后3~63~6天天表表现为右上腹突右上腹突发剧痛，急性弥漫性腹膜炎症状痛，急性弥漫性腹膜炎症状立即手立即手术处理，理，术后持后持续减减压引流，引流，纠正水、正水、电介介质紊乱，紊乱，肠内内营养，保养，保护引流管周引流管周围皮肤皮肤147行业精制 预防残端瘘的方法预防残端瘘的方法DUDU切除困切除困难时，，应行行溃疡旷置，而不可勉置，而不可勉强切切除；除；关关闭十二指十二指肠残端残端时，，缝合合应细致；致；避免胃空避免胃空肠吻合口吻合口输入袢排空不入袢排空不畅 148行业精制 吻合口瘘或残端瘘术前胃肠道准备维持有效的胃肠减压加强观察和记录保护瘘口周围皮肤支持治疗合理使用抗生素149行业精制 术后梗阻包括输入袢梗阻、吻合口梗阻和输出袢梗阻包括输入袢梗阻、吻合口梗阻和输出袢梗阻150行业精制 输入袢梗阻输入袢梗阻 急急性性完完全全性性输入入袢袢梗梗阻阻：：属属闭袢袢性性肠梗梗阻阻, ,易易发生生肠绞窄。
窄 多多发生生于于毕ⅡⅡ式式结肠前前输入入袢袢对胃胃小小弯弯作作吻吻合合的的术式式特特别是是输出出袢袢系系膜膜过紧压迫迫输入入袢袢时，，更更易易发生生；；输入入袢袢过长也也是是发生生输入入袢袢综合合征征的的主要原因主要原因 表表现：：上上腹腹部部剧烈烈疼疼痛痛、、频繁繁呕呕吐吐，，量量少少，，不不含含胆胆汁汁保保守守治治疗不不缓解解者者应行行手手术治治疗，，以以解解除除梗阻151行业精制 多由于多由于输入段太入段太长扭曲，或扭曲，或输入段太短在吻入段太短在吻合口形成合口形成锐角而造成滞留角而造成滞留 典型症状典型症状为：餐后半小：餐后半小时左右上腹左右上腹胀痛或痛或绞痛，伴痛，伴大量呕吐大量呕吐，呕吐物，呕吐物为胆汁胆汁，几乎不，几乎不含食物，呕吐后症状含食物，呕吐后症状缓解消失慢性不全性输入袢梗阻慢性不全性输入袢梗阻152行业精制 处处 理理内科保守治内科保守治疗1~21~2月，若无月，若无缓解，解，应再次手再次手术，，可作可作输入袢入袢输出袢出袢侧侧吻合（吻合（BrownBrown’s s吻合）吻合）术，，以解除梗阻以解除梗阻153行业精制 吻合口梗阻吻合口梗阻 原原因因：：吻吻合合口口太太小小、、吻吻合合时内内翻翻过多多，，或或术后后吻合口炎症水吻合口炎症水肿所致。
所致 吻吻合合口口梗梗阻阻保保守守治治疗数数周周后后，，若若未未解解除除，，应再再次次手手术，以解除梗阻以解除梗阻154行业精制 输出袢梗阻输出袢梗阻常因吻合口下方常因吻合口下方输出段出段肠管受管受压或扭曲所致或扭曲所致 结肠后后毕ⅡⅡ式式，，将将横横结肠系系膜膜裂裂口口错误的的固固定在小定在小肠侧，是，是该并并发症的常症的常见原因 血血管管弓弓外外游游离离胃胃大大弯弯侧，，致致术后后大大网网膜膜水水肿粘粘连压迫迫输出出袢袢肠管管也也可可导致致此此并并发症症，，术中中需予以避免需予以避免155行业精制 术后胃无力术后胃无力也称胃排空障碍，属也称胃排空障碍，属动力性胃通力性胃通过障碍发病机制尚不完全明了病机制尚不完全明了 临床床表表现：：拔拔除除胃胃管管后后上上腹腹持持续性性饱胀，，呕呕吐吐有食物和胆汁的胃液有食物和胆汁的胃液 上上消消化化道道造造影影检查，，残残胃胃扩张、、无无张力力，，蠕蠕动波少而弱，胃波少而弱，胃肠吻合口通吻合口通过欠佳多数患者多数患者经2~32~3周保守治周保守治疗能好能好转。
156行业精制 胆汁反流性胃炎胆汁反流性胃炎表表现：是上腹：是上腹烧灼痛灼痛、、呕吐胆汁呕吐胆汁和和体重减体重减轻三三联征常在术后数月到数年后数月到数年发生，生，较为顽固胃胃镜：胃内有返流的胆汁，胃粘膜水：胃内有返流的胆汁，胃粘膜水肿、充、充血、糜血、糜烂，常有吻合口炎同，常有吻合口炎同时存在治治疗：服用胃粘膜保：服用胃粘膜保护剂、胃、胃动力力药及消胆及消胆胺症状严重，可行手重，可行手术治治疗，，术式一般采式一般采用用Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合术 157行业精制 吻合口溃疡吻合口溃疡由于胃切除量不由于胃切除量不够所致常有出血及疼痛，胃常有出血及疼痛，胃镜能确能确诊保守治保守治疗无效者无效者应再次手再次手术，以减少胃酸分泌量，以减少胃酸分泌量 158行业精制 倾倒综合征（倾倒综合征（Dumping SyndromeDumping Syndrome））胃大部切除胃大部切除术后，幽后，幽门窦、幽、幽门括括约肌及十二指肌及十二指肠球部解剖球部解剖结构不复存在，若胃构不复存在，若胃肠吻合口（特吻合口（特别是是毕ⅡⅡ式）式）过大，大，导致致胃排空胃排空过速速所所产生的一系生的一系列征候群。
列征候群159行业精制 表表现: :进食食后后半半小小时内内，，心心慌慌、、心心动过速速、、呼呼吸吸深深大大、、大大汗汗、、无无力力、、头昏昏甚甚至至晕厥厥，，并并有有腹腹胀不不适适、、腹泻等消化系腹泻等消化系统症状多多发生于生于毕ⅡⅡ式式术后 治治疗: :饮食食调整整疗法法，，少少量量多多餐餐、、低低糖糖固固体体食食物物为主主和和餐餐后后平平卧卧休休息息长期期症症状状不不能能缓解解者者，，可可慎慎重重选用手用手术治治疗，改作，改作毕ⅠⅠ式或式或Roux-en-YRoux-en-Y吻合160行业精制 迟发型型倾倒倒综合合征征：：症症状状出出现餐餐后后2-42-4小小时，，系系由由先先期期胃胃排排空空过快快刺刺激激胰胰岛素素大大量量分分泌泌，，继而而出出现的的低低血血糖糖征征候候群群，，故以往也称之故以往也称之为低血糖低血糖综合征 表表现：：头昏昏、、苍白白、、出出冷冷汗汗、、脉脉细弱弱甚至有甚至有晕厥 治治疗：：以以饮食食调整整疗法法为主主，，减减少少碳碳水水化化合合物物含含量量，，增增加加蛋蛋白白质，，少少食食多多餐餐可防止其可防止其发生。
生161行业精制 后期营养不良性征候群后期营养不良性征候群 手手术切切除除了了胃胃的的大大部部，，重重建建的的消消化化道道失失去去了了部部分分原原有有的的解解剖剖结构构，，引引起起消消化化道道生生理理机机能能紊紊乱乱，，影影响消化吸收响消化吸收过程久之可出久之可出现：体重减：体重减轻、、贫血、腹泻血、腹泻晚期会引起晚期会引起钙代代谢紊乱，骨紊乱，骨质疏松、疏松、软化 治治疗：：以以对症症补充充为主主，，通通过食食物物构构成成的的调整整结合相合相应药物的物的补充，常能得以控制充，常能得以控制162行业精制 迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症吞咽困吞咽困难：食管下段运：食管下段运动失失调或食管炎所致，或食管炎所致，1-1-4 4个月能自行个月能自行缓解解胃潴留胃潴留胃小弯坏死穿孔胃小弯坏死穿孔腹泻腹泻163行业精制 护理评价护理评价病人心理状况，恐惧／焦病人心理状况，恐惧／焦虑减减轻程度程度病人疼痛是否病人疼痛是否缓解，疼痛主解，疼痛主诉是否减少是否减少病人病人营养状况，养状况，贫血是否得到血是否得到纠正。
正病人水、病人水、电解解质是否是否维持平衡持平衡术后并后并发症是否得到症是否得到预防、及防、及时发现和和处理理病人及家属是否掌握病人及家属是否掌握术后康复知后康复知识164行业精制 健康教育健康教育指指导病人病人自我自我调节情情绪, ,保持保持乐观的重要性和方的重要性和方法法避免避免过于于劳累累, ,注意注意劳逸逸结合合讨论并并计划其治划其治疗性性饮食食, ,少食多餐少食多餐, ,定定时定量定量, ,避免生、冷、煎炸食物避免生、冷、煎炸食物教教导正确服正确服药方法方法胃癌病人化胃癌病人化疗的必要性，定期复的必要性，定期复查165行业精制 。