小儿腹腔镜麻醉监测

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1、小小 儿儿 腹腹 腔腔 镜镜 麻麻 醉醉 监监 测测 麻醉和手术过程中监测是是指指对对患患儿儿的的各各种种情情况况进进行行连连续续性性观观察察，及及时时发现患儿情况的不良变化，保证其生命安全。发现患儿情况的不良变化，保证其生命安全。美美国国麻麻醉醉医医师师协协会会己己于于19861986年年1010月月2121日日制制定定并并于于19951995年年1010月月2525日日重重新新修修订订了了麻麻醉醉基基本本监监测标准，旨在提高病人麻醉质量。测标准，旨在提高病人麻醉质量。全全麻麻标标准准监监测测：包包括括ECGECG、血血压压、呼呼吸吸频频率率、氧氧饱饱和和度度、呼呼气气末末二二氧氧化化碳碳及

2、及吸吸入入氧氧浓浓度度（FiOFiO2 2），区区域域麻麻醉醉的的标标准准监监测测：包包括括血血压压、呼吸频率及氧饱和度。呼吸频率及氧饱和度。（一）（一） 呼吸监测呼吸监测一、一般观察一、一般观察1 1、呼呼吸吸运运动动的的观观察察：主主要要观观察察患患儿儿的的呼呼吸吸频频率率、节节律律、幅幅度度、方方式式（胸胸或或腹腹式式）以以及及呼呼吸吸困难的征象，如鼻翼扇动、三凹征等。困难的征象，如鼻翼扇动、三凹征等。2 2、呼呼吸吸音音的的监监听听：小小儿儿麻麻醉醉时时一一般般胸胸前前固固定定听听诊诊器器，以以便便监监听听呼呼吸吸音音的的变变化化。应应用用心心前前区区和食管内听诊器可连续监测呼吸音。和

3、食管内听诊器可连续监测呼吸音。3 3、粘粘膜膜、皮皮肤肤颜颜色色的的观观察察 主主要要观观察察口口唇唇粘粘膜、指甲、耳垂以及手术野出血的颜色。膜、指甲、耳垂以及手术野出血的颜色。二 、 脉 搏 血 氧 饱 和 度 监 测（Pulse Oxinetry）仅仅靠靠医医生生对对皮皮肤肤颜颜色色及及其其临临床床表表现现的的观观察察，难难以以判判断断血血氧氧饱饱和和度度是是否否下下降降和和下下降降的的程程度度，脉脉搏搏血血氧氧饱饱和和度度仪仪能能有有效效、准准确确、连连续续和和无无创创地地监监测测S SP POO2 2及及心心率率，因因此此它它已已成成为为目目前前小小儿儿麻麻醉醉中中常常用用的的监监测测

4、手手段段。S SP POO2 2主主要要用用于于快快诱诱导导时时提提示示呼呼吸吸停停止止的的安安全全时时限限，术术中中及及时时发发现现低低氧氧血血症症，以以及及苏苏醒醒期期病病人人自自主主呼呼吸吸时时的的氧氧合合状状态态。S SP POO2 2正常值正常值95%99%95%99%。原原理理：脉脉搏搏血血氧氧仪仪使使用用荧荧光光光光度度计计测测量量血血红红蛋蛋白白光光吸吸收收的的变变化化。两两个个分分离离的的光光源源（发发光光二二极极管管）交交替替地地发发出出光光通通过过血血管管床床（通通常常为为手手指指）。一一束束光光在在远远红红外外线线频频率率范范围围，另另一一束束光光在在可可见见红红色色范

5、范围围。在在每每一一频频率率，氧氧合合血血红红蛋蛋白白和和还还原原血血红红蛋蛋白白对对光光的的吸吸收收不不同同，两两者者的的任任一一变变化化都都可可使使每每一一波波长长相相对对于于另另一一波波长长的的 吸吸收收量量发发生生变变化化。血血管管床床另另一一侧侧的的光光检检测测计计测测量量穿穿透透的的光光线线。只只需需分分析析吸吸收收光光的的搏搏动动成成分分，脉脉搏搏血血氧氧饱饱和和度度仪读数（仪读数（S SP POO2 2）。）。1 1、S SP POO2 2高高一一般般提提示示氧氧达达到到肺肺脏脏，穿穿过过肺肺泡泡膜膜，并并被被输输送送到到监监测测部部位位。但但它它本本身身不不能能提提示示输输送

6、送的氧量。的氧量。2 2、 S SP POO2 2低低可可能能反反映映病病人人的的疾疾病病，或或仪仪器器的的故故障（测量伪差）。障（测量伪差）。3 3、 S SP POO2 2测量伪差包括：测量伪差包括：a.a.亚甲蓝、吲哚氰蓝绿、亚甲蓝、吲哚氰蓝绿、b.b.碳氧合血红蛋白使其升高。碳氧合血红蛋白使其升高。c.c.有大量正铁血红蛋白时接近有大量正铁血红蛋白时接近85%85%。d.d.手手术术电电凝凝、肢肢体体活活动动、环环境境灯灯光光干干扰扰及及灌灌注注不不良良（寒寒冷冷、药药物物、疾疾病病、低低血血容容量量、低低心排血量）使测量值有误差或不可靠。心排血量）使测量值有误差或不可靠。一但SPO2

7、下降，麻醉医师应作出下列反应：检查氧吸入浓度；立即检查麻醉机、呼吸机有误故障、气道接头以及探头是否脱落；手控换气并检查气管插管的位置、呼吸道阻力、两肺膨胀是否对称等；观察手术台上正在进行的手术操作步骤，是否会影响病人通气和呼吸；检查并排除影响脉搏信号的因素等。三 、 呼 气 末 二 氧 化 碳 测 定（Capnometry）早早在在5050年年代代末末期期FonterFonter和和Hongh-JoneHongh-Jone就就建建立立经经典典的的呼呼气气末末二二氧氧化化碳碳波波形形图图，将将呼呼气气末末二二氧氧化化碳碳波波分分为为3 3期期：第第 期期，呼呼气气开开始始部部分分，气气体体来来自

8、自解解剖剖死死腔腔，COCO2 2值值和和大大气气相相同同为为零零。第第 期期，呼呼出出气气成成分分由由解解剖剖死死腔腔向向肺肺泡泡气气过过渡渡，COCO2 2浓浓度度迅迅速速增增高高，波波形形表表现现为为急急骤骤上上升升，第第期期，此此时时呼呼出出气气主主要要是是由由肺肺泡泡气气组组成成，COCO2 2浓浓度度接接近近并并达达到到最最高高峰峰，曲曲线线平平坦坦，其其最最高高值值即即定定为为呼呼气气末末COCO2 2（P PETETCOCO2 2），一一般般在在达达到到顶顶峰峰后后COCO2 2即即转转入入吸吸气气期期，COCO2 2浓浓度度迅迅速速下下降降至至基基线线维维持持至至下下次次呼呼

9、气气。P PETETCOCO2 2正正常常值值为为KPaKPa（）。（）。监测仪所采用的技术包括：质谱分析、红外分析等1 1、临临床床应应用用包包括括证证实实正正确确的的气气管管内内插插管管、评评价价通通气气是是否否充充分分以以及及发发现现病病理理情情况况（恶恶性性高高热热、肺肺栓栓塞塞）。呼呼气气末末二二氧氧化化碳碳值值（P PETETCOCO2 2）一一般般要要比比动动脉脉二二氧氧化化碳碳分分压压（PaCOPaCO2 2）低低几几个个mmHgmmHg，并并且且在在绝绝大大多多数数情情况况下下相相关关良良好好。但但是是，若若通通气气/ /灌灌注注比比例例、无无效效腔腔量量和和肺肺血血流流变变

10、化化，那那么么P PETETCOCO2 2就就不不能能精精确确地地反反映映变变化化。有有些些情情况况须须作作血血气气分分析析以以确确定定PaCOPaCO2 2。P PETETCOCO2 2本本身身可可能能也也有有误误，因因为为呼呼气气末末COCO2 2浓浓度度应应该该有有一一个个平台才能精确代表肺泡气体，强调应显示波形。平台才能精确代表肺泡气体，强调应显示波形。2、 呼 气 末 二 氧 化 碳 波 形（PETCO2）a a 正常：正常：（1 1）远远端端气气道道开开放放时时，呼呼气气过过程程使使二二氧氧化化碳碳升升高。高。 （2 2）呼呼气气末末的的平平台台期期值值大大致致等等于于呼呼气气末末

11、二二氧氧化化碳值。碳值。（3 3）吸气时可见其迅速降至零。）吸气时可见其迅速降至零。 b.b.食食管管插插管管：二二氧氧化化碳碳测测定定仪仪可可感感知知吞吞下下气气体体中的二氧化碳初始搏动，但是波形很快变为零。中的二氧化碳初始搏动，但是波形很快变为零。正常二氧化碳图：a.a.吸吸气气；b.b.呼呼气气开开始始；c.c.呼呼气气平平台台期期开开始始；d d . .呼呼气气末末；e.e.正正常常吸吸气气陡陡峭峭的的降降支支终终点点；f. f.吸吸气气末回到零基线。末回到零基线。AA、实际可看到的二氧化碳图：实际可看到的二氧化碳图：1 1、快快速速消消失失的的无无特特征征性性波波形形，见见于于食食管

12、管内内插插管管；2 2、呼呼气气末末平平台台有有规规律律的的切切迹迹，见见于于通通气气不不良良或或肌肌松松恢恢复复的的病病人人；3 3、基基线线和和顶顶线线上上偏偏移移，见见于于二二氧氧化化碳碳重重吸吸入入、校校对对错错误误等等等等；4 4、限限制制性性肺肺疾疾病病；5 5、阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病；6 6、心心源源性性波动。波动。c.c.呼环路系统或气管内导管的故障：呼环路系统或气管内导管的故障：（1 1）、管道断开；）、管道断开；（2 2）、吸入或呼出活瓣故障；）、吸入或呼出活瓣故障；（3 3）、环路或气体采样系统漏气；）、环路或气体采样系统漏气；（4 4）、二氧化碳吸收罐耗尽；）、二氧化

13、碳吸收罐耗尽；（5 5）、呼呼吸吸环环路路、气气管管内内导导管管或或气气体体采采样样管管堵塞；堵塞；（6 6）、呼吸频率快而采样慢。）、呼吸频率快而采样慢。d.病人的变化：（1 1）、恶恶性性高高热热的的早早期期征征象象之之一一，可可以以是是P PETETCOCO2 2迅速升高；迅速升高；（2 2）、低灌注）、低灌注/ /休克状态；休克状态；（3 3）、空气、脂肪或血栓引起栓塞；）、空气、脂肪或血栓引起栓塞；（4 4）、呼呼气气阻阻塞塞、如如哮哮喘喘、异异物物、气气道道外外部部压迫；压迫；（5 5）、）、V/QV/Q比例失调；比例失调；（6）、腹腔镜手术中从腹腔镜吸收二氧化碳；（7）、长时间止

14、血带或动脉夹松开后的再灌注；（8）、神经肌肉功能在药物阻滞后恢复的早期征象。腹腹腔腔镜镜外外科科手手术术麻麻醉醉过过程程中中必必须须监监测测P PETETCOCO2 2，以以便便调调整整呼呼吸吸，维维持持正正常常血血气气状状态态。腹腹部部手手术术中中P PETETCOCO2 2与与PaCOPaCO2 2的的相相关关性性已已被被证证实实，腹腹腔腔镜镜外外科科手手术术中中影影响响其其相相关关变变化化的的主主要要因因素素是是腹腹膜膜CO2CO2的的吸吸收收，以以及及胸胸内内压压升升高高引引起起的的通通气气、血血流流变变化化。由由于于影影响响因因素素较较为为单单一一，气气腹腹后后很很快快达达到到新新的

15、的平平衡衡，因因此此P PETETCOCO2 2的的升升高高提提示示通通气气不不足足或或有有COCO2 2过过多多溢溢入入血血液液中中。应应查查明明原原因因，过过度度通通气气，维维持持P PETETCOCO2 2在在KPaKPa。但但有有心心肺肺病病变变时时，二二者者差差值值变变化化，即即难难从从P PETETCOCO2 2推推测测PaCOPaCO2 2，必须直接测定必须直接测定PaCOPaCO2 2。四、血气分析：动动脉脉血血做做血血气气分分析析评评价价呼呼吸吸功功能能较较为为得得当当，儿儿童童可可直直接接抽抽取取动动脉脉血血，新新生生、儿儿或或小小婴婴儿儿可可经经加加温温后后末末梢梢灌灌注

16、注较较好好的的手手指指、耳耳垂垂或或脚脚趾趾的的毛毛细细 血血 管管 取取 血血 ， 一一 次次 采采 血血 可可 同同 时时 测测 得得 PHPH、PaCOPaCO2 2、BEBE等等指指标标。小小儿儿腹腹腔腔镜镜手手术术及及麻麻醉醉过过程程中中间间断断采采集集动动脉脉血血，观观察察血血气气指指标标，结结合合S SP POO2 2和和P PETETCOCO2 2认真做好机械通气。认真做好机械通气。婴婴儿儿吸吸入入纯纯氧氧有有发发生生晶晶体体后后纤纤维维增增生生以以致致失失明明的的 危危 险险 ， 新新 生生 儿儿 麻麻 醉醉 期期 间间 PaOPaO2 2在在KPaKPa（5080mmHg5

17、080mmHg），一一般般不不会会出出现现该该情情况，有能保证充分供氧。况，有能保证充分供氧。五、气道压（PAW）和通气量监测CO2气腹使腹壁张力增加，膈肌上升，胸内压升高，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加，PAW是影响CO（心排血量）的重要因素，必须监测气道压，现代麻醉机都配有呼吸机及呼吸道压力监测。当采用IPPV时，气道压升高至报警值，提示IAP过高。腹腹腔腔镜镜外外科科手手术术和和麻麻醉醉过过程程中中，机机械械通通气气时时，通通过过呼呼吸吸机机的的监监测测系系统统测测定定潮潮气气量量（VVT T）和和每每分分通通气气量量（VVE E）。如如果果VVE E100ml/kg100ml/kg，即即

18、达达到到可可过过度度通通气气，在在COCO2 2气气腹腹间间，我我们们设设置置VVT T1012ml/kg1012ml/kg， VE150160ml/kgVE150160ml/kg， 麻麻醉醉过过程程中中一一般般都都是是给给予予病病人人高高浓浓度度氧氧吸吸入入，因因此此，PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2即即便便于于VTVT、VEVE低低于于正正常常时时也也可可能能正正常常。但但由由于于通通气气量量的的不不足足，COCO2 2的的排排出出可可能能不不充充分分，而而表表现现为为P PETETCOCO2 2上上升升。因因此此，PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2虽虽是是通通气气的的目目的

19、的，但但通通气气效效率率只只能以能以PaCOPaCO2 2和和P PETETCOCO2 2获得反映。获得反映。六、胸肺顺应（CTOT）监测 CTOT、FRC和呼吸无效腔对通气功能都是重要的影响因素，由于测定技术的困难及不便，后二者一般不用作常规监测项目。新近的麻醉机已附有监测顺应的装置。顺顺应应性性以以单单位位压压力力（KPaKPa）差差所所能能引引起起的的容容量量（L L）改改变变表表示示，肺肺泡泡内内与与胸胸腔腔内内的的压压力力差差所所致致的的肺肺容容量量的的改改变变，称称胸胸顺顺应应性性。胸胸腔腔外外与与胸胸腔腔内内的的压压力力差差所所致致的的肺肺容容量量的的改改变变，称称胸胸肺肺顺顺应

20、应性性。腹腹腔腔镜镜手手术术中中麻麻醉醉方方式式、麻麻醉醉药药、肌肌肉肉松松弛弛药药、通通气气方方式式、肺肺内内疾疾患患都都可可以以导导致致胸胸、肺肺顺顺应应性性的的改改变变。COCO2 2气气腹腹所所致致的的IAPIAP增增高高，可可使使CCTOTTOT下下降降，麻麻醉醉医医师师应应采采取取多多种种措措施施，保保持病人的持病人的CCTOTTOT尽可能接近尽可能接近0.750.75IL/KPIL/KP。（二）血流动力学监测二）血流动力学监测一、心脏听诊 小儿麻醉中心脏听诊是基本而且重要的监测方法，由此可知心音的强弱、心率的快慢、心律是否规整以及有无杂音等。二、心电图：1 1、目目的的：所所有有

21、手手术术病病人人都都要要监监测测心心电电图图，可可用用来来发发现现心心律律失失常常、心心肌肌缺缺血血、电电解解质质紊紊乱乱及及起起搏搏器器功功能能。心心电电图图可可以以记记录录每每次次心心搏搏的的电电活活动动，但但不不能能提提示示心心脏脏泵泵血血功功能能，存存在在心心电电图图信信号并不保证有心肌收缩或血液流动。号并不保证有心肌收缩或血液流动。2 2、电极的放置：电极的放置：3 3、标标 导导联联是是最最常常监监测测的的导导联联，因因为为易易见见P P波波，便于发现心律失常，也可发现下壁缺血。便于发现心律失常，也可发现下壁缺血。4、V5导联用来监测心肌缺血，因为大部分左室心肌都在V5导联下。5、

22、五导联系统用于监测有严重心脏病的病人（同时监测标和 V5导联）。这种组 合 发 现 术 中 心 肌 缺 血 的 敏 感 度 可 达 80%90%（ V5单 独 为 75%80%； 标 单 独 为18%33%）。a.a.绝绝大大多多数数监监测测仪仪都都有有诊诊断断和和监监测测两两个个模模式式。诊诊断断模模式式用用于于评评估估STST段段改改变变因因为为诊诊断断模模式式滤滤过过的的干干扰扰较较监监测测模模式式为为少少（前前者者的的反反应应较较宽宽，为为 0.051000.05100HZHZ， 后后 者者 的的 反反 应应 较较 窄窄 ， 为为0.5400.540HZHZ）。）。b.b.监监测测模模

23、式式为为单单纯纯心心律律监监测测提提供供了了更更为为稳稳定的波形。定的波形。c.c.心心电电图图信信号号应应该该使使用用内内置置的的定定标标按按钮钮来来进行定标，进行定标，1 1mvmv的信号应产生的信号应产生1 1cmcm的偏移。的偏移。d.d.较较新新的的监监测测仪仪可可连连续续监监测测STST段段的的变变化化，并分析其变化的趋势。并分析其变化的趋势。 婴幼儿心电轴右偏，III导联R波较大。婴幼儿心率较快，易受麻醉浓度，循环血量，缺氧等因素的影响，通过心电图可用时发现各种心律失常，且对其治疗效果进行观察。小儿腹腔镜手术中，往往是由于血流动力学紊乱而致心律失常，应积极改善血流动力学状况，心律

24、失常可获好转。 不同年龄小儿心率正常值三、血压1 1、无创性血压测量无创性血压测量a.a.所有这些方法中常见有两种错误：所有这些方法中常见有两种错误：（1 1）袖袖带带尺尺寸寸不不合合适适。袖袖带带过过窄窄会会使使测测量量值值偏偏高高，袖袖带带过过宽宽则则偏偏低低。袖袖带带应应格格覆覆盖盖上上肢肢式式大大腿腿约约三三分分之之二二，袖袖带带的的宽宽度度应应比比肢肢体体的的直直经经大大20%20%（2 2）若若放放气气速速度度太太快快，测测量量值值可可能能会会偏偏低低，尤其心率慢时（建议速度为尤其心率慢时（建议速度为3535mmHg/smmHg/s）音听诊是最常用的方法。b.在袖带放气远端第一次扪

25、及动脉搏动可粗略估计收缩压，这个值要低于真接动脉压。c.当korotkoff音较弱或听不到时，可应用多普勒超声血流探头代替听诊器。这对婴儿或低血状态的成人成为有用。d.张力示波法，用来估计 收缩压和观察变化趋势。这对于婴幼儿较为有用。 e.e.自自动动装装置置采采用用周周期期性性的的和和放放缺缺陷陷来来测测量量收收缩缩压压、舒舒张张压压和和平平均均动动脉脉压压。典典型型的的过过和和为为：袖袖带带先先充充气气至至高高于于先先前前测测量量的的收收缩缩压压50335033KPa(40mmHg)KPa(40mmHg)， 或或 者者 开开 始始 为为22072207KPa(170mmHg)KPa(170

26、mmHg)；然然后后再再放放气气，由由微微处处理理分分析析袖袖带带压压力力 的的波波动动。它它们们与与有有创创测测量量值值不不一一定定想想关关良良好好，分分析析时时应应慎慎重重，尤尤其其是是存存在在严严重重心心动动过过缓缓或或心心律律失失常常时时， 可可以以设设定定测测量量周周期期时时间间和和压压力力报报警警范范围围。一一些些仪仪器器可可排排除除运运动动伪伪差差值值，不不过过充充气气周周期期时时间间会会延延长长。仪仪器器测测量量周周期期时时间间若若设设定定过过频频，可可引引起起静静脉脉充充血血，常常规规监监测测时时测测量量周周期期不不应应低低于于2 2minmin。2、有创性动脉 压监 测由由

27、动动脉脉内内穿穿刺刺置置管管，通通过过导导管管将将血血管管内内窨窨与与外外部部换换能能器器（能能常常是是电电子子换换能能器器）连连接接起起来来，换换能能器器将将压压力力信信号号变变成成电电信信号号，然然后后放放大大并并显显示示在监测仪上。在监测仪上。a.a. 保保证证波波形形不不失失真真，导导管管应应为为硬硬性性，尽尽可可能能短短，最最好好不不超超过过122122cmcm，以以避避免免谐谐音音放放大大。活活栓栓数数目目应应减减至至最最少少，整整个个系系统统应应排排除除气气泡泡。应应采采用用无无菌菌术术组组装装整整个个系系统统并并使使之之充充满满液液体体。需需用用连连 续续 冲冲 洗洗 装装 置

28、置 在在 300300mmHgmmHg压压 力力 下下 以以3535ml/hml/h速速度度冲冲洗洗或或间间断断手手动动冲冲洗洗 ，以以防防止止导导管尖端血凝块形成。管尖端血凝块形成。b.换能任何高度都可以校零，以一个大气压力为参照，测压时对病人而言，同度应保持稳定。能常 选择三尖瓣水平。c.适应证：血压变化可能有害，需持续观察时；频繁监测动脉 血气时；血流动力学不稳定 的病人。小小儿儿腹腹腔腔镜镜手手术术可可采采用用直直接接动动脉脉测测压压，以以桡桡动动脉脉穿穿刺刺测测压压最最常常用用，其其他他部部位位包包括括尺尺动动脉脉、肱肱动动脉脉、腋腋动动脉脉、股股动动脉脉和和足足背背动动脉脉。随随着

29、着与与心心脏脏的的距距离离的的增增加加，收收缩缩压压升升高高，平平均均动动脉脉压压一一般般降降低低，监监测测仪仪上上显显示示的的压压力力波波形形变变窄窄。选选择择合合适适尺尺寸寸的的套套管管针针：体体重重不不足足3 3kgkg的的婴婴儿儿可可选选用用2424GG，310kg310kg的的可可选选用用2020GG。并并发发症症少少见见，包包括括血血栓栓形形成成、远远端端缺缺血血、感感染染和和瘘瘘管管右右动动脉脉 瘤瘤形形成成。如如果果手手或或手手指指表表现现缺缺血血，应应尽尽早早拔拔出出套套管管。这这种种情情况况下下不不要要选选择择同同侧侧的的尺尺动动脉脉另另作作插管部位。插管部位。3、中心静脉

30、压（CVP）监测：CVPCVP是是指指上上、下下腔腔静静脉脉或或右右心心房房内内的的压压力力，是是血血容容量量、静静脉脉容容积积和和右右心心功功能能的的反反映映，麻麻醉醉和和手手术术中中有有助助于于判判断断血血容容量量的的不不足足。但但COCO2 2气气腹腹所所致致的的胸胸内内压压、IAPIAP的的增增高高所所引引起起的的CVPCVP增增高高是是非非容容量量性性的的，要要有有一一个个正正确确的的判判断断。小小儿儿CVPCVP随随年年龄龄的的增增长长变变化化较较大大，正正常常婴婴儿儿和和小小幼幼儿的儿的CVPCVP值约为值约为KPaKPa（310cmH310cmH2 2OO）。）。小儿麻醉中CV

31、P可以指导：严重脱水的扩容；长时间手术估计血容量；血管容量快速改变的补液；循环功能不稳定。首选穿刺位置为颈内静脉，另外锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉、腋静脉和股静脉都可以提供中心静脉通路。中心静脉压插管和使用的并发症有：房性和室性心律失常；颈总动脉或锁骨下动脉穿破。对于抗凝病人由于压迫动脉有困难，锁骨下置管相对禁忌；气胸、心包填塞、胸腔积水、感染和气栓。4、心功能监测 （1 1）肺肺动动脉脉压压测测定定：肺肺动动脉脉插插管管主主要要用用于于左室功能障碍及开心手术的患儿。左室功能障碍及开心手术的患儿。 （2 2）漂漂浮浮导导管管虽虽可可以以测测定定较较多多的的心心血血管管指指标标如如：CVPCVP

32、、PAPPAP、PCWPPCWP、COCO推推算算外外周周血血管管阻阻力力，以以及及抽抽取取混混合合静静脉脉血血，但但此此技技术术操操作作复复杂杂且且易易有有并并发发症症发发生生，只只有有当当具具有有适适应应征征适适才用。才用。（3 3）食食道道超超声声心心动动图图监监测测属属无无创创技技术术，其其传传感感器器只只需需经经食食道道置置如如即即可可，所所得得数数据据经经过过分分析析，计计算算出出左左室室容容积积的的变变化化。心心肌肌缺缺血血时时则则能能根根据据心室壁收缩的异常，明确缺血部位及其程度。心室壁收缩的异常，明确缺血部位及其程度。（三三）体体温温监监测测麻麻醉醉和和手手术术期期间间经经常

33、常会会出出现现体体温温变变化化，尤尤其其是是小小儿儿体体表表面面积积相相对对较较大大，对对低低温温和和高高温温的的耐耐受受性性均均很很差差，可可导导致致一一些些严严重重的的合合并并症症，因因此此对对小小儿儿的的体体温温监监测测应应做做为为一一种种常常规规监监测测加加以以重重视视。体体温温过过高高可可导导致致机机体体的的耗耗氧氧量量增增加加，增增加加呼呼吸吸、心心脏脏做做功功、呼呼吸吸性性和和代代谢谢性性酸酸中中毒毒，机机体体水水分分蒸蒸发发降降低低血血容容量量、高高温温抽抽搐搐等等不不良良反反应应。体体温温过过低低可可导导致致机机体体氧氧利利用用率率下下降降，代代谢谢减减慢慢，药药物的生物活性

34、降低等不良反应。物的生物活性降低等不良反应。体体温温监监测测的的部部位位有有：腋腋下下：这这是是小小儿儿麻麻醉醉中中最最常常用用的的部部位位。鼻鼻咽咽温温：将将体体温温仪仪探探头头置置于于鼻鼻咽咽腔腔软软腭腭后后，它它可可反反映映下下丘丘脑脑的的温温度度变变化化。在在小小儿儿气气管管内内全全麻麻时时，插插入入不不带带套套囊囊的的气气管管导导管管控控制制呼呼吸吸时时，导导管管周周围围溢溢出出的的气气体体会会影影响响监监测测温温度度的的准准确确性性。食食道道：温温度度探探头头置置于于食食道道的的下下部部，也也反反映映机机体体的的中中央央温温度度，但但它它易易受受呼呼吸吸气气体体温温度度的的影影响响

35、。直直肠肠：也也是是测测量量机机体体的的中中央央温温度度，但但它它易易受受大大便便、下下肢肢输输入入较较凉凉的的血血、下腔静脉开放等因素的影响。下腔静脉开放等因素的影响。膀膀胱胱：是是中中央央温温度度最最精精确确的的测测量量部部位位，当当尿尿量量充充足足时时该该温温度度等等同同于于肺肺动动脉脉的的温温度度。鼓鼓膜膜：将将探探头头置置于于膜膜上上，然然后后用用棉棉花花堵堵塞塞外外耳耳道道以以防防环环境境温温度度对对它它的的影影响响，该该处处也也是是反反映映下下丘丘脑脑的的温温度度。体体表表皮皮肤肤：体体表表温温度度不不能能反反映映机机体体的的中中央央温温度度，它它一一般般低低于于中中央央温温度度

36、，且且下下降降的的程程度度不不确确定定。但但在在恶恶性性高高热热和和低低温温麻麻醉醉时时，体体表表温温度度（如如前前额额）可可以以反反映映中中央央温温度度。小小儿儿麻麻醉醉过过程程中中，体体温温监监测测部部位位的的选选择择可可根根据据设设备备条条件件，手术种类，麻醉方式等情况而定。手术种类，麻醉方式等情况而定。在在麻麻醉醉和和手手术术当当中中，维维持持小小儿儿体体温温的的方方法法很很多多，最最重重要要的的是是手手术术室室室室温温，手手术术室室温温度度在在小小儿儿到到达达前前应应保保持持在在o oCC，手手术术床床上上应应铺铺加加热热毯毯，婴婴儿儿应应予予毯毯子子和和帽帽子子包包裹裹。进进行行监

37、监测测的的同同时时应应用用可可控控的的热热放放射射加加温温器器对对婴婴儿儿保保暖暖。应应监监测测皮皮温温，不不能能超超过过3939 o oCC。如如果果应应用用自自控控加加温温器器，不不应应按按身身体体中中心心温温度度调调控控温温度度。长长时时间间的的手手术术，其其呼呼入入气气体体需需加加热热和和加加湿湿；湿湿化化器器可可保保持持体体重重不不足足1010KgKg的的婴婴儿儿温温暖暖，防防止止年年长长儿儿被被动动丢丢失失热热量量。输输注注年年长长被被动动丢丢失失热热量量。输输注注的的液液体体和和血血液应加温。液应加温。（四）肌松监测（四）肌松监测目目前前肌肌松松药药在在小小儿儿麻麻醉醉中中的的应

38、应用用日日益益广广泛泛，过过去去麻麻醉醉医医师师习习惯惯于于根根据据临临床床经经验验，如如睁睁眼眼、抬抬头头、握握手手、呼呼吸吸运运动动等等指指标标，判判断断神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞程程度度，这这些些指指标标有有局局限限性性且且不不够够准准确确。8080年年代代初初肌肌松松药药监监测测仪仪迅迅速速发发展展到到目目前前主主要要有有神神经经刺刺 激激 器器 （ stimulatorstimulator） ， 加加 速速 度度 仪仪（aecelographyaecelography）及及肌肌电电图图仪仪在在临临床床上上使使用用，因因而而可可大大大大减减少少肌肌松松药药残残余余作作用用导导致致的的呼呼

39、吸吸功功能能不不全全，而而且且可可指指导导我我们们合合理理、正正确确地地使使用用肌肌松药。松药。1、目的：为临床评定术中的肌松药程度和拔管前的肌张力恢复程度提供客观的参考指标；有利于把握气管插管的时机；根据病人的反应确定用药剂量；监视相阻滞的发生；可早期发现病人血浆胆碱脂酶异常。2 2、周周围围神神经经刺刺激激器器可可用用多多种种类类型型的的刺刺激激：单单颤颤刺刺 激激 、 强强 直直 刺刺 激激 、 TOFTOF（ 4 4个个 成成 串串 刺刺 激激 ） 、DBSDBS（双双重重爆爆发发刺刺激激），以以至至于于“ “强强直直后后计计数数” ”。腕腕部部刺刺激激尺尺神神经经引引发发的的拇拇收收

40、肌肌反反应应、因因其其易易于于引引出出且且其其结结果果不不伴伴有有肌肌肉肉的的直直接接刺刺激激活活而而最最为为常常用用。将将经经皮皮电电极极置置于于腕腕部部尺尺神神经经表表面面并并联联于于电电池池供供能能的的脉脉冲冲发发生生器器，发发生生器器发发出出特特定定频频率率电电流流形形成成的的定定级级脉脉冲冲。引引发发的的肌肌紧紧张张可可据据拇拇指指内内收收动动作作出估计或将压力换能器联于拇指进行测量。作作出估计或将压力换能器联于拇指进行测量。对神经刺激的反应亦可进行肌电图定量分析。应用肌松药后，随着神经肌肉阻滞的出现，肌张力和颤搐高度下降。因为膈肌对非去极化肌松药的耐受性较拇收肌为强，故拔管前监测后

41、者的肌力恢复程度可增加安全性。如不能经尺神经监测，亦可采用其他部位（如面神经）。神经肌肉组织的临床评价（五）脑监测（五）脑监测 麻麻 醉醉 直直 接接 影影 响响 着着 大大 脑脑 功功 能能 ， 而而 脑脑 电电 图图（EEGEEG）可可监监测测大大脑脑功功能能，多多年年来来麻麻醉醉医医师师一一直直致致力力于于研研究究EEGEEG在在麻麻醉醉中中的的变变化化。传传统统的的EEGEEG波波形形是是由由许许多多代代表表脑脑电电活活动动的的波波组组成成，任任何何一一个个波波均均可可以以分分解解为为一一系系列列的的正正弦弦波波，功功率率频频谱谱法法则则是是分分析析这这一一系系列列正正弦弦波波频频率率

42、及及幅幅度度的的分分析析方方法法，因因而而它它不不能能提提供供个个不不同同频频率率正正弦弦波波之之间间是是否否存存在在某某种种关关系系。众众说说周周知知，大大脑脑是是一一个个由由许许多多神神经经元元构构成成的的协协调调系系统统，各各神神经经元元活活动所构成的脑电波也应该是协调有序的。动所构成的脑电波也应该是协调有序的。传统的分析技术认为EEG各波之间的活动是各自独立无关的，因而在衡量功能状态时必然会出现偏差。近年来出现了一种新 的 脑 电 分 析 法 ， 即 双 谱 分 析 法（bispectral analysis,BIS）该方法能定量分析EEG个不同频率波之间相互关系，因而能为判断大脑功能

43、提供更加准确的信息。由由于于肌肌松松药药及及大大量量新新麻麻醉醉药药在在小小儿儿麻麻醉醉中中的的广广泛泛应应用用，通通过过观观察察临临床床体体征征及及植植物物神神经经功功能能变变化化来来判判断断麻麻醉醉深深度度已已不不可可靠靠，常常常常出出现现麻麻醉醉过过深深过过浅浅的的情情况况。近近两两年年来来BISBIS作作为为判判断断麻麻醉醉深深度度的的指指标标越越来来越越多多地地受受到到大大家家的的重重视视，许许多多研研究究表表明明BISBIS大大大大提提高高EEGEEG监监测测麻麻醉醉深深度度的的准准确确性性，在在敏敏感感性性和和特特异异性性方方面面优优于于其其它它EEGEEG参参数数。无无创创脑脑

44、血血氧氧饱饱和和度度仪仪，其其基基本本原原理理类类似似于于脉脉搏搏血血氧氧仪仪，但但无无需需动动脉脉搏搏动动，直直接接测测量量大大脑脑局局部部的氧饱和度（的氧饱和度（rScorSco2 2）。）。大大脑脑组组织织中中动动静静脉脉交交错错，静静脉脉约约占占75%75%，动动脉脉占占20%20%，毛毛细细血血管管占占5%5%，rScorSco2 2实实质质是是局局部部大大脑脑血血红红蛋蛋白白混混合合氧氧饱饱和和度度，主主要要代代表表静静脉脉部部分分。目目前前在在临临床床上上rScorSco2 2主主要要脑脑缺缺氧氧和和脑脑缺缺血血的的监监测测，它它的的优优点点是是使使用用方方便便、灵灵敏敏度度高高

45、，不不受受低低血血压压、脉脉搏搏搏搏动动减减弱弱、低低温温以以及及心心跳跳骤骤停停的的限限制制。脑脑血血氧氧饱饱和和度度的的下下降降与与吸吸入入氧氧浓浓度度的的变变化化几几乎乎同同时时发发生生，尤尤其其适适合合小小儿儿麻麻醉醉的的监监测测。主主要要用用于于小小儿儿深深低低温温体体外外循循环环心心内内直直视视手手术术的的监监测测，可可降降低低深深低低温温体体外外循循环环时时脑脑氧氧和和不不足足的的发生率。发生率。（六）其它监测（六）其它监测一、肾功能监测目前在小儿麻醉中肾功能监测是以观察尿的变化为基础的，较大的手术应放置导尿管测定每小时尿量，对于儿童，尿量能很好地反映血容量状态，新生儿每小时ml

46、/kg， 大 于 1个 月 的 婴 儿 每 小 时1ml/kg，通常提示肾灌注充分。同时还可监测尿色、比重与渗透压、酸碱度。二、血糖监测葡葡萄萄糖糖是是婴婴幼幼儿儿主主要要的的能能量量来来源源，它它在在体体内内的的利利用用率率比比成成人人高高得得多多（约约是是成成人人的的3 3倍倍）。脑脑是是主主要要利利用用葡葡萄萄糖糖的的组组织织，葡葡萄萄糖糖的的利利用用率率是是与与脑脑的的估估计计重重量量而而不不是是与与体体重重成成比比例例。婴婴儿儿的的脑脑重重量量相相对对较较大大，葡葡萄萄糖糖的的利利用用率率也也高高，容容易易出出现现低低血血糖糖。在在小小儿儿麻麻醉醉过过程程中中，对对于于任任何何年年龄

47、龄的的小小儿儿，血血浆浆浓浓度度低低于于mmol/Lmmol/L时时应应密密切切观观察察，一一但但低低于于mmol/Lmmol/L需需警警惕惕低低血血糖糖症症状状（如如紧紧张张不不安安、淡淡漠漠、肌肌张张力力低低下下、抽抽搐搐等等）的的出出现，应及时采取措施。现，应及时采取措施。三、血钙监测体体内内钙钙稳稳定定对对小小儿儿生生长长发发育育起起着着重重要要的的作作用用，小小儿儿体体内内总总血血钙钙的的正正常常值值为为mmol/Lmmol/L，游游离离钙钙为为mmol/Lmmol/L。2 2岁岁以以内内的的小小儿儿是是佝佝偻偻病病的的小小儿儿在在麻麻醉醉和和术术中中有有发发生生低低血血钙钙的的倾倾向向，需需抽抽取取静静脉脉血血做做血血钙钙测测定定，若若总总血血钙钙低低于于mmol/Lmmol/L，游游离离钙钙低低于于2 2mmol/Lmmol/L，可可用用葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙持持续续静静点点纠纠正正低低血血钙钙。另另外外，术术中中需需大大量量输输血血的的小小儿儿也应及时测定血钙，防止低血钙症状的出现。也应及时测定血钙，防止低血钙症状的出现。