急性心衰指南ppt课件

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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南 1急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 我国对我国对4242家医院回顾性分析家医院回顾性分析 心衰住院约占住院心血管病患者的心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%16.3%17.9%17.9%， 平均年龄为平均年龄为63636767岁，岁，6060岁以上者超过岁以上者超过60%60%； 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 冠心病、高血压冠心病、高血压 ；风心病；风心病入院时的心功能都以入院时的心功能都以级居多（级居多（42.5%42.5%43.7%43.7%）。此种）。此种住院

2、患者基本为慢性心衰的急性加重。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 心衰的症状及体征急剧发生变化的一种临床综合征。心衰的症状及体征急剧发生变化的一种临床综合征。 2005AHA 2010 2005AHA 2010中国中国 代偿期慢性心衰突然恶化 急性左心衰新发的急性心衰急性右心衰晚期心衰伴心功能进行性恶化 慢性心衰急性失代偿（左-右-全） 原来无心衰患者急性突发 的心衰（多为左心衰）急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1. 1. 急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）

3、高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 3. 3. 非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4

4、）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 2. 2.血流动力学障碍血流动力学障碍 3. 3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4. 4.心肾综合征心肾综合征（5 5型）型） 1 1 型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤； 2 2 型的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病；型的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病； 3 3 型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全； 4 4 型系由慢性肾病导致心功能下降和或心血管不良事件

5、危险增加；型系由慢性肾病导致心功能下降和或心血管不良事件危险增加； 5 5 型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。 5.5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。栓塞和右侧心瓣膜病。 右室梗死右室梗死很少单独出现很少单独出现，常合并于左心室下壁，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约

6、其中约10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。 急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。右心衰竭。 急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1. 1. 慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2. 2. 急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤： (1)(1)

7、急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征； (2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎； (3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病； (4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 3. 3. 急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍： (1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2)(2)高血压危象；高血压危象； (3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层； (5)(5)心包压塞；心包压塞； (6)(6)急性舒张性左心衰竭，

8、多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1. 1. 基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 2. 2. 急性左心衰竭的早期表现急性左心衰竭的早期表现 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加原来心功能正常的患者出现

9、原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加1520次次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。，可能是左心功能降低的最早期征兆。 3. 3. 急性肺水肿急性肺水肿 4. 4. 心源性休克心源性休克 （1）持续低血压）持续低血压：SBP60mmHg。 （2）组织低灌注状态）组织低灌注状态； （3）血流动力学障碍）血流动力学障碍：PCWP18mmHg;CI36.7 mls-1m-2 。 （4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查 动脉血气分析：动脉血气分析： 评价氧含量（氧合）和肺通

10、气功能并监测酸碱平衡状况评价氧含量（氧合）和肺通气功能并监测酸碱平衡状况 ; ;无无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供不能提供PaCOPaCO2 2和酸碱平衡状态的信息。和酸碱平衡状态的信息。常规实验室检查：常规实验室检查： 包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，以及高敏肝功能、血糖、白蛋白，以及高敏C C反应蛋白（反应蛋白

11、（hs-CRPhs-CRP）。）。心衰标志物：BNP和NT-proBNP1. B1. B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。一个重大进展。2. 2. 心衰的诊断和鉴别诊断心衰的诊断和鉴别诊断 脑钠肽脑钠肽 BNP100ng/L BNP400ng/LBNP400ng/L BNP/ NT-proBNPBNP/ NT-proBNP NT-proBNPk400ng/L

12、 NT-proBNP1500ng/L NT-proBNPk400ng/L NT-proBNP1500ng/L 水平正常或偏低水平正常或偏低 心衰可能性很小心衰可能性很小 心衰可能性很大心衰可能性很大 几何可以除外急性几何可以除外急性 阴性预测值为阴性预测值为90% 90% 阳性预测值为阳性预测值为90% 90% 心衰的可能性心衰的可能性心衰标志物：BNP和NT-proBNP3. 3. 心衰的危险分层：有心衰临床表现、心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显水平又显著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。4.4.评估心衰的预后：临床过程中这一标

13、志物持续走高，提示预后评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良不良。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP可作为辅助性评估方法。可作为辅助性评估方法。 3030是一个重要的指标是一个重要的指标 如与基线值相比较，其水平不变或降低幅度小，未达到如与基线值相比较，其水平不变或降低幅度小，未达到 3030，即便临床状况有所改善、心脏缩小、，即便临床状况有所改善、心脏缩小、LVEFLVEF有所提升，有所提升， 仍属高危人群，预后不良；也提示治疗效果欠佳，应继续加强仍属高危人群，预后不良；也提示治疗效果欠佳，应继续加强 治疗，治疗，如增加药物的种类或增加药物的剂量，并对此

14、类患者应如增加药物的种类或增加药物的剂量，并对此类患者应 加强出院后的随访。加强出院后的随访。 心衰治疗后心衰治疗后NT-proBNPNT-proBNP下降达下降达30%30%是一个合理的目标是一个合理的目标Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:21681.00.80.60.40.20.0累累计不住院生存不住院生存降低降低 30%改改变 30%时间 (天数天数)0100200急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip1.Killip分级分级：急性心肌梗死患者，根据临：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。床和血流

15、动力学状态来分级。 2.Forrester2.Forrester分级分级：主要根据血流动力学指标：主要根据血流动力学指标如如PCWPPCWP、CICI等。适用于心脏监护室、重症监护室等。适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 3.3.临床程度分级临床程度分级：适用一般的门诊和住院患：适用一般的门诊和住院患者。者。急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法 （一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和

16、度等。（率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。（BB）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（BB） （2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（样标本检查。（aa，B B级证据级证据） （3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其

17、严重，例如心原性休克的患者，可原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。（提供更多的血流动力学信息。（aa，B B级证据级证据） 急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病

18、因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。心原性休克等疾病相鉴别。急性右心衰竭临

19、床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现如心肌梗死时出现V V1 1、V V2 2导联导联STST段压低段压低，应考，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。室间隔和心内膜下心肌缺血。 下壁下壁STST段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图应观察心电图V V4 4R R导联导联，并作经胸壁超声心动图检，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右查，后者发现右心室扩大伴活动

20、减弱可以确诊右心室梗死。心室梗死。 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联三联症。症。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、伴颈静脉怒张、肝肿大、肺

21、梗死区呼吸音减低、 肺动脉肺动脉瓣区杂音。瓣区杂音。 如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈下肢水肿、肝脏淤血等。下肢水肿、肝脏淤血等。 急性右心衰竭临床上

22、应注意与急性心肌梗死急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、 西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括

23、血血管管扩扩张张剂、正性肌力药物、缩血管药物等剂、正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅助通气和血液净化等辅助通气和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整治疗方案整治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90

24、 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+ +血管扩张剂（硝酸酯类、血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人硝普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；浮导管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量；）适当补充血容量；（3 3）应用正性肌力药物如多巴

25、胺，必要时）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；加用去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；室机械辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔尔急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 体位体位 四肢交换加压四肢交换加压 吸氧吸氧 做好救治的准备工作做好救治的准备工作 饮食饮食 出入量管理出入量管理 急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治

26、疗 （一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 用法用法: :2.52.55 mg5 mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。 伴伴COCO2 2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重COCO2 2潴留潴留 不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、伴明显和持续低

27、血压、休克、意识障碍、COPD COPD 等患者禁等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。忌使用。老年患者慎用或减量。 药物治疗药物治疗（二）支气管解痉剂（推荐强度（二）支气管解痉剂（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。定性心绞痛所致的急性心衰患者。 药物治疗药物治疗（三）利尿剂（推荐强度（三）利尿剂（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容

28、适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。量负荷过重的患者。 作用于肾小管作用于肾小管亨利氏襻亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首首选选。 噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的为襻利尿剂的辅助或替代辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。药物，或在需要时作为联合用药。 药物治疗药物治疗（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 在急性心衰治疗中具有重要地位。对血压正常

29、而伴有低灌在急性心衰治疗中具有重要地位。对血压正常而伴有低灌注状态或有明显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。但注状态或有明显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。但须小心控制剂量和速度，防治血药过度下降。须小心控制剂量和速度，防治血药过度下降。 应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压。收缩压110mmHg110mmHg的急的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在9090110mmHg110mmHg之间的之间的患者应谨慎使用；而

30、收缩压患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。 常用药物主要有常用药物主要有: : 硝酸酯类药物硝酸酯类药物、 硝普钠硝普钠、乌拉地尔乌拉地尔、rhBNPrhBNP（新活素）（新活素） 药物治疗药物治疗 （1)1)硝酸酯类药物（推荐强度硝酸酯类药物（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） 急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者合征伴心衰的患者。 （2 2）硝普钠）硝普钠 （推

31、荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级） 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者患者。 药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNP rhBNP （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的与人体内产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括

32、冠状动脉）主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加下增加COCO，故将其归类为，故将其归类为血管扩张剂血管扩张剂。实际该药并非。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用兼具多重作用的治疗药的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿利尿作用；作用；还可抑还可抑制制RAASRAAS和交感神经系统和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。循环。 药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP VMACV

33、MAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药的应用可以带来临床和研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。 国内新活素的一项国内新活素的一项期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNP较硝酸甘油较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低静脉制剂能够更显著地降低PCWPPCWP，缓解患者的呼吸困难。，缓解患者的呼吸困难。 近期新活素的一项近期新活素的一项IVIV期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNP可以显著改可以显著改善患者临床症状、提高善患者临床症状、提高EFEF值、有效降低值、有

34、效降低BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP数值。数值。并并可降低心衰患者可降低心衰患者3030天死亡率。天死亡率。 应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，继以继以0.00750.00750.0150g0.0150g. .kgkg-1-1. .minmin-1-1静脉滴注；也可以不用负静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d3d，不超过，不超过7d7d。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）药物治疗药物治疗（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔

35、 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。影响心率，从而减少心肌耗氧量。 适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于可用于COCO降低、降低、PCWPPCWP18 mm Hg18 mm Hg的患者。的患者。 药物治疗药物治疗（5 5）ACEI

36、ACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。宜应用。 （推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。避免静脉应用，口服起始剂量宜小。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量，疗程至后逐渐加量，疗程至少少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度A A级

37、）级） 药物治疗药物治疗 （五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO和降低左心室充盈压；对急性左和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。心衰患者的治疗有一定帮助。 （2 2）多巴胺）多巴胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。剂量，短期应用。 药物治疗药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （推荐强度（推荐强

38、度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 该药短期应用可以该药短期应用可以缓解症状缓解症状，但并无临床证据表明对降，但并无临床证据表明对降低病死率有益。低病死率有益。 （4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 （推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级） 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常 药物治疗药物治疗（5 5）左西孟旦左西孟旦（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 一种钙增敏剂。通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白一种钙增敏剂。通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C C 促进心肌收缩促进心肌收

39、缩，还通过介导，还通过介导ATP ATP 敏感的钾通道而发挥敏感的钾通道而发挥血血管舒张作用管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正肾上腺素能刺激，可用于正接受接受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。 左西孟旦明显增加急性心衰患者左西孟旦明显增加急性心衰患者COCO和每搏量，降低和每搏量，降低PCWPPCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加死亡率死亡率 用法：首剂用法：首剂1224ug/kg1224ug/kg静脉注射（大于静脉注射（大于10m

40、in10min），继），继以以0.1ug ug/ kg. min 0.1ug ug/ kg. min 静脉滴注，可酌情减半或加倍。静脉滴注，可酌情减半或加倍。 非药物治疗非药物治疗 （一）主动脉内球囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP） （类，类，B B级）级） 适应证：（适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性 休克，且不能由药物治疗纠正；休克，且不能由药物治疗纠正； （2 2）伴血流动力学障碍的严重冠心病；）伴血流动力学障碍的严重冠心病； （3 3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。 禁忌证：（禁忌证：（1 1）

41、存在严重的外周血管疾病；）存在严重的外周血管疾病； （2 2）主动脉瘤；）主动脉瘤； （3 3）主动脉瓣关闭不全；）主动脉瓣关闭不全； （4 4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；）活动性出血或其他抗凝禁忌证； （5 5）严重血小板缺乏。）严重血小板缺乏。 非药物治疗非药物治疗（二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。、能配合

42、呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率25 25 次次/min/min）、）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。 2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。到意识状态的患者。 非药

43、物治疗非药物治疗（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 出现下列情况之一时可以考虑采用：出现下列情况之一时可以考虑采用： （1 1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗； （2 2）低钠血症（血钠）低钠血症（血钠1 11 10 mmol/L0 mmol/L）且有相应的临）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过呕

44、吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；即可； （3 3）肾功能进行性减退，血肌酐）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L500mol/L或符或符合急性血液透析指征的其他情况。合急性血液透析指征的其他情况。 非药物治疗非药物治疗（四）心室机械辅助装置（四）心室机械辅助装置 （推荐强度（推荐强度aa类，证类，证据强度据强度B B级）级） 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏

45、病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。脏移植或心肺移植的过渡。 ( (五五) )外科手术外科手术急性心衰处理要点（1）确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C C、氨茶碱（或二羟、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进

46、一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。急性心衰处理要点（2）病情严重或有血压持续降低（病情严重或有血压持续降低（90 mmHg90 mmHg）甚至心原）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括情采用各种非药物治疗方法包括IABPIABP、机械通气支、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。BNP/NT-proBNPB

47、NP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%30%，提示治疗有效，预后较好。，提示治疗有效，预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。 急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 一、根据预后评估的处理一、根据预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，根据晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNPBNP/N

48、T-proBNP水平的变化较按水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后与基线相比，治疗后BNP/ NT-BNP/ NT-proBNPproBNP下降达到或超过下降达到或超过30%30%，表明治疗奏效，表明治疗奏效； 如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。 所有的急性心衰患者应动态测定这一指标。病情已经稳定的患所有的急性心衰患者应动态测定这一指标。病情已经稳定的患者，如者，如BNP/NT-

49、proBNPBNP/NT-proBNP仍然明显增高，应继续加强治疗，包括纠正诱仍然明显增高，应继续加强治疗，包括纠正诱发因素、矫治基本病因和积极应用抗心衰药物等，并要继续随访和发因素、矫治基本病因和积极应用抗心衰药物等，并要继续随访和密切关注病情走向。密切关注病情走向。急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理二、根据基础心血管疾病的处理二、根据基础心血管疾病的处理（一）无基础疾病的急性心衰（一）无基础疾病的急性心衰 此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要积极控制。免诱发急性心衰

50、，如出现各种诱因要积极控制。（二）伴基础疾病的急性心衰（二）伴基础疾病的急性心衰 应应针对原发疾病进行积极有效的治疗针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南、康复和预防。可根据本指南“急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理”和和“急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理”中的要求积中的要求积极矫治基础心血管疾病。极矫治基础心血管疾病。（三）原有慢性心衰类型（三）原有慢性心衰类型 1 1收缩性心衰：收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选，可根据我国的心衰指南选 择适当的药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（择适当的药物，原则上

51、应积极采用可改善预后的四类药物（ACEIACEI 或或ARBARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。 2 2舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够 改善此类患者的预后。改善此类患者的预后。 急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理三、三、对患者的随访和教育对患者的随访和教育1. 1. 一般性随访：每一般性随访：每1 12 2个月一次，内容包括：个月一次，内容包括： （1 1）了解患者的基本状况；）了解患者的基本状况； （2 2）药物应用的情况（顺从性和不良反应）；）药物应用的情

52、况（顺从性和不良反应）； （3 3）体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。）体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。2. 2. 重点随访：每重点随访：每3 36 6个月一次，除一般性随访中的内容外，个月一次，除一般性随访中的内容外， 应做心电图、生化检查、应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP，必要时做胸部，必要时做胸部X X 线和超声心动图检查。线和超声心动图检查。3. 3. 患者教育：患者教育： （1 1）让患者了解心衰的基本症状和体征）让患者了解心衰的基本症状和体征; ; （2 2）掌握自我调整基本治疗药物的方法）掌握自我调整基本治疗药物的方法 （3

53、 3）知晓应避免的情况）知晓应避免的情况; ; （4 4）知道需去就诊的情况。）知道需去就诊的情况。 谢谢！ 急性心肌梗死的急性心肌梗死的Killip 法分级法分级分级症状与体征I 级 无心衰 II 级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X 线胸片有肺淤血III 级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下1/2） IV 级 心源性休克、低血压（收缩压190mmHg），紫绀、出汗、少尿 急性左心衰的急性左心衰的Forrester 法分级法分级分级PCWPCI组织灌注情况I 级 18 36.7 无肺淤血，无组织灌注不良II 级 18 36.7 有肺淤血III 级 18 36.7 无肺淤血，有组织灌注不良 IV 级 1836.7 有肺淤血，有组织灌注不良 急性左心衰的临床急性左心衰的临床 程度分级程度分级分级 皮肤 肺部罗音 I 级 干、暖 无II 级 湿、暖 有III 级 干、冷 无/有IV 级 湿、冷 有