心脏生化检验课件

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1、 年仅年仅59岁的相声演员侯耀文岁的相声演员侯耀文在家中突然去世，原因心源性猝在家中突然去世，原因心源性猝死。死。 4分钟最佳抢救时机！分钟最佳抢救时机！50年代后期：年代后期： 47.2/10万万 第五位第五位心血管病与我国人口死亡率心血管病与我国人口死亡率60年代：年代： 36.05/10万万 第五位第五位70年代：年代： 115.74/10万万 第二位第二位 80年代：年代： 119.34/10万万 第一位第一位 我国城乡居民中心血管疾病死亡我国城乡居民中心血管疾病死亡率成上升趋势，已成为首要死因。率成上升趋势，已成为首要死因。 心脏是人体内最重要的器官，心脏是人体内最重要的器官，犹如有

2、效和耐久的泵，把血液送犹如有效和耐久的泵，把血液送到全身。心脏的特殊工作方式是到全身。心脏的特殊工作方式是基于心脏独特的解剖、组织结构基于心脏独特的解剖、组织结构和生理、生物化学特点，和生理、生物化学特点，也是理也是理解心肌损伤标志物的基础。解心肌损伤标志物的基础。第十五章第十五章 心脏功能检验心脏功能检验n本章内容概要：本章内容概要：n本章教学要求：本章教学要求： 掌握掌握: :酶类与蛋白类心脏标志物的种类、特点及临床意义；酶类与蛋白类心脏标志物的种类、特点及临床意义； 熟悉熟悉: :酶类与蛋白类心脏标志物的测定；酶类与蛋白类心脏标志物的测定； 了解了解: :心脏的结构和功能、心脏疾病的诊断

3、。心脏的结构和功能、心脏疾病的诊断。第二节第二节 心脏标志物的选择和评价心脏标志物的选择和评价第一节第一节 概述概述第二节第二节 心脏标志物的测定心脏标志物的测定第一节第一节 概概 述述n心脏的结构和功能心脏的结构和功能n心脏疾病的的诊断心脏疾病的的诊断一、一、心脏的结构和功能心脏的结构和功能n结构：结构：n功能：功能：内分泌功能内分泌功能体内的物质运输体内的物质运输二、心脏疾病的诊断二、心脏疾病的诊断n心脏疾病的诊断技术：心脏疾病的诊断技术： 心电图心电图超声心动图超声心动图心导管检查心导管检查核素心血管造影核素心血管造影电子计算机断层扫描（电子计算机断层扫描（CTCT）血液生化检查：血液生

4、化检查：酶类与蛋白类心脏标志物酶类与蛋白类心脏标志物影像学检查：影像学检查：价格价格昂贵昂贵不适不适合动合动态监态监测测 价格较便宜且适合动态监测价格较便宜且适合动态监测 n急性心肌梗死急性心肌梗死（acute acute mycocardialmycocardial infarction,AMIinfarction,AMI） 19691969年，国际卫生组织（年，国际卫生组织（WHOWHO）规定）规定AMIAMI的诊断标准：的诊断标准： 典型的病史和长期的胸痛。典型的病史和长期的胸痛。明显的心电图改变。明显的心电图改变。一系列酶的改变一系列酶的改变 以上三项中的以上三项中的二项以上阳性二项以

5、上阳性可诊可诊断为急性心肌梗死。断为急性心肌梗死。20002000年对年对AMI AMI 诊断的标准：诊断的标准： 心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MBCK-MB快速快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为AMIAMI。 缺血症状。缺血症状。 ECG ECG出现病理出现病理 Q Q 波。波。 ECG ECG呈缺血改变（呈缺血改变（ ST ST 段抬高或降低）段抬高或降低） 冠状动脉检查有异常。冠状动脉检查有异常。第二节第二节 心脏标志物的测定心脏标志物的测定心脏标志物心脏标志物 酶类标志物酶类标志物乳酸脱氢酶及同工酶乳酸

6、脱氢酶及同工酶(LDH)(LDH)门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶ASTAST肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶(CK)(CK)蛋白质类标志物蛋白质类标志物 肌红蛋白肌红蛋白(Mb)(Mb)肌酸激酶同工酶质量肌酸激酶同工酶质量心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(cTn)(cTn)-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶HBDHHBDH一、酶类标志物一、酶类标志物二十世纪五十年代二十世纪五十年代 LDH,AST,HBDHn诊断急性心肌梗死（诊断急性心肌梗死（AMIAMI） 二十世纪六十年代二十世纪六十年代 CK 二十世纪七十年代二十世纪七十年代 CK-MB（金标准）（金标准）,LDH1（一）急性心肌梗死时血清中心

7、脏酶活性改变的机制（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制 心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关：心肌酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关：1 1心肌酶的释放速度：心肌酶的释放速度： 心肌细胞内外酶浓度的差异心肌细胞内外酶浓度的差异u影响因素：影响因素：酶在心肌细胞内定位与存在形式酶在心肌细胞内定位与存在形式酶蛋白分子量的大小酶蛋白分子量的大小2 2心肌酶在细胞间隙的分布和运送心肌酶在细胞间隙的分布和运送 心肌细胞中的酶经过两种途径进入血液：心肌细胞中的酶经过两种途径进入血液：

8、 途径一：途径一：心肌酶释放后进入毛细血管直接入血心肌酶释放后进入毛细血管直接入血 途径二途径二：心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流 进入血液。进入血液。 心脏受损时心肌酶主要通过第二种途心脏受损时心肌酶主要通过第二种途径进入血液，故酶升高存在延迟径进入血液，故酶升高存在延迟 3 3血中酶的清除：血中酶的清除：不同的酶在血清中清除时间不同不同的酶在血清中清除时间不同 从尿路排泄。从尿路排泄。肝脏及网状内皮系统对酶的清除。肝脏及网状内皮系统对酶的清除。酶在血管内失活或分解。酶在血管内失活或分解。 可能的机制包括：可能的机制包括：（二）急性心肌梗死的酶类标

9、志物（二）急性心肌梗死的酶类标志物1 1肌酸激酶肌酸激酶 u分布分布 骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。 CKCK是心肌中主要的能量调节酶，在是心肌中主要的能量调节酶，在ATPATP提供提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸（的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸（CPCP）和）和ADPADP，CPCP可以运送至细胞质中并储存。可以运送至细胞质中并储存。CKCK存在于需要存在于需要大量能量供应的组织，除大量能量供应的组织，除肌肉肌肉外还常见于外还常见于肾脏远肾脏远曲小管曲小管、脑组织脑组织。CKCK分子量分子量80kD80kD，在肝脏被清，

10、在肝脏被清除。除。u亚类亚类 由由M M和和B B亚基组成的二聚体，有三种同工酶：亚基组成的二聚体，有三种同工酶： CK-MM，CK-BB ， CK-MB 。 CK-MB1和和CK-MB2 CK-MM1、CK-MM2和和CK-MM3CK-MM1CK-MM2CK-MM3，CK-MB1CK-MB2。 u正常血清中各亚型的含量正常血清中各亚型的含量 uAMIAMI时时 组织型的组织型的MMMM3 3和和MBMB2 2大量释放入血，大量释放入血，CK-MMCK-MM3 3/CK-MM/CK-MM1 1和和CK-MBCK-MB2 2/CK-MB/CK-MB1 1比值超过比值超过1.01.0，此变化明显早

11、于，此变化明显早于CKCK和和CK-MBCK-MB的升高。的升高。CK-MBCK-MB2 2/CK-MB/CK-MB1 1在在AMIAMI发病后发病后1 1小时小时达到峰值，达到峰值，CK-MMCK-MM3 3/CK-MM1/CK-MM1在在3 3小时达到峰值。显然小时达到峰值。显然CKCK亚型分析在诊断亚型分析在诊断AMIAMI的特异性和灵敏度方面优于的特异性和灵敏度方面优于CKCK总酶和同工酶。总酶和同工酶。 2 2乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 u亚类亚类 LDHLDH是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要酶，酶，广泛广泛存在于多种组织细胞的胞浆和线粒体中

12、，分子量存在于多种组织细胞的胞浆和线粒体中，分子量为为135kD135kD的四聚体，由的四聚体，由M M型和型和H H型亚单位构成型亚单位构成5 5种同工酶：按种同工酶：按电泳速度的快慢命名为电泳速度的快慢命名为LDHLDH1 1、LDHLDH2 2、LDHLDH3 3、LDHLDH4 4和和LDHLDH5 5，不同组织有其特征性同工酶。心脏、肾脏和不同组织有其特征性同工酶。心脏、肾脏和RBCRBC所含所含LDHLDH同同工酶比例相近，以工酶比例相近，以LDHLDH1 1 和和LDHLDH2 2 为主。为主。 。肝肝骨骨骼骼肌肌肾肾脏脏红红细细胞胞心心肌肌阴阴极极阳阳极极u分布分布 心肌细胞中

13、主要的心肌细胞中主要的LDH为为LDH1。 心肌梗死和肝病病人清心肌梗死和肝病病人清LDHLDH同工酶谱的变化同工酶谱的变化1 1心肌梗死酶谱心肌梗死酶谱正常酶谱正常酶谱肝病酶谱肝病酶谱2 23 34 45 5酶酶活活性性u对于可疑的心肌梗死病人：对于可疑的心肌梗死病人：。 测定总测定总LDH和和-羟丁酸脱氢酶（羟丁酸脱氢酶（HBDH） HBDHHBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的的LDHLDH活性，活性，LDHLDH1 1和和LDHLDH2 2比其它同工酶对酮丁酸比其它同工酶对酮丁酸有更大的活性，因此有更大的活性，因此HBDHHBDH活性相当于活

14、性相当于LDHLDH1 1和和LDHLDH2 2。在诊断在诊断AMIAMI时，时，HBDHHBDH的特异性高于的特异性高于LDHLDH总活性，总活性，但不及但不及LDH1LDH1同工酶同工酶3 3天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶 u分布分布 又称谷草转氨酶（又称谷草转氨酶（GOTGOT），）， ASTAST分布较分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。脏。RBCRBC含的含的ASTAST为血清为血清1010倍，故溶血会使倍，故溶血会使测定结果升高。测定结果升高。ASTAST由两条多肽链构成，分由两条多肽链构成，分子量约为子量约为100kD100

15、kD。 u亚类亚类 两种同工酶，胞浆型和线粒体型（两种同工酶，胞浆型和线粒体型（ASTmASTm） u对于心肌梗死的诊断对于心肌梗死的诊断 ASTASTm m 在心肌细胞发生坏死后释放入血，在在心肌细胞发生坏死后释放入血，在AMIAMI发生后发生后6 612h12h升高，升高，24-48h24-48h达高峰持续到达高峰持续到第五天或一周降低。对于心肌梗死的诊断无特第五天或一周降低。对于心肌梗死的诊断无特别意义，主要用于预后的判断。别意义，主要用于预后的判断。ASTASTm m的活力大的活力大小同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。小同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。4 4ASTAST、LD

16、HLDH和和CKCK的特异性比较的特异性比较 ASTAST在心肌细胞中含量最多在心肌细胞中含量最多, ,但也大量存在于其它但也大量存在于其它多种器官，如肝脏，肌等，故其诊断特异性较低。多种器官，如肝脏，肌等，故其诊断特异性较低。 LDHLDH在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在在AMIAMI时血清中此酶活性升高较其它酶迟时血清中此酶活性升高较其它酶迟 LDHLDH在亚急性在亚急性AMIAMI诊断上有一定价值。诊断上有一定价值。LDHLDH分布广泛，特异性不高，分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广如急性肝炎、骨骼肌

17、疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、的恶性肿瘤均可使泛转移、的恶性肿瘤均可使LDHLDH增高。电泳分析增高。电泳分析LDHLDH1 1或或测定测定HBDHHBDH活性可提高活性可提高LDHLDH的特异性。的特异性。 AMI AMI时时CKCK阳性率与心电图阳性率与心电图STST段异常相近（段异常相近（95%95%）。心）。心电图不易发现的心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小电图不易发现的心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶性坏死及再发性梗死，灶性坏死及再发性梗死，CKCK大多升高。而肺梗死、心绞大多升高。而肺梗死、心绞痛、陈旧性梗死则痛、陈旧性梗死则CKCK一般不升高。另外，一般不升高。另外，C

18、KCK分子量不大，分子量不大，且大量存在于胞质中，在发生且大量存在于胞质中，在发生AMIAMI时，相对其它酶，它时，相对其它酶，它最早进入血液。最早进入血液。CKCK在体内的半寿期明显较其它酶短，在体内的半寿期明显较其它酶短，AMIAMI后，后，CKCK急剧升高，并很快（急剧升高，并很快（48487272小时）恢复正常，小时）恢复正常，因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。 （三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化对单纯性急性对单纯性急性心肌梗死病人心肌梗死病人 ( (四四) ) 心肌酶的生理变异心肌酶的生理变异在应用心肌酶对在应用

19、心肌酶对AMIAMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。1 1性别：性别：LDHLDH在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到1414岁时达成人水平。岁时达成人水平。2 2年龄：年龄：3 3运动：运动：血清血清CKCK在男性明显高于女性在男性明显高于女性升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。 （五）心肌酶的测定（五）心肌酶的测定1 1方法学

20、及其发展：经过三个阶段：方法学及其发展：经过三个阶段：二十世纪五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用二十世纪五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用“连续监测法连续监测法” ” 二十世纪五十年代以前大都使用二十世纪五十年代以前大都使用“固定时间法固定时间法”从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出现利用酶的抗原性从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出现利用酶的抗原性，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法 LDHLDH及其同工酶测定方法：常用电泳法、免疫抑及其同工酶测定方法：常用电泳法、免疫抑制法测定，后者已有开发

21、试剂盒，并用于自动生化制法测定，后者已有开发试剂盒，并用于自动生化分析仪，使分析仪，使LDHLDH及其同工酶测定广泛应用于临床。及其同工酶测定广泛应用于临床。 CKCK的检测方法：的检测方法：生物化学法：生物化学法：是最常用的是最常用的CKCK检测检测法。法。免疫法：免疫法：新一代的方法是用单克隆抗体测定新一代的方法是用单克隆抗体测定CK-CK-MBMB的质量（的质量（massmass），检测限为），检测限为1 1g/Lg/L，较酶法更灵敏、，较酶法更灵敏、稳定、快速，可自动化。稳定、快速，可自动化。2 2标本的处理对结果的影响标本的处理对结果的影响 标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶的

22、活性。标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶的活性。u压脉带使用时间过长压脉带使用时间过长 u溶血可引起溶血可引起LDHLDH明显增高明显增高 u采血后采血后1 12 2小时及时分离血清。小时及时分离血清。u心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化 表表15-2 15-2 心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于1010）酶酶室温（室温（25）冰箱（冰箱（04）冰冰冻冻（25）AST3天天1周周1月月CK1周周1周周1周周LDH1周周13天天13天天（六）参考范围及临床意义（六）参考范围及临床意义LDHL

23、DH1 1 14% 14%26%26%；LDHLDH2 2 29% 29%39%39%；LDHLDH3 3 20% 20%26%26%； 1.1.乳酸脱氢酶及其同工酶乳酸脱氢酶及其同工酶【参考范围参考范围】LDHLDH：成人：成人120120230U/L(LP230U/L(LP法法) ) 儿童儿童140140260U/L(LP260U/L(LP法法) )LDHLDH同工酶（成人）：同工酶（成人）：LDHLDH1 1/LDH/LDH2 2 0.45% 0.45%0.74%0.74%LDHLDH4 4 8% 8%16%16%； LDHLDH5 5 6% 6%16%16%；【临床意义临床意义】 LD

24、H LDH增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼肌损伤、及肝硬化等。骼肌损伤、及肝硬化等。LDHLDH降低无临床意义。降低无临床意义。 LDH LDH同工酶对于同工酶对于AMIAMI发生发生2424小时之后的诊断有帮助，心小时之后的诊断有帮助，心肌梗死后肌梗死后10101212小时小时LDHLDH1 1升高，高峰时间为升高，高峰时间为48487272小时。心小时。心肌梗死时肌梗死时LDHLDH同工酶分析，同工酶分析，LDHLDH1 1/LDH/

25、LDH2 2的比值分析有重要临床的比值分析有重要临床意义，一般情况下意义，一般情况下LDHLDH1 1/LDH/LDH2 2小于小于1 1，当，当LDHLDH1 1/LDH/LDH2 2大于大于1 1时，时，对诊断心肌梗死具有重要价值。对诊断心肌梗死具有重要价值。 2 2肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶【参考范围参考范围】CK-MBCK-MB：101025 U/L 25 U/L 或或 CK-MB/CK5%(CK-MB/CK5%(免疫抑制法免疫抑制法) )【临床意义临床意义】CKCK增高：见于心肌损伤、剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、增高：见于心肌损伤、剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏

26、外科手术、治疗性电休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、治疗性电休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等腹腔手术、进行性肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等CKCK降低主要见于恶病质及神经性肌萎缩。降低主要见于恶病质及神经性肌萎缩。 CK-MBCK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死增高见于心肌损伤和心肌梗死 CKCK：男性：男性4545180U/L 180U/L 女性女性2525130U/L 130U/L 儿童儿童7575540U/L540U/L3 3天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶【参考范围参考范围】：AST

27、：040U/L【临床意义临床意义】： AST AST在在AMIAMI发生后发生后6 612h12h升高，升高，242448h48h达高峰持续到第五达高峰持续到第五天或一周降低。天或一周降低。 AST AST测定可用于诊断测定可用于诊断AMIAMI，ASTAST在在AMIAMI的时相变化和的时相变化和CKCK相似相似升高幅度不如升高幅度不如CKCK，恢复早于，恢复早于LDHLDH，故诊断，故诊断AMIAMI的价值很小，国内的价值很小，国内外不少学者认为诊断外不少学者认为诊断AMIAMI的心肌酶可以不包括的心肌酶可以不包括ASTAST。ASTAST现主要现主要用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断。用于肝脏

28、疾病的诊断和鉴别诊断。二、蛋白类标志物二、蛋白类标志物n血清心肌酶的测定对血清心肌酶的测定对AMIAMI的诊断存在的不足之处：的诊断存在的不足之处： 特异性较差特异性较差酶活性升高出现较晚（如酶活性升高出现较晚（如CK在发在发病后病后38小时才升高）小时才升高）持续时间短持续时间短n从临床应用的角度，希望的心脏标志物是从临床应用的角度，希望的心脏标志物是 在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不 存在，即高特异性。存在，即高特异性。心肌损伤发生后能快速释放到血中，以便在早心肌损伤发生后能快速释放到血中，以便在早 期损伤获得高灵敏度的诊断。期损伤获得高灵敏

29、度的诊断。在血中能维持较长时间的高浓度，即长在血中能维持较长时间的高浓度，即长“窗口窗口 期期”。能被快速分析。能被快速分析。 ( (一一) )急性心肌梗死的蛋白类标志物急性心肌梗死的蛋白类标志物1 1肌红蛋白肌红蛋白（myoglobin ,Mbmyoglobin ,Mb） u结构特点：结构特点：MbMb是横纹肌组织特是横纹肌组织特有的色素蛋白，分子结构和血红有的色素蛋白，分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链蛋白的亚基相似，由一条多肽链和和1 1个血红素分子构成。个血红素分子构成。 MbMb是一种氧结合蛋白，分子是一种氧结合蛋白，分子量小，仅量小，仅17.8kD17.8kD，且位于细胞质

30、，且位于细胞质内，故出现较早，是内，故出现较早，是AMIAMI发生后发生后最早的可测标志物。最早的可测标志物。 N 端端 C端端u分布：分布：MbMb主要存在于骨骼肌和心肌中，其含量主要存在于骨骼肌和心肌中，其含量为：骨骼肌为：骨骼肌3 39mg/g9mg/g，心肌为，心肌为1.4mg/g1.4mg/g。u功能特点：功能特点：MbMb能可逆地与氧结合，在肌细胞内能可逆地与氧结合，在肌细胞内有贮存和运输氧的能力。有贮存和运输氧的能力。 u测定的方法：测定的方法： u临床意义：临床意义：MbMb是是AMIAMI血清中最早出现的生化标志物；血清中最早出现的生化标志物；AMIAMI患者血清患者血清Mb

31、Mb的升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌的升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌坏死程度呈明显正相关；坏死程度呈明显正相关；MbMb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通过肾脏排泄来清除，既存在于心肌又存在于骨骼肌，通过肾脏排泄来清除，当骨骼肌损伤或肾排泄功能障碍时可引起血清当骨骼肌损伤或肾排泄功能障碍时可引起血清MbMb升高，引起升高，引起AMIAMI诊断的假阳性。因此，应用血清诊断的假阳性。因此，应用血清MbMb诊断诊断AMIAMI时，必顺结合时，必顺结合临床症状和病史，排除引起血清临床症状和病史，排除引起血清MbMb升高的其它因素，才能确升高的其它因素，才能确定诊断。定诊断。 免疫化学法，包括放射免

32、疫测定法、酶联免疫测定法、胶免疫化学法，包括放射免疫测定法、酶联免疫测定法、胶乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法和滴金免疫法等。乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法和滴金免疫法等。 1. 1. 优点优点 1 1）在）在AMIAMI发作发作12h12h内诊断敏感性很高，有利于内诊断敏感性很高，有利于早期诊断早期诊断，是至今出现最，是至今出现最早的早的AMIAMI标志物；标志物； 2 2）能用于）能用于判断再灌注判断再灌注是否成功；是否成功； 3 3）能用于）能用于判断再梗死判断再梗死； 4 4）在胸痛发作）在胸痛发作2 212h12h内，肌红蛋白阴性可内，肌红蛋白阴性可排除排除AMIAMI

33、诊断诊断。肌红蛋白的评价肌红蛋白的评价2. 2. 缺点缺点 1 1）特异性较差）特异性较差 2 2）窗口期太短，回降到正常范围速度太快，峰值在）窗口期太短，回降到正常范围速度太快，峰值在12h12h，AMIAMI发作后测发作后测定易见假阴性。定易见假阴性。2 2心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白 u结构特点：结构特点：肌钙蛋白（肌钙蛋白（troponintroponin，TnTn）是肌肉组织）是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒张过程中起重要作用。肌肉收缩和舒张过程中起重要作用。TnTn由肌钙蛋白由肌钙蛋白T T（TnTTnT）、

34、肌钙蛋白）、肌钙蛋白I I（TnITnI）和肌钙蛋白）和肌钙蛋白C C（TnCTnC）三个亚单位组成三个亚单位组成 。 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(cardiac (cardiac troponintroponin，cTncTn）与骨骼）与骨骼肌的肌的TnTn结构不同，是结构不同，是心肌细胞特有的标志物。心肌细胞特有的标志物。u功能特点：功能特点：TnTTnT将肌钙蛋白复合物与原肌将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白连接在一起，大部份以结合形式存在球蛋白连接在一起，大部份以结合形式存在于细丝，约于细丝，约6%6%以游离形式存在于细丝外。以游离形式存在于细丝外。TnITnI是肌原纤维是肌原纤维ATPATP

35、酶的抑制性亚单位，有防酶的抑制性亚单位，有防止肌肉收缩的作用。止肌肉收缩的作用。TnCTnC则能和钙结合，肌则能和钙结合，肌肉收缩时活化细丝。肉收缩时活化细丝。u临床意义：临床意义： cTncTn在在缺缺血血性性心心脏脏疾疾病病的的早早期期，血血清清浓浓度度也也明明显显增增加加，敏敏感感性性和和特特异性很高，持续时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值的诊断指标。异性很高，持续时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值的诊断指标。 心心肌肌细细胞胞中中的的cTnTcTnT和和cTnIcTnI是是唯唯一一存存在在于于心心肌肌中中的的收收缩缩蛋蛋白白，对对心心肌肌坏坏死死或或损损伤伤有有高高度度的的敏敏感感性性

36、和和特特异异性性，由由于于在在血血中中含含量量极极低低，因因此此少少量量的的心心肌肌坏坏死死，血血液液中中浓浓度度快快速速升升高高。cTnTcTnT在在胞胞浆浆中中有有少少量量的的游游离离形形式式，心心肌肌梗梗死死发发生生后后快快速速释释放放入入血血，肌肌原原纤纤维维中中cTnTcTnT以以cTnT-I-CcTnT-I-C复复合合物物的的形形式式存存在在，因因此此释释放放缓缓慢慢。cTnTcTnT在在心心肌肌梗梗死死发发生生后后3 34 4小小时时血血中中出出现现升升高高，并并能能维维持持1010天天或或更更长长的的时时间间。cTnIcTnI无无游游离离形形式式，心心肌肌梗梗死死发发生生后后,

37、 ,释释放放到到血血中中的的形形式式主主要要为为cTnI-CcTnI-C和和少少量量的的cTnT-I-CcTnT-I-C复复合合物物。与与cTnTcTnT相相同同，AMIAMI发发生生后后其其变变化化同同CK-MBCK-MB，即即4 4小小时时可可检检测测到到升升高高，峰峰值在值在14141818小时，血中维持升高小时，血中维持升高5 51010天。天。cTnT cTnT 和和 cTnIcTnI是目前心肌损伤最具特异性的标志物是目前心肌损伤最具特异性的标志物“微小心肌损伤微小心肌损伤”（minor myocardial damage MMDminor myocardial damage MMD

38、） u测定的方法：测定的方法： 主要是免疫法主要是免疫法心肌肌钙蛋白的评价：心肌肌钙蛋白的评价：优点优点1 1）敏感性高于敏感性高于CKCK，不仅能测出，不仅能测出AMIAMI，且能检测微小损伤，如不稳定心绞痛、且能检测微小损伤，如不稳定心绞痛、心肌炎；心肌炎；2 2）特异性特异性高于高于CKCK；3 3）有）有较长的窗口期较长的窗口期，cTnT7cTnT7天，天，cTnI10cTnI10天，甚至天，甚至1414天，有利于诊断迟天，有利于诊断迟到的到的AMIAMI和不稳定心绞痛、心肌炎的一和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤；过性损伤；4 4）双峰双峰的出现，易于判断再灌注成功的出现，易于判断再

39、灌注成功与否；与否；5 5）肌钙蛋白血中浓度和心肌）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围损伤范围有较好的相关性有较好的相关性缺点缺点1 1）在损伤发作）在损伤发作6h6h内，内，敏感度较低，对确定敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗是否早期使用溶栓疗法价值较小；法价值较小；2 2）由于窗口期长，）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗诊断近期发生的再梗死效果较差。死效果较差。3.CK-MB3.CK-MB质量质量 CK-MBCK-MB为为CKCK的同工酶，主要存在于心肌细胞的同工酶，主要存在于心肌细胞中。中。CK-MBCK-MB质量指用免疫法测定质量指用免疫法测定CK-MBCK-MB酶蛋白的酶蛋白的量，由于

40、免疫抑制法有许多不足而逐渐被量，由于免疫抑制法有许多不足而逐渐被CK-MBCK-MB质量测定所代替。在质量测定所代替。在AMIAMI发生后发生后3 38 8小时即可在小时即可在血中检测到血中检测到CK-MBCK-MB升高，升高，9 93030小时可达峰值，小时可达峰值，血中维持升高血中维持升高2 23 3天。天。CK-MBCK-MB的正常参考范围依的正常参考范围依试剂的不同而不同。试剂的不同而不同。（二）蛋白类标志物的测定（二）蛋白类标志物的测定肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、CK-MBCK-MB质量均采用质量均采用免疫学方法免疫学方法进行测定进行测定 3 3测定前的因素测定前

41、的因素1 1测定的标准化测定的标准化2 2测定的不精确性测定的不精确性u不足不足u优点：优点： 该方法抗干扰能力强，准确度高，特别是该方法抗干扰能力强，准确度高，特别是CK-MBCK-MB的质量的质量分析大大提高了分析大大提高了CK-MBCK-MB在诊断在诊断AMIAMI时的准确性。时的准确性。 第三节第三节 心脏标志物的选择和评价心脏标志物的选择和评价1 1早期标志物早期标志物2 2中晚期标志中晚期标志3 3排除标志物排除标志物4 4确证标志物确证标志物5 5经济原因经济原因 6 6分析时间周期分析时间周期 n心脏标志物依特点不同可分成：心脏标志物依特点不同可分成：(6h内，Mb、CK、CK

42、-MB、cTnT、cTnI）(23天，LDH同工酶、cTnT、cTnI）(Mb、cTnT、cTnI）(612小时升高，窗口期长， cTnT、cTnI ）选择题选择题1 1目前国内外一致认为可作为急性心肌梗死早期目前国内外一致认为可作为急性心肌梗死早期诊断标志物的是诊断标志物的是 (C)(C)A.AST B.A.AST B.肌红蛋白肌红蛋白C.CK-MBC.CK-MB亚型亚型 D.LDH E.ALT D.LDH E.ALT2. 2. 下列哪项不属于传统心肌酶谱检测指标（下列哪项不属于传统心肌酶谱检测指标（A A） A.cTn B.LDH A.cTn B.LDH C.CKC.CK D. AST E

43、.LDH D. AST E.LDH1 13 3目前常用的心肌酶的测定方法是目前常用的心肌酶的测定方法是 (D )(D ) A. A.电泳法电泳法 B.B.免疫学方法免疫学方法 C. C.固定时间法固定时间法 D.D.速率法速率法 问答题：问答题：1.1.心脏标志物主要有哪两类。分别举例说明。心脏标志物主要有哪两类。分别举例说明。心脏标志物分为酶类标志物和蛋白类标志物。心脏标志物分为酶类标志物和蛋白类标志物。酶类标志物包括乳酸脱氢（酶类标志物包括乳酸脱氢（LDH）及同工酶、）及同工酶、天冬氨酸氨基转移酶（天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶）、肌酸激酶（CK）及其同工酶；蛋白类标志物主要包括肌

44、）及其同工酶；蛋白类标志物主要包括肌红蛋白（红蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶质量（）、肌酸激酶同工酶质量（CK-Mb）、心肌肌钙蛋白（）、心肌肌钙蛋白（cTn）。）。 2.简述传统心肌酶谱及其特性。简述传统心肌酶谱及其特性。答：（答：（1）CK及其同工酶：及其同工酶：CK和和CK-MB在在AMI发生后发生后2h4h即升高，即升高，20h左右达峰值，左右达峰值，24天后回复正常水平，是诊断心肌梗死较灵敏、特天后回复正常水平，是诊断心肌梗死较灵敏、特异性较高的指标异性较高的指标（2）LDH及其同工酶：及其同工酶：LDH同工酶对于急性心同工酶对于急性心肌梗死发生肌梗死发生24小时后的诊断有帮助，心肌梗死小时后的诊断有帮助，心肌梗死1012小时时小时时LDH1升高，升高，4872小时达到峰小时达到峰值。值。LDH同工酶分析同工酶分析LDH1/LDH2大于大于1对于心对于心肌梗死临床诊断具有重要价值。肌梗死临床诊断具有重要价值。（3）AST：在：在AMI中的变化类似于中的变化类似于CK，但敏感，但敏感性不高，特异性较差，血清单纯性不高，特异性较差，血清单纯AST升高不能诊升高不能诊断心肌损伤。断心肌损伤。