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1、成人原发免疫性血小板减少症诊治成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识（中国专家共识（2012修订版）解读修订版）解读1成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读提纲概述概述诊断要点诊断要点疾病分期疾病分期治疗原则治疗原则疗效判断疗效判断2成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读概述获得性自身免疫性出血性疾病获得性自身免疫性出血性疾病占出血性疾病占出血性疾病1/3，老年人高发，老年人高发以皮肤黏膜出血为主以皮肤黏膜出血为主患者可有明显乏力症状患者可有明显乏力症状3成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读AverageannualITPincidence
2、byagegroupandgender(n=1145)4成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读LifeQualityinChronicITPPatientsHealthyGeneral PopulationCancerHypertensionArthritisITPITPDiabetesLimoCHFMcMillan et al. American Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh/209925成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读临床表现临床表现出血症状一般与血小板计数负相关出血症状一般与血小板计数负相关部分重度血小板
3、减少患者无出血症状或部分重度血小板减少患者无出血症状或仅轻度出血仅轻度出血老年患者出血发生率明显高于年轻患者老年患者出血发生率明显高于年轻患者注意：乏力与血栓形成注意：乏力与血栓形成6成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读Estimatedannualrateofbleedingaccordingtoagegroup7成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读ITP ITP 出血评分量表出血评分量表因因素素分分值值年年龄龄瘀瘀点点/瘀瘀斑斑器器官官出出血血65岁头面部其它部位鼻衄/牙龈出血/口腔血疱内脏出血（肺、胃肠道、泌尿生殖系统）中枢系统中枢系统偶发、可自止多发
4、、持续不止不伴贫血伴有贫血危及生命12345王琳侯明.原发免疫性血小板减少症出血评分系统临床应用分析。中华血液学杂志。20128成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读发病机制发病机制对自身抗原免疫耐受缺失对自身抗原免疫耐受缺失血小板生成减少血小板生成减少血小板破坏增多血小板破坏增多9成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读OligoclonalexpansionsofGP-specificCD4+TcellsFogartyPF,etal.ClinAdvHematolOncol2003;1:365-71T-cellactivationinITPSempleetal.
5、Blood1991;78:2619-25Sempleetal.Blood1996;87:4245-54LostofT-celltolerancetoselfantigeninITPPeng，etal.Blood2003；101：2721-26Zhang，etal.JThrombosisHaemostasis2007；6:15865DisturbedapoptosisofTcellsOlsson,etal.ThrombHaemost2005;93:139-44LossofT-celltolerance10成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读发病机制发病机制对自身抗原免疫耐受缺失
6、对自身抗原免疫耐受缺失血小板生成减少血小板生成减少血小板破坏增多血小板破坏增多11成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读PlateletproductionissuboptimalinITPpatientsAutologous 111In-platelet studies show platelet production normal in 2/3 patientsTPO levels normal in 75% of ITP patients (relative TPO deficiency) Autoantibodies inhibit both Mk growth and
7、 Mk apoptosisTrail-mediated megakaryocyte para-apoptosis leading to in vitro dysmegakaryocytopoiesis and impaired platelet production 12成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读ThrombopoietinlevelsinITPpatientsHou et al. Br J Haematol 1998;101:420-413成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读DecreasedplateletproductionTrail-med
8、iatedmegakaryocytepara-apoptosisleadingtoinvitrodysmegakaryocytopoiesisplasmaantibodyRemoval of antibodyThe number of megakaryocytesMegakaryocyte apoptosisAntibodies inhibit the Generation of megakaryocytesYang, et al. Blood 2010;116:4307-1614成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读发病机制发病机制对自身抗原免疫耐受缺失对自身抗原免疫耐受缺失
9、血小板生成减少血小板生成减少血小板破坏增多血小板破坏增多15成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读IncreasedplateletdestructionAutoantibody-mediatedplateletclearanceZucker-Franklin, et al. N Engl J Med 1977;297:517-23CTL-mediatedplateletlysisOlsson, et al. Nat Med 2003;9:1123-27GPIbdesialyationleadingtoplateletapoptosis Heyu Ni, et al. JCI.
10、 2013 on published GPIbdesialyationKupffercellPLTPLT16成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读IncreasedplateletdestructionChow, et al. Blood 2010;115:1247-53GPIIIa knockout miceImmunized with plateletsCD19(+)SplenocytesCD8(+)SplenocytesSCID miceThrombo-cytopeniaThrombo-cytopeniaMouse model of ITP17成人原发免疫性血小板减少症诊
11、治中国专家共识2修订版解读提纲概述概述诊断要点诊断要点疾病分期疾病分期治疗原则治疗原则疗效判断疗效判断18成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读诊断要点血小板计数减少，形态无异常血小板计数减少，形态无异常脾脏不大脾脏不大骨髓检查：骨髓检查：巨核细胞增多/正常，成熟障碍排除继发性血小板减少排除继发性血小板减少药物相关性血小板减少病毒（HIV、HCV）相关性血小板减少继发于SLE、MPD的血小板减少19成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读诊断要点特殊实验室检查：特殊实验室检查：血小板抗体检测（MAIPA法和流式微球法）检测抗原特异性自身抗体的特异性较高鉴别免疫性与
12、非免疫性血小板减少血小板生成素（TPO）不作为常规检测有助于鉴别ITP与不典型AA或低增生性MDS20成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读提纲概述诊断要点疾病分期治疗原则疗效判断21成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读疾病分期新诊断新诊断ITP：确诊后3个月以内持续性持续性ITP：确诊后312个月血小板持续减少慢性慢性ITP：血小板减少持续超过12个月重症重症ITP：血小板10109/L，出血症状难治性难治性ITP：脾切除无效或复发需治疗以降低出血危险除外其他原因22成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读0月3月12月新诊断ITP持续性ITP
13、慢性ITP2012年指南年指南1996年指南年指南0月6月12月慢性ITP急性ITP23成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读提纲概述概述诊断要点诊断要点疾病分期疾病分期治疗原则治疗原则疗效判断疗效判断24成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则紧急治疗紧急治疗新诊断新诊断ITP的一线治疗的一线治疗成人成人ITP的二线治疗的二线治疗25成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读治疗原则治疗原则随访观察：随访观察：血小板30109/L，无出血表现，不从事增加出血危险的工作或活动增加出血风险的危险因素：增加出血风险的危险因素
14、：年龄和患病时间血小板功能缺陷凝血因子缺陷未被控制的高血压外科手术或外伤感染必须服用抗凝药物26成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读紧急治疗紧急治疗重症重症ITP（血小板计数（血小板计数10109/L），活动性），活动性出血或需要急诊手术出血或需要急诊手术方案方案：血小板输注IVIg1.0g/(kgd)23天和/或甲基强的松龙(1.0g/d3天)其他方案重组人活化因子（rhFa）27成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读新诊断新诊断ITPITP的一线治疗的一线治疗短程肾上腺糖皮质激素：短程肾上腺糖皮质激素：泼尼松剂量从1.0mg/(kgd)，稳定后剂量快速减少
15、至最小维持量（15mg/d），不能维持考虑二线治疗HD-DXM，40mg/d4d，无效者半月后可重复静脉输注丙种球蛋白（静脉输注丙种球蛋白（IVIg）治疗）治疗28成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读Antibodyspeciesonresponsetosteroid*R=Response;*NR=Noresponse*R=Response;*NR=Noresponse ITP patients with anti-GPIb antibodies are less responsive ITP patients with anti-GPIb antibodies are le
16、ss responsive to steroid therapyto steroid therapyZeng, et al. American Journal of Hematology 2011Zeng, et al. American Journal of Hematology 2011GPIb(+)GPIb(-)TotalGPIIbIIIa(-) GPIIbIIIa(+)GPIIbIIIa(-) GPIIbIIIa(+)R*9(26.5%)16(29.6%)36(80%)31(72.1%)92NR*253891284Total345445437629成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家
17、共识2修订版解读GPIIb/IIIa(-)GPIIb/IIIa(+)TotalGPIb/IX(-) GPIb/IX(+)GPIb/IX(-)GPIb/IX(+)R3610301389NR716101649Total43264029138OverallresponserateOverallresponserate：64.5%64.5%GPIb/IX(+)responserateGPIb/IX(+)responserate：41.8%41.8%GPIb/IX(-)responserateGPIb/IX(-)responserate：79.5%79.5%(-)(-)responserate(-)(-
18、)responserate：83.7%83.7%Our unpublished dataAntibodyspeciesonresponsetoIVIg30成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读成人成人ITPITP的二线治疗的二线治疗脾切除脾切除*：正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上强的松有效，维持量30mg/d糖皮质激素禁忌药物治疗药物治疗利妥昔单抗利妥昔单抗#，TPO和和TPO受体激动剂受体激动剂，硫唑嘌呤，环孢素A，达那唑，长春碱类*GodeauB,etal.Blood.2008;112:999-1004.#GudbrandsdottirS,etal.Blood.2
19、013,121:1976-81.SalehMN,etal.Blood.2013,121:537-45.31成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读Zaja, et al. Haematologica 2008;93:930-33Taube , et al. Haematologica 2005;90:281-3DecreasethedestructionofplateletRituximab(Standarddose)32成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读Long-termfollow-upanalysisafterrituximabsalvagetherap
20、yZaja, F., et al. (2012). Am J Hematol 87(9): 886-889.33成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读LongtermresponsetorituximabPatel, V. L., et al. (2012). Blood 119(25): 5989-5995.Libor Cervinek, et al. Int J Hematol. 2012 87(9): 886-889.Estimatedevent-freesurvivalcurveswithstandarddoseorlowdose34成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专
21、家共识2修订版解读PlateletResponseandRomiplostimDoseRemainedStableOverTimeNote:datapointswithn5notplottedD.Kuteretal.ASH2010.35成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读299adultITPpatientswereinvolved,87%ofpatientsachievedaPC50109/L;MedianPCincreasedtoPC50109/Lbyweek2andremainedconsistentlythrough164weeks;Theincidenceofany
22、bleedingsymptomsdeclinedfrom56%atbaselineto16%and20%atweek52andweek104respectively. Saleh et al. ASH2010，Abstract# 67Eltrombopag36成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读不同措施治疗ITP的起效时间治疗措施治疗措施起效时间起效时间*（天）（天）达峰时间（天）达峰时间（天）硫唑嘌呤硫唑嘌呤30-9030-180达那唑达那唑14-9028-180地塞米松地塞米松2-144-28艾曲波帕艾曲波帕7-2814-90大剂量静丙大剂量静丙1-32-7泼尼松泼尼松4
23、-147-28利妥昔单抗利妥昔单抗7-5614-180罗米司汀罗米司汀5-1414-60脾切除脾切除1-567-56长春新碱长春新碱7-147-42长春花碱酰胺长春花碱酰胺7-147-42BusselJB,ProvanD,KovalevaL,etal.Lancet.2009;373(9664):641-648.KuterDJ,BusselJB,LyonsRM,SenecalFM,etal.Lancet.2008;371(9610):395-403.WangSJ,YangRC,ZouP,etal.IntJHematol.2012;96(2):222-2228.ArnoldDM,DentaliF,
24、CrowtherMA,MeyerRM,CookRJ,SigouinC,etalAnnInternMed.2007;146:25-3337成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读联合治疗联合治疗地塞米松联合利妥昔单抗地塞米松联合利妥昔单抗血小板生成素联合利妥昔单抗血小板生成素联合利妥昔单抗地塞米松联合血小板生成素地塞米松联合血小板生成素38成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读DexamethasoneplusrituximabZaja, et al. Blood 2010;115:2755-62Zaja, et al. Blood 2010;115:2755-62
25、Dexamethasone plus rituximab yields Dexamethasone plus rituximab yields higher sustained response rates than higher sustained response rates than dexamethasone monotherapy in adults dexamethasone monotherapy in adults with primary immune thrombocytopeniawith primary immune thrombocytopenia 39成人原发免疫性
26、血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读rhTPOplusRituximabRituximabrhTPODecrease platelet destructionIncrease platelet productionHigh response rate with a long TTR and SRHigh response rate with a short TTR , and relapse soon after withdrawal40成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读Open-label,non-randomized,non-placebo-controlled;r
27、hTPO：300U/Kg/d，d1-14;Rituximab：375mg/m2,qw*4(d1,8,15,22);Rituximab combined rhTPO in corticosteroid non-responsive ITPrhTPOplusRituximabrhTPOplusRituximab *Unpublished data*Unpublished data * Arnold, et al. Ann of Intern Med 2007;146:25-33 * Arnold, et al. Ann of Intern Med 2007;146:25-33# Wang, et
28、al. Chin J Thromb Haemost 2010;15: 149-53# Wang, et al. Chin J Thromb Haemost 2010;15: 149-5341成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读EfficacyComparisonRituximab+TPO(n=21)*Rituximab（n=313）*rhTPO(n=73)#Rituximab+Dex（n=49）&OR76.19% 76.19% (16/21)(16/21)62.562.5(19 /313)(19 /313)60.27%60.27%(44/73)(44/73)63.0%63.0
29、%(31/49)(31/49)CR57.14% 57.14% (12/21)(12/21)46.3%46.3%(13/191)(13/191)- -53.0%53.0%(26/49)(26/49)R19.05% 19.05% (4/21)(4/21)24.0%24.0%(16/284)(16/284)- -10.0%10.0%(5/49)(5/49)*OR: overall response; CR: complete response; R: response;rhTPOplusRituximab * Unpublished data * Unpublished data * Arnold,
30、 et al. Ann of Intern Med 2007;146:25-33 * Arnold, et al. Ann of Intern Med 2007;146:25-33 # # Wang, et al. Chin J Thromb Haemost 2010;15: 149-53Wang, et al. Chin J Thromb Haemost 2010;15: 149-53 & Zaja & Zaja, et al. Blood 2010;115:2755-62, et al. Blood 2010;115:2755-6242成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读
31、HD-DexplusrhTPOrhTPOHD-DexDecreaseplateletdestructionIncreaseplateletproductionImproveTregfunction？IncreasethenumberofTreg作用机制互补作用机制互补协同作用？协同作用？长期缓解？长期缓解？43成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读James B. Bussel et al. Blood,2012 120: 960-969Treatmentstrategy44成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读提纲提纲概述概述诊断要点诊断要点疾病的分期疾病的分期治疗原则治疗原则疗效判断疗效判断45成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读疗效判断疗效判断完全反应（完全反应（CR）：）：治疗后血小板100109/L且无出血有效（有效（R）：）：治疗后血小板30109/L且比基础血小板增加2倍，且无出血无效（无效（NR）：）：治疗后血小板30109/L或比基础血小板增加不到2倍，或有出血在定义CR或R时，应至少检测2次，其间至少间隔7天46成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读谢谢！47成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识2修订版解读
