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1、第十二章 呼吸疾病的全科医学处理 呼吸系统疾病是我国的常见病呼吸系统疾病是我国的常见病 常见呼吸系统疾病慢性阻塞性肺病 (COPD)哮喘呼吸道感染 结核病 肺癌40岁以上人群COPD患病率调查吸烟人群、男性吸烟人群、男性 哮喘是门诊的第六位最常见原因，三分之二哮喘患者获得全科医生的医疗照顾。我国哮喘患病率1%4%，估计全国患者为1000万2000万。2000-2007年中国成人哮喘患病率调查年中国成人哮喘患病率调查 地区人数患病率(%)男女比例年份报告人河南省751341.051.2312000彭义利等陕西省239401.861.4712000任筱等咸阳市142161.051.2412002雷
2、鸣等威海市53531.401.2412004张宗义等开封市120881.221.9612005李现东等2000-2007年中国儿童哮喘患病率调查 地区人数患病率(%)男女比例年份报告人成都市100004.151.6512000王次林等合肥市101053.91.5912000郑礼林等西宁市107140.741.1012000严雯等溧阳地区93402.41.5312000王云等兰州市110271.451.4012000高云等长春市145431.381.2812001刘丽等枣庄市120302.341.7512004王善用等绍兴市43184.561.5612005刘淑梅等全国4325001.971.7
3、412000全国儿童哮喘防治协作组儿童儿童呼吸道感染上呼吸道感染:普通感冒、流感、鼻窦炎、咽炎、 会厌炎、喉炎等 下呼吸道感染:急性支气管炎、COPD急性发作、肺炎。 社区获得性肺炎发病率因不同社区获得性肺炎发病率因不同年龄组而不同年龄组而不同婴幼儿、高龄婴幼儿、高龄人群人群感染结核病菌人数多感染结核病菌人数多 患肺结核病人多患肺结核病人多 结核病死亡人数多结核病死亡人数多 耐药结核病人多耐药结核病人多 农村结核病人多农村结核病人多 传染性肺结核病疫情仍居高不下传染性肺结核病疫情仍居高不下 肺结核流行病学特点免疫功能低下，免疫功能低下，农村人口，痰菌农村人口，痰菌阳性的活动性结阳性的活动性结核
4、患者核患者肺癌流行病学特点中国肺癌死亡率调查中国肺癌死亡率调查(1/10(1/10万万) )肺癌与年龄吸烟人群、吸烟人群、中老年男性中老年男性呼吸疾病的流行病学特征 人群分布: 哮喘儿童高于成人，COPD中老年 人多见，肺癌常见于45岁以上人群。地区分布 ：COPD北方多见，结核农村多于城 市，哮喘高原地区明显低于平原地区，肺 癌城市多于农村。季节分布 ：COPD冬季好发。常见呼吸疾病的危险因素吸烟大气污染病原微生物 过敏因素 遗传 药物 伴随疾病 其它 吸烟是呼吸道疾病的重要危险因素10倍 吸烟者肺癌发生率比不吸烟者高十倍 60% 与吸烟者生活，肺癌率增加六成78.9% 男性COPD患者78
5、.9与吸烟者有关高吸烟率，低戒烟率大气污染与COPD的死亡率和住院率增加有关。面包烘烤、地毯编织、生物燃料是肺疾病的重要危险因素；家禽饲养、使用煤油、气体燃料是相对危险因素 。吸烟与使用生物燃料在COPD的患病中可能具有协同作用。 全科医生在呼吸疾病临床预防中的作用一级预防：控制不良生活行为和习惯，脱离过敏原，对高危人群注射疫苗。二级预防：通过体检、筛查等手段，早期发现新病人。三级预防:针对慢性呼吸疾病患者提供综合治疗措施。常见呼吸疾病症状和体征咳嗽 胸痛 呼吸困难 咯血 时间程度及性质咳痰？痰液性状伴随症状和体征咳 嗽急性-持续3周以内：急性呼吸道感染 亚急性-38周：感染后咳嗽、细菌性鼻窦
6、炎、支气管哮喘 慢性咳嗽-8周以上 咳嗽持续时间咳嗽性质 发作性干咳-咳嗽型哮喘 长年咳嗽，冬季加重-慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、 气管、支气管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道咳 痰 铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 咖啡样痰-肺阿米巴病 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 脓痰有恶臭-厌氧菌感染发热见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核；发热见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核；咽充血，脓性分泌物：鼻窦炎、鼻后滴流综合征或过敏性咽充血，脓性分泌物：鼻窦炎、鼻后滴流综合征或过敏性疾病。疾病。胸痛见于各种肺炎胸痛见于各
7、种肺炎. .胸膜炎胸膜炎. .支气管肺癌支气管肺癌. .肺梗塞和自发性气肺梗塞和自发性气胸等；胸等；呼吸困难，见于喉水肿呼吸困难，见于喉水肿. .喉肿瘤喉肿瘤. .支气管哮喘支气管哮喘. .慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺病病. .重症肺炎重症肺炎. .肺结核肺结核. .大量胸腔积液大量胸腔积液. .气胸及肺淤血气胸及肺淤血. .肺水肿肺水肿. .气管与支气管异物等；气管与支气管异物等；伴随症状及体征伴随症状及体征大量脓痰，见于支气管扩张症大量脓痰，见于支气管扩张症. .肺脓肿肺脓肿. .肺囊肿合并感染和支肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘等气管胸膜瘘等。咯血，见于肺结核咯血，见于肺结核. .支气管扩张症支
8、气管扩张症. .肺脓肿肺脓肿. .支气管肺癌支气管肺癌. .二尖二尖瓣狭窄瓣狭窄. .支气管结石支气管结石. .肺泡微结石症和肺含铁血黄素沉着症等；肺泡微结石症和肺含铁血黄素沉着症等；杵状指，主要见于支气管扩张症杵状指，主要见于支气管扩张症. .肺脓肿（尤其是慢性）肺脓肿（尤其是慢性）. .支支气管肺癌和脓胸等；气管肺癌和脓胸等；哮鸣音，见于支气管哮喘哮鸣音，见于支气管哮喘.COPD.COPD、弥漫性泛性支气管炎、弥漫性泛性支气管炎. .心源心源性哮喘性哮喘. .气管与支气管异物；也可见于支气管肺癌气管与支气管异物；也可见于支气管肺癌鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrom
9、e，PNDs） 胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD） 嗜酸粒细胞性支气管炎（Eosinophilic Bronchitis EB ）咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma,CVA）慢性咳嗽胸痛的问诊疼痛的性质，压榨样、烧灼样、针刺样或撕裂样。疼痛的部位和是否向它处放射。疼痛的过程，突然发生或缓慢出现。疼痛的持续时间，几秒钟、几分钟、几小时、几天；持续性或间断性。疼痛加重的因素，运动、情结激动、进食、吸气/呼气和与位置改变有无关系。疼痛缓解的条件，与体系、硝酸甘没、食物、体位改变有无关系。伴随症状，如发热、面色苍白、出汗、呼吸
10、困难、心悸。胸痛时可能伴有其它的呼吸症状 肺性胸痛肺性胸痛肺炎肺炎: : 发热、咳嗽、咳痰、肺部罗音；发热、咳嗽、咳痰、肺部罗音；自发性气胸：突发胸痛，气管移位、病侧叩自发性气胸：突发胸痛，气管移位、病侧叩 诊过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；诊过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；肺栓塞：不能解释得呼吸困难、胸痛；肺栓塞：不能解释得呼吸困难、胸痛； 胸膜炎：胸膜炎：刺痛或撕裂样疼痛，腋前线或腋中刺痛或撕裂样疼痛，腋前线或腋中 线附近，胸膜摩擦感和胸膜摩擦音线附近，胸膜摩擦感和胸膜摩擦音；肿瘤：侵犯胸膜时可有胸痛。肿瘤：侵犯胸膜时可有胸痛。心源性胸痛心源性胸痛 心绞痛、心肌梗死：胸骨后心前区，
11、压榨感 及放射痛。 心包炎 主动脉夹层分离 瓣膜性心脏病 肥厚性心肌病其他胸痛皮肤感染带状疱疹神经根痛肌炎及皮肌炎急性白血病外伤呼吸困难 呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸活动用力，重者有鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫绀(cyanosis)，呼吸辅助肌也参与活动，或伴有呼吸频率、深度和节律的异常呼吸困难 呼吸困难是突然发生还是逐渐发生？患者的年龄，以及症状缓解和恶化的特点？是休息还是活动时出现呼吸困难？出现呼吸困难症状时的活动程度如何？ 病 因呼吸系统疾病：气道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；神经-肌肉疾病；膈肌运动障碍。心血管系统疾病: 心衰; 心包填塞; 原发性肺动脉高
12、压和肺栓塞。中毒: 各种原因引起的中毒如酸中毒; 急性感染与传染病; 药物和化学物质中毒神经精神性疾病： 器质性颅脑疾病； 精神或心理疾病；血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。呼吸困难程度级别程序临 床 特 征0无除了激烈运动，日常活动无呼吸困难1轻平地急走，或上小斜坡时出现呼吸困难2中平地行走由于气短其速度比同龄人慢，或按照自己节拍平地行走时必须停下休息3重平地行走一百码或几分钟必须停下休息4极重不能到户外，穿衣或脱衣时出现呼吸困难常见导致呼吸困难的疾病反复发作性呼吸困难-支气管哮喘夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰慢性进行性气促-慢阻肺急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎吸气
13、性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞可危及生命的事件张力性气胸气道阻塞哮喘持续状态心包填塞急性左心衰重症肌无力咯 血 少少 量量 咯咯 血：指血：指24h24h咯血量不足咯血量不足100ml100ml者。者。中等量咯血：指中等量咯血：指24h24h咯血量在咯血量在100100600ml600ml。大咯血：指大咯血：指24h24h咯血量超过咯血量超过600ml600ml，或一次咯血，或一次咯血量超过量超过100ml100ml，或每天咯血量，或每天咯血量100ml100ml以上持续以上持续3 37 7天者。天者。( (约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5 5，但死亡，但死亡率高达率高达7
14、 73232) )咯血常见病因气管、支气管疾患急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形肺实质疾患感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）其他凝血功能异常、子宫内膜异位在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：4h: 600ml600ml详细询问病史青少年咯血？40岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期有关的咯血？咯血的伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等皮肤粘膜出
15、血痰中带血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石少量咯血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大咯血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤咯血量颜色和性状鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞呼吸系统症状需要会诊或转诊对治疗无效的所有咳嗽患者，或需要对原来的治疗措施进行评价；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其它严重疾病有关的咳嗽患者。原因未明或有潜在危险的胸痛；心源性胸痛或非典型胸痛需要请心脏科医生会诊；慢性呼吸困难患者如病因未明，应转给肺科医生处理。不明原因的呼吸困
16、难。除非咯血可以肯定是由炎症引起，而且患者抗生素治疗的反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医生进行诊断评估。COPD患者转诊或住院标准症状频率明显增加，如突然发生休息时呼吸困难，生命体征改变。重度急性加重COPD；出现新的体征，如发绀、外周水肿；对初始药物治疗无反应的急性加重；有明显的并发症；经常发生急性加重；新发生的心律不齐；诊断未能确定；老年人；家庭照顾不足。 CAP入院标准-CURB-65Confusion (对人、地点、时间的认知障碍)Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl)Respiratory rate ( 30次/分)Blood pressure ( SBP
17、90, DBP 65岁 )该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICUCAP：社区获得性肺炎随访和复查去除可能引起慢性疾病急性加重的诱发因素，如戒烟的监督，预防急性发作和减缓肺功能损害的进程。对肺功能定期检查，观察病情发展的情况。评价治疗的效果和病人对治疗的依从性。 饮食指导 戒烟指导 心理指导 旅行指导 对生活方面的指导烟瘾程度评估问卷问题答案分数 3210早晨醒来多久才会吸第一口烟？5分钟6-30分钟31-60分钟60分钟是否感到在不吸烟的地方克制吸烟很困难 ？ 是否最不愿意放弃在何时吸的香烟？ 早上第一口其他时间每天吸多少支烟？31支21-30支11-20
18、支10支是否早上第一小时内吸的烟比其他时间更多？是否当你生病不能起床时，是否会吸烟？是否 评分方法：0-2轻度；5分普通；6-7较重； 8分极重。国际五日戒烟法第一天,要早睡早起,放松神经.饮食清淡,多食蔬菜,水果,喝酸性果汁和温水,进行散步等运动,不要食用容易引起烟瘾的高糖,高脂,高蛋白等食品。第二天,可增加些蛋,奶制品,尽量少接触吸烟环境,并开展劝阻别人的吸烟活动。第三天是关键,坚决克制强烈地吸烟嗜欲,打消吸烟念头,用深呼吸,喝水等来抵制,分散烟瘾。第四天,烟瘾减弱,体重会增加,要注意不吃零食,进晚餐要少而早,并服些维生素B。第五天,初步摆脱烟瘾的折磨.要注意多吃水果,蔬菜,进行散步等体育
19、活动。国际五日戒烟法的具体要求两餐之间喝6-8杯水,促使尼古丁排出体外.每天洗温水澡,忍不住烟瘾时可立即淋浴. 在戒烟的5日内要充分休息,生活做到有规律. 饭后到户外散步,做深呼吸15-30分钟. 不要喝刺激性饮料,改喝牛奶,新鲜水果或果汁. 不要吃油炸食物,糖果和甜点. 多吃富含维生素C的蔬菜水果,以及维生素B类食品. 饭后刷牙漱口,穿干净没烟味的衣服. 用钢笔或铅笔取代手持烟的习惯动作. 将大部分时间看报纸,书刊杂志,种花或工作学习上.避免去酒吧或赴宴,避免与吸烟者在一起.呼吸疾病病人教育和康复治疗的指导 病人教育 家庭雾化吸入 氧疗 运动训练 行为疗法 自我管理 氧疗指征氧疗指征休息状态下休息状态下PaOPaO2 2 55mmHg 55mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或没有高碳酸血症；，有或没有高碳酸血症； PaOPaO2 2555560mmHg60mmHg或或SaOSaO2 289%0.550.55）方法：应低流量持续给氧。氧流量一般为12L/min，吸氧时间1015小时/天。目的：静息状态下，达到PaO260 mmHg和(或)使SaO2升至90， 长期氧疗的注意事项 吸入气湿化 防火和安全预防感染综合治疗 定期家庭访视 康复治疗腹式呼吸 缩唇呼吸：缩唇口形大小和呼气流量，以能使距离口唇1520cm处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。 谢谢
