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1、创伤创伤宣城中心医院金瑞金瑞一、总论（一）概述一）概述 致伤因素作用于机体，引起机体的生理及病理变化，导致组织器官损伤以及功能障碍称为创伤。 1.创伤急救目标：“保命”、“减残”。 保命：是创伤救治的首要的最基本的任务。 减残：减少因创伤而导致的残疾率。2.创伤急救的特点： “急” 、“救” 急抓紧时间。 救正确的实施治疗的手段。3.创伤急救的原则：“ ” 、“ ”结合。4.创伤诊断要点：重点而详细的病史采集，重点而系统的体格检查，必要的辅助检查。“三句话”。（二）创伤的分类：（二）创伤的分类：1.按致伤原因分类：（1）刺伤（2）割伤2.火器伤：（1）枪弹伤（2）弹片伤（3）挤压伤或挤压综合症
2、（4）撕裂伤撕 伤（5）钝性伤（6）扭伤（7）理化损伤2.按有无创口分类：（1）闭合伤（2）开放伤3.按受伤的部位的组织器官分类4.按伤情轻重分类5.按创伤中常用的分类名词概念：（1）复合伤（2）多发伤（3）多处伤（4）穿入伤（三）创伤的急救程序1.初步急救（1）A：气道（airway)，保持气道通畅（2）B：呼吸（breathing):保持 的呼吸（3）C：循环（criculat )维持 循环（4）D：神经功能障碍（disability)：意识障碍的鉴定（5）E：显露（exposure)2.进一步急救3.经验介绍：（1）抓主要线索，顺藤摸瓜。（2）突出重点，点面结合，防止漏诊。（3）注意诊断
3、依据的收集、保留，多沟通、勤记录。（4）警惕创伤并发症（5）群体伤救治中应分清轻重缓急。二、 创伤的处理措施（一）骨折的现场判断的救治一）骨折的现场判断的救治（二）清创术、扩创术：（二）清创术、扩创术： 三个原则：良好的麻醉，彻底的创口清洗、消毒。正确的组织修复（三）心包穿刺术1.胸骨旁途径2.剑突下途径（四）胸腹腔穿刺术（五）离断肢体的保护三、急性多发性创伤多发伤是指在同一致伤因素打击下，人体同时或相继两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤，其中至少有一处为严重伤。 注意与复合伤的区别。 复合伤指两个或两个以上至伤因素引起的创伤。（一）致伤因素： 致伤的因素很多，最常见的为车祸、高空坠落、塌坊、
4、挤压、爆炸等。以交通类致伤、工伤事故为最常见。 1.直接暴力： （1）砸伤、塌坊、重物下落、高空坠落等可致多发伤。 （2）撞挤伤 （3）爆炸伤2.间接暴力（二）临床病理特点：（二）临床病理特点：1.伤情变化快、应激反应严重、死亡率高2.伤势重，休克发生率高3.低氧血症的发生率高4.容易漏诊和误诊5.多发伤处理顺序的矛盾6.创伤并发症和感染发生率高（三）多发伤处理首要任务是“保命”、“减残”。建议使用VIPCO救治 V（ventilation)保持呼吸道通畅，通气和给氧I（infusion)建立有效静脉通道，输血、外液扩容P(pulsation)监护心脏搏动，维护心泵功能以及心脏复苏。C(con
5、trol bleeding)控制出血，关注可能的内出血O (oproration) 探查、救命手术1.严重多发伤的早期处理：（1）现场急救及伤员输送：保持呼吸道通畅止血严密的包扎伤口伤 固定必要的止痛、抗生素注意保暖的伤员运送。（2）急诊室抢救：采取一切可以采用的措施抢救生命对伤情作出同步的评估。为下一步就职创造条件。2.多发伤的进一步处理：（1）组织相关科室医生到场，明确创伤的部位、主次，协同进行，统一安排进一步救治。（2）多部位创伤的救治应分清轻重缓急。（3）急诊科就地手术指征：颅脑外伤出现一例或双例瞳孔散大胸腹腔内脏损伤大出血，血压不升或升后复降。心脏外伤、心包填塞骨盆骨折的腹膜大出血，
6、严重休克，需紧急止血心博骤停 ，胸外心脏按压无效，需开胸按压。（4）综合救治措施抗感染营养支持保暖、体位、护理、功能锻炼有预见性的预防创伤的并发症四、胸部外伤胸部是心脏、肺、大血管的所在部位，严重的胸外伤可以导致急性呼吸和循环功能障碍。但是 胸部有肋骨、胸骨、胸椎、锁骨的保护，普通的闭合性损伤不易损伤到内脏、大血管。 （一）伤情分析、诊断要点：1.胸部外伤可能是多发伤的组成部分2.低位的胸部外伤应警惕并发腹部外伤3.胸部刀刺伤应警惕心脏大血管损伤4.低位的刀刺伤应警惕腹部脏器伤5.严重胸外伤的诊断：（1）开放性胸外伤（2）链枷胸（3）张力性气胸（4）心脏大血管损伤（5）ARDS（6）外伤性膈疝
7、（二）处理原则：纠正呼吸和循环功能紊乱1.恢复胸廓的完整性和呼吸运动功能2.保持呼吸道通畅，给氧或通气支持3.补充血容量和止血4.解除胸膜位和心包腔的压力5.适时进行开胸手术（三）现场急救1.张力性气胸2.开放性气胸3.链枷胸4.一般紧急处理：（1）伤情评估（2）包扎止血（3）输液抗休克（4）伤者转运（四）进一步处理（乡镇医）1.胸部X线检查2.气胸、血胸、血气胸3.扩容，抗休克4。清创缝合5.抗感染 6.经以上处理仍不稳定者转上级医院。（五）正确住院治疗（县医）1.进一步检查2.剖胸手术指征：（1）大量持续出血；100ml以上/h，持续2-3h。（2）急性心包堵塞（3）考虑大血管损伤（4）气
8、管、支气管破裂（5）膈肌破裂（6）食管破裂（7）用非手术方法不能稳定的大面积浮动胸壁五、腹部外伤（一）总论： 只要有外力作用于腹部均可致伤，外力的强弱决定了伤情的轻重。腹部外伤诊治的关键是确定有无内脏伤。 （二）腹部外伤分类： 1.开放伤：腹部与外部相通 贯通伤 盲管伤 穿透伤 2.闭合伤 可分为腹壁伤、腹内脏器伤。（三）伤情分析的诊断要点1.外伤史2.症状（1）腹痛（2）恶心、呕吐（3）休克（4）血尿（5）腹胀（6）便血（7）伤口（8）特殊症状：左肩疼痛脾破裂 右 疼痛肝破裂 睾丸疼痛，阴茎勃起腹膜的定位脏器破裂。3.体格检查：（1）脉搏和血压（2）腹部检查4.辅助检查：（1）化验检查（2）
9、X线检查（3）B超（4）CT （5）MRI（四）处理要点1.现场急救（村医）（1）初步评估： 外伤史，主要症状体格检查（2）脉搏100次/分，血压90/60mmHg，应输液，用止血药（3）腹部开放性创伤的急救（4）对不能救治的伤员，呼叫“120”转上级医院2.初步治疗（乡镇医）（1）一般急救同村医（2）进一步的体格检查（3）特殊检查（4）初步救治（5）辅助检查（6）再次对伤情进行评估正确的住院诊疗（县医）：（1）全面的体格检查，正确的住院评估（2）辅助检查（3）必要时行剖腹探查（4）应注意多发伤，穿透伤的救治六、创伤评分颅脑创伤颅脑创伤 颅脑创伤系由暴力直接或间接作用于头部所引起，包括头皮、颅
10、骨和脑创伤。分闭合性和开放性两类，创伤关键是脑创伤。治疗目的：避免脑的进一步损伤。常见颅脑损伤急救处理1.头皮裂伤加压包扎止血2.脑脊液耳（或鼻）漏3.脑震荡头部外伤昏迷史4.急性硬膜外水肿头部外伤及意识障碍史（昏迷-清醒-再昏迷），颅内压增高症状。5.急性硬脑膜下血肿及其他重度颅脑创伤处理有昏迷史或伤后持续昏迷；或双侧瞳孔不等大，对光反射弱或消失；或存在高颅压症状者。面、颈部创伤面、颈部创伤一、口腔颌面部创伤1.阻塞性呼吸道梗阻（1）异物阻塞喉部的呼吸道梗阻（2）组织移位引起的呼吸道梗阻2.压迫性呼吸道梗阻（1）从口腔或鼻腔插入口腔或鼻咽导管。（2）对病情紧急者，可用粗针头行环甲膜穿刺通气，
11、随后立即做气管切开术。（3）气管内插管3.口腔颌面部创伤性大出血（1）填塞止血法。（2）指压止血法（3）结扎血管止血法（4）据失血量及时补足血容量，防治休克。二、眼部创伤（一）病情分析眼 部 创 伤 症 状 及 体 征角膜擦伤眼痛、畏光、流泪角膜异物眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、眼红眼球穿孔伤眼痛、畏光、热流泪、视力下降、眼球结构改变眼内异物视力下降、眼内出血、炎症眼部烧伤眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、视力下降（二）处理不可揉擦眼球。若为浅层角膜异物，可现场用清水或滴眼液冲出。若为化学烧伤，可现场用清水冲洗患眼。眼球穿孔伤：缝合并包扎患眼。三、急性颈部创伤呼吸困难，血性泡沫痰，皮下积气，血肿喉，气
12、管创伤伤口溢出唾液，食物咽、食管创伤声音嘶哑，上肢肌力减退，霍钠征颈部神经创伤伤口迅猛出血颈部大动脉伤伤口吸吮声，恐惧，呼吸急促，胸痛，心跳骤停颈部大静脉伤伴空气栓塞左锁骨上伤口，乳糜溢出胸导管创伤胸部、心脏及大血管创伤胸部、心脏及大血管创伤胸部受伤史，判断有无重度呼吸困难和大出血胸壁有开放性伤口，胸腔膜与外界相通，呼吸时空气可经伤口自由出入；严重发绀、缺氧及呼吸困难；多数伤者伴有休克开放性气胸、血气胸吸气时创伤的胸壁向内凹陷；呼气时创伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动方向相反呈现“反常呼吸运动进行性重度呼吸困难，心动过速，低血压（休克）；颈静脉怒张；纵隔、气管向对侧偏移；可伴有皮下水肿胸壁
13、浮动伤，又称为连枷胸张力性气胸二、心脏及大血管创伤外伤史及循环系统症状左胸部、左肩背部或上腹部锐器、枪弹伤史，伴急性循环衰竭症状锐器伤或济压伤史，心前区或胸骨后疼痛，伴心悸、气短等症状，或急性循环衰竭症状心脏穿透伤胸部大血管创伤闭合性心脏创伤腹部创伤腹部创伤腹部直接、间接外伤史及相关症状和体征腹部体位局限，体位改变疼痛无明显变化，且随着时间延长而减轻单纯腹壁伤腹痛范围教广泛，在搬动或变动体位时疼痛更为明显，腹痛常逐渐加重；恶心、呕吐，创伤早期即出现休克右上腹创伤右肩疼痛左上腹创伤左肩疼痛肝脏创伤脾脏创伤刀割样剧烈疼痛，晚期休克，呕吐物常有鲜血或血块，较晚出现腹胀，便血或肛门有血液流出胃、十二指
14、肠及其他空腔脏器、结肠、直肠创伤腹壁见穿透性伤口，腹内脏器可见外露开放性腹部创伤四肢创伤四肢创伤 肢体外伤史及伴随情况有外伤史；常伴有休克；翻身、坐站及行走困难；局部肿胀、疼痛、压痛；骨盆分离及挤压实验阳性；坻尾部脱位者肛门指检诊有触痛；腹后壁血肿大时，下腹部隆起并有压痛骨盆骨折有外伤史；常伴有休克，伤口有大出血、搏动性血肿或张力性血肿，肢体远端血供障碍，肢体颜色苍白、发冷，毛细血管反应慢，远端动脉（如桡动脉，足背动脉）搏动消失或微弱；可有肢体套式感觉障碍或运动障碍；注意有无骨折或神经创伤血管创伤泌尿生殖系统创伤泌尿生殖系统创伤 腰 背 部 或 会 阴 部 外 伤 史伤侧腰背部疼痛、发热、血尿
15、、休克、腰背部肿块手术或尿道内操作史，腹部重度外伤史，伴伤口漏尿、血尿、无尿、急性腹膜炎表现膀胱充盈时腹部受伤史或膀胱基础病史、血尿、伤口漏尿，重者可伴休克骑跨伤、骨盆骨折或会阴部创伤史，伴尿道出血、排尿疼痛及排尿困难生殖系统 外伤史肾脏创伤输尿管创伤膀胱创伤尿道创伤生殖器官创伤烧伤的急诊处理烧伤的急诊处理 烧 伤 症 状 及 体 征 红斑，微肿，灼痛度烧伤红肿，剧痛，水泡度烧伤无痛，苍白，炭化度烧伤口渴，少尿，皮冷烧伤休克鼻毛焦、声嘶、呼吸困难呼吸道烧伤眼红肿、痛、视力下降眼烧伤1.烧伤面积评估（1）简易九分法：头颈部9%1，双上肢9%2。躯干背面9%2，双上肢及臂部9%4，会阴1%。（2）
16、手掌法3.补液公式（1）电解质液（ml）=面积体重（kg）1ml（2）胶体液（ml）=面积体重（kg）0.5ml（3）基础水分=2000 ml脊柱、脊髓创伤脊柱、脊髓创伤 脊柱外伤的关键在于确定有无脊髓创伤，其主要临床表现是呼吸功能障碍，肢体感觉、运动障碍。急救的关键在于挽救生命，正确搬运，防止继发损伤，最大限度保护脊髓功能急性多发性创伤急性多发性创伤 多发伤是指在同一至伤因子打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。 多发性创伤处理的首要任务是：保证患者的生命平稳，防止伤情恶化，减少残疾。妇产科大出血妇产科大出血 妇产科出血广义上包括
17、产科阴道出血和除生理性月经外生殖系统各器官的出血。临床上常见的阴道出血多数指宫底出血故又称子宫出血。 妇 产 科 出 血月经过多、过繁不规则阴道出血伴下腹疼痛不规则阴道出血伴尿妊娠实验阳性产褥期阴道出血功能性失调性子宫出血、子宫肿瘤、子宫腺肌病、血小板异常、血友病急性子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管癌、阴道、宫颈、宫体恶性肿瘤晚期流产、异位妊娠、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫颈息肉、陈旧性异位妊娠、卵巢及间质肿瘤、阴道、宫颈、宫体恶性肿瘤异位妊娠异位妊娠 受精卵在子宫腔以外部位着床发生的妊娠称为异位妊娠，旧称宫外孕。（一）病情分析 异 位 妊 娠自诉有68周的停经
18、史，有不规则的出血，量少淋漓不尽，突感一侧下腹绞痛或刀割样疼痛，伴有面色苍白，脉搏快，血压下降，触诊下腹部有明显的压痛、反跳痛。伴有恶心、呕吐、腹泻，但无脓血便，肛门坠胀感。上腹部疼痛并放射到肩胛部，出现头晕、眼花、打哈欠、昏厥，体温稍高。有停经腹痛及阴道出血史，可伴有面色苍白，脉搏快，血压下降，平时有慢性盆腔炎、子宫内膜异位症者输卵管妊娠卵巢妊娠 异 位 妊 娠患者有停经史及早孕反应,腹痛及阴道出血。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大。胎动时孕妇感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重，近预产期时可有假临产症状，但宫口不扩张，经宫颈管不能触及胎儿先露部有停经史及阴道出血，无痛性阴道出血或血性分泌物
19、，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大出血。宫颈膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张、边缘很薄，内口紧密，而宫体保持正常大小的子宫常见于妊娠1327周，即妊娠中期，突然发生腹部一侧的剧烈绞痛，伴有面色苍白，脉搏快，血压下降，触诊下腹部有明显压痛、反跳痛。伴有恶心、呕吐、腹泻、有肛门缀胀感，叩诊有移动性腹腔妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠（二）诊断要点（三）处理失血量的估计收缩血压失血量（占全身总血量）8070mmHg约20%30%7060mmHg约30%40%6040mmHg约40%50%40mmHg约50%产后大出血产后大出血 产 后 大 出 血产后即时或分娩后20小时之内有间歇性的阴道出血，量多，子宫检查的时候，子宫体软轮廓不清，按摩子宫后出血明显减少子宫收缩乏力性出血胎盘剥离不全及胎盘滞留在子宫内，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连在一起，剥离困难发生在第二产程或胎儿娩出后或者剖宫产术后持续的阴道出血（色红、量多）、子宫轮廓清晰、胎盘完整胎盘因素出血软产道损伤出血在孕前或在妊娠已有比较容易出血的倾向，胎盘剥离或产道有损伤的时候表现为出血不凝、不易止血凝血功能障碍性出血谢谢谢谢
