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1、癌痛处理的最佳策略癌痛处理的最佳策略- -典型病例分享病例介绍李某某 女 55岁2010年3月10日在安徽当地医院诊断胰头癌行保留幽门胰十二指肠切除术+部分门静脉、肠系膜上静脉切除。术后未做任何治疗。2010年6月初开始出现上中腹疼痛，放射到肩背部，曾用过芬必得止痛，因症状加重，晚上影响睡眠，在镇上卫生所给予吗啡10mg镇痛，用法为随时。6月22日腹CT示肝门处原胰头部、胰腺后方，腹主动脉根部见多发肿大淋巴结，融合成团，肝左叶多发占位。因疼痛控制不满意，再次到手术医院就诊，门诊改用美施康定40mg Q12h，疼痛稍有缓解，但夜间时有反复，甚至加重，转诊我院。诊断：胰头癌术后腹腔淋巴结、肝脏转移
2、第一步治疗策略？第一步治疗策略？a.增加吗啡剂量b.增加美施康定剂量c.换多瑞吉d.换奥施康定e.打化疗f.局部放疗g.停药，疼痛评估无法回避的临床现实无法回避的临床现实疼痛的困扰疼痛的困扰我们的思考我们的思考第一步治疗策略：第一步治疗策略：a.增加吗啡剂量b.增加美施康定剂量c.换多瑞吉d.换奥施康定e.打化疗f.局部放疗g.g.停药，疼痛评估停药，疼痛评估全面疼痛评估全面疼痛评估l 病因病因l 疼痛部位和性质疼痛部位和性质与肿瘤急症无与肿瘤急症无关的疼痛关的疼痛与与肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛：的疼痛：l l 骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨
3、折先兆骨折或承重骨骨折先兆l l 脑转移脑转移脑转移脑转移l l 硬膜外转移硬膜外转移硬膜外转移硬膜外转移l l 软脑膜转移软脑膜转移软脑膜转移软脑膜转移l l 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛l l 内脏穿孔内脏穿孔内脏穿孔内脏穿孔 ( (急腹症急腹症急腹症急腹症) )未使用未使用阿片类药阿片类药物的患者物的患者使用使用阿片类药阿片类药物的患者物的患者见未使用阿片类药物见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗患者的疼痛治疗疼痛评分疼痛评分13或或疼痛评分疼痛评分410根据上述步骤根据上述步骤进行进行止痛止痛止痛止痛，进，进行行肿瘤急症的肿瘤急症的肿瘤急症的肿瘤急症的针
4、对性治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗 (例如：手术、例如：手术、激素、放疗、激素、放疗、抗生素抗生素)预期会出现疼预期会出现疼痛的事件或操痛的事件或操作作见临床操作相关见临床操作相关的疼痛与焦虑的疼痛与焦虑疼痛强度评分疼痛强度评分临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表数字评分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从0 (0 (无痛无痛) ) 到到10 (10 (痛到极点痛到极点) ) u书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。” ” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1
5、2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表：分类量表： u“你有多痛？你有多痛？” 无无 (0) (0) 轻度轻度 (13) (13) 中度中度 (46) (46) 重度重度 (710) (710)疼痛强度评分疼痛强度评分无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）表示非常痛，请指出能反映你
6、疼痛程度的那张脸（立即） 面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表评估结果：评估结果：病因：胰头癌术后腹腔淋巴结 转移；部位：上中腹，放射到肩背部；性质：持续胀痛，偶有放电样的锐痛；程度：数字评分7-8分（重度）；既往治疗：肌注吗啡10mg有效，但持续时间只有3-4个小时；美施康定40mg/12h，能减轻症状，但仍有疼痛，对夜间突然疼痛加重无法应对。第二步治疗策略？第二步治疗策略？a.继续用美施康定，但加大剂量；b.换奥施康定，等剂量；c.换奥施康定，但加大剂量；d.换多瑞吉，重新滴定；e.换即时吗啡片，重新滴定；f.换吗啡泵，持续滴注。 中国肿瘤医学论坛中国肿瘤医学论坛 大量肿瘤学资料免费下
7、载大量肿瘤学资料免费下载短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-1-1疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象由医护人由医护人由医护人由医护人员进行静员进行静员进行静员进行静脉注射脉注射脉注射脉注射（1515分钟分钟分钟分钟达峰作用）达峰作用）达峰作用）达峰作用）或患者自或患者自或患者自或患者自控镇痛控镇痛控镇痛控镇痛剂量增加剂量增加剂量增加剂量增加50-50-100%100%给药给药15分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有
8、效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周个剂量周期后疗效不佳期后疗效不佳j，考虑改变策略或全考虑改变策略或全面疼痛评估面疼痛评估重复相同剂量重复相同剂量未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l l 计算前计算前计算前计算前2424小小小小时所需总量，时所需总量，时所需总量，时所需总量，转换为等效的转换为等效的转换为等效的转换为等效的静脉用总剂量，静脉用总剂量，静脉用总剂量，静脉用总剂量，给予总量的给予总量的给予总量的给予总量的10-10-20%20%静脉给予静脉给予25 mg硫酸吗啡或硫酸吗啡或等效药物等效药物给药给药1515分钟分钟分钟分钟后
9、再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分未变或增未变或增未变或增未变或增加加加加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至03疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-2-2疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象口服口服口服口服 (60(60分钟达峰分钟达峰分钟达峰分钟达峰) )剂量增加剂量增加剂量增加剂量增加50-50-100%100%给药给药60分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后
10、再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周个剂量周期后疗效不佳期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全考虑静脉滴定或全面疼痛评估面疼痛评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24小时小时 总量的总量的10%20%未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l l 计算前计算前计算前计算前2424小小小小时所需口服总时所需口服总时所需口服总时所需口服总量给予总量的量给予总量的量给予总量的量给予总量的10-20%10-20%口服口服515 mg即即释硫
11、酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物给药给药60 60 分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分未变或增未变或增未变或增未变或增加加加加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至03疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗第二步治疗策略：第二步治疗策略：a.继续用美施康定，但加大剂量；b.换奥施康定，等剂量；c.换奥施康定，但加大剂量；d.换多瑞吉，重新滴定；e.换即时吗啡片，重新评估；f.换吗啡泵，持续滴注。 中国肿瘤医学论坛中国肿瘤医学论坛 大量肿瘤学资料免费下载大量肿瘤学资料免费下载 计算有效控制疼痛所需服用的目前短效阿计算有效控制疼痛所需服
12、用的目前短效阿计算有效控制疼痛所需服用的目前短效阿计算有效控制疼痛所需服用的目前短效阿片类药物的片类药物的片类药物的片类药物的24242424小时总量。小时总量。小时总量。小时总量。 20mg6=120mg (420mg6=120mg (420mg6=120mg (420mg6=120mg (4个小时评估一次）个小时评估一次）个小时评估一次）个小时评估一次） 当当当当24242424小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿时，考虑将短效
13、阿片类药物更换为缓释阿时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。片类药物来控制慢性持续性疼痛。片类药物来控制慢性持续性疼痛。片类药物来控制慢性持续性疼痛。 将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分，如用吗啡控释制剂每给药次数平分，如用吗啡控释制剂每给药次数平分，如用吗啡控释制剂每给药次数平分，如用吗啡控释制剂每12121212小小小小时用药一次，即分为时用药一次，即分为时用药一次，即分为时用药一次，即分为2 2 2 2份份份份 60mg60mg60mg60
14、mg，每，每，每，每12121212小时一次小时一次小时一次小时一次 对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进疼痛，给予解救剂量
15、的短效阿片类药物进疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗行治疗行治疗行治疗 5mg prn5mg prn5mg prn5mg prn第三步治疗策略？第三步治疗策略？a.美施康定60mg/12h；b.奥施康定60mg/12h ；c.吗啡片20mg/6h；d.多瑞吉； 中国肿瘤医学论坛中国肿瘤医学论坛 大量肿瘤学资料免费下载大量肿瘤学资料免费下载关于受体的研究关于受体的研究关于受体的研究关于受体的研究 关于关于受体的研究受体的研究 受体受体, ,尤其是外周尤其是外周受体与内脏痛关系密切受体与内脏痛关系密切 外周外周受体激动剂可有效止痛，特别是内脏受体激动剂可有效止痛，特别是内脏 痛痛 受体激动
16、剂不抑制肠蠕动，受体激动剂不抑制肠蠕动， 不引起便秘不引起便秘结果：奥施康定（羟考酮控释片）-60mg/12h38%62%治疗过程与时间：治疗过程与时间：2010年7月16日（第一周期）2，D1，D8 L-OHP 80 mg/m2，D1，D8 2010年8月 10日（第二周期）2，D1，D8 L-OHP 80 mg/m2，D1，D82010年年8月月18日日 奥施康定改为奥施康定改为40mg/12h2010年8月25日复查CT 好转好转2010年8月30日-10月07日 Gemox方案维持二个周期2010年9月30日奥施康定改为奥施康定改为20mg/12h2010年10月29日复查CT好转好转NCCNNCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南关键点关键点全面癌痛评估的目的全面癌痛评估的目的判断疼痛的判断疼痛的病因病因和和病理生理病理生理机制机制（躯体性、内脏性或神经病理性）（躯体性、内脏性或神经病理性）阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径首选途径注重癌痛的注重癌痛的综合治疗综合治疗重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理
