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1、2024/9/151抗感染治疗的临床思维抗感染治疗的临床思维感染？感染？感染标志物：感染标志物：PCT/CRP/WBC？感染部位感染部位/组织器官？组织器官？临床征象？临床征象？临床专家！临床专家！影像学检查？影像学检查？影像学专家！影像学专家！病原菌？病原菌？流行病学资料流行病学资料 经验性治疗。经验性治疗。细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？G试验与试验与GM试验能告诉我们什么？试验能告诉我们什么？内毒素检测又能提供什么信息？内毒素检测又能提供什么信息？2024/9/152抗感染治疗的临床思维抗感染治疗的临床思维抗感染治疗策略？抗感染治疗策略？选什么抗菌
2、药物？选什么抗菌药物？流行病学资料？流行病学资料？细菌培养与药敏试验？细菌培养与药敏试验？特殊病原菌？特殊部位？特殊病原菌？特殊部位？严重度？严重度？联合？重拳猛击联合？重拳猛击/广覆盖？先发治疗？广覆盖？先发治疗？方案：方案：PD/PK理论？理论？剂量？剂量？Q12h/q8h/q6h？静推？静滴？静推？静滴？2h方案？方案？疗程？疗效？疗程？疗效？经验治疗经验治疗 目标治疗？目标治疗？主要内容主要内容细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？G试验与试验与GM试验能告诉我们什么？试验能告诉我们什么？内毒素检测又能提供什么信息？内毒素检测又能提供什么信息？2024/
3、9/1532024/9/154 细菌培养与药敏试验细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？能给我们什么帮助？半定量细菌培养法半定量细菌培养法四区划种四区划种+细菌培养细菌培养半定量培养结果的临床意义半定量培养结果的临床意义半定量半定量（致病菌或条件（致病菌或条件致病菌浓度）致病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义临床意义+104多为污染菌多为污染菌+105污染菌可能性大污染菌可能性大，重复培养，重复培养1+：污染菌：污染菌2+：难以确定：难以确定3+：感染菌：感染菌+106感感染染菌菌可可能能性性大大，重重复复培培养养：2+3+：感染菌感染菌+107多为感染菌多为感染菌71）药敏试验基
4、本概念）药敏试验基本概念2）药敏试验的临床价值）药敏试验的临床价值3）报告解读）报告解读2024/9/15药敏试验药敏试验8基本概念基本概念药敏试验药敏试验CLSI与敏感、耐药、中介与敏感、耐药、中介抑菌环直径与抑菌环直径与MIC抗生素的等效性与抗菌谱抗生素的等效性与抗菌谱细菌的耐药性细菌的耐药性2024/9/159药敏试验药敏试验概念概念: 测定抗感染药物在测定抗感染药物在体外体外对病原微生物有无对病原微生物有无抑菌或杀菌作用抑菌或杀菌作用的方法称为药的方法称为药物敏感性试验，简称物敏感性试验，简称药敏试验药敏试验。目的：目的：检测检测可能引起感染的细菌可能引起感染的细菌对对一种或多种抗菌药
5、一种或多种抗菌药的的敏感性敏感性。预测预测抗菌药物抗菌药物的临床的临床治疗效果。治疗效果。并为临床医生针对并为临床医生针对某一特定的临床感染某一特定的临床感染问题问题选用药物提供依据选用药物提供依据-实施目实施目标性治疗标性治疗。结果判断标准结果判断标准: 目前我国药敏试验判断标准目前我国药敏试验判断标准参照参照CLSICLSI标准文件标准文件。2024/9/1510CLSI（临床实验室标准研究所临床实验室标准研究所）简介简介FCLSICLSI根据根据细菌学、药动学和临床资料细菌学、药动学和临床资料设定并定期设定并定期修订修订抗生素对不同细菌抗生素对不同细菌敏感折点敏感折点，通过折点将细菌，通
6、过折点将细菌分为分为敏感（敏感（S S）、中介（）、中介（I I）、耐药（）、耐药（R R）。敏感：敏感：最高血药浓度最高血药浓度4倍倍MIC，使用常规剂，使用常规剂量有效；量有效；中介：中介：最高血药浓度最高血药浓度MIC，加大剂量或药物，加大剂量或药物浓缩部位有效；浓缩部位有效；耐药：耐药：最高血药浓度最高血药浓度MIC，无效。，无效。CLSICLSI版本版本M100-S19M100-S192024/9/15抑菌环直径与抑菌环直径与MIC抑菌环直径抑菌环直径: :是指是指含抗菌药物的纸片含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长能够抑制所有肉眼可见细菌生长的范围。的范围。MIC(mini
7、malinhibitoryconcentration，最小抑菌浓度）：，最小抑菌浓度）：是指在体是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度最低药物浓度。是抗。是抗菌药菌药抗菌活性指标抗菌活性指标，显示出药物抑制病原微生物的能力。，显示出药物抑制病原微生物的能力。2024/9/151112/77抑菌环直径和最低抑菌浓度（抑菌环直径和最低抑菌浓度（MIC）分界值标准）分界值标准肠杆菌科菌抑菌环直径和肠杆菌科菌抑菌环直径和MIC解释标准解释标准13抗生素的等效性与抗菌谱抗生素的等效性与抗菌谱抗生素的等效性：抗生素的等效性：是指用是指用一种
8、相关抗生素一种相关抗生素的试验结果预测的试验结果预测同类抗同类抗生素生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不影响临床对其他抗生素的广泛选择。影响临床对其他抗生素的广泛选择。抗菌谱：抗菌谱：指细菌在指细菌在“野生菌野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓状态下能被抗生素在体内达到有效浓度时抑制细菌的度时抑制细菌的类、属、种范围类、属、种范围，这些细菌称为对该抗生素的，这些细菌称为对该抗生素的天然敏天然敏
9、感菌感菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。2024/9/1514细菌的耐药性细菌的耐药性细菌耐药性：细菌耐药性：是细菌是细菌抵抗抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御防御能能力，一种生物学的表型。力，一种生物学的表型。天然耐药（固有耐药）：天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌耐药性为某种细菌固有的特点固有的特点称细菌的称细菌的天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。获得性耐药：获得性
10、耐药：由于细菌由于细菌基因突变基因突变或获得或获得耐药基因耐药基因，使原来敏感的，使原来敏感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。获得性耐药是目前临床面临的获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题最主要的耐药问题。获得性耐药获得性耐药不断在变化不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），（其变化频率与抗生素应用相关），不能预不能预测，需要做药敏试验。测，需要做药敏试验。2024/9/152024/9/151516药敏试验的临床价值药敏试验的临床价值评价评价抗菌药物抗菌药物敏感性敏感性，新抗菌药物的药效学评价。，新抗菌药物的药效学评价。评价指标：评价指标：MIC、抑菌
11、环直径、抑菌环直径、MIC50、MIC90指导指导细菌感染治疗时的细菌感染治疗时的抗菌药物选择抗菌药物选择。鉴于鉴于获得性耐药获得性耐药不断在变化，不断在变化，天然抗菌谱天然抗菌谱已无法指导对多数细菌已无法指导对多数细菌治疗时的抗菌药物选择。因此，治疗时的抗菌药物选择。因此，病原学检查和药敏试验病原学检查和药敏试验对临床抗对临床抗感染治疗具有重要意义。感染治疗具有重要意义。监测细菌耐药性监测细菌耐药性变化，为医院制订预防措施提供依据。变化，为医院制订预防措施提供依据。2024/9/1517药敏报告解读药敏报告解读n 药敏试验药物选择药敏试验药物选择n 特殊耐药机制的解读特殊耐药机制的解读n 阳
12、性报告结果的解读阳性报告结果的解读n 阴性结果的解读阴性结果的解读2024/9/152024/9/1518药药敏敏试试验验药药物物选选择择目前，目前，抗菌药抗菌药物多达物多达200种，种，药敏试药敏试验验不可不可能也没能也没必要必要测测定每定每1种药物。种药物。2024/9/15药敏试验药物选择药敏试验药物选择CLSI在对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了在对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了推荐，其入选药物的原则是推荐，其入选药物的原则是代表性代表性和和预测性预测性。代表性：代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用有提示作用，同类，同
13、类药物通常只选择一种或几种代表品种。药物通常只选择一种或几种代表品种。-抗生素的等效性。抗生素的等效性。19药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物试验药物菌种可被推测的抗菌药物结果苯唑西林苯唑西林/头孢西丁耐药头孢西丁耐药葡萄球菌属葡萄球菌属所有所有-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均耐药耐药四环素敏感所有菌属对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药红霉素敏感和耐药链球菌属链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药氨苄西林敏感肠球菌属阿莫西林、哌
14、拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌属、淋病奈瑟菌所有青霉素类、-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳青霉烯类敏感青霉素敏感青霉素敏感肠球菌肠球菌氨苄西林、氨苄西林氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感他唑巴坦敏感头孢噻吩敏感和耐药头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨苄敏感和耐药苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林
15、敏感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药肠杆菌科所有喹诺酮类耐药头孢噻吩/头孢唑林敏感肠杆菌科所有头孢菌素敏感21预测性：预测性：选择的药物选择的药物对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有-内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药。革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药。肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头
16、孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产可提示细菌是否产ESBLs。在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药方案。方案。2024/9/15天然耐药不做药敏试验的药物与细菌天然耐药不做药敏试验的药物与细菌 细菌名称天然耐药的药物母鸡肠球菌 万古霉素（中介） 酪黄肠球菌 万古霉素（中介） 粪肠球菌粪肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类林可酰胺类、头孢菌素类 屎肠球菌屎肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类林可酰胺类、头孢菌素类克雷伯菌属克雷伯菌属 氨基青霉素氨基青霉素 、羧基青霉素类羧基青霉素类 沙雷菌属氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西
17、林/克拉维酸、头孢呋辛阴沟阴沟肠杆菌杆菌 头孢西丁头孢西丁 产气肠杆菌头孢西丁奇异变形杆菌奇异变形杆菌 呋喃妥因、四环素呋喃妥因、四环素 普通变形杆菌 氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛洋葱伯克霍洋葱伯克霍尔尔德菌德菌 氨基糖苷类、亚胺培南氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 氨基青霉素、阿莫西林氨基青霉素、阿莫西林/ /克拉维酸、克拉维酸、氨氨苄西林西林/ /舒巴坦、一代舒巴坦、一代头孢、二代、二代头孢、头孢西丁、四西丁、四环素素类、一代喹诺酮、氯霉一代喹诺酮、氯霉素、素、TMP/SMXTMP/SMX 24常见细菌的天然耐药情况常见细菌的天然耐药情况菌属及菌种菌属及菌种天然耐药天然耐药鲍
18、曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 氨苄西林，阿莫西林，第氨苄西林，阿莫西林，第1 1代头孢菌素代头孢菌素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 氨氨苄苄西西林林，阿阿莫莫西西林林，阿阿莫莫西西林林/ /克克拉拉维维酸酸，第第1 1、2 2代代头头孢孢菌菌素素，头头孢孢噻噻肟肟，头头孢孢曲曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶松，萘啶酸，甲氧嘧啶 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 氨苄西林、阿莫西林、第氨苄西林、阿莫西林、第1 1代头孢菌素、多粘菌素代头孢菌素、多粘菌素E E、氨基糖苷类、氨基糖苷类嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 除外替卡西林除外替卡西林/ /克拉维酸的所有克拉维酸的所有-内酰胺类、氨基糖苷类内酰胺类、氨基糖苷类黄
19、杆菌属黄杆菌属 氨苄西林、阿莫西林、第氨苄西林、阿莫西林、第1 1代头孢菌素代头孢菌素 克克雷雷伯伯菌菌属属、变变异异枸枸橼酸菌橼酸菌 氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林肠肠杆杆菌菌属属、弗弗劳劳地地枸枸橼酸菌橼酸菌 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/ / 克拉维酸、第克拉维酸、第1 1代头孢菌素、头孢西丁代头孢菌素、头孢西丁 摩根摩根菌摩根摩根菌 氨氨苄苄西西林林、阿阿莫莫西西林林、阿阿莫莫西西林林/ / 克克拉拉维维酸酸、第第1 1代代头头孢孢菌菌素素、头头孢孢呋呋辛辛、多多粘粘菌菌素素E E、呋喃妥因、呋喃妥因 普罗维登斯
20、菌属普罗维登斯菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/ / 克拉维酸、第克拉维酸、第1 1代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素、代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素、萘替米星、妥布霉素、多粘菌素萘替米星、妥布霉素、多粘菌素E E、呋喃妥因、呋喃妥因 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 多粘菌素多粘菌素E E、呋喃妥因、呋喃妥因 普通变形杆菌普通变形杆菌 氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素E E、呋喃妥因、呋喃妥因 沙雷菌属沙雷菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/ / 克拉维酸、第克拉维酸、第1 1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘
21、菌素代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E E 沙门菌属沙门菌属 头孢呋新头孢呋新( (在体外试验可能显示活性在体外试验可能显示活性, ,但体内没有活性但体内没有活性) ) 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 青霉素、红霉素、克林霉素青霉素、红霉素、克林霉素 肠球菌肠球菌 除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类 肺炎链球菌肺炎链球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷类甲氧嘧啶、氨基糖苷类全部革兰阳性菌全部革兰阳性菌 氨曲南、多粘菌素氨曲南、多粘菌素E E、萘啶酸、萘啶酸 25有些抗菌药物微生物组合在有些抗菌药物微生物组合在体外可出现活性体外可出
22、现活性，但，但临床上则无活性临床上则无活性（无（无效），在报告中不应报告为敏感。效），在报告中不应报告为敏感。2024/9/15细菌的主要耐药机制细菌的主要耐药机制通道蛋白改变通道蛋白改变 渗渗透性降低透性降低OrpD2LPS 泵出机制泵出机制主动外排主动外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal A水解酶（水解酶（-内酰胺酶，内酰胺酶，钝化酶）钝化酶）头孢菌素酶头孢菌素酶 碳青霉烯酶碳青霉烯酶AMEAAC(6)-Ib-cr 靶点突变靶点突变青霉素结合青霉素结合 蛋白蛋白2a氨基糖苷类氨基糖苷类FQ 其它：产生其它：产生生物被膜生物被膜，休眠状态休眠状态等。
23、等。特殊耐药机制特殊耐药机制常见细菌耐药机制常见细菌耐药机制-内酰胺酶（内酰胺酶（BL）超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）头孢菌素酶（头孢菌素酶（AmpC）甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）高水平氨基糖苷类耐药肠球菌高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLAR）耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）不常见的细菌耐药机制不常见的细菌耐药机制碳青霉烯酶：碳青霉烯酶：KPC和和NMD-1耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌（耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA）2024/9/15272024/9/1528多重耐药（多重耐药（MDR）：）：指
24、细菌同时对指细菌同时对三种以上结构不同三种以上结构不同（作用机制不同）（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药（泛耐药（XDR）：）：指细菌只对指细菌只对1或或2种结构不同种结构不同（作用机制不同）抗菌（作用机制不同）抗菌药物敏感，其它都耐药；药物敏感，其它都耐药；全耐药（全耐药（ PDR）：）：细菌对本身敏感的细菌对本身敏感的所有药物所有药物耐药；耐药；超级细菌：并非科学概念，一般指超级细菌：并非科学概念，一般指PDR与部分与部分XDR 、MDR，没有确切，没有确切定义，以下细菌属于此列：定义，以下细菌属于此列：M
25、RSA/VRSA；VRE；MDR-PA,PDR-AB；ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌；肠杆菌；产碳青霉烯酶肠杆菌（产产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产酶、包括产NDM-1细菌）细菌）2024/9/1529阳性报告结果的解读阳性报告结果的解读病原菌：病原菌：会于宿主体内会于宿主体内繁殖并侵入繁殖并侵入或破坏组织，或破坏组织，引起感染引起感染的微生物。的微生物。由这类菌引起的感染，用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，疗效明显。由这类菌引起的感染，用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，疗效明显。定植菌：定植菌：（定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳（定植：细菌或真菌在人体的某个部位定
26、居下来形成相对稳定的寄生状态定的寄生状态, ,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。）不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。）会会于体内于体内繁殖但不会入侵繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细菌为定植菌：菌为定植菌：用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。或是由于该菌或是由于该菌泛耐药泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在。依然存在。污染菌：污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按
27、其治疗无效，留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效，多次送检多次送检可排除。可排除。2024/9/1530半定量培养结果的临床意义半定量培养结果的临床意义半定量半定量（致病菌或条件（致病菌或条件致病菌浓度）致病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义临床意义+104多为污染菌多为污染菌+105污染菌可能性大污染菌可能性大，重复培养，重复培养1+：污染菌：污染菌2+：难以确定：难以确定3+：感染菌：感染菌+106感感染染菌菌可可能能性性大大，重重复复培培养养：2+3+：感染菌感染菌+107多为感染菌多为感染菌2024/9/15药敏报告显示敏感的药物，而临床治疗无效，其原因有
28、：药敏报告显示敏感的药物，而临床治疗无效，其原因有：(1)可能不是真正的致病菌可能不是真正的致病菌(污染或定植菌污染或定植菌)；(2)细菌本身因素细菌本身因素(如诱导耐药，生物被膜如诱导耐药，生物被膜)；(3)感染部位与药动学因素感染部位与药动学因素；(4)给药剂量和用药方式不当给药剂量和用药方式不当等。等。一般来说，药敏结果报告显示对细菌耐药的抗菌药物治疗一定无效；而一般来说，药敏结果报告显示对细菌耐药的抗菌药物治疗一定无效；而报告显示敏感的抗菌药物，治疗不一定有效。报告显示敏感的抗菌药物，治疗不一定有效。32解决方法：解决方法：1.实验室应与临床密切配合实验室应与临床密切配合确定真正的致病
29、菌确定真正的致病菌。2.根据药动学和药效学参数根据药动学和药效学参数（PK/PD）制订给药方案。时间制订给药方案。时间依依赖型药物：赖型药物：%TMIC，浓度依赖型药物：，浓度依赖型药物：Cmax/MIC和和AUC/MIC。33 MICMIC越低的药物越好，越低的药物越好，这是不一定的。这是不一定的。 因为不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折点均可不同，并且若细因为不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折点均可不同，并且若细菌产生某些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药，另外尚需考虑药动菌产生某些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药，另外尚需考虑药动学和耐受性。因此，不能单纯比较学
30、和耐受性。因此，不能单纯比较MICMIC值而认为值而认为MICMIC越低的药物就一定越好。越低的药物就一定越好。 MICMIC只表示只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱 ，MICMIC越低（离中介值越越低（离中介值越远）说明该药物对相应的病原菌的作用越强。只能比较同一种药对同一株菌，远）说明该药物对相应的病原菌的作用越强。只能比较同一种药对同一株菌，若若MICMIC值升高，可认为其耐药性提高。值升高，可认为其耐药性提高。 总之：总之：感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好。越小，效果越好。 不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间MIC无
31、可比性。无可比性。 目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC。2024/9/15我们想用的药物在药敏试验中没有做。我们想用的药物在药敏试验中没有做。可能是天然耐药。可能是天然耐药。可能是药物的敏感性被其他药物所预报。可能是药物的敏感性被其他药物所预报。有的菌报告很多种药物，有的菌报告很多种药物， 有的仅报告几种药物。有的仅报告几种药物。报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少。菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较
32、少。2024/9/1534肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用主要根据主要根据头孢菌素类，氨基糖苷类头孢菌素类，氨基糖苷类及及头霉素头霉素药敏结果进行判断，可分药敏结果进行判断，可分为：为：q一代头孢菌素类一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（氨基糖苷类（S）q轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢q重症感染：三代头孢重症感染：三代头孢q一代（二代）头孢一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（氨基糖苷类（R），），三代头孢（三代头孢（S）q选用三代头孢选用三代头孢q三代头孢（三代头孢（R），）
33、，头孢西丁（头孢西丁（S）：提示可能为：提示可能为ESBLs，易产生易产生ESBLs的菌株的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。对所有青霉素类、头主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药，选用：孢菌素类和氨曲南均耐药，选用：q碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南q头霉素类：如头孢西丁头霉素类：如头孢西丁q内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如头孢哌酮内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）2024/9/1535q三代头孢（三代头孢（R），），头孢西丁（头孢西丁（R），），亚胺培南（亚
34、胺培南（S）：提示可能为提示可能为高产高产AmpCAmpC酶酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。易产生诱，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。易产生诱导型导型AmpCAmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。q选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南q可选用四代头孢（头孢吡肟）可选用四代头孢（头孢吡肟）q高产高产AmpCAmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。强诱导剂。20
35、24/9/15362024/9/15372024/9/15382024/9/15392024/9/15402024/9/1541非发酵菌感染的特点非发酵菌感染的特点假单胞菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克菌。窄食单胞菌和洋葱伯克菌。是最常见也是最严重的医院感染，是最常见也是最严重的医院感染，该菌很容易产生耐药性，该菌很容易产生耐药性，所以治疗所以治疗很困难，需根据药敏试验结果选药。很困难，需根据药敏试验结果选药。2024/9/15422024/9/1543铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染由于存在
36、由于存在膜通透性低膜通透性低、生物被膜生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶产生头孢菌素酶、金属酶及及主动外主动外排排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/他唑他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现
37、其敏感率均在耐药监测发现其敏感率均在85%以下。以下。在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。生素。该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗假单胞菌在治
38、疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗34天后需重新天后需重新分离细菌做药敏。分离细菌做药敏。2024/9/1544由于该菌耐药率高，一般选择联合用药由于该菌耐药率高，一般选择联合用药三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好）三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好）亚胺培南氨基糖苷类亚胺培南氨基糖苷类脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷2024/9/1545病原病原宜宜选药物物可可选药物物败血症败血症头孢他他啶、头孢哌酮、头孢吡吡肟、哌拉西林等抗假拉西林等抗假单胞菌胞菌内内酰胺胺类
39、+氨基糖苷氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，舒巴坦，哌拉西林拉西林/他他唑巴坦，巴坦，环丙沙星等氟丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷氨基糖苷类，碳青霉，碳青霉烯类+氨氨基糖苷基糖苷类医院获医院获得性肺得性肺炎炎哌拉西林，头孢他啶，头孢哌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类 具有抗铜绿假单胞菌作用的具有抗铜绿假单胞菌作用的内内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类 2024/9/15462024/9/15472024/9/1548不动杆菌属药敏试验不动杆菌属药敏试验A组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能
40、。组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能。B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴他唑巴坦、替卡西林坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复方磺胺。方磺胺。对常规药物均耐药时可试验对常规药物均耐药时可试验多粘菌素多粘菌素/粘菌素敏感性。粘菌素敏感性。该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物
41、。该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮酮/舒巴坦和喹诺酮类。舒巴坦和喹诺酮类。2024/9/15492024/9/1550葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择主要根据主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素青霉素、苯唑西林及万古霉素结果进行判断和选药，可分为：结果进行判断和选药，可分为：青霉素（青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感。：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感。青霉素为首选抗生素青霉素为首选抗生素
42、可选择一代头孢可选择一代头孢青霉素（青霉素（R）苯唑西林（苯唑西林（S）：表示对不耐酶的青霉素耐药，但对：表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦使用一代、二代头孢使用一代、二代头孢青霉素（青霉素（R）苯唑西林（苯唑西林（R）万古霉素（万古霉素（S）：即即MRS，约占约占40%70%，对所有的青霉素类、头孢类和其他，对所有的青霉素类、头孢类和其他内酰胺类抗生内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮
43、类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有效抗生素是万古霉素效抗生素是万古霉素。2024/9/15512024/9/15522024/9/15532024/9/15542024/9/1555肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择根据根据青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽类青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断，抗生素敏感试验结果判断，可分为：可分为：q青霉素（青霉素（S）：q轻症感染：青霉素，氨苄青霉素轻症感染：青霉素，氨苄青霉素q重症感染：高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚
44、胺培南重症感染：高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚胺培南q青霉素（青霉素（R），），万古霉素（万古霉素（S）q严重感染：万古霉素氨基糖苷类抗生素严重感染：万古霉素氨基糖苷类抗生素q青霉素（青霉素（R），），万古霉素（万古霉素（R）： VREq壁霉素壁霉素/ /新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗q利福平、四环素、红霉素、氯霉素等也可作为联合用药利福平、四环素、红霉素、氯霉素等也可作为联合用药q可选择奎奴普丁可选择奎奴普丁/ /达福普丁、泰利霉素等达福普丁、泰利霉素等q高浓度氨基糖苷类（高浓度氨基糖苷类（S）q表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与
45、氨基糖苷类联合用药表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药q高浓度氨基糖苷类（高浓度氨基糖苷类（R）q表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效2024/9/15562024/9/15572024/9/155859阴性报告结果的解读阴性报告结果的解读阴性报告提示以下可能阴性报告提示以下可能: :非感染性疾病。非感染性疾病。感染已治愈。感染已治愈。感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来。感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来。采样运送不当采样运送不当: :标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染
46、菌大标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖；量增殖；抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不能正常生长；能正常生长；苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养条件限制，导致漏检；条件限制，导致漏检；特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。支原体、病毒等。检验技术受限检验技术受限: :实验室条件和人员技术影响。实
47、验室条件和人员技术影响。2024/9/152024/9/1560G试验与试验与GM试验试验能告诉我们什么？能告诉我们什么？侵袭性真菌感染的定义侵袭性真菌感染的定义定义定义: : 指致病性真菌侵犯皮指致病性真菌侵犯皮 下组织、黏膜、肌肉和下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真内脏器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性菌感染性疾病，危害性较大。较大。条件致病性真菌条件致病性真菌念珠菌属念珠菌属曲霉属曲霉属其他其他机体免疫机体免疫低下时低下时侵袭性真菌感染的特点侵袭性真菌感染的特点1.1.不产生内毒不产生内毒不产生内毒不产生内毒 素和外毒素素和外毒素素和外毒素素和外毒素 致病机理不明致病机理不明致病
48、机理不明致病机理不明4.4.早期症状无特异性，早期症状无特异性，早期症状无特异性，早期症状无特异性，往往被原发病掩盖，病往往被原发病掩盖，病往往被原发病掩盖，病往往被原发病掩盖，病程长，发现较晚，死亡程长，发现较晚，死亡程长，发现较晚，死亡程长，发现较晚，死亡率高率高率高率高2.2.致病力一般致病力一般致病力一般致病力一般 较弱，机体免较弱，机体免较弱，机体免较弱，机体免 疫低下时发生疫低下时发生疫低下时发生疫低下时发生3.3.感染菌种变化，感染菌种变化，感染菌种变化，感染菌种变化， 白色念珠菌感染下白色念珠菌感染下白色念珠菌感染下白色念珠菌感染下降，曲霉菌感染增降，曲霉菌感染增降，曲霉菌感染
49、增降，曲霉菌感染增长趋势上升明显长趋势上升明显长趋势上升明显长趋势上升明显方方 法法特特 点点传传 统统检检 查查直接培养真菌法直接培养真菌法耗时长耗时长, , 阳性率低，结果是定阳性率低，结果是定性的，有些标本采集困难。可性的，有些标本采集困难。可以区分菌种。以区分菌种。辅助方法：临床表现，免疫学，病辅助方法：临床表现，免疫学，病理学，影像学检查等理学，影像学检查等观察期不确定，费时费力，特观察期不确定，费时费力，特征性不明显并征性不明显并对医师的专业水对医师的专业水平要求高平要求高 非传统非传统检查检查1.G1.G试验：通过检测试验：通过检测(1-3)-D-(1-3)-D-葡葡聚糖的含量，
50、判断是否有真菌感染聚糖的含量，判断是否有真菌感染耗时短，灵敏度高，特异性强，耗时短，灵敏度高，特异性强，定量检测可判断感染严重程度定量检测可判断感染严重程度2.GM2.GM试验：曲霉属半乳甘露聚糖抗试验：曲霉属半乳甘露聚糖抗原检测。判断是否曲霉属真菌感染原检测。判断是否曲霉属真菌感染3.PCR3.PCR技术：真菌的抗原、抗体及代技术：真菌的抗原、抗体及代谢产物的血清学检查和真菌核酸检谢产物的血清学检查和真菌核酸检测测侵袭性真菌感染的临床检测方法侵袭性真菌感染的临床检测方法侵袭性真菌感染的临床检测方法侵袭性真菌感染的临床检测方法b1,6葡聚糖 磷脂双分子层几丁质麦角固醇b1,3葡聚糖合成酶man
51、noproteins1,3真菌细胞膜、壁结构真菌细胞膜、壁结构羊毛固醇羊毛固醇C C1414去甲基化酶去甲基化酶1414位还原和位还原和7 78 8位异构酶位异构酶角鲨烯环氧化酶角鲨烯环氧化酶真菌细胞壁成分真菌细胞壁成分1-3-D-1-3-D-1-3-D-1-3-D-葡聚糖本质及特点葡聚糖本质及特点葡聚糖本质及特点葡聚糖本质及特点真菌细胞壁成分，占真菌细胞壁成分，占50%以上以上1其他微生物、动物及人的细胞不含该成分其他微生物、动物及人的细胞不含该成分2用于侵袭性真菌感染的早期诊断用于侵袭性真菌感染的早期诊断3(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖特性葡聚糖特性1.2.3.对热极为稳定，高对热
52、极为稳定，高压压121并不能使并不能使其灭活。在念珠菌其灭活。在念珠菌和曲霉菌细胞壁中和曲霉菌细胞壁中含量较多，对含量较多，对G试试验灵敏。验灵敏。当真菌进入人体血当真菌进入人体血液或深部组织后，液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后，消化等处理后，(1-3)-D-葡聚糖可从葡聚糖可从胞壁中释放出来，胞壁中释放出来，从而使血液及其它从而使血液及其它体液中含量增高。体液中含量增高。当真菌在体内含量当真菌在体内含量减少时，机体免疫减少时，机体免疫系统可将其清除。系统可将其清除。在浅部真菌感染在浅部真菌感染中，中，(1-3)-D-葡葡聚糖未被释放出聚糖未被释放出来，故其在体
53、液来，故其在体液中的量不增高。中的量不增高。1，3-D葡聚糖检测（简称葡聚糖检测（简称G试验）试验） 1-3-D-1-3-D-葡聚糖可特异性激活鲎（葡聚糖可特异性激活鲎（LimulusLimulus）变形细胞裂解物中的变形细胞裂解物中的G G因子，引起裂解物凝固，故称因子，引起裂解物凝固，故称G G试验。试验。（1-31-3） -D-Glucan-D-GlucanLAL-RM(LAL-RM(反应物反应物反应物反应物) )GG因子因子因子因子活化活化活化活化GG因子因子因子因子凝固酶原凝固酶原凝固酶原凝固酶原凝固酶凝固酶凝固酶凝固酶凝固蛋白原凝固蛋白原凝固蛋白原凝固蛋白原凝固蛋白（凝胶）凝固蛋白
54、（凝胶）凝固蛋白（凝胶）凝固蛋白（凝胶）试验反应机理图：试验反应机理图：试验反应机理图：试验反应机理图：G G试验检测的特点试验检测的特点 可诊断多种致病真菌感染：可诊断多种致病真菌感染： 念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌等。不能用于检测隐球菌和接合菌感染。等。不能用于检测隐球菌和接合菌感染。 G G试验检测一般先于临床症状平均四天。试验检测一般先于临床症状平均四天。BG值升高平均早于发热值升高平均早于发热5d，早于呼吸道症状平均早于呼吸道症状平均10.7d，早于早于HRCT检查平均检查平均9.3d。高高蕾
55、，蕾，周周新新.(1，3)一一D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义J.中国感染与中国感染与化疗杂志化疗杂志,2008,3(2),123-125. 对于念珠菌血症对于念珠菌血症对于念珠菌血症对于念珠菌血症, G, G, G, G试验检测是首选检查。试验检测是首选检查。试验检测是首选检查。试验检测是首选检查。J.Clin.Microbiol.2008.46:10091013.参考值参考值检测值检测值10pg/ml，阴性。，阴性。检测值介于检测值介于1020pg/ml之间，临床观察期，建议动态采之间，临床观察期，建议动态采血检测。血检测。检测值检测值20pg
56、/ml，阳性，阳性(深部真菌感染深部真菌感染)，建议再次采血以，建议再次采血以确诊。确诊。标本采集及保存脂肪乳脂肪乳假阳性假阳性血液透析、腹膜透析（应用血液透析、腹膜透析（应用纤维素膜）。纤维素膜）。病人输入白蛋白、球蛋白、病人输入白蛋白、球蛋白、脂肪乳、凝血因子。脂肪乳、凝血因子。某些抗肿瘤药物如香菇多糖某些抗肿瘤药物如香菇多糖和磺胺类药物。和磺胺类药物。某些细菌败血症（尤其是链某些细菌败血症（尤其是链球菌败血症）。球菌败血症）。手术中使用棉纱、棉拭子。手术中使用棉纱、棉拭子。假阴性：假阴性：隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致缺陷患者体内生长缓慢，
57、导致试验呈假阴性。试验呈假阴性。 建议：建议：与与GM试验联合可提高阳性率。试验联合可提高阳性率。2次或次或2次以上阳性可降低假阳性次以上阳性可降低假阳性率。率。高危患者建议每周检测高危患者建议每周检测1-2次。次。高危人群动态监测。高危人群动态监测。 半乳甘露聚糖抗原检测（简称半乳甘露聚糖抗原检测（简称GMGM试验）试验）半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（galactomannangalactomannan，GMGM）是）是曲霉菌曲霉菌细胞壁的组成成分，细胞壁的组成成分，当曲霉在组织生长时可释放进入血循环。是一种对热稳定的水溶性的当曲霉在组织生长时可释放进入血循环。是一种对热稳定的水溶性的物质，是
58、广泛存在于物质，是广泛存在于曲霉和青霉曲霉和青霉细胞壁中的一类多糖。细胞壁中的一类多糖。GMGM试验检测的是试验检测的是半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释断。当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。放的抗原。GMGM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GMGM可作为治疗疗效的监测。可作为治疗疗效的监测。原理：是一种微孔板双抗体夹心法，采用小鼠单克隆抗体原理：是一种微孔板双抗体夹心法，采用小鼠单克隆
59、抗体EBA-2EBA-2，检，检测人血清中的测人血清中的曲霉菌曲霉菌半乳甘露聚糖。半乳甘露聚糖。诊断：诊断：侵袭性曲霉菌感染（侵袭性曲霉菌感染（IPAIPA）。）。 假阳性：假阳性：应用哌拉西林应用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸。克拉维酸。与其他的细菌成分有交叉反应：皮炎芽生菌、拟青霉、马尔尼与其他的细菌成分有交叉反应：皮炎芽生菌、拟青霉、马尔尼菲青霉菌、链格孢等。菲青霉菌、链格孢等。谷类食物和脂质甜点中的谷类食物和脂质甜点中的GM抗原。抗原。肠道中定值的曲霉释放肠道中定值的曲霉释放GM进入血液循环。进入血液循环。建议：高危人群动态监测，结合影像学、培养结果综合分建议
60、：高危人群动态监测，结合影像学、培养结果综合分析诊断。析诊断。 G G试验、试验、GMGM试验鉴定范围对比试验鉴定范围对比种属种属G试验试验GM试验试验念珠菌属念珠菌属镰刀菌属镰刀菌属隐球菌属隐球菌属曲霉菌属曲霉菌属青霉青霉/拟青霉拟青霉接合菌纲接合菌纲2024/9/1576内毒素检测内毒素检测又能提供什么信息？又能提供什么信息？外层外层菌体多糖（菌体多糖（O抗原）抗原），与细菌侵袭力与细菌侵袭力有关。有关。中层中层同一种属之间是相同一种属之间是相同的。同的。内层内层特殊的糖磷脂，特殊的糖磷脂，起起毒性作用，而无种毒性作用，而无种属特异性。属特异性。特异性多糖特异性多糖核心多糖核心多糖类脂类脂
61、A内毒素内毒素细菌内毒素（细菌内毒素（ Endotoxin ）是革兰氏阴）是革兰氏阴性细菌细胞壁结构中的性细菌细胞壁结构中的脂多糖（脂多糖（LPS），），这些成分只在这些成分只在细菌死亡裂解后细菌死亡裂解后才释放到才释放到菌体外或活菌以发泡形式将其释出。菌体外或活菌以发泡形式将其释出。内源性内源性内毒素血症内毒素血症外源性外源性内毒素血症产生原因内毒素血症产生原因肠道内毒素的吸收肠道内毒素的吸收1有效的抗菌治疗后，细菌崩解有效的抗菌治疗后，细菌崩解23 败血症时血中细菌的释放败血症时血中细菌的释放输入了含有细输入了含有细菌的药物、血菌的药物、血液或者体液等。液或者体液等。革兰氏阴性菌的释放革兰
62、氏阴性菌的释放革兰氏阴性菌的释放革兰氏阴性菌的释放内毒素血症临床症状主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症内毒素血症临床症状主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征有：发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、状和体征有：发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状，以及休克、血压下肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状，以及休克、血压下降、组织灌流不足、缺氧及酸中毒等。降、组织灌流不足、缺氧及酸中毒等。内毒素血症的临床症状内毒素血症的临床症状最严重的后果：致死性最严重的后果：致死性感染性休克，多器官功感染性休克，多器官功能衰竭，能衰竭，DIC等。病死等。病死率极高。率极
63、高。体液内毒素水平增高是体液内毒素水平增高是严重细菌性感染（尤其是革兰染色阴性菌）严重细菌性感染（尤其是革兰染色阴性菌）的的一个重要的特异性指标，也是脓毒血症和全身炎症反应综合症的可靠一个重要的特异性指标，也是脓毒血症和全身炎症反应综合症的可靠指标。指标。内毒素水平不仅可用于内毒素水平不仅可用于感染类别的鉴别诊断感染类别的鉴别诊断，也可用于，也可用于感染控制和病感染控制和病情转归的参数情转归的参数。因此，建议在适当的时候可对内毒素的水平作一系列连续动态的监测。因此，建议在适当的时候可对内毒素的水平作一系列连续动态的监测。内毒素检测的临床意义内毒素检测的临床意义检测物质检测物质: :脂多糖脂多糖
64、( (内毒素主要成分内毒素主要成分) )。脂多糖可特异性激活鲎（脂多糖可特异性激活鲎（LimulusLimulus）变形细胞裂解物中的变形细胞裂解物中的C C因子，因子，再激活再激活B B因子，经过一系列反应，最终引起裂解物凝固的过程。因子，经过一系列反应，最终引起裂解物凝固的过程。实验原理实验原理 细菌内毒素细菌内毒素细菌内毒素细菌内毒素 因子因子因子因子C C C C 活化因子活化因子活化因子活化因子C C C C 因子因子因子因子B B B B 活化因子活化因子活化因子活化因子B B B B 凝固酶原凝固酶原凝固酶原凝固酶原 凝固酶凝固酶凝固酶凝固酶凝固蛋白原凝固蛋白原凝固蛋白原凝固蛋白
65、原 凝固蛋白（凝胶）凝固蛋白（凝胶）凝固蛋白（凝胶）凝固蛋白（凝胶）参考值参考值检测值检测值10pg/ml，阴性。，阴性。检测值介于检测值介于1020pg/ml之间，临床观察期，建议动态采血之间，临床观察期，建议动态采血检测。检测。检测值检测值20pg/ml，阳性，建议再次采血以确诊。，阳性，建议再次采血以确诊。 肝炎肝炎 败血症败血症 肿瘤肿瘤 内毒素浓度内毒素浓度 50-320 20-1000 20-700 内毒素检测内毒素检测内毒素检测内毒素检测的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用革兰阴性菌败血症的诊断革兰阴性菌败血症的诊断革兰阴性菌败血症的诊断革兰阴性菌败血症的诊断呼吸道感染呼吸道
66、感染呼吸道感染呼吸道感染肝脏感染及肝硬化肝脏感染及肝硬化肝脏感染及肝硬化肝脏感染及肝硬化胆道疾病胆道疾病胆道疾病胆道疾病急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎细菌性感染的辅助性诊细菌性感染的辅助性诊细菌性感染的辅助性诊细菌性感染的辅助性诊断、治疗和预后判断断、治疗和预后判断断、治疗和预后判断断、治疗和预后判断原因不明的发热原因不明的发热原因不明的发热原因不明的发热外源性输注的内毒素血症外源性输注的内毒素血症外源性输注的内毒素血症外源性输注的内毒素血症的诊断的诊断的诊断的诊断 革兰阴性菌败血症的诊断革兰阴性菌败血症的诊断: :通过测定人血浆中的内
67、毒素即可对通过测定人血浆中的内毒素即可对G G菌所引起的临床菌血症及败血症进行确诊，而且对病原菌的分辨菌所引起的临床菌血症及败血症进行确诊，而且对病原菌的分辨及各种感染症状治疗及预后判定都具有很大帮助。及各种感染症状治疗及预后判定都具有很大帮助。 呼吸道感染：呼吸道感染：由革兰阴性菌所引起的肺炎、胸膜炎及慢性支气管由革兰阴性菌所引起的肺炎、胸膜炎及慢性支气管炎时，一般在血中的内毒素水平均较高。炎时，一般在血中的内毒素水平均较高。肝脏感染肝脏感染甲肝：甲肝：甲肝的内毒素血症发生率为甲肝的内毒素血症发生率为58，平均内毒素浓度为，平均内毒素浓度为54.7pg/ml。在发病的前。在发病的前3周内毒素
68、最低水平为周内毒素最低水平为37.7pg/ml。5周后开始周后开始恢复正常。恢复正常。乙肝：乙肝：急性乙肝内毒素血症的发病率占急性乙肝内毒素血症的发病率占51.9%，随着病情的缓解内，随着病情的缓解内毒素水平逐渐下降。慢性活动性乙肝时出现内毒素血症者占毒素水平逐渐下降。慢性活动性乙肝时出现内毒素血症者占53.7%，并且有并且有80的患者持续存在内毒素血症。的患者持续存在内毒素血症。丙肝：丙肝：慢性活动性丙肝的内毒素血症发病率最高（慢性活动性丙肝的内毒素血症发病率最高（80%），而且血），而且血清丙氨酸转氨酶水平与内毒素血症发生率及含量无明显关系。清丙氨酸转氨酶水平与内毒素血症发生率及含量无明显
69、关系。 肝硬化：肝硬化：肝脏可摄取血流中内毒素的肝脏可摄取血流中内毒素的8090%8090%，由于肝硬变后造成的肝，由于肝硬变后造成的肝枯否氏细胞清除能力下降及肝内组织结构和血流的改变，肝内毒素摄取枯否氏细胞清除能力下降及肝内组织结构和血流的改变，肝内毒素摄取减少，造成严重的内毒素血症。减少，造成严重的内毒素血症。 胆道疾病胆道疾病：胆石症伴胆囊炎的内毒素血症的发生率为胆石症伴胆囊炎的内毒素血症的发生率为7878；化脓性胆；化脓性胆管炎为管炎为2020；梗阻性黄疸的程度与内毒素浓度以及持续时间有一定关系，；梗阻性黄疸的程度与内毒素浓度以及持续时间有一定关系，术后的内毒素血症发病率为术后的内毒素
70、血症发病率为505075%75%，是术后出现并发症和患者死亡的，是术后出现并发症和患者死亡的一个重要原因。一个重要原因。 急性胰腺炎：急性胰腺炎：急性胰腺炎并发内毒素血症较常见，约占急性胰腺炎并发内毒素血症较常见，约占6666，值得注，值得注意的是致死病例生前均并发内毒素血症且持续存在直至死亡。因此早期意的是致死病例生前均并发内毒素血症且持续存在直至死亡。因此早期测定内毒素水平有助于判断疾病的严重程度，指导治疗，防止恶化。测定内毒素水平有助于判断疾病的严重程度，指导治疗，防止恶化。 溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎：此病的内毒素血症发病率高达此病的内毒素血症发病率高达100100，也有个别报道，也有
71、个别报道的阳性率仅为的阳性率仅为2525。但多数认为内毒素血症是该病的重要并发症。但多数认为内毒素血症是该病的重要并发症。细菌性感染的辅助诊断、治疗和预后判断细菌性感染的辅助诊断、治疗和预后判断全身性细菌感染：全身性细菌感染：全身性细菌感染主要见于败血症。革兰氏阴性细全身性细菌感染主要见于败血症。革兰氏阴性细菌性败血症常并发内毒素血症。这种败血症较常见的致病菌为沙门菌性败血症常并发内毒素血症。这种败血症较常见的致病菌为沙门氏菌属、脑膜炎双球菌属及拟杆菌属。这些致病菌多通过泌尿道、氏菌属、脑膜炎双球菌属及拟杆菌属。这些致病菌多通过泌尿道、肠道、胆道及呼吸道而引起感染，也可通过外伤、外科手术、导管
72、肠道、胆道及呼吸道而引起感染，也可通过外伤、外科手术、导管检查或留置，以及器械操作等途径而进入血液，并大量繁殖引起败检查或留置，以及器械操作等途径而进入血液，并大量繁殖引起败血症，从而造成内毒素血症。血症，从而造成内毒素血症。局部性细菌感染：局部性细菌感染：局部性细菌感染造成内毒素血症的有肺炎、胆囊局部性细菌感染造成内毒素血症的有肺炎、胆囊炎、烧伤合并感染、穿孔性腹膜炎、化脓性胆管炎、肝脓肿、肾盂炎、烧伤合并感染、穿孔性腹膜炎、化脓性胆管炎、肝脓肿、肾盂炎、卵巢囊肿扭转伴尿路感染、肠结核及肺结核伴绿脓杆菌感染、炎、卵巢囊肿扭转伴尿路感染、肠结核及肺结核伴绿脓杆菌感染、非特异性出血性小肠炎及肾周围炎等。非特异性出血性小肠炎及肾周围炎等。原因不明的发热原因不明的发热免疫低下患者原因不明发烧时，如果找不到细菌感染迹象和菌血症免疫低下患者原因不明发烧时，如果找不到细菌感染迹象和菌血症侯，内毒素血症可能是引起发热因素之一。侯，内毒素血症可能是引起发热因素之一。外源性输注的内毒素血症的诊断外源性输注的内毒素血症的诊断因治疗目的输入了污染有内毒素的液体、药物或血液等也可引起内因治疗目的输入了污染有内毒素的液体、药物或血液等也可引起内毒素血症。毒素血症。2024/9/1590
