难治性肾病综合征治疗对策2021优秀课件

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1、难治性肾病综合征治疗对策难治性肾病综合征治疗对策定义难治的机制对策内容提示内容提示2 2定义内容提示2肾病综合征的定义肾病综合征的定义3 3肾病综合征的定义3肾病综合征肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)： 是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的所致的临床综合征临床综合征。特征性的临床表现是特征性的临床表现是大量蛋白尿大量蛋白尿( 3.5克克/24小时小时/1.73米米2)、低血浆白蛋白低血浆白蛋白(Alb 30克克/升升)、程度不等的水肿，常伴高脂血症。程度不等的水肿，常伴高脂血症。4 4肾病综合征(Nephrotic Syndrome,N

2、S)：二、难治性肾病的定义激素依赖：激素依赖：应用糖皮质激素治疗有效，但撤药过应用糖皮质激素治疗有效，但撤药过程中复发程中复发2 2次或以上（减到一定程度就复发）。次或以上（减到一定程度就复发）。激素抵抗：激素抵抗：应用泼尼松或相当于泼尼松应用泼尼松或相当于泼尼松1mg/(kg.d)1mg/(kg.d)以上达以上达1212周以上无效。周以上无效。（激素敏感：激素敏感：用药用药8-12W8-12W内缓解。）内缓解。）5 5二、难治性肾病的定义激素依赖：应用糖皮质激素治疗有效，但撤药难治性肾病的原因难治性肾病的原因 （一）遗传因素（一）遗传因素（二）病理因素（二）病理因素 （三）医源性因素（三）医

3、源性因素(四）其他影响疗效的因素四）其他影响疗效的因素6 6难治性肾病的原因 （一）遗传因素6（一）遗传因素 1 1 1 1有遗传易感性有遗传易感性有遗传易感性有遗传易感性 研究表明激素敏感型研究表明激素敏感型NS与与HLA相关相关: : 中中国国儿儿童童HLA-DR7、HLA-DR9发发病病明明显显升升高高；HLA-DR9在在NS的频复发患儿中明显升高。的频复发患儿中明显升高。难治性肾病综合征难治性肾病综合征apo2等位基因显著多于健康儿童等位基因显著多于健康儿童 。 难难治治性性肾肾病病综综合合征征患患者者中中检检出出数数个个足足细细胞胞相相关关蛋蛋白白编编码码基基因因的突的突 变。变。7

4、 7（一）遗传因素 1有遗传易感性 研究表明激素敏感型NS2 2单基因病单基因病单基因病单基因病 常涉及一常涉及一常涉及一常涉及一对对对对等位基因，呈明等位基因，呈明等位基因，呈明等位基因，呈明显显显显孟德尔孟德尔孟德尔孟德尔遗传遗传遗传遗传方式方式方式方式 如如如如AlportAlport综综综综合征、先天性合征、先天性合征、先天性合征、先天性NSNS。 3 3多基因病多基因病多基因病多基因病 多对基因与环境因素共同作用，遗传方式复杂多对基因与环境因素共同作用，遗传方式复杂多对基因与环境因素共同作用，遗传方式复杂多对基因与环境因素共同作用，遗传方式复杂 常见的肾病有：常见的肾病有：常见的肾病

5、有：常见的肾病有：IgANIgAN、LNLN。8 82单基因病84 4染色体病染色体病 整整染染色色体体或或节节段段数数目目及及结结构构异异常常，涉涉及及多多个个基基因因结结构构或或数数量量的的改改变变，产产生生复复杂杂的的临临床综合征。床综合征。如如：肾肾发发育育不不良良、马马蹄蹄肾肾、局局灶灶节节段段肾肾小小球硬化（球硬化（FSGS）。）。 9 94染色体病 整染色体或节段数目及结构异常，涉及多个基因结构（ 二）病理因素激素依赖或抵抗型：激素依赖或抵抗型：1 1微小病变（微小病变（微小病变（微小病变（MCDMCD） 5 51010初治耐药，初治耐药，初治耐药，初治耐药，5 5后期耐药后期耐

6、药后期耐药后期耐药 2 2系膜增生（系膜增生（系膜增生（系膜增生（MSPGNMSPGN） 。 1 10 0（ 二）病理因素激素依赖或抵抗型：10激素抵抗型：激素抵抗型：激素抵抗型：激素抵抗型： 1 1 1 1膜性肾病（膜性肾病（膜性肾病（膜性肾病（MGNMGN）原发：大多耐药。原发：大多耐药。原发：大多耐药。原发：大多耐药。继发：部分可缓解，部分耐药。继发：部分可缓解，部分耐药。继发：部分可缓解，部分耐药。继发：部分可缓解，部分耐药。 2 2 2 2局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（FSGSFSGS）: :仅仅仅仅29.9%29.9%对激素

7、有效对激素有效对激素有效对激素有效3333膜增生性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎（MPGNMPGN）：）：）：）：激素有效者仅激素有效者仅激素有效者仅激素有效者仅6.9%6.9%1 11 1激素抵抗型：11（三）医源性因素（三）医源性因素激素治疗不规范激素治疗不规范 ： 初治量小；初治量小； 疗程不足；疗程不足； 过早、过快减药过早、过快减药。 1 12 2（三）医源性因素 激素治疗不规范 ：12( (四四) ) 影响药物疗效因素：影响药物疗效因素：感染感染感染感染高凝状态，特别是有无肾静脉血栓高凝状态，特别是有无肾静脉血栓高凝状态，特别是有无肾静脉血栓

8、高凝状态，特别是有无肾静脉血栓高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症并发药物所致肾小管间质损伤并发药物所致肾小管间质损伤并发药物所致肾小管间质损伤并发药物所致肾小管间质损伤病理上属非微小病变，或病理类型发生了转变病理上属非微小病变，或病理类型发生了转变病理上属非微小病变，或病理类型发生了转变病理上属非微小病变，或病理类型发生了转变糖皮质激素受体发生了类型、数量或功能的变化糖皮质激素受体发生了类型、数量或功能的变化糖皮质激素受体发生了类型、数量或功能的变化糖皮质激素受体发生了类型、数量或功能的变化应用了影响糖皮质激素的药物，如苯妥英钠，利福平，应用了影响糖皮质激素的药物，如苯妥英钠，利福平，应用了影响

9、糖皮质激素的药物，如苯妥英钠，利福平，应用了影响糖皮质激素的药物，如苯妥英钠，利福平，均可增加激素的廓清均可增加激素的廓清均可增加激素的廓清均可增加激素的廓清1 13 3(四) 影响药物疗效因素：感染13难治性肾病综合征治疗对策1 14 4难治性肾病综合征14（一）（一）（一）（一）激素激素激素激素规范用药规范用药规范用药规范用药： 剂量、疗程、减药方法剂量、疗程、减药方法剂量、疗程、减药方法剂量、疗程、减药方法 （二）（二）（二）（二）处理并发症处理并发症处理并发症处理并发症：感染、高凝、肾毒性药物及影响激素廓感染、高凝、肾毒性药物及影响激素廓感染、高凝、肾毒性药物及影响激素廓感染、高凝、肾

10、毒性药物及影响激素廓清的药物清的药物清的药物清的药物( (三）三）三）三）及早肾活检及早肾活检及早肾活检及早肾活检，明确病理类型，以便选择合理方案，明确病理类型，以便选择合理方案，明确病理类型，以便选择合理方案，明确病理类型，以便选择合理方案 （四）（四）（四）（四）免疫治疗方案免疫治疗方案免疫治疗方案免疫治疗方案 策策 略略1 15 5（一）激素规范用药： 剂量、疗程、减药方法 策肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂中药中药免疫促进剂免疫促进剂抗凝治疗抗凝治疗非激素类消炎镇痛药非激素类消炎镇痛药一般支持治疗一般支持治疗1 16 6肾上腺皮质激素16适应症 凡大量蛋白尿或非大量蛋白

11、尿（但病理提示有明显免疫炎症表现），又无激素使用禁忌症的肾炎患者均适合使用原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。糖皮质激素1 17 7适应症 凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提示有明显免 激素相对禁忌症 皮质醇增多症不能控制的细菌、真菌等感染性疾病活动性溃疡新近胃肠吻合术后骨质疏松中等度以上糖尿病严重的高血压肾功能不全妊娠初期（14周以内）1 18 8 激素相对禁忌症 皮质醇增多症18 药物及剂型的选择 口服糖皮质激素：口服糖皮质激素： 泼尼松、可的松、氢化可的松、地塞米松泼尼松、可的松

12、、氢化可的松、地塞米松 强的松强的松强的松强的松0.8-1mg/kg/day0.8-1mg/kg/day 泼尼松龙、阿赛松：泼尼松龙、阿赛松： 用于严重水肿、肝功能损害或泼尼松治疗不佳时。用于严重水肿、肝功能损害或泼尼松治疗不佳时。 静脉糖皮质激素：静脉糖皮质激素：甲基泼尼松龙琥珀酸钠、氢化可的松钠、甲基泼尼松龙琥珀酸钠、氢化可的松钠、地塞米松水剂地塞米松水剂 大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情况下使用）大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情况下使用）大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情况下使用）大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情况下使用） 15mg/kg/day15mg/kg/da

13、y 3 35 5天天天天/ /疗程疗程疗程疗程 共共共共1 13 3疗程。疗程。疗程。疗程。初量足、减量慢、维持长初量足、减量慢、维持长1 19 9 药物及剂型的选择 口服糖皮质激素：初量足 激素给药时间的选择 清晨1次给药法：模拟激素正常生理分泌的生物节律 一日分3次给药法：治疗效果好，对下丘脑垂体肾上腺轴的抑制作用明显，易掩盖感染 隔日给药法：减少下丘脑垂体肾上腺轴的抑制2 20 0 激素给药时间的选择 清晨1次给 激素中长程疗法开始剂量：泼尼松成人1mg/kg/d，儿童2mg/kg/d治疗8-12W。正常有效减量：每周减原剂量的10%为宜，激素减至半剂量（成人0.5mg/kg.d，小儿为

14、1mg./kg/d），暂作维持治疗，或改为两日药量隔日清晨顿服，或视病情缓慢酌减维持量：一般10mg隔日顿服, 维持6月左右 2 21 1 激素中长程疗法开始剂量：泼尼松成人1m激素的毒副作用诱发和加重感染 库欣样综合征水、电解质紊乱 糖尿病类固醇性溃疡 高血压三大物质代谢紊乱 肌病或肌痛骨质疏松和骨坏死 促发高凝精神神经症状2 22 2激素的毒副作用诱发和加重感染 库欣样综合征2免疫抑制剂免疫抑制剂2 2环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）的应用）的应用2 23 3免疫抑制剂2环磷酰胺（CTX）的应用23 CTX的作用和适应症 作用特点：作用特点：利用活泼的烷化基团来取代各种利用活泼的烷化基团

15、来取代各种亲核基因，作用于亲核基因，作用于G2期（细胞增殖和分化期）期（细胞增殖和分化期）最强，所以分裂快的最强，所以分裂快的B细胞比细胞比T细胞更敏感，细胞更敏感，抑制体液免疫（抗体形成）。抑制体液免疫（抗体形成）。 适应症：适应症：激素依赖型、激素无效型及频繁复激素依赖型、激素无效型及频繁复发的发的肾病综合症肾病综合症，也用于，也用于难治性肾炎难治性肾炎2 24 4 CTX的作用和适应症 作用特点：利 CTX的使用方法2mg/kg/日分两次口服日分两次口服：一般为：一般为50mg Bid。200 mg 滴注隔日滴注隔日冲击治疗：冲击治疗：0.5-0.75/m2体表面积，每月体表面积，每月1

16、-2次次 累计总量累计总量6-8g 2 25 5 CTX的使用方法2mg/kg/ CTX毒副作用胃肠反应胃肠反应出血性膀胱炎出血性膀胱炎肝损害肝损害骨髓抑制骨髓抑制感染感染严重脱发严重脱发性腺抑制性腺抑制致癌、致畸：多见膀胱癌、生殖系统癌、急性白致癌、致畸：多见膀胱癌、生殖系统癌、急性白血病等血病等 2 26 6 CTX毒副作用胃肠反应26 硫唑嘌呤(商品名依木兰商品名依木兰Aza Imuran) 作作用用特特点点： 抗抗细细胞胞代代谢谢药药，通通过过抑抑制制鸟鸟嘌嘌呤呤核核甘甘酸酸的的合合成成，导导致致DNADNA合合成成障障碍碍，从从而而抑抑制制T T淋淋细细胞胞阻阻阻阻滞滞滞滞S S晚晚

17、晚晚期或期或期或期或GG2 2早期的发展，减低细胞增殖速度早期的发展，减低细胞增殖速度早期的发展，减低细胞增殖速度早期的发展，减低细胞增殖速度 适应症：适应症：肾病综合症，但疗效久佳肾病综合症，但疗效久佳 用法：用法：50-100mg/d50-100mg/d 毒毒副副作作用用：肝肝损损害害、骨骨髓髓抑抑制制、胃胃肠肠反反应应、感感感感染染染染，尤尤尤尤其易发生病毒感染、恶性病变其易发生病毒感染、恶性病变其易发生病毒感染、恶性病变其易发生病毒感染、恶性病变等等 合合合合并并并并痛痛痛痛风风风风，必必必必须须须须使使使使用用用用别别别别嘌嘌嘌嘌呤呤呤呤醇醇醇醇的的的的，AzaAza应应应应减减减减

18、量量量量，因因因因为为为为别别别别嘌嘌嘌嘌呤呤呤呤醇醇醇醇阻阻阻阻断断断断了了了了AzaAza和和和和其其其其他他他他嘌嘌嘌嘌呤呤呤呤的的的的分分分分解解解解代代代代谢谢谢谢，加加加加重重重重了了了了AzaAza对骨髓的抑制。对骨髓的抑制。对骨髓的抑制。对骨髓的抑制。2 27 7 硫唑嘌呤(商品名依木兰Az3 3苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 对预防复发，延长缓解期也有肯定的效果。对预防复发，延长缓解期也有肯定的效果。每日每日0.15 0.2mg/kg，连用，连用8周。两次用药间周。两次用药间隔儿童至少隔儿童至少1年。年。 2 28 83苯丁酸氮芥 对预防复发，延长缓解期也有肯定的效果。 284 4环孢

19、霉素环孢霉素A A（CSA ） 作用于作用于作用于作用于T T T T细胞早期，抑制白介素细胞早期，抑制白介素细胞早期，抑制白介素细胞早期，抑制白介素2 2 2 2的产生的产生的产生的产生. . . .临床上可用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾临床上可用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾临床上可用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾临床上可用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征病综合征病综合征病综合征（难治性（难治性（难治性（难治性MCDMCDMCDMCD常常有效，对于难治性的常常有效，对于难治性的常常有效，对于难治性的常常有效，对于难治性的FCSDFCSDFCSDFCSD、膜性

20、肾病、膜性肾病、膜性肾病、膜性肾病、IgAIgAIgAIgA肾病及非肾病及非肾病及非肾病及非IgAIgAIgAIgA系膜增生性肾小球肾炎也系膜增生性肾小球肾炎也系膜增生性肾小球肾炎也系膜增生性肾小球肾炎也可选用）。可选用）。可选用）。可选用）。 新赛斯平、新山地明、田可：新赛斯平、新山地明、田可：新赛斯平、新山地明、田可：新赛斯平、新山地明、田可：25mg/#25mg/#25mg/#25mg/#5mg/(kg5mg/(kg5mg/(kg5mg/(kg d)d)d)d)，分，分，分，分2 2 2 2次口服次口服次口服次口服（125mgbid)125mgbid)125mgbid)125mgbid)

21、23232323个月个月个月个月后缓慢减量，共半年。后缓慢减量，共半年。后缓慢减量，共半年。后缓慢减量，共半年。2 29 94环孢霉素A（CSA ） 作用于T细胞早期，抑制白介素2的环孢霉素环孢霉素A A 副作用副作用服药期间需监测并维持其血浓度谷值服药期间需监测并维持其血浓度谷值（100200ng/ml100200ng/ml）. .肝肾毒性肝肾毒性 、高血压、高尿酸血症、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增多毛及牙龈增生等副作用，且停药后易复发。生等副作用，且停药后易复发。对于对于有明确肾功能不全、高血压和（或）肾活检有明确肾功能不全、高血压和（或）肾活检提示已有明显小管间质病变者提示已有明显小

22、管间质病变者要慎用。要慎用。 3 30 0环孢霉素A 副作用 服药期间需监测并维持其血浓度谷值霉酚酸酯霉酚酸酯 ( (MMF) MMF) 通过通过通过通过抑制细胞鸟嘌呤核酸的生物合成来阻断抑制细胞鸟嘌呤核酸的生物合成来阻断抑制细胞鸟嘌呤核酸的生物合成来阻断抑制细胞鸟嘌呤核酸的生物合成来阻断DNADNA和和和和RNARNA合成合成合成合成，进而抑制细胞生长，进而抑制细胞生长，进而抑制细胞生长，进而抑制细胞生长. . 1. 1.主要高选择性主要高选择性主要高选择性主要高选择性作用于活化状态（作用于活化状态（作用于活化状态（作用于活化状态（增生活跃）增生活跃）增生活跃）增生活跃）的的的的T T、B

23、B淋巴淋巴淋巴淋巴细胞细胞细胞细胞（对的其他细胞如肝细胞、骨髓的生长无影响）。（对的其他细胞如肝细胞、骨髓的生长无影响）。（对的其他细胞如肝细胞、骨髓的生长无影响）。（对的其他细胞如肝细胞、骨髓的生长无影响）。2.2.高效地降低细胞表面粘附分子的合成，减少免疫部位的高效地降低细胞表面粘附分子的合成，减少免疫部位的高效地降低细胞表面粘附分子的合成，减少免疫部位的高效地降低细胞表面粘附分子的合成，减少免疫部位的白细胞聚集。白细胞聚集。白细胞聚集。白细胞聚集。3.3.可抑制血管平滑肌细胞，血管内皮细胞，肾小球系膜细可抑制血管平滑肌细胞，血管内皮细胞，肾小球系膜细可抑制血管平滑肌细胞，血管内皮细胞，肾

24、小球系膜细可抑制血管平滑肌细胞，血管内皮细胞，肾小球系膜细胞、纤维母细胞的生长，胞、纤维母细胞的生长，胞、纤维母细胞的生长，胞、纤维母细胞的生长，对血管炎性病变更有治疗作用。对血管炎性病变更有治疗作用。对血管炎性病变更有治疗作用。对血管炎性病变更有治疗作用。3 31 1霉酚酸酯 (MMF) 31 MMF的适应症难治性肾病综合症难治性肾病综合症，激素及CTX无效者或有CTX（肝损、骨髓抑制、性腺抑制骨髓抑制、性腺抑制）、CSA等禁忌（肝肾毒性肝肾毒性 、高血压、高尿酸血症、高血压、高尿酸血症）。血尿明显或伴血管炎表现者血尿明显或伴血管炎表现者更适宜选用优点是肝肾毒性小肝肾毒性小，已有肝肾功能损害

25、者也可以使用。3 32 2 MMF的适应症 难治性肾病综合症，激素 MMF的用法和副作用用法：1.5-2g/1.5-2g/日，分日，分2 2次口服次口服( (0.51mg bid),), 3-6 3-6个月后逐减（个月后逐减（3 3个月无效停药）个月无效停药） 维持维持6 6月月（剂量不应小于剂量不应小于0.75g/d，维持时间，维持时间过短则易复发，在停用过短则易复发，在停用MMF后可继续应用其它免后可继续应用其它免疫抑制剂维持）。疫抑制剂维持）。 毒副作用：毒副作用：胃肠道反应，白细胞减少。胃肠道反应，白细胞减少。 250mg/#250mg/#3 33 3 MMF的用法和副作用用法：1.5

26、-2g/MMFNSMMF治疗治疗 3个月个月 MCD 5/6激素依赖型患者激素依赖型患者激素完全撤离激素完全撤离 FSGS，MN尿蛋白明显下尿蛋白明显下降，血肌酐无变化降，血肌酐无变化Choi MJ,Kidney Int 2002 Mar;61(3)1098-1143 34 4MMFNSMMF治疗3个月 MCD 5/6激素依赖型MMFMMF2g/d3月，逐渐减量，月，逐渐减量，总疗程总疗程6月月强的松强的松60mg/d逐逐渐减量渐减量19 MCD+MsPGN18 MN1MPGN3 FSGS难治性难治性NS19 MCD+MsPGN13 MN临床缓解临床缓解Zhao M et al,Zhong H

27、ua Yi Xue Za Zhi 2001May;81(9)s28-313 35 5MMFMMF2g/d3月，逐渐减量，总疗程6月强的松60mMMF适用于难治性肾病综合征适用于难治性肾病综合征疗效与疗效与NS病理类型有关病理类型有关一般与激素合用一般与激素合用治疗副反应轻微治疗副反应轻微缺乏多中心，大样本的临床研究缺乏多中心，大样本的临床研究3 36 6MMF适用于难治性肾病综合征36他克莫司（他克莫司（tacrolimus）普乐可复（普乐可复（）免疫抑制药理作用免疫抑制药理作用免疫抑制药理作用免疫抑制药理作用 大大大大致致致致和和和和环环环环孢孢孢孢素素素素一一一一样样样样，区区区区别别别别

28、在在在在于于于于环环环环孢孢孢孢素素素素结结结结合合合合于于于于环环环环孢孢孢孢素素素素受受受受体体体体而而而而普普普普乐乐乐乐可可可可复结合于复结合于复结合于复结合于FKFK蛋白。蛋白。蛋白。蛋白。适应症： 基本与CsA一致（用用于于治治疗疗激激素素及及细细胞胞毒毒药药物物无效的难治性肾病综合征无效的难治性肾病综合征）。系统性红斑狼疮和狼疮肾炎。3 37 7他克莫司（tacrolimus）普乐可复（）免疫FK506 剂量剂量起始剂量为起始剂量为0.15 mg/(kg.d)0.2mg/(kg.d)，分两，分两次服用（空腹或至少进食前次服用（空腹或至少进食前1h或进食后或进食后2-3h服用）。服

29、用）。1mg /# 7.510mg/d (45 mg BID)3 38 8FK506 剂量38肾毒性：一般发生在治疗初期，可逆转。肾毒性：一般发生在治疗初期，可逆转。神经毒性：与环孢素类似，发生率较高。避免联合神经毒性：与环孢素类似，发生率较高。避免联合使用。使用。高血压：常见。高血压：常见。高血糖：发生率较高血糖：发生率较CsACsA高，避免给糖尿病人使用。高，避免给糖尿病人使用。肿瘤、感染。肿瘤、感染。过敏反应：主要指注射用药引起。过敏反应：主要指注射用药引起。毒毒 副副 作作 用用3 39 9肾毒性：一般发生在治疗初期，可逆转。毒 副 作 用39来氟米特（来氟米特（leflunomide

30、, LEF）具有具有抗增殖活性抗增殖活性的异噁唑类免抑制剂，主要是抑的异噁唑类免抑制剂，主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴影响活化淋巴细胞的嘧啶合成细胞的嘧啶合成、抑制酪氨酸激酶的活性、抑制酪氨酸激酶的活性、抑制抑制NF-kB的激活。的激活。目前，该药已经应用于目前，该药已经应用于器官移植和原发性肾小球器官移植和原发性肾小球疾病（如系膜增生），并在系统性红斑狼疮和狼疾病（如系膜增生），并在系统性红斑狼疮和狼疮肾炎的治疗上正在疮肾炎的治疗上正在进行全国多中心对照研究。进行全国多中心对照研究。4 40 0来氟米特（leflunomide, LEF）具有

31、抗增殖活性常用剂量：常用剂量：负荷量负荷量50mg/d，3天后改为天后改为20mg/d有腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹等。有腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹等。严重肝脏损害患者禁用，有明确的乙肝或丙肝血清严重肝脏损害患者禁用，有明确的乙肝或丙肝血清学指标阳性的患者慎用。学指标阳性的患者慎用。该药该药与甲氨喋呤（与甲氨喋呤（MTXMTX）有协同效应，但可能增加肝）有协同效应，但可能增加肝毒性。毒性。副作用：副作用：4 41 1常用剂量：负荷量50mg/d，3天后改为20mg/d有腹泻、 雷公藤制剂的作用及适应症雷公藤制剂的作用及适应症作用于免疫抑制的多个环节：作用于免疫抑制的多

32、个环节：1.诱导诱导T细胞调亡，抑制细胞调亡，抑制T细胞增殖细胞增殖2.抑制细胞核因子抑制细胞核因子KB，抑制，抑制IL-2产生产生3.抑制肾小球系膜细胞增生，并改善肾小球滤抑制肾小球系膜细胞增生，并改善肾小球滤过屏障通透性，改变基膜的电荷状态过屏障通透性，改变基膜的电荷状态适应症：适应症：以蛋白尿或血尿为主要表现的各种原以蛋白尿或血尿为主要表现的各种原发性性肾小球肾炎均适宜使用发性性肾小球肾炎均适宜使用4 42 2 雷公藤制剂的作用及适应症 作用于免疫用法和副作用用法：用法：雷公藤多甙片雷公藤多甙片剂量剂量10-20mg，每日，每日3次口次口服，（有人主张双倍剂量可增加疗效），服，（有人主张

33、双倍剂量可增加疗效），3个个月后逐步减量，疗程月后逐步减量，疗程6-12个月个月 毒副作用：毒副作用：胃肠反应、胃肠反应、肝损害、白细胞减少肝损害、白细胞减少、脱发、脱发、性腺抑制性腺抑制（尤其女性月经）等（尤其女性月经）等 4 43 3用法和副作用用法：雷公藤多甙片剂量10-20mg，每日3次口机制机制机制机制难治性肾病综合症难治性肾病综合症难治性肾病综合症难治性肾病综合症适应症用法适应症用法适应症用法适应症用法副作用副作用副作用副作用CTXCTXCTXCTXG G G G2 2 2 2期分裂快的期分裂快的期分裂快的期分裂快的B B B B、抑制体液免疫、抑制体液免疫、抑制体液免疫、抑制体液

34、免疫难治性肾病肾炎难治性肾病肾炎难治性肾病肾炎难治性肾病肾炎50mgBid50mgBid50mgBid50mgBid。0.5-0.75/m0.5-0.75/m0.5-0.75/m0.5-0.75/m2 2 2 2每月每月每月每月1-21-21-21-2次次次次肝损害、骨髓抑制、感染、肝损害、骨髓抑制、感染、肝损害、骨髓抑制、感染、肝损害、骨髓抑制、感染、致癌、性腺抑制致癌、性腺抑制致癌、性腺抑制致癌、性腺抑制硫唑硫唑硫唑硫唑嘌呤嘌呤嘌呤嘌呤抗抗抗抗DNADNADNADNA合合合合成成成成，T T T T淋淋淋淋细胞增殖细胞增殖细胞增殖细胞增殖肾病综合症，但疗效久佳肾病综合症，但疗效久佳肾病综合

35、症，但疗效久佳肾病综合症，但疗效久佳50-100mg/d50-100mg/d50-100mg/d50-100mg/d肝损害、骨髓抑制、感染肝损害、骨髓抑制、感染肝损害、骨髓抑制、感染肝损害、骨髓抑制、感染致癌致癌致癌致癌CSACSACSACSA抑制抑制抑制抑制T T T T细胞早期细胞早期细胞早期细胞早期白介素白介素白介素白介素2 2 2 2激素及细胞毒药物无效的（激素及细胞毒药物无效的（激素及细胞毒药物无效的（激素及细胞毒药物无效的（MCDMCDMCDMCD） 125mgbid125mgbid125mgbid125mgbid，2 2 2 23 3 3 3月后缓减，共月后缓减，共月后缓减，共月

36、后缓减，共6 6 6 6月月月月肝肾毒性肝肾毒性肝肾毒性肝肾毒性 、高血压、高尿、高血压、高尿、高血压、高尿、高血压、高尿酸血症（慎用）酸血症（慎用）酸血症（慎用）酸血症（慎用）大致和环孢素一大致和环孢素一大致和环孢素一大致和环孢素一样样样样同同同同CsACsACsACsA，SLE/LNSLE/LNSLE/LNSLE/LN 4-5mgbid4-5mgbid4-5mgbid4-5mgbid肾毒性、神经毒性肾毒性、神经毒性肾毒性、神经毒性肾毒性、神经毒性（避免避免避免避免联合联合联合联合CsA)CsA)CsA)CsA)高血压高血压高血压高血压 高血糖高血糖高血糖高血糖( ( ( (避免避免避免避免

37、DM)DM)DM)DM)肿瘤、感染。肿瘤、感染。肿瘤、感染。肿瘤、感染。MMFMMFMMFMMF抑制增生活跃的抑制增生活跃的抑制增生活跃的抑制增生活跃的T T T T、B B B B淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞激素、激素、激素、激素、CTXCTXCTXCTX无效者或无效者或无效者或无效者或CSACSACSACSA等禁忌、血等禁忌、血等禁忌、血等禁忌、血尿明显或伴血管炎表现者更适宜尿明显或伴血管炎表现者更适宜尿明显或伴血管炎表现者更适宜尿明显或伴血管炎表现者更适宜0.75-1gbid,3-60.75-1gbid,3-60.75-1gbid,3-60.75-1gbid,3-6月逐减月逐减月逐减

38、月逐减(3(3(3(3个月无个月无个月无个月无效停药）维持效停药）维持效停药）维持效停药）维持6 6 6 6月月月月少：少：少：少：白细胞减少、胰腺炎等白细胞减少、胰腺炎等白细胞减少、胰腺炎等白细胞减少、胰腺炎等来氟来氟来氟来氟米特米特米特米特影响活化淋巴细影响活化淋巴细影响活化淋巴细影响活化淋巴细胞的嘧啶合成、胞的嘧啶合成、胞的嘧啶合成、胞的嘧啶合成、NF-kBNF-kBNF-kBNF-kB激活激活激活激活原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病,LN,LN,LN,LN50mg/d350mg/d350mg/d350mg/d3天，后改为天，后改为天，后改为天，后改为20

39、mg/d20mg/d20mg/d20mg/d肝脏损害（与肝脏损害（与肝脏损害（与肝脏损害（与MTXMTXMTXMTX协同）协同）协同）协同）4 44 4机制难治性肾病综合症副作用CTXG2期分裂快的B、抑制体液免病理分型病理分型肾病综合征肾病综合征微小病变微小病变FSGS系膜增生型系膜增生型膜性肾病膜性肾病膜增生性膜增生性4 45 5病理分型肾病综合征微小病变FSGS系膜增生型膜性肾病膜增生性微小病变（1）糖皮质激素为首选药物糖皮质激素为首选药物儿童治疗反应好，有效率儿童治疗反应好，有效率儿童治疗反应好，有效率儿童治疗反应好，有效率90%90%以上以上以上以上成人治疗反应慢，有效率成人治疗反应

40、慢，有效率成人治疗反应慢，有效率成人治疗反应慢，有效率80%80%左右左右左右左右 治疗成功的关键：起始剂量治疗成功的关键：起始剂量治疗成功的关键：起始剂量治疗成功的关键：起始剂量足够足够足够足够 诱导时间诱导时间诱导时间诱导时间充分充分充分充分 减药速度减药速度减药速度减药速度缓慢缓慢缓慢缓慢4 46 6微小病变（1）糖皮质激素为首选药物46微小病变（2） 强的松强的松强的松强的松 1mg/kg/d1mg/kg/d（80mg/d80mg/d），维持），维持），维持），维持8-12W8-12W，有效者逐渐减量，每有效者逐渐减量，每有效者逐渐减量，每有效者逐渐减量，每2-32-3周减少原用药量的

41、周减少原用药量的周减少原用药量的周减少原用药量的5-10%5-10%，减至每日量，减至每日量，减至每日量，减至每日量10-15mg10-15mg时，改为隔日顿服，继续减时，改为隔日顿服，继续减时，改为隔日顿服，继续减时，改为隔日顿服，继续减量至最小有效量，量至最小有效量，量至最小有效量，量至最小有效量，维持维持维持维持6-126-12个月。个月。个月。个月。25%长长期缓解期缓解25-30%有有复发，但不复发，但不频繁频繁剩余患者经常剩余患者经常复发，激素依复发，激素依赖或激素抵抗赖或激素抵抗加细胞毒药物加细胞毒药物/CSA / MMF 6M力争完全缓解力争完全缓解4 47 7微小病变（2）

42、强的松 1mg/kg/d（80mg/FSGS 糖皮质激素的首次治疗很重要，糖皮质激素的首次治疗很重要，一般只有一般只有15-20%15-20%的患者对治疗有反应，但起效慢。的患者对治疗有反应，但起效慢。4 48 8FSGS 糖皮质激素的首次治疗很重要，48首次治疗首次治疗 方案：方案：强的松强的松1-2mg/kg/d（80mg/d），）， 延长至延长至3-4月，治疗有效者逐渐减量月，治疗有效者逐渐减量 至至0.5 mg/kg/d或或60mg qod，持续，持续6- 8W后，在后，在4-6W内逐渐撤完内逐渐撤完判断无效：判断无效：强的松强的松1mg/kg/d 6月后月后仍持续仍持续 存在肾病综合

43、征。存在肾病综合征。予迅速减量予迅速减量， 在在4-6W内停用内停用4 49 9首次治疗 方案：强的松1-2mg/kg/d（66个月个月个月个月经常复发经常复发（6 6个月个月个月个月 2 2次或次或次或次或1212个月个月个月个月 3 3次）次）次）次）激素依赖型激素依赖型（激素减量期间复发（激素减量期间复发（激素减量期间复发（激素减量期间复发2 2次或停药次或停药次或停药次或停药1 1个月内复发）个月内复发）个月内复发）个月内复发）不适于用较大剂量激素不适于用较大剂量激素加用细胞毒加用细胞毒药物或环孢药物或环孢A5 50 0复发治疗激素停药较长时间（6个月）后复发：加用细胞毒药物或系膜增生

44、型NS标准激素应用的方案：标准激素应用的方案：轻者单用疗程延长轻者单用疗程延长无效无效抵抗抵抗部分缓解部分缓解多次复发多次复发病变重者直接加用细胞毒药物或病变重者直接加用细胞毒药物或LEF5 51 1系膜增生型NS标准激素应用的方案：轻者单用疗程延长无效抵抗部21.时间告诉我，无理取闹的年龄过了，该懂事了。13.站起来的次数能够比跌倒的次数多一次，你就是强者。33.拒绝严峻的冶炼，矿石并不比被发掘前更有价值。6.海浪为劈风斩浪的航船饯行，为随波逐流的轻舟送葬。8.激流勇进者方能领略江河源头的奇观胜景。9.昨天已逝，明日是谜，面对今朝，尽力而为！12.机会只对进取有为的人开放，庸人永远无法光顾。

45、91.坚持最难，但成果也最大！86.我虽然是穷人的后代，但我要作富人的祖先。54.挫折是弱者的绊脚石，是强者的垫脚石。9.梦想是靠自己一步一步走出来的，梦想不是光靠想，只想不做，那终究是个梦。6.我们都在时光里跌跌撞撞的成长，然后一点点离开最初的模样。94.每个人的一生都会后悔，有的人是因为没有付出，有的人却是因为没有珍惜。70.了解过去，活在当下，为将来做好准备！6.没有人能改变你，别人只能影响你，能改变你的只有你自己。61.岂能尽如人意，但求无愧于心。九、做一朵向日葵，面朝太阳，心纳阳光。心，只要有了充盈的阳光，心就不再那么的冰;人，也就不再那么的冷;拥有了热度，心也跟着有了温度。有了热度，有了温度，自然就有了温暖。有了温暖才会有温暖的笑颜。55.成功的人永远只有办法，失败的人永远只有理由。17.火把倒下，火焰依然向上。10.一道幸福之门关闭时，另一道就会打开。我们经常盯着关闭的门，对开启的门却视若无睹。66.累吗？累就对了，舒服是留给死人的！30.你既然认准一条道路，何必去打听要走多久。75.励志签名：在乎才会乱想，不在乎连想都不会想。21.时间告诉我，无理取闹的年龄过了，该懂事了。