临床麻醉学 （第十一、十二章）（第十一、十二章）广州医学院第二临床学院广州医学院第二临床学院麻醉学教研室麻醉学教研室 邓玉萍邓玉萍(1041811)Tel：： 第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉☆ ☆ 复合麻醉复合麻醉 也称平衡麻醉（也称平衡麻醉（balanced anesthesia），指两），指两种或两种以上全麻药同时或先后应用的麻醉方法种或两种以上全麻药同时或先后应用的麻醉方法 （（静静-吸复合麻醉吸复合麻醉）） 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉（（total intravenous anesthesia，，TIVA）） 指完全采用静脉途径用药实施全身麻醉的方法指完全采用静脉途径用药实施全身麻醉的方法☆ ☆ 联合麻醉联合麻醉（（combined anesthesia）） 在同一麻醉过程中同时或先后采用两种或两种以上麻在同一麻醉过程中同时或先后采用两种或两种以上麻醉方法 （（腰腰-硬联合麻醉、全麻硬联合麻醉、全麻-硬外联合麻醉硬外联合麻醉）） 第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉优点：优点： 1、保证满意的麻醉效果、保证满意的麻醉效果 2、更有利于维持病人生命体征稳定、更有利于维持病人生命体征稳定 3、减少药物副作用和麻醉并发症、减少药物副作用和麻醉并发症 复合麻醉的用药原则复合麻醉的用药原则 1、合理选择药物和剂量、合理选择药物和剂量 * 药物相加作用：两药理作用的总和药物相加作用：两药理作用的总和 * 药物协同作用：增加另一种药作用药物协同作用：增加另一种药作用 * 药物拮抗作用：减低另一种药作用药物拮抗作用：减低另一种药作用 第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉 2、准确判断麻醉深度、准确判断麻醉深度 综合判断：循环综合判断：循环--血压、心率血压、心率 呼吸呼吸--频率、幅度频率、幅度 BIS、熵指数、诱发电位、熵指数、诱发电位 3、优化用药方案、优化用药方案 用药种类不宜过多用药种类不宜过多 4、加强麻醉管理、加强麻醉管理 准备充分，观察细致准备充分，观察细致 5、坚持个体化原则、坚持个体化原则 第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉一、静吸复合麻醉一、静吸复合麻醉（一）、概念（一）、概念 静脉麻醉与吸入麻醉先后或同时并用的麻醉静脉麻醉与吸入麻醉先后或同时并用的麻醉方法统称之。
方法统称之二）、麻醉方法的实施（二）、麻醉方法的实施 1、麻醉诱导、麻醉诱导 ☆ ☆ 静脉诱导：静脉诱导： 静脉全麻药静脉全麻药+麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药+肌松剂肌松剂 Propofol + Fentayl + Norcorine ☆☆ 吸入诱导吸入诱导: 一般用于小儿一般用于小儿 哪种吸入麻醉药最合适？哪种吸入麻醉药最合适？ 慢诱导慢诱导 保持自主呼吸（静脉药保持自主呼吸（静脉药 + 吸入药吸入药 + 表麻）表麻） 2、麻醉维持、麻醉维持 ☆ ☆ 吸入麻醉维持吸入麻醉维持 Enf / Iso/ Des /Sev+ N2O-O2 第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉 第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉 ☆☆ 吸入吸入-静脉复合维持静脉复合维持 以吸入为主以吸入为主 Enf /Iso /Des/Sev +N2O + Pro(iv) ☆☆ 静脉静脉-吸入复合维持吸入复合维持: 以静脉为主以静脉为主 Pro + Fen + Nor + Iso… 心脏手术麻醉最常用心脏手术麻醉最常用 吸入装置吸入装置静脉给药装置静脉给药装置 第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉二、全凭静脉麻二、全凭静脉麻(TIVA) 静脉复合麻醉静脉复合麻醉 1、全凭静脉麻的药物组成、全凭静脉麻的药物组成 ☆ ☆ 静脉全麻药：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯静脉全麻药：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯 ☆☆ 安定镇静药：咪唑安定安定镇静药：咪唑安定 ☆☆ 镇痛药：镇痛药： 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 ☆☆ 肌松药：肌松药： 非去极化肌松药非去极化肌松药 第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉 2、麻醉方法、麻醉方法 ☆ ☆ 氯胺酮静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉 --多用于小儿麻醉多用于小儿麻醉 氯胺酮氯胺酮+咪唑安定咪唑安定/丙泊酚丙泊酚---保持自主呼吸保持自主呼吸 ☆ ☆ 芬太尼静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉 --多用于心血管手术麻醉多用于心血管手术麻醉 芬太尼芬太尼+丙泊酚丙泊酚/咪唑安定咪唑安定+肌松药肌松药 （大剂量（大剂量--20~40ug/kg）） 第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉 ☆ ☆ 异丙酚静脉复合麻醉异丙酚静脉复合麻醉 ---主要用于胃肠镜、人流手术麻醉主要用于胃肠镜、人流手术麻醉 异丙酚异丙酚+瑞芬太尼瑞芬太尼/瑞芬太尼瑞芬太尼/咪唑安定咪唑安定 依托咪酯依托咪酯+麻醉镇痛药麻醉镇痛药 肠镜检查肠镜检查 -全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉 第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉 三、联合麻醉（全麻与非全麻）三、联合麻醉（全麻与非全麻） 1、优点：、优点： ☆ ☆ 保证麻醉效果，提高围手术安全性。
保证麻醉效果，提高围手术安全性 ☆ ☆ 减少麻醉药用量，减少药物不良反减少麻醉药用量，减少药物不良反 应，促进病人苏醒应，促进病人苏醒 ☆ ☆ 减少肌松药的用量减少肌松药的用量 ☆ ☆ 使病人安静，消除紧张使病人安静，消除紧张 ☆ ☆ 提供更有效的术后镇痛途径提供更有效的术后镇痛途径 第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉 2、常用方法、常用方法 ☆ ☆ 全麻全麻-硬膜外阻滞复合麻醉硬膜外阻滞复合麻醉 先建立硬膜外麻醉，后实施气管插管全麻先建立硬膜外麻醉，后实施气管插管全麻 多用于腹部手术、如肝胆、胃肠、妇科等多用于腹部手术、如肝胆、胃肠、妇科等 ☆ ☆ 椎管内麻醉椎管内麻醉- -静脉复合麻醉静脉复合麻醉 先建立硬膜外、腰麻，再给予镇痛、镇静药先建立硬膜外、腰麻，再给予镇痛、镇静药 辅助十分常用十分常用 ☆ ☆ 神经丛阻滞神经丛阻滞- -静脉复合麻醉静脉复合麻醉 第十二章第十二章 麻醉期间的体温管理麻醉期间的体温管理体温过低对人体有什么影响？体温过低对人体有什么影响？ 一、围术期体温下降一、围术期体温下降 1、原因、原因 1）室温过低）室温过低 通过手术暴露、呼吸蒸发、皮肤散热等丢失通过手术暴露、呼吸蒸发、皮肤散热等丢失热量。
热量 2）手术操作影响）手术操作影响 消毒、冷液体冲洗腹胸腔、消毒、冷液体冲洗腹胸腔、TURP手术 3）输液影响）输液影响 输入室温液体、冷库存血输入室温液体、冷库存血 第十二章第十二章 麻醉期间的体温管理麻醉期间的体温管理 4）） 年龄因素：老年人、小儿体温调节功能差年龄因素：老年人、小儿体温调节功能差 5）） 麻醉作用：区域阻滞、全身麻醉麻醉作用：区域阻滞、全身麻醉 6）） 产热不足：危重病人、严重烧伤病人等产热不足：危重病人、严重烧伤病人等2、围术期保温、围术期保温 1）体表加温：变温毯，压力空气加热器）体表加温：变温毯，压力空气加热器 2）输液加温：输液与输血加温器）输液加温：输液与输血加温器 3）注意室温的控制）注意室温的控制二、围术期体温升高（自学）二、围术期体温升高（自学） 压力空气加热器压力空气加热器 加热空气主机加热空气主机 水热式加温毯水热式加温毯 输液加温器输液加温器 第十二章第十二章 麻醉期间的体温管理麻醉期间的体温管理三、人工低温三、人工低温1、概念：（低温麻醉）、概念：（低温麻醉） 在全身麻醉下，以物理降温法，将病人体温在全身麻醉下，以物理降温法，将病人体温降至预定范围，以降低组织代谢，满足手术需要。
降至预定范围，以降低组织代谢，满足手术需要2、低温生理、低温生理 ☆☆ 体温下降体温下降1ºC -- 基础代谢降基础代谢降6.7% -- ICP降降5.5% -- MAP降降 -- 心肌氧耗降心肌氧耗降5% 第十二章第十二章 麻醉期间的体温管理麻醉期间的体温管理☆☆ 低温范围分类低温范围分类: 亚低温亚低温: 34-35ºC 浅低温浅低温: 30-34ºC 中低温：中低温： 20-28ºC 深低温深低温: 15-20ºC 超低温超低温: : 15ºC ~☆☆ 低温的临床意义：低温的临床意义： 1）减少氧耗量，起组织器官保护作用）减少氧耗量，起组织器官保护作用 2）减少麻醉药的应用）减少麻醉药的应用 3）抑制酶的活性和细菌的活力）抑制酶的活性和细菌的活力 第十二章第十二章 麻醉期间的体温管理麻醉期间的体温管理3、低温的适应证、低温的适应证 ☆☆ 心血管手术心血管手术 ☆☆ 神经外科手术神经外科手术 ☆☆ 肝肾手术肝肾手术 ☆☆ 动脉瘤或血管移植手术动脉瘤或血管移植手术 ☆☆ 脑复苏治疗脑复苏治疗 ☆☆ 控制高热控制高热 第十二章第十二章 麻醉期间的体温管理麻醉期间的体温管理4、人工低温的实施与管理、人工低温的实施与管理 1）麻醉要求）麻醉要求: 必须在全身麻下实施必须在全身麻下实施, 及时补充肌松药。
及时补充肌松药 2）降温方法）降温方法 ☆☆ 体表降温法体表降温法 冰水浴、冰袋、冰帽、变温毯冰水浴、冰袋、冰帽、变温毯 ☆☆ 体腔降温法：冰盐水灌洗体腔降温法：冰盐水灌洗 ☆☆ 血液降温法血液降温法: 体外循环体外循环 ☆☆ 静脉输冰冷液静脉输冰冷液 3）复温：对应降温方法进行复温：对应降温方法进行4）术中监测）术中监测 ☆☆ 体温监测：体温监测： 鼻咽温；直肠温鼻咽温；直肠温 ☆☆ 循环监测循环监测: 有创有创BP、、EKG、、CVP、、PAP、、PCWP、、CO ☆☆ 其他其他: SpO2、、ETCO2、血气分析、电解质、血常规、、血气分析、电解质、血常规、尿量第十二章第十二章 麻醉期间的体温管理麻醉期间的体温管理 5、低温的并发症、低温的并发症Ø 御寒反应：麻醉深度合适，肌松满意御寒反应：麻醉深度合适，肌松满意Ø心率失常：室性早博、室速、室颤（心率失常：室性早博、室速、室颤（<28℃℃））Ø组织损伤组织损伤Ø代射性酸中毒代射性酸中毒Ø胃肠出血胃肠出血第十二章第十二章 麻醉期间的体温管理麻醉期间的体温管理 体外循环变温器体外循环变温器 体外循环变温器体外循环变温器 。