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1、下肢深静脉血栓形成（DVT）的诊断与治疗定义：深静脉血栓形成是指血液深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常的凝结，在深静脉不正常的凝结，好发于下肢。下肢深静脉好发于下肢。下肢深静脉血栓形成是常见病。此病血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、静脉曲张、皮炎皮炎、色素沉色素沉着着、郁滞性溃疡等，严重、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。本病损害劳动人民健康。本病不仅发病率高，而且其并不仅发病率高，而且其并发症与后遗症还严重的影发症与后遗症还严重的影响着患者的生存质量及劳响着患者的生存质量及劳动能力，甚至可威胁患者动能力，甚至可威胁患者的生命。的生命。 深静脉血栓
2、形成原因：传统的三大因素传统的三大因素 静脉血流滞缓静脉血流滞缓 间接或直接损伤，炎症反应，手术，静脉插管，组织水肿间接或直接损伤，炎症反应，手术，静脉插管，组织水肿 静脉壁损伤静脉壁损伤 卧床、制动、截瘫、压迫卧床、制动、截瘫、压迫 血液血液高凝高凝状态状态 吸烟、高脂血症、血液病。免疫病吸烟、高脂血症、血液病。免疫病现代医学认识：现代医学认识：cockettcockett综合征（综合征（髂静脉受压综合髂静脉受压综合髂静脉受压综合髂静脉受压综合症）症）症）症）发病人群与发病因素长期卧床患者长期卧床患者外科手术患者（尤其盆腔、膝、髋关节手术）外科手术患者（尤其盆腔、膝、髋关节手术）肿瘤患者肿瘤
3、患者妊娠妇女妊娠妇女某些血液病、免疫病患者某些血液病、免疫病患者充血性心衰患者充血性心衰患者肥胖者（高血压高血脂等）肥胖者（高血压高血脂等）发病因素年龄年龄年龄年龄 深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT)(DVT)(DVT)可见于任何年龄层者，但统计显示，可见于任何年龄层者，但统计显示，可见于任何年龄层者，但统计显示，可见于任何年龄层者，但统计显示，随年龄增大，发病率逐步增高，随年龄增大，发病率逐步增高，随年龄增大，发病率逐步增高，随年龄增大，发病率逐步增高，80808080岁人群的发病率是岁人群的发病率是岁人群的发病率是岁人群的发病率是30303030岁岁岁岁人群的人群
4、的人群的人群的30303030余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，年龄增加，年龄增加，年龄增加，年龄增加，DVTDVTDVTDVT的易患因素也随之增加。实验表明，老年的易患因素也随之增加。实验表明，老年的易患因素也随之增加。实验表明，老年的易患因素也随之增加。实验表明，老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉
5、的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此DVTDVTDVTDVT的发病率较年轻人高。的发病率较年轻人高。的发病率较年轻人高。的发病率较年轻人高。发病因素骨折与创伤骨折与创伤骨折与创伤骨折与创伤 骨折与创伤是骨科病人发生静脉血栓最常骨折与创伤是骨科病人发生静脉血栓最常骨折与创伤是骨科病人发生静脉血栓最常骨折与创伤是骨科病人发生静脉血栓最常见的重要因素之一。骨折、创伤可视为静脉血栓发生的始见的重要因素之一。骨折、创伤可视为静脉血栓发生的始见的
6、重要因素之一。骨折、创伤可视为静脉血栓发生的始见的重要因素之一。骨折、创伤可视为静脉血栓发生的始动因素，它可引起机体一系列的临床病理变化而促使血栓动因素，它可引起机体一系列的临床病理变化而促使血栓动因素，它可引起机体一系列的临床病理变化而促使血栓动因素，它可引起机体一系列的临床病理变化而促使血栓的形成，而且骨折与创伤本身也可引起血栓形成。文献报的形成，而且骨折与创伤本身也可引起血栓形成。文献报的形成，而且骨折与创伤本身也可引起血栓形成。文献报的形成，而且骨折与创伤本身也可引起血栓形成。文献报道对创伤死亡的尸体解剖发现道对创伤死亡的尸体解剖发现道对创伤死亡的尸体解剖发现道对创伤死亡的尸体解剖发现
7、62%62%62%62%65%65%65%65%的死者有下肢深静的死者有下肢深静的死者有下肢深静的死者有下肢深静脉血栓形成。研究还发现创伤是脉血栓形成。研究还发现创伤是脉血栓形成。研究还发现创伤是脉血栓形成。研究还发现创伤是DVTDVTDVTDVT形成的强危险因素。形成的强危险因素。形成的强危险因素。形成的强危险因素。另外，脊髓损伤更易引起另外，脊髓损伤更易引起另外，脊髓损伤更易引起另外，脊髓损伤更易引起DVTDVTDVTDVT。 发病因素手术手术 手术与手术与DVTDVT的发生关系密切，手术是的发生关系密切，手术是DVTDVT发生的高危因素。手术时间过长，手术发生的高危因素。手术时间过长，手
8、术对组织、血管壁的损伤；麻醉或体外循环对组织、血管壁的损伤；麻醉或体外循环致血液滞缓；血容量减少；手术致凝血及致血液滞缓；血容量减少；手术致凝血及纤溶系统失衡等均可以诱发纤溶系统失衡等均可以诱发DVTDVT发生。发生。发病因素静脉血栓史静脉血栓史 一项研究表明，一项研究表明， 有有23%23%26%26%的急性的急性DVTDVT病人既往有过静脉血栓病史，病人既往有过静脉血栓病史，且这些新形成的血栓往往来自原来病变的且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。复发的静脉。复发的DVTDVT病人血液常呈病人血液常呈高凝状态高凝状态。症状与体征症状与体征一侧肢体的突然肿胀。 疼痛，行走时加剧 Homa
9、ns征阳性。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿静脉血栓而引起；浅静脉曲张 分类分类 周围性：小腿深静脉血栓形成周围性：小腿深静脉血栓形成中央型：中央型：中央型：中央型：髂股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成混合型：二型通过繁衍或逆行扩展而累及整个肢混合型：二型通过繁衍或逆行扩展而累及整个肢体体股青肿：当髂、股静脉血栓形成，广泛累及肌肉股青肿：当髂、股静脉血栓形成，广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，下肢呈现高度水肿。由于静脉回流严重障阻塞
10、，下肢呈现高度水肿。由于静脉回流严重障碍，淤血严重，临床表现为疼痛剧烈，患肢皮肤碍，淤血严重，临床表现为疼痛剧烈，患肢皮肤呈紫绀色，称为疼痛性股青肿。呈紫绀色，称为疼痛性股青肿。 并发症：血栓脱落引起肺栓塞、肺动脉高压后遗症：即深静脉血栓形成后综合征(PTS) ：下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、瘀滞性溃疡等 检查静脉造影：金标准，静脉充盈缺损，静脉阻塞或狭窄，管壁毛糙，瓣膜影消失，侧枝循环形成，成扩张扭曲状实验室检查：凝血分析中D二聚体升高，正常值（0.1-0.3微克），敏感性较高(99) ，特异性低，肿瘤、炎症、感染、坏死等很多 情况也出现D二聚体增高。彩色多普勒超声探查：其敏感性
11、、准确性均较高，彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93939797，特异性保持在，特异性保持在94949999。高度可疑者，。高度可疑者，如阴性应每日复查。如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度以将患者分为高、中、低度DVTDVT可能性。如果连可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床
12、观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2 2次扫描次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。仍阴性应考虑进行静脉造影。螺旋CT静脉造影(computed tomovenography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。DVT治疗治疗DVT诊治指南推荐诊治指南推荐 ： 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢患肢患肢患肢 标准
13、规范的个体化抗凝治疗至关重要 抗凝的目的和意义阻止静脉血栓的蔓延和复发阻止静脉血栓的蔓延和复发1降低降低PE的发生率及病死率的发生率及病死率2是目前是目前DVT最常用的治疗方法最常用的治疗方法3是大家公认的标准治疗是大家公认的标准治疗4是是DVT治疗的核心和基础治疗的核心和基础5 5抗凝药物ACCP-8指南美国胸科医师学会推荐所有无禁忌证的美国胸科医师学会推荐所有无禁忌证的DVT病人尽早行抗凝治疗并且将抗凝治疗作为所病人尽早行抗凝治疗并且将抗凝治疗作为所有其他治疗的基础。有其他治疗的基础。ACCP-8指南推荐低分子肝素推荐低分子肝素LMWH，病人合并严重的肾，病人合并严重的肾功能不全，才首选普
14、通肝素。口服多选用维功能不全，才首选普通肝素。口服多选用维生素生素K拮抗剂拮抗剂 （VKA）华法林。）华法林。参考ACCP-8推荐的几个抗凝原则（1 1）对于存在暂时或可逆性危险因素的病人（比如）对于存在暂时或可逆性危险因素的病人（比如手术、外伤等导致的卧床，以及血栓位于远端的特发性手术、外伤等导致的卧床，以及血栓位于远端的特发性DVTDVT病人初次患病），可以考虑抗凝治疗病人初次患病），可以考虑抗凝治疗3 3个月（个月（1A1A证据证据）。）。 参考ACCP-8推荐的几个抗凝原则（2 2 2 2）对于特发性（无已知的危险因素下发生）对于特发性（无已知的危险因素下发生）对于特发性（无已知的危险
15、因素下发生）对于特发性（无已知的危险因素下发生）DVTDVTDVTDVT病人，可以考虑抗凝治疗病人，可以考虑抗凝治疗病人，可以考虑抗凝治疗病人，可以考虑抗凝治疗6 6 6 6个月（个月（个月（个月（1A1A1A1A证据），初次证据），初次证据），初次证据），初次患病可抗凝治疗患病可抗凝治疗患病可抗凝治疗患病可抗凝治疗3 3 3 3个月，但个月，但个月，但个月，但3 3 3 3月后需要再评估获益月后需要再评估获益月后需要再评估获益月后需要再评估获益- - - -风险比，如获益大则考虑长期抗凝（风险比，如获益大则考虑长期抗凝（风险比，如获益大则考虑长期抗凝（风险比，如获益大则考虑长期抗凝（1A1A
16、1A1A证据），证据），证据），证据），若为再次复发则建议考虑长期抗凝（若为再次复发则建议考虑长期抗凝（若为再次复发则建议考虑长期抗凝（若为再次复发则建议考虑长期抗凝（1A1A1A1A证据）。证据）。证据）。证据）。参考ACCP-8推荐的几个抗凝原则（3 3）合并肿瘤的）合并肿瘤的DVTDVT病人，建议长期抗凝，病人，建议长期抗凝，初期初期3 36 6个月建议皮下注射个月建议皮下注射LMWH LMWH （1A1A证据）。证据）。参考ACCP-8推荐的几个抗凝原则（4 4 4 4）对于所有需要长期抗凝的病人，都应该定期评）对于所有需要长期抗凝的病人，都应该定期评）对于所有需要长期抗凝的病人，都应
17、该定期评）对于所有需要长期抗凝的病人，都应该定期评估获益估获益估获益估获益/ / / /风险比（风险比（风险比（风险比（1C1C1C1C证据）。个体情况不同，抗凝证据）。个体情况不同，抗凝证据）。个体情况不同，抗凝证据）。个体情况不同，抗凝的时间亦不同。一般来说，如果病人获益大则继的时间亦不同。一般来说，如果病人获益大则继的时间亦不同。一般来说，如果病人获益大则继的时间亦不同。一般来说，如果病人获益大则继续抗凝，风险大则停止抗凝。续抗凝，风险大则停止抗凝。续抗凝，风险大则停止抗凝。续抗凝，风险大则停止抗凝。抗凝治疗的强度1 12 23 3抗凝治疗的强度抗凝治疗的强度抗凝治疗的强度抗凝治疗的强度
18、VKAVKA抗凝治疗期间均应使抗凝治疗期间均应使抗凝治疗期间均应使抗凝治疗期间均应使INRINR达到达到达到达到2.02.03.03.0的的的的目标区间（目标区间（目标区间（目标区间（1A1A证据证据证据证据对于特发性对于特发性对于特发性对于特发性DVTDVTDVTDVT病人，严格抗凝治疗病人，严格抗凝治疗病人，严格抗凝治疗病人，严格抗凝治疗3 3 3 3个月之后，个月之后，个月之后，个月之后，如果病人强烈希望减少监测如果病人强烈希望减少监测如果病人强烈希望减少监测如果病人强烈希望减少监测INRINRINRINR次数，可以考次数，可以考次数，可以考次数，可以考虑降低抗凝强度，将抗凝目标定位虑降
19、低抗凝强度，将抗凝目标定位虑降低抗凝强度，将抗凝目标定位虑降低抗凝强度，将抗凝目标定位1.51.51.51.51.91.91.91.9（1A1A1A1A证据）证据）证据）证据）。同时处理同时处理同时处理同时处理CockettCockett综合征是提高综合征是提高综合征是提高综合征是提高DVTDVT治愈治愈治愈治愈率的关键。率的关键。率的关键。率的关键。 低分子肝素钙与普通肝素的区别与普通肝素的区别 生物活性增加（皮下注射后，生物活性增加（皮下注射后，90%90%的生物利用度）的生物利用度） 半衰期延长、清除期可估计半衰期延长、清除期可估计 可直接灭活血小板结合的可直接灭活血小板结合的XaXa因
20、子，减少血小板的作用因子，减少血小板的作用 不需用实验室监测不需用实验室监测 门诊用药安全门诊用药安全 出血危险性小出血危险性小常规用量：常规用量：60006000单位单位 q12h q12h 皮下皮下华法林的用法华法林口服后华法林口服后12-2412-24小时出现抗凝血作用，其半小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为衰期长，约为40-5040-50小时，因此若有肝素改口服小时，因此若有肝素改口服华法林时必须在停用肝素前华法林时必须在停用肝素前2424小时给予，以保持小时给予，以保持抗凝的连续性。抗凝的连续性。开始时可给予开始时可给予2.5- 3.75 mg2.5- 3.75 mg，每天一次。一
21、般，每天一次。一般INRINR（2-32-3）达标天数为）达标天数为8.328.324.694.69天，口服天，口服华华法法林的用量根据林的用量根据INRINR调整。调整。溶栓治疗（全身静脉用药溶栓）尿激酶（尿激酶（UKUK）我国最常用的、最主要的溶栓药，）我国最常用的、最主要的溶栓药，它可直接激活纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，进它可直接激活纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，进而水解纤维蛋白、纤维蛋白原、凝血因子而水解纤维蛋白、纤维蛋白原、凝血因子v v、VIIIVIII、和酪蛋白等，和酪蛋白等，ukuk对血栓中的纤维蛋白有亲和力，对血栓中的纤维蛋白有亲和力， UKUK渗入到血栓后激活血栓内的纤溶酶原
22、，从而导渗入到血栓后激活血栓内的纤溶酶原，从而导致血栓溶解。致血栓溶解。用法：尿激酶一般为用法：尿激酶一般为1010万万5050万，溶于万，溶于5%5%葡萄葡萄糖糖水或水或NS250mlNS250ml静脉滴注，每日静脉滴注，每日2 2次。次。 总疗程总疗程7979天天溶栓治疗（经溶栓导管直接灌注溶栓药物CDT）导管溶栓是将溶栓导管直接插入血栓中，溶栓药物经导管持续泵入，使局部维持较高药物浓度。通过 24 48 h 溶栓后，绝大部分血栓可以完全或大部分溶解，使闭塞静脉主干在最短的时间内恢复通畅，促进侧支的开放，改善静脉回流，降低静脉压，缓解下肢肿胀与疼痛的症状，保存深静脉瓣膜，减少 PTS 的发
23、生率。溶栓治疗（经溶栓导管直接灌注溶栓药物CDT）常用的穿刺的静脉通路有常用的穿刺的静脉通路有: : 经患侧腘静脉径路。经患侧腘静脉径路。目前推荐在目前推荐在 B B 超实时引导下进行穿刺置管。实时超实时引导下进行穿刺置管。实时引导下进行穿刺置管。引导下进行穿刺置管。经健侧股静脉径路。缺经健侧股静脉径路。缺点在于可能误穿股动脉，溶栓后可能导致穿刺点点在于可能误穿股动脉，溶栓后可能导致穿刺点周围出血，逆行穿刺容易破坏静脉瓣膜。周围出血，逆行穿刺容易破坏静脉瓣膜。胫前胫前或胫后静脉。如血栓范围累及腘静脉，可在超声或胫后静脉。如血栓范围累及腘静脉，可在超声引导下选取胫前或胫后静脉穿刺进入腘静脉，但引
24、导下选取胫前或胫后静脉穿刺进入腘静脉，但操作难度大操作难度大腘静脉是目前最常用的静脉通路腘静脉是目前最常用的静脉通路手术取栓手术取栓是治疗急性手术取栓是治疗急性 DVT DVT 最早采用的血栓清除方最早采用的血栓清除方法，能够一次尽可能地取出血栓，及时缓解肢体法，能够一次尽可能地取出血栓，及时缓解肢体远端静脉高压，迅速恢复血管血流，减轻血栓对远端静脉高压，迅速恢复血管血流，减轻血栓对管壁的刺激，缓解静脉壁水肿及炎性反应，避免管壁的刺激，缓解静脉壁水肿及炎性反应，避免静脉壁、瓣膜结构与功能的改变，减少静脉壁、瓣膜结构与功能的改变，减少 PTS PTS 的发的发生。但随着介入治疗技术的发展，导管溶
25、栓术与生。但随着介入治疗技术的发展，导管溶栓术与取栓术有相似的通畅率，都适用于急性期的患者，取栓术有相似的通畅率，都适用于急性期的患者，且手术取栓创伤大，取栓常不彻底，术后易复发且手术取栓创伤大，取栓常不彻底，术后易复发等，目前已慎重应用。等，目前已慎重应用。下腔静脉滤器的应用DVT 的初期发生 PE 的风险较大，虽然下腔静脉滤器在预防 DVT 患者发生 PE 中的作用得到广泛的认同，但滤器植入后有一定的并发症包括下肢深静脉血栓再形成，滤器处形成血栓、滤器移位等，因此，对抗凝、溶栓同时是否使用腔静脉滤器有不同看法。目前比较一致的意见是，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器，临时性腔静脉滤器较永
26、久性腔静脉滤器为好。下腔静脉滤器的应用主要适应证下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者治疗出现并发症者; ; 下肢近端静脉大块漂浮血栓下肢近端静脉大块漂浮血栓经充分抗凝治疗后经充分抗凝治疗后 PE PE 复发者复发者; ; 伴有血流动力学不稳定的大块伴有血流动力学不稳定的大块 PE; PE; 行导管介入治疗者行导管介入治疗者; ; 伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。下腔静脉滤器的应用植入滤器的禁忌证植入滤器的禁忌证静脉解剖异常、静脉解剖异常、妊娠、妊娠、欲植入部位近端出现栓子欲植入部位近端出现栓子Coc
27、kett综合征髂静脉受压综合症又称为髂静脉受压综合症又称为CockettCockett综合征，综合征，CockettCockett综合征并非罕见，但临床上常被忽综合征并非罕见，但临床上常被忽视。其视。其主要临床表现为左下肢水肿、主要临床表现为左下肢水肿、静脉静脉曲张曲张、深静脉血栓深静脉血栓等。等。 Cockett综合征解剖图形左髂总静脉（左髂总静脉（LCIV）位于右髂总动脉和坚硬而突出的第）位于右髂总动脉和坚硬而突出的第5腰椎或骶骨岬之间，很容腰椎或骶骨岬之间，很容易受到挤压。易受到挤压。LCIV长期受压可导致腔内粘连，甚至闭塞，即长期受压可导致腔内粘连，甚至闭塞，即Cockett综合征。综合征。 Cockett综合征与DVT关系传统观点传统观点新认识新认识 提示提示DVTDVT的主要因素为的主要因素为血流动力学改变血流动力学改变和血液高凝状态和血液高凝状态左髂总静脉狭窄左髂总静脉狭窄是导致是导致DVTDVT的主的主要因素要因素 CockettCockett综合征综合征诊断并不困难，诊断并不困难，关键思想上应有关键思想上应有所重视所重视cockett综合征的处理髂静脉压迫综合征是下肢 DVT 和血栓复发的重要危险因素，故溶栓后对狭窄段静脉行球囊扩张及支架植入，能够明显改善静脉回流通道，防止血栓复发，减少 PTS，对提高远期疗效有显著意义。
