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1、妊娠合并心脏病2011级 许雅主要内容妊娠对心血管系统的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响常见并发症诊断处置 防治进展妊娠对心血管系统的影响妊娠期（3234周）妊娠期血容量增加，孕早期心排出量增加为主，中晚期心率增快，体位对心排出量影响较大膈肌上移，心界扩大，杂音，心电图示电轴左偏血液稀释，外周阻力下降，胎盘动静脉短路，早期平均动脉压降低，舒张压下降为主，晚期血压逐渐回升。静脉压持续升高分娩期第一产程：每次宫缩约有500ml液体被挤入体循环；第二产程：产妇屏气肺循环阻力增加，右向左分流，紫绀第三产程：胎盘循环停止，子宫缩复，回心血量增加，腹压骤降。产褥期（产后3天）子宫缩复使一血窦内大量血液
2、进入体循环；组织间液回到体循环。妊娠合并心脏病的种类先天性心脏病风湿性心脏病子痫前期-子痫性心脏病围产期心肌病心肌炎先天性心脏病左右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）右左分流性先心病 法络四联症 艾森曼格综合征先天性心脏病法络四联症室间隔缺损肺动脉口狭窄主动脉骑跨右心室肥大先天性心脏病艾森曼格综合征一组有间隔缺损的先天性心脏畸形病情发展的后果，表现为进行性肺动脉高压、右向左分流和发绀。预后极差，HF及感染性心内膜炎发生率高，很少能坚持到足月分娩，应禁止妊娠。风湿性心脏病二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosi
3、s, MS, MVS)：妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，PVP，急性肺水肿二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：重型可发生肺水肿和充血性心力衰竭主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE)子痫前期-子痫性心脏病妊娠期子痫前期-子痫的孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰
4、竭者称子痫前期-子痫性心脏病冠状动脉痉挛，心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，水钠储留，血液黏度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF早诊断、积极治疗，常能度过妊娠及分娩。产后病因消除后多能恢复，不遗留器质性心脏病变。围生期心肌病病因尚不十分清楚；既往无心血管疾病病史，发生于妊娠最后1个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ；临床表现不典型，呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；通常依靠超声心动诊断。超声心动：心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;一部分因心衰（HF）、肺梗死、心律失常而死亡；对胎儿
5、的影响围生儿发病率和死亡率增加 流产，早产，死胎，胎儿生长受限，胎儿窘迫，新生儿窒息药物毒性作用 药物通过胎盘（地高辛、胺碘酮）遗传因素影响 室缺，肥厚型心肌病，Marfan综合征妊娠常见并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀栓塞诊断确定性诊断 病史，症状，体征，辅助检查（ECG，彩超，X线）早期心力衰竭的诊断 轻微活动后出现胸闷、心悸、气短， 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 休息时心率HR110bpm，R20次/分 肺底出现少量湿罗音，咳嗽后不消失诊断心功能分级级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动轻度受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。级：一般体力活动显著受限
6、制，休息时无不适，轻微日常工作即感不 适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。孕前咨询妊娠适应症：原则上限于心脏病变较轻，心功能12级，既往无心衰史，无其他并发症妊娠禁忌症：心脏病变严重，心功能34级，有心衰史、肺动脉高压、右向左分流、严重的心率失常等，或合并严重的内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病处理孕前，妊娠期，分娩期，产褥期处理孕前，妊娠期，分娩期，产褥期妊娠期终止妊娠：12周前流产，12周后应度过妊娠期和分娩期定期产检：防治心衰： 预防：休息，避免过度劳累和情绪激动，增加营养，控制体重，动态观察心功能，防治诱因，预防感
7、染 治疗：半卧位，吸氧 强心，利尿，扩血管 妊娠晚期心衰，原则上控制心衰后再行产科处理，放宽剖宫产指证 抢救无效，边控制心衰边紧急剖宫取胎分娩期分娩方式： 心功能1级，胎儿不大，胎位正常，产道条件良好经阴分娩 心功能34级，胎儿偏大，产道条件不佳择期剖宫产剖宫产： 优点：技术安全，避免疲劳，减少血流动力学变化，减轻心脏负担 术前预防性使用抗生素，洋地黄减量 硬膜外麻醉，左侧卧位 术中、术后严密监测经阴分娩： 产前应用抗生素，吸氧 第一产程镇静，第二产程避免屏气，可助产，分娩后腹部放置沙袋处理孕前，妊娠期，分娩期，产褥期产褥期 充分休息，密切监护，必要时可用利尿剂应用广谱抗生素处理孕前，妊娠期，分娩期，产褥期心脏手术问题不主张孕期做心脏手术心功能4级，进行性心功能下降，内科治疗无效，可考虑手术一般在12周前进行，注意保胎和抗感染二尖瓣分离等手术简单，可在妊娠中晚期进行
