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1、学习目标掌握：掌握：掌握：掌握： Charcot Charcot三联征、三联征、三联征、三联征、ReynoldsReynolds五联征的定义，五联征的定义，五联征的定义，五联征的定义，胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石及急性胆管炎胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石及急性胆管炎胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石及急性胆管炎胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石及急性胆管炎的临床表现、处理原则，的临床表现、处理原则，的临床表现、处理原则，的临床表现、处理原则，T T管引流的护理。管引流的护理。管引流的护理。管引流的护理。熟悉：熟悉：熟悉：熟悉： 胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石及急性胆管炎胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石
2、及急性胆管炎胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石及急性胆管炎胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石及急性胆管炎的病因和病理。的病因和病理。的病因和病理。的病因和病理。 了解：了解：了解：了解： 胆道疾病病人的护理评估胆道疾病病人的护理评估胆道疾病病人的护理评估胆道疾病病人的护理评估图例图例解剖结构Vater壶腹：胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁，70的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹,开口于十二指肠球部。胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌壶腹周围的环形平滑肌 一起合称为一起合称为OddiOddi括括约肌，又称胆胰壶腹括约肌，具有控
3、制胆汁约肌，又称胆胰壶腹括约肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。进食时，和胰液排放的作用。进食时，OddiOddi括约肌松括约肌松弛，胆汁和胰液流入十二指肠；不进食时弛，胆汁和胰液流入十二指肠；不进食时OddiOddi括约肌收缩，关闭其围绕的管道。括约肌收缩，关闭其围绕的管道。 胆囊的生理功能胆囊的生理功能o 浓缩和储存胆汁浓缩和储存胆汁o 排出胆汁排出胆汁o 分泌功能分泌功能- -每日分泌粘液性物质，每日分泌粘液性物质，保护粘膜。保护粘膜。胆汁功能：排泄各种肝代谢产物；排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；促进胆
4、固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸中和胃酸刺激肠蠕动刺激肠蠕动抑制肠道内致病菌生长繁殖抑制肠道内致病菌生长繁殖胆石症和胆道感染胆道结石胆道结石 细菌入侵繁殖细菌入侵繁殖 胆汁淤积胆汁淤积胆道炎症胆道炎症一、病因和病理二、临床表现三、辅助检查四、处理原则1、病因 胆囊管梗阻 细菌感染 其他2、病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 慢性胆囊炎根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊非结石性胆囊炎，结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊管梗阻、胆汁淤积，继发细菌感染而发病；非结石
5、性管梗阻、胆汁淤积，继发细菌感染而发病；非结石性胆囊炎较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播胆囊炎较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播而引起。而引起。 1、症状腹痛：常出现典型的胆绞痛，表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加重并向右肩背部放射；消化道症状：食欲不振，腹胀不适伴恶心、呕吐；发热，少数病人可出现黄疸；2、体征Murphy（墨菲）征阳性，右上腹可能触及肿大的胆囊，并有压痛和肌紧张。(Murphy(Murphy征征) )急性胆囊炎病人平卧，检查者急性胆囊炎病人平卧，检查者站在病人右侧，用左手拇指置于胆囊点（胆站在病人右侧，用左手拇指置于胆囊点（胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处），其余四囊
6、点在腹直肌外缘与肋弓交界处），其余四指放在肋骨上，嘱病人深吸气，由于胆囊随指放在肋骨上，嘱病人深吸气，由于胆囊随肝下移与拇指相碰，病人因疼痛而突然屏气，肝下移与拇指相碰，病人因疼痛而突然屏气，为阳性。为阳性。墨菲氏征为诊断胆囊疾病重要体格检查墨菲氏征为诊断胆囊疾病重要体格检查实验，急慢性胆囊炎，胆石症均可出现墨菲实验，急慢性胆囊炎，胆石症均可出现墨菲氏征阳性。氏征阳性。1、实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高，血清转氨酶、白细胞计数及中性粒细胞增高，血清转氨酶、AKPAKP升高，血清胆红素升高等。升高，血清胆红素升高等。2、影像学检查B B超检查等超检查等胆道疾病的首选项目。检查前病人应禁食胆
7、道疾病的首选项目。检查前病人应禁食1212小小时，禁饮时，禁饮4 4小时。小时。1、非手术疗法采用镇痛、解痉、抗炎治疗。2、手术疗法结石性胆囊炎最终需手术治疗，主要采用胆囊切除术，疑伴有胆总管结石者需探查胆总管。一、临床表现二、辅助检查三、处理原则多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关大肠杆菌-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素）非结合胆红素 钙胆红素钙胆色素结石后退胆道感染胆道感染胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和，析出，称为胆固醇结石代谢异常代谢异常按化学组成成分不同胆固醇结石
8、50%胆色素结石37%混合性结石6%后退 胆石易发的部位胆石易发的部位胆石易发的部位胆石易发的部位胆囊结石胆囊结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝管分叉处肝管分叉处胆囊结石及胆囊炎肝外胆管结石及胆管炎肝内胆管结石胆囊结石中主要是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石1.胆绞痛疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛背部放射2.恶心、呕吐等消化道症状3.发热4.黄疸 与胆管梗阻有关5.墨菲（Murphy）征阳性6.右上腹局部压痛和肌紧张 后退当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状夏柯三联征（Charcot）腹痛寒战和高热黄疸疼痛的症状不明显，可有下胸部、右肩胛下区放射
9、痛，全身症状重 MirizziMirizzi综合征（综合征（MirizzisyndromeMirizzisyndrome）作为胆囊颈或）作为胆囊颈或胆囊管结石及其炎症所引起的胆管梗阻性疾病，在胆囊管结石及其炎症所引起的胆管梗阻性疾病，在临床上并不常见。各家对临床上并不常见。各家对MirizziMirizzi综合征的定义尚未综合征的定义尚未达成一致。达成一致。19051905年年KehrKehr报道了胆囊管结石嵌顿及报道了胆囊管结石嵌顿及其炎症所引起的肝总管梗阻是梗阻性黄疸的少见原其炎症所引起的肝总管梗阻是梗阻性黄疸的少见原因。因。19401940年阿根廷医生年阿根廷医生PabloMirizzi
10、PabloMirizzi根据术中胆道根据术中胆道造影提出造影提出“ “肝管有生理括约肌功能肝管有生理括约肌功能” ”的报道，并于的报道，并于19481948年根据术中胆道造影结果首次报道并描述了年根据术中胆道造影结果首次报道并描述了由胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管引起的梗阻由胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管引起的梗阻性黄疸，称之为解剖功能综合征，命名为性黄疸，称之为解剖功能综合征，命名为MirizziMirizzi综综合征。其所指的合征。其所指的MirizziMirizzi综合征是由于肝总管受到结综合征是由于肝总管受到结石的刺激引起肝总管括约肌收缩，从而导致肝总管石的刺激引起肝总管括约肌收缩
11、，从而导致肝总管梗阻，肝总管无器质性改变。梗阻，肝总管无器质性改变。 胆囊积液胆囊积液- -粘液性物质积存于胆囊粘液性物质积存于胆囊肝内胆管结石肝内胆管结石- -一般无黄疸。一般无黄疸。其他：胆源性胰腺炎等其他：胆源性胰腺炎等1.B超检查：是胆道系统疾病检查的首选方法，注意：检查前12小时禁食、4小时禁饮2.胆囊造影3.经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）4.经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）6.CT检查处理原则胆囊结石：胆囊结石：胆囊结石：胆囊结石： 经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术经腹胆
12、囊切除术或腹腔镜胆囊切除术肝外胆管结石：肝外胆管结石：肝外胆管结石：肝外胆管结石： 胆总管切开取石加胆总管切开取石加胆总管切开取石加胆总管切开取石加T T管引流术、管引流术、管引流术、管引流术、 胆肠吻合术、胆肠吻合术、胆肠吻合术、胆肠吻合术、 Oddi Oddi括约肌成形术、括约肌成形术、括约肌成形术、括约肌成形术、 经内镜经内镜经内镜经内镜OddiOddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术括约肌切开取石术括约肌切开取石术处理原则肝内胆管结石：肝内胆管结石：肝内胆管结石：肝内胆管结石： 高位胆管切开取石、去除肝内病灶高位胆管切开取石、去除肝内病灶高位胆管切开取石、去除肝内病灶高位胆管切开取石、
13、去除肝内病灶胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎: : 经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术胆囊造口术胆囊造口术胆囊造口术急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎： 胆总管切开减压加胆总管切开减压加胆总管切开减压加胆总管切开减压加T T管引流术管引流术管引流术管引流术急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 （AOSCAOSC）胆道梗阻-急性胆管炎-梗阻未解除胆道系统脓液形成AOSC一、病因最常见胆管结石，其次为胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿
14、瘤等二、临床表现典型症状是在Charcot三联征的基础上出现休克和中枢神经系统受抑制症状成为五联征，即雷诺五联征。剑突下有明显压痛和肌紧张。白细胞计数增高，核左移并出现中毒颗粒。考点三、治疗原则1、紧急手术行胆总管切开外引流。2、应用大量抗生素控制感染，抗休克，全身支持疗法。胆道蛔虫病胆道蛔虫病一、病因因驱虫不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，使蛔虫向上窜动，经十二指肠乳头钻入胆道，使奥狄（Oddi）括约肌痉挛引起剧痛和继发感染，如堵塞胰管开口发生急性胰腺炎。二、临床表现1、症状剑突下方阵发性剑突下方阵发性“钻顶样钻顶样”绞痛绞痛，可向右肩部放，可向右肩部放射。伴呕吐，有时呕吐出蛔虫。绞痛发作时
15、十分射。伴呕吐，有时呕吐出蛔虫。绞痛发作时十分剧烈，但间歇期可平息如常。如继发感染则有畏剧烈，但间歇期可平息如常。如继发感染则有畏寒发热，血白细胞计数增高。寒发热，血白细胞计数增高。B B超检查可显示蛔超检查可显示蛔虫。虫。2、体征体征轻微，腹软，剑突右下方有轻度深压痛。有体征轻微，腹软，剑突右下方有轻度深压痛。有梗阻和继发感染时，肝肿大并有黄疸。梗阻和继发感染时，肝肿大并有黄疸。胆道蛔虫病的临床特点为症状与体征不相符。胆道蛔虫病的临床特点为症状与体征不相符。三、治疗原则1.非手术治疗 解痉止痛：可用阿托品和哌替啶（度冷丁）。解痉止痛：可用阿托品和哌替啶（度冷丁）。 利胆驱虫：一般在症状消失后
16、进行。可用中药利胆驱虫：一般在症状消失后进行。可用中药乌梅、阿司匹林、食醋等使蛔虫静止，减少其活乌梅、阿司匹林、食醋等使蛔虫静止，减少其活动。动。 控制感染：运用有效抗生素。控制感染：运用有效抗生素。 输液支持：补充所需液体，以纠正水、电解质输液支持：补充所需液体，以纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。和酸碱平衡紊乱。 1 1焦虑焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。忧等有关。 2 2疼痛疼痛与胆石嵌顿、胆囊及与胆石嵌顿、胆囊及OddiOddi括约肌痉挛、括约肌痉挛、感染等有关。感染等有关。 3 3体温过高体温过高与细菌毒素吸收有关。与细菌毒素吸收有关。
17、4 4营养失调营养失调 低于机体需要量与食欲减退、高低于机体需要量与食欲减退、高热、呕吐、感染等有关。热、呕吐、感染等有关。 5 5潜在并发症潜在并发症 肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。 6.6.体液不足体液不足 与与T T管引流、呕吐、感染性休克等有关。管引流、呕吐、感染性休克等有关。 【护理诊断及合作性问题】【护理诊断及合作性问题】【护理措施】 （一）一般护理（一）一般护理1 1体位体位病人注意卧床休息，根据病情选择适当的体病人注意卧床休息，根据病情选择适当的体位，有腹膜炎者如不伴有
18、休克，宜取半卧位。术后早位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。2 2饮食护理饮食护理胆道疾病病人对脂肪消化吸胆道疾病病人对脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能损害，故应给予收能力低，而且常有肝功能损害，故应给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食。肝功能低脂、高糖、高维生素易消化饮食。肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。对病情较重，较好者可给富含蛋白质的饮食。对病情较重，伴有急性腹痛者或恶心、呕吐者，应暂禁饮伴有急性腹痛者或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、电解质和酸碱食，注意静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。平
19、衡。 3 3对症护理对症护理黄疸病人皮肤瘙痒时可外用黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温；重症病人有休克时，应积极进行抗休克温；重症病人有休克时，应积极进行抗休克治疗的护理；有腹膜炎者，执行急性腹膜炎治疗的护理；有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施。的有关护理措施。 4 4相关检查护理相关检查护理进行胆道特殊检查时，进行胆道特殊检查时，做好检查前及检查后的相关护理。做好检查前及检查后的相关护理。5 5手术前护理手术前护理做好备皮、药物皮试、配做好备皮、药物皮试、配血等必要的术前准备护理。血等必要的术前准备护理。（二）病情观察
20、（二）病情观察 术前注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时，术前注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志改变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有改变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅助检查结果，准确记录助检查结果，准确记录2424小时液体出入量。术后注小时液体出入量。术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和意病
21、人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察。体征的观察。 （三）治疗配合（三）治疗配合1 1控制感染控制感染遵医嘱应用抗生素，注意按遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、观察药物的毒副作用。时用药、观察药物的毒副作用。2 2解痉止痛护理解痉止痛护理胆绞痛发作的病人，遵胆绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶50100mg50100mg、阿托品、阿托品0.5mg0.5mg肌内注射；但肌内注射；但勿使用吗啡，因其能使勿使用吗啡，因其能使OddiOddi括约肌痉挛，加括约肌痉挛，加重胆道梗阻。重胆道梗阻。 示意图作用护理措施后退1.引流胆汁和减压，防止因
22、胆汁排出受阻导引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；性腹膜炎；2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过是泥沙样结石通过T T管排出体外管排出体外3.支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等管腔变小、粘连狭窄等4.经经T T管溶石或造影等管溶石或造影等后退T管引流的目的T管引流护理措施1.1.妥善固定：妥善固定： 一般一般T T管除缝线固定外，还应在皮肤上加胶布固定。管除缝线固定外，还应在皮肤上加胶布固定。连接
23、管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱连接管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。落。 2. 2.保持引流通畅：病情允许时鼓励病人下床，活动时引保持引流通畅：病情允许时鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。注意检查防止胆汁逆流引起感染。注意检查T T管是否通畅，避免管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。注。 考 点3.3
24、.观察记录胆汁量及性状：注意观察胆汁颜观察记录胆汁量及性状：注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。胆汁引流量一般每天余结石。胆汁引流量一般每天300700ml300700ml，量少可能因，量少可能因T T管阻塞或肝功能衰竭所致，管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。量过多应考虑胆总管下端不通
25、畅。 考 点4.4.观察病人全身情况：如病人体温下降，大便颜色加观察病人全身情况：如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠道；否则表示胆管下端尚不通畅。如有发热和腹痛，肠道；否则表示胆管下端尚不通畅。如有发热和腹痛，出现腹膜刺激征，应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的出现腹膜刺激征，应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能，及时联系医生处理。可能，及时联系医生处理。 考 点5.5.拔管：拔管：T T管一般放置管一般放置2 2周左右，如无特殊情周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行夹管况可以拔管。拔管前必须先试行夹管12
26、12天，天，夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻现。若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放塞，暂时不能拔管，应开放T T管继续引流。管继续引流。若观察无异常，可拔管。必要时可在拔管前若观察无异常，可拔管。必要时可在拔管前行行T T管造影，以了解胆管内情况。拔管后引管造影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。菌纱布覆盖，数日后即可愈合。 健康教育1 1指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消耗饮食。高蛋白、高维生素的易消耗饮食。2 2注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时及时到医院就诊。等情况时及时到医院就诊。3 3病人带病人带T T管出院时，应告知病人留置管出院时，应告知病人留置T T管管的目的，指导其进行自我护理。的目的，指导其进行自我护理。
