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1、急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图20092009辽宁医学院附属一院心研所辽宁医学院附属一院心研所刘刘 仁仁 光光 心肌梗死再定义与新理念心肌梗死再定义与新理念主要内容主要内容一.一.推荐心肌梗死全球统一定义推荐心肌梗死全球统一定义（2007 AHA/ACC/ESC/WHF2007 AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）专家共识）二二. .学习心肌梗死心电图新理念学习心肌梗死心电图新理念（2009 AHA/ACCF/HRS2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）科学声明）定义和分类定义和分类2诊断新标准诊断新标准3生物标志物生物标志物4核心与问题核心与问题6提出和推荐提出和推荐1心电图
2、标准心电图标准5一、心肌梗死全球统一再定义一、心肌梗死全球统一再定义 20072007年年1010月月Circalation、JACC和Eurupean Heart Journal、AHAAHA、ACCACC、ESCESC和WHFWHF专家共识文件心肌梗死的再定义 20082008年年1010月月 中华心血管病杂志发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义1 1、再定义的提出与推荐、再定义的提出与推荐定义定义 临床有心肌缺血并有心肌坏死证据临床有心肌缺血并有心肌坏死证据分类分类 1 1型型 自发自发性性MIMI（原发冠脉事件）（原发冠脉事件） 2 2型型 继发继
3、发于缺血的于缺血的MIMI（需（需O O2 2或供或供O O2 2） 3 3型型 突发突发 未预料的心脏死亡未预料的心脏死亡 4 4型型 PCIPCI相关的相关的MIMI（A.BA.B） 5 5型型 CABGCABG相关的相关的MIMI 适用临床，有指导意义适用临床，有指导意义2 2、心肌梗死的定义与分类、心肌梗死的定义与分类1.1. 【1】 【1/4】诊断标准诊断标准 2.2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓）突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓） 3.PCI3.PCI术生物标志物术生物标志物3 3倍上限倍上限 4.CABG4.CABG术标志物术标志物5 5倍倍ECG/ECG/影像影
4、像/ /冠造冠造 5.5.有有AMIAMI的病理学发现的病理学发现1 1项缺血证据：项缺血证据：症状症状新缺血新缺血ECGECG（STST或或LBBBLBBB）新新Q Q波波影像影像标志物标志物（上限（上限）3 3、AMIAMI诊断标准（符合下列之一）诊断标准（符合下列之一）o首选首选: :肌钙蛋白（肌钙蛋白（T T或或I I）：至少至少1次正常上限次正常上限 （首次（首次、69h后，必要后，必要1224h）o次选次选: CK-MB: CK-MB：至少至少1次正常上限次正常上限 （首次（首次、69h后，必要后，必要1224h）o再梗死再梗死:再次出现症状，检测较前升高再次出现症状，检测较前升高
5、20 且正常上限（且正常上限（ 即测、即测、36h复测）复测） 4 4、AMIAMI生物标志物选择与标准生物标志物选择与标准心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉夹层主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病肥厚型心肌病肥厚型心肌病快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征心尖部气球样变综合征心肌损伤导致横纹肌溶解心肌损伤导致横纹肌溶解肺栓塞、严重的肺动脉高压肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭肾衰竭急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血急性
6、神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/ /心包炎累及心包炎累及心肌）心肌）药物中毒或毒素药物中毒或毒素危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症烧伤，特别是影响到烧伤，特别是影响到3030的体表面积时的体表面积时过度劳累过度劳累 表表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高两个两个相邻导联相邻导联新出新出现的现的在在J J点的点的STSTV V2 2V V3 30.2
7、mV0.2mV（女（女0.15mV0.15mV）其）其他导联他导联0.1mV0.1mVSTST段段 STST段段两个两个相邻导联相邻导联新出新出现现的的缺血型缺血型STST0.05mV0.05mV两个两个相邻以相邻以R R为主为主导联导联新出现新出现T T波倒波倒置置0.1mV0.1mV注意：注意：有时可出现一个导联或未达标准，不能排除有时可出现一个导联或未达标准，不能排除 影响因素：假阳性（影响因素：假阳性（1010种）、假阴性种）、假阴性5 5、MIMI早期心电图改变标准早期心电图改变标准（表现：（表现：TT、STST、RR、一过、一过Q Q）T T（）（）假阳性假阳性 过早复极过早复极
8、LBBBLBBB BrugadaBrugada综合征综合征 心包心包/ /心肌炎心肌炎 肺栓塞肺栓塞 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 代谢紊乱（如高钾血症）代谢紊乱（如高钾血症） J J点偏移，不能正确认识正常的点偏移，不能正确认识正常的STST段界线段界线 导联错位或应用改良的导联错位或应用改良的Mason-Mason-LikarLikar连接方法连接方法 胆囊炎胆囊炎假阴性假阴性 心电图表现为病理性心电图表现为病理性Q Q波的既往心肌梗死和（或）持续性波的既往心肌梗死和（或）持续性STST段抬高段抬高 起搏节律起搏节律 LBBBLBBB 表表2 2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区心肌梗死心电
9、图诊断中的常见误区1V V2 2-V-V3 3导联：导联：Q0.02sQ0.02s2I I、IIII、avLavL、avFavF、V V4-64-6: :Q0.03sQ0.03s且且0.1mV0.1mV3V V1 1-V-V2 2导联：导联： R/S1 R 0.04s0.04s, , 伴正向伴正向T T(无阻滞无阻滞)（多个或成组出现，意义更大）（多个或成组出现，意义更大）【MI坏死心电图改变坏死心电图改变】（新出现异常（新出现异常Q Q波标准）波标准）ST段再次抬高（相邻两个导联）段再次抬高（相邻两个导联）0.1mV新出现病理新出现病理Q波波特别是伴缺血症状特别是伴缺血症状20min 应想到
10、再梗诊断应想到再梗诊断 【再再MIMI心电图改变心电图改变】（注：（注：STST段再抬高亦可见于心脏破裂）段再抬高亦可见于心脏破裂）oPCI ：（术中、术后）：（术中、术后） 同自发同自发AMI（标志物（标志物3倍）倍）oCABG： 新出现病理新出现病理Q波或波或LBBB （标志物（标志物5倍）倍）【冠脉重建治疗有意义的心电图改变冠脉重建治疗有意义的心电图改变】核心核心：突出肌钙蛋白的作用突出肌钙蛋白的作用更精确诊断更精确诊断 特异性几乎100，敏感性高（镜下小灶MI） 强调心肌缺血的证据强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变 体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定ECG检查仍是临床
11、诊断的重要组成部分6 6、核心和注意问题、核心和注意问题注意问题注意问题心肌梗死不包括心肌梗死不包括: 机械损伤和复合原因引起的心肌坏死机械损伤和复合原因引起的心肌坏死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现肌钙蛋白肌钙蛋白 ） 客观原因未测标记物客观原因未测标记物: 有明确缺血有明确缺血存活心肌丧失存活心肌丧失 如影像改变如影像改变，结合临床可考虑诊断结合临床可考虑诊断AMI初初23h内内: 肌钙蛋白尚无升高肌钙蛋白尚无升高 心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值6 6、核心和注意问题、核心
12、和注意问题ST段改变重要性段改变重要性2ST段改变新理念段改变新理念3ST段改变新标准段改变新标准4LBBB合并合并AMI6科学声明与要点科学声明与要点1ST向量判断向量判断IRA5二、急性缺血二、急性缺血/梗死心电图新理念梗死心电图新理念1 1、科学声明与要点、科学声明与要点 2009年年CirculationCirculation 和和JACCJACC发表发表：AHA/ACC/HRSAHA/ACC/HRS科学声明科学声明： “心电图标准化与解析建议心电图标准化与解析建议”（分（分6 6部分）：部分）： （心电图及技术、诊断术语、室内阻滞、心室复极、（心电图及技术、诊断术语、室内阻滞、心室复
13、极、 心室肥大、急性缺血心室肥大、急性缺血/ /梗死）梗死） 要点要点（6） 重新审定：重新审定：特征性特征性T T波、波、STST段、段、QRSQRS改变标准。改变标准。 重点讨论：重点讨论：早期早期STST段改变段改变及缺血后及缺血后T T波改变、慢性期波改变、慢性期 QRS QRS改变。改变。2 2、STST段改变重要性段改变重要性 是是是是AMIAMIAMIAMI早期心肌缺血损伤表现早期心肌缺血损伤表现早期心肌缺血损伤表现早期心肌缺血损伤表现 指出：指出：指出：指出：两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STSTSTST段改变段改变段改
14、变段改变 上限上限上限上限 可作为诊断依据。可作为诊断依据。可作为诊断依据。可作为诊断依据。 是是是是AMIAMIAMIAMI早期分型、指导治疗依据早期分型、指导治疗依据早期分型、指导治疗依据早期分型、指导治疗依据 分为：分为：分为：分为：“STSTSTST段抬高型段抬高型段抬高型段抬高型”（再灌注治疗）（再灌注治疗）（再灌注治疗）（再灌注治疗）“非非非非STSTSTST段段段段抬抬抬抬 高型高型高型高型”。 是是是是AMIAMIAMIAMI定位和相关动脉分析依据定位和相关动脉分析依据定位和相关动脉分析依据定位和相关动脉分析依据3 3、STST段改变新理念段改变新理念（1）ST段抬高和压低的相
15、关性段抬高和压低的相关性 梗死外膜面（梗死外膜面（梗死外膜面（梗死外膜面（aVLaVL） 相对（背离）导联（相对（背离）导联（相对（背离）导联（相对（背离）导联（IIIIII） 注意：注意：注意：注意：与与与与程度：受电极与缺血区距离影响程度：受电极与缺血区距离影响程度：受电极与缺血区距离影响程度：受电极与缺血区距离影响 两导联轴背离程度有关两导联轴背离程度有关两导联轴背离程度有关两导联轴背离程度有关（aVLaVLaVLaVLIIIIIIIIIIII、IIIIIIII） 无相对性无相对性无相对性无相对性：无背离导联：无背离导联：无背离导联：无背离导联（V3V6V3V6V3V6V3V6） 或电压
16、过低或电压过低或电压过低或电压过低 受非缺血受非缺血受非缺血受非缺血STSTSTST改变影响改变影响改变影响改变影响（室内阻滞、心室肥大）（室内阻滞、心室肥大）（室内阻滞、心室肥大）（室内阻滞、心室肥大） 注意与非缺血性注意与非缺血性注意与非缺血性注意与非缺血性STSTSTST抬高、压低的鉴别抬高、压低的鉴别抬高、压低的鉴别抬高、压低的鉴别3 3、STST段改变新理念段改变新理念（2） 解剖学相邻导联解剖学相邻导联 是指按照解剖部位相邻的两个以上导联是指按照解剖部位相邻的两个以上导联是指按照解剖部位相邻的两个以上导联是指按照解剖部位相邻的两个以上导联 胸导：胸导：胸导：胸导：V1V6V1V6V
17、1V6V1V6是从右前是从右前是从右前是从右前左侧解剖顺序左侧解剖顺序左侧解剖顺序左侧解剖顺序 肢导：肢导：肢导：肢导：I I I I、IIIIIIII、IIIIIIIIIIII、aVLaVLaVLaVL、aVRaVRaVRaVR、aVFaVFaVFaVF 不符合不符合不符合不符合 建议：建议：建议：建议：改为改为改为改为aVLaVLaVLaVL、I I I I、- - - -aVRaVRaVRaVR、IIIIIIII、aVFaVFaVFaVF、IIIIIIIIIIII顺序顺序顺序顺序 （CabreraCabreraCabreraCabrera排列方式，瑞典已应用排列方式，瑞典已应用排列方式，
18、瑞典已应用排列方式，瑞典已应用25252525年）年）年）年）CabreraCabreraCabreraCabrera排列方式排列方式排列方式排列方式4 4、STST段改变新标准段改变新标准 强调：强调： STST段偏移段偏移测量点为测量点为J J点点 导联、性别导联、性别和和年龄年龄的影响的影响 （正常（正常（正常（正常V2V2V2V2，V3V3V3V3导联导联导联导联J J J J点最高，男点最高，男点最高，男点最高，男 女）女）女）女）AHA/ACCF/HRS AHA/ACCF/HRS 新标准新标准Circulation 和JACC（2009年）年）STST段改变标准：段改变标准：（性别
19、、年龄、导联影响）性别、年龄、导联影响）性别、年龄、导联影响）性别、年龄、导联影响） 男男男男 女女女女ST ： V2-3 0.2mv（40岁内岁内0.25mv) 0.15mv 其它其它 0.1mv 同同 V3R-4R 0.05mv（30岁内岁内0.1mv) 0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mv ST： V2-3 0.05mv 0.05mv 其它其它 0.1mv 0.1mv 注：注：注：注：红色表示与红色表示与红色表示与红色表示与07070707年再定义标准有新改变年再定义标准有新改变年再定义标准有新改变年再定义标准有新改变5 5、STST空间向量分析空间向量分析IRAIRA 建
20、议：建议：建议：建议：开发软件显示开发软件显示开发软件显示开发软件显示STSTSTST空间向量，自动分析空间向量，自动分析空间向量，自动分析空间向量，自动分析IRAIRAIRAIRA（1 1 1 1）I I I I、aVLaVLaVLaVL、V1V1V1V1V4V4V4V4导联导联导联导联STSTSTST，IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF、IIIIIIII导联导联导联导联STSTSTST 提示：提示：提示：提示：LADLADLADLAD近段病变近段病变近段病变近段病变致致致致广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁AMIAMIAMIAMI（缺血）（缺血）（缺血）（缺血）（2 2 2
21、2）V3V3V3V3V6V6V6V6导联导联导联导联STSTSTST段段段段，IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF、IIIIIIII导联无导联无导联无导联无 STSTSTST 提示：提示：提示：提示：LADLADLADLAD中远段病变中远段病变中远段病变中远段病变致致致致前壁前壁前壁前壁AMIAMIAMIAMI（缺血）（缺血）（缺血）（缺血）（3 3 3 3）IIIIIIII、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF的的的的STSTSTST段段段段，I I I I、aVLaVLaVLaVL导联导联导联导联SISISISI 提示：提示：提示：提示：RCARCARCARCA
22、远段病变远段病变远段病变远段病变致致致致下壁下壁下壁下壁AMIAMIAMIAMI（缺血）（缺血）（缺血）（缺血）（4 4 4 4）如同时伴）如同时伴）如同时伴）如同时伴V3RV3RV3RV3R、V4RV4RV4RV4R导联导联导联导联STSTSTST 提示：提示：提示：提示：RCARCARCARCA近段病变近段病变近段病变近段病变致致致致右室右室右室右室+ + + +下壁下壁下壁下壁AMIAMIAMIAMI（缺血）（缺血）（缺血）（缺血）（5 5 5 5）8 8 8 8个或个或个或个或8 8 8 8个以上导联个以上导联个以上导联个以上导联ST0.1mVST0.1mVST0.1mVST0.1mV
23、，伴，伴，伴，伴aVRaVRaVRaVR和和和和/ / / /或或或或V1V1V1V1导联导联导联导联STSTSTST 应想到：缺血原因为应想到：缺血原因为应想到：缺血原因为应想到：缺血原因为多支多支多支多支或或或或左主干左主干左主干左主干病变病变病变病变6 6、LBBBLBBB并并AMIAMI中中STST段标准段标准 QRS主波主波： ST段段 0.1mv QRS主波主波：ST段段 0.1mv （V1-V3） ST段段 0.5mv （结合临床、动态变化、心肌标志物）（结合临床、动态变化、心肌标志物） 上述上述AHA/ACCF/HRSAHA/ACCF/HRS标准建议国家学会已在组织解读和学习标
24、准建议国家学会已在组织解读和学习 特异性高特异性高同向性改变同向性改变 敏感性低敏感性低 死亡率高死亡率高非同向性非同向性 均低均低 结结 语语l l应用心肌梗死再定义，学习应用心肌梗死再定义，学习应用心肌梗死再定义，学习应用心肌梗死再定义，学习ECGECGECGECG诊断新标准；诊断新标准；诊断新标准；诊断新标准；l lECGECGECGECG仍是仍是仍是仍是AMIAMIAMIAMI诊断最重要、最常用的检查方法；诊断最重要、最常用的检查方法；诊断最重要、最常用的检查方法；诊断最重要、最常用的检查方法；l l加强对加强对加强对加强对AMIAMIAMIAMI心电图复杂性认识心电图复杂性认识心电图复杂性认识心电图复杂性认识（不典型、掩盖、鉴别）；（不典型、掩盖、鉴别）；（不典型、掩盖、鉴别）；（不典型、掩盖、鉴别）；l l关注再灌注治疗对心电图的影响关注再灌注治疗对心电图的影响关注再灌注治疗对心电图的影响关注再灌注治疗对心电图的影响（有效、损伤）；（有效、损伤）；（有效、损伤）；（有效、损伤）；l l重视重视重视重视AMIAMIAMIAMI早期早期早期早期ECGECGECGECG，有助早期诊断、指导治疗。，有助早期诊断、指导治疗。，有助早期诊断、指导治疗。，有助早期诊断、指导治疗。
