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1、临床病例讨论1病史摘要患者，男性，75岁，因右上肺癌，拟行剖胸探查术而收住入院患者一年来，渐感胸闷、气短、咳嗽和消瘦，体重减轻5千克。同时还伴有阵发性心悸和眩晕 2有COPD和高血压病史，吸烟50年（2包/天），戒烟一年 常用治疗药物有利尿磺胺、舒喘灵和茶碱 病史摘要3体格检查 T 37，P 105 bpm，BP 152/92mmHg，BW 75 kg 双肺呼吸音轻。颈静脉扩张，第一和第二心音正常。胸骨左缘可闻及/级收缩期喷射样杂音，但不伴有放射。四肢无紫绀和水肿4实验室检查 Hb 110g/L, Hct 33%，血小板、PT、PTT、血清电介质、BUN、Cr和血糖水平均正常 X线胸片：COP
2、D的典型表现，右上肺叶有一3 cm4 cm的肿块 5肺功能检查：FEV1 2.22L, 占预计值的68%, FVC 3.0 L, 占预计值的71% 心电图检查：房室传导阻滞 超声心动图检查：无阳性发现 ，EF = 60%实验室检查 6讨论问题1.术前检查是否已经充分？对于术前评估你是否有新的建议？2.是否需要推迟外科手术？3.你的麻醉选择是什么？7手术经过选择全身麻醉复合硬膜外阻滞。麻醉诱导和维持用药：异丙酚、异氟醚、芬太尼和维库溴铵行右全肺切除术，手术历时220分钟，术中输注LR液1000 ml，术中出血量450 ml 术中监测ECG, SpO2, 有创血压和 EtCO28术毕患者自主呼吸恢
3、复。待病人意识清楚，肌松药拮抗后拔除气管导管。拔管后，病人主诉呼吸困难，寒冷和出汗。检查：血压108/57 mmHg，SpO2无法显示波形和数值，同时，心电图监测记录如图 手术经过910讨论问题4.心电图提示发生了何种心律失常？5.胸外科病人术后发生房性心律失常的机会有多少？那些是胸外科病人术后发生房性心律失常的危险因素？6.处理心律失常的基本步骤是什么？11何种心律失常？房性？室性？是心房纤维颤动吗？象啊！12房性心律失常尤其是房颤，是临床上最常见的心律失常也是外科手术后最常见的心律失常一项研究报道：在非心脏、非胸部外科手术病人，术后进入SICU，房性心律失常的发生率为10%（根据国外资料，
4、国内资料缺失）此发生率低于心脏手术（1140%）和胸部外科手术（929%），但高于普通人群（5.9%， 65岁）13房性心律失常胸部外科手术后容易发生房性心律失常的机制并不明确发生房性心律失常时，病人往往同时伴有低氧血症、右心室扩大、肺动脉高压和右心压力增高据报道，与下列因素相关：外科手术切除范围、年龄、肺癌以及心包周围分离14以往，对于抗心律失常药物预防胸部外科手术后的房性心律失常的效果存在争议近年来，报道恬尔心（Diltiazem）可以预防胸部外科大手术后的房性心律失常房性心律失常15急查血气分析急性呼吸性酸血症和低氧血症，pH 7.12, PaCO2 80 mmHg, PaO2 55 m
5、mHg, BE -1.2 mM, K+ 3.5 mmol/L16讨论问题下一步该怎么处理？17处理措施气管插管，机械通气，纠正呼吸性酸血症此时，病人的血压下降至80/40 mmHg现在又该怎么处理？18临床处理经过同步直流电复律 （50J）。结果无效复查血气分析和电介质，pH 7.22, PaO2 72 mmHg, PaCO2 40 mmHg, BE -6.5, iCa 0.88 mmol/L, K+ 3.4 mmol/L19临床处理经过经深静脉导管补充氯化钾 1 g再次直流同步电击复律（再次失败）经静脉滴注硫酸镁2g调整酸碱平衡20临床处理经过复查血色素为75g/L输注少浆红细胞800 ml
6、血压趋于平稳（120/60 mmHg）心室率逐渐降至90 100 bmp术后12小时顺利脱机，拔除气管导管21临床病例讨论房颤的发生机制异位起搏点自律性增加冲动的折返传导区分这两类不同的机制有一定的临床意义22临床病例讨论异位起搏点自律性增加电击复律或心脏起搏不能中止房颤心率的变异性增加对延长不应期的药物的治疗反应有较大的差异23临床病例讨论冲动的折返传导直流电击复律能有效中止其发作延长不应期的药物能减慢心室率或中止心律失常阵发性发作或中止心率变异性较小24房颤的鉴别诊断房颤和多源性房性心动过速（MAT）同一导联出现至少3种形态的P波缺乏占主导地位的房性节律高度变化的P-P, P-R和R-R间
7、期平均心房率大于100 bpm发生于老年病人，平均年龄75岁，常伴发于严重疾病的病人，尤其是COPD病人25临床病例讨论一旦发生心律失常，如何监测比较容易诊断和鉴别诊断?标准12导联监测重点是V1或导联，aVR或aVL（有利于寻找P波）抓细节：P, P-R, QRS, ST-T26围手术期心律失常处理步骤1.精确的诊断（和鉴别诊断）QRS波宽大，并非就是室性心律下图是预激综合征合并室上速27围手术期心律失常处理步骤2.对血液动力学的影响寻找引起血液动力学不稳定的一切因素纠正上述因素血液动力学不稳定影响心律失常的治疗效果心律失常加重血液动力学不稳定283.保持平衡麻醉深度是否恰当内环境稳定4.特
8、殊治疗措施（药物、电复律等）有针对性精确设计，不随意围手术期心律失常处理步骤29围手术期心律失常处理步骤直流电击复律有效治疗折返型心律失常对异位起搏点自律性增加的心律失常疗效差影响直流电复律效果的因素酸血症低氧血症低钾血症低镁血症30肺部疾病患者房颤治疗的建议首选：纠正低氧血症和酸血症COPD患者，可选择钙拮抗剂（diltiazem或verapamil）控制病人的心室率房颤引起血液动力学不稳定者，可以选择直流电复律建议避免使用的药物氨茶碱、-受体阻滞剂和腺苷31术后房颤的预防和治疗的建议类除非有禁忌证，心脏手术前可以口服-受体阻滞剂（A类证据）术后发生房颤的病人，给予房室结阻滞剂控制心室率（B类证据）a对于术后可能发生房颤的病人，预防性口服sotalol或胺碘酮（B类证据）术后发生房颤的病人，药物或直流电复律复发性或顽固性术后房颤，给予抗心律失常药维持窦性心律（参照冠心病人房颤的治疗）术后发生房颤的病人给予抗凝剂32
