《11异位妊娠总结》由会员分享，可在线阅读，更多相关《11异位妊娠总结（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十一章 异位妊娠 掌握异位妊娠的临床表现、诊断及处理 ?掌握异位妊娠的临床表现 ?重点掌握输卵管妊娠早期诊断的方法及急症处理。 异 位 妊 娠 ?指受精卵种植在指受精卵种植在子宫体腔以外子宫体腔以外部位的妊娠。部位的妊娠。 ?习称为习称为宫外孕宫外孕，但异位妊娠含义更广，宫外孕为俗但异位妊娠含义更广，宫外孕为俗称，欠科学，且对某些类型的描述不确切。称，欠科学，且对某些类型的描述不确切。 根据着床部位不同，有根据着床部位不同，有 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠 等。等。 ?异位妊娠中，以输卵管
2、妊娠最多见，约占异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见，约占 90%90%以上，以上，其中壶腹部妊娠最多见，约占其中壶腹部妊娠最多见，约占 78%78%。 ? 什么样的人什么样的人易患宫外孕？易患宫外孕？ 致病因素 1.输卵管异常输卵管异常 - -慢性输卵管炎慢性输卵管炎，发育或功能异，发育或功能异常，输卵管手术后常，输卵管手术后 （管腔狭窄、通畅不良（管腔狭窄、通畅不良 ） 2.2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症宫内膜异位症 病因病因 输卵管炎症：输卵管炎症：粘膜炎、周围炎 ?输卵管手术：输卵管手术：输卵管妊娠史；输卵管绝育术后；
3、输卵管分离粘连术、造口及吻合术后 ?放置宫内节育器放置宫内节育器 ?输卵管发育异常或功能异常输卵管发育异常或功能异常 ?受精卵游走(IVF-ET) ?子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 子宫内膜异位症等子宫内膜异位症等 ?8 宫外孕的结局是宫外孕的结局是什么？什么？ 对孕妇有何危险？对孕妇有何危险？ 宫外孕的病理变化宫外孕的病理变化 输卵管妊娠的病理 发育中的胚囊种发育中的胚囊种?输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 ?输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 ?陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 ?继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 ?子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应 植在输卵管黏膜皱襞植在输卵管黏膜皱襞 1.
4、孕卵着床于输卵管黏膜孕卵着床于输卵管黏膜内，易向管腔膨出，内，易向管腔膨出，皱襞间，生长向管壁侵蚀肌皱襞间，生长向管壁侵蚀肌终至整个胚囊剥离落终至整个胚囊剥离落层及浆膜造成破裂。层及浆膜造成破裂。肌层血肌层血入管腔，并经输卵管入管腔，并经输卵管管丰富而粗大，因此妊娠破管丰富而粗大，因此妊娠破妊娠流产或破裂后，胚妊娠流产或破裂后，胚逆蠕动排至腹腔（完逆蠕动排至腹腔（完裂的出血比妊娠流产时多，裂的出血比妊娠流产时多，输卵管妊娠时滋养细输卵管妊娠时滋养细胎死亡出血形成血肿。胎死亡出血形成血肿。 。 全流产、部分流产）全流产、部分流产）腹痛剧烈腹痛剧烈 。 HCG，早孕反，早孕反 胞产生胞产生以以壶腹
5、部妊娠壶腹部妊娠流产为流产为2.峡部妊娠时，因管腔狭小峡部妊娠时，因管腔狭小应应阳性阳性。子宫内膜出。子宫内膜出血肿机化并与周围组织血肿机化并与周围组织多。壶腹部管腔较大，多。壶腹部管腔较大，破裂时间最早在妊娠破裂时间最早在妊娠6周左右周左右。 现现蜕膜反应。蜕膜反应。 8。粘连，形成粘连，形成盆腔包块盆腔包块一般在妊娠一般在妊娠12 周周3.输卵管间质部输卵管间质部肌层较厚，肌层较厚，胚胎死亡后，蜕膜退胚胎死亡后，蜕膜退发病。发病。 破裂时间最晚，约妊娠破裂时间最晚，约妊娠4个月个月行性变排出行性变排出三角形三角形蜕蜕膜管型。膜管型。 时发病。间质部为子宫和卵时发病。间质部为子宫和卵子宫内膜
6、除蜕膜变外，子宫内膜除蜕膜变外，巢血管汇集区，该部位破裂巢血管汇集区，该部位破裂呈多样改变：增生期呈多样改变：增生期时在极短时间内可发生致命时在极短时间内可发生致命变化、变化、A-S（Arias-性腹腔内出血。性腹腔内出血。 Stella）反应、）反应、 分泌分泌着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂 种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产 输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠输卵管妊娠流产流产 存活存活 死亡死亡 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 输卵管输卵管妊娠妊娠 缓慢缓慢 输卵管妊娠输卵管妊娠破裂破裂 腹腔大出血腹腔大出血 快速快速 如何早期发如何早期
7、发现宫外孕？现宫外孕？ 宫外孕的诊断宫外孕的诊断 输卵管妊娠的症状 ?停经停经史史 （6-86-8周），约有周），约有20-30%20-30%的病人问不出停经的病人问不出停经史。史。 ?腹痛腹痛 主要症状。主要症状。1.1.输卵管妊娠未流产、破裂时，输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹多为一侧下腹隐痛或酸胀感隐痛或酸胀感；2.2.流产或破裂时，突发流产或破裂时，突发一侧一侧撕裂样痛撕裂样痛，伴恶心呕吐；，伴恶心呕吐；3.3.血液积聚于子宫直肠血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现陷凹时，出现肛门坠胀感肛门坠胀感；4.4.出血多扩散至全腹，刺出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起激膈肌可引起肩胛部放射性痛及
8、胸部疼痛肩胛部放射性痛及胸部疼痛 。 ?阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。胚胎死亡后常有不规则阴道流血。 ?腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成。血肿较久，与周围组织器官粘连形成。 ?晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。 输卵管妊娠的体征 一般情况：出血多时，患者呈一般情况：出血多时，患者呈 贫血贫血貌，面色苍白，脉貌，面色苍白，脉快而细弱，血压下降甚至快而细弱，血压下降甚至 休克休克。出血时间长，因腹腔。出血时间长，因腹腔内血液吸收可内血液吸收可发热发热，但不超过，但不超过3838o C C。 ?腹部检查：一侧
9、下腹可有腹部检查：一侧下腹可有 压痛和反跳痛压痛和反跳痛，腹肌紧张不，腹肌紧张不明显，出血多时可有明显，出血多时可有 移动性浊音移动性浊音。 ?盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少量血液，子宫稍盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少量血液，子宫稍大而软。大而软。 1. 未流产或破裂时，宫旁可触及未流产或破裂时，宫旁可触及 小包块及轻压痛小包块及轻压痛 。 2. 流产或破裂后，有流产或破裂后，有 后穹隆饱满后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。及触痛，宫颈举摆痛。 ? 辅 助 检 查 妊娠试验妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血血?HCGHCG升高，尿升高，尿?HCGHC
10、G阳性阳性。但阳性只能考虑。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿?HCGHCG可转为可转为阴性阴性。 ?超声检查超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一旁可见一低回声区低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有腹腔有液性暗区液性暗区。 ?阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：抽出：抽出暗红色不凝血暗红色不凝血。只能说明。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。有腹腔内出血、未抽出血
11、不能排除腹腔内出血。 ?腹腔镜检查，腹腔镜检查，诊断异位妊娠金标准。诊断异位妊娠金标准。 ?子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者 ?21 腹腔镜下所见 23 腹腔镜下所见 24 术中所见 25 术中所见 26 四、鉴四、鉴 别别 诊诊 断断 输卵管妊娠的鉴别诊断1 输卵管输卵管 妊娠妊娠 停经停经 多有多有 流产流产 急性输急性输急性阑尾急性阑尾黄体破黄体破卵管炎卵管炎 炎炎 裂裂 无无 无无 多无多无 卵巢囊卵巢囊肿蒂扭肿蒂扭转转 无无 下腹一下腹一侧突发侧突发疼痛疼痛 无无 无无 有有 腹痛腹痛 撕裂样下腹撕裂样下腹下腹中央下腹中央两下腹两下腹转
12、移性右转移性右下腹一下腹一剧痛剧痛,自一侧自一侧阵发性坠阵发性坠持续性持续性下腹痛下腹痛 侧突发侧突发向全腹扩散向全腹扩散 痛痛 疼痛疼痛 疼痛疼痛 阴道阴道量少量少,色暗可色暗可由少到多由少到多 无无 流血流血 有蜕膜有蜕膜 休克休克 程度与外出程度与外出程度与外程度与外无无 血不成比例血不成比例 出血不成出血不成比例比例 无无 无或如无或如经量经量 无或较轻无或较轻 无无 体温体温 正常或稍高正常或稍高 正常正常 高高 高高 正常正常 稍高稍高 输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断2 输卵管输卵管 妊娠妊娠 盆腔检查盆腔检查 流产流产 急性输急性输卵管炎卵管炎 急性急性 阑尾炎阑尾炎
13、直肠指诊直肠指诊右侧高位右侧高位压疼压疼 ? ? 正常正常 阴阴 黄体黄体 破裂破裂 卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转 宫颈摇宫颈摇宫口稍宫口稍举宫颈举宫颈举痛举痛,宫宫开开,子宫子宫时两下时两下腹疼腹疼 旁扪及旁扪及增大增大 包块包块 /? ? 下降下降 不凝血不凝血 + 正常正常 阴阴 + ? ? 正常正常 渗出液渗出液或脓液或脓液 一侧附一侧附宫颈举疼宫颈举疼,件压疼件压疼触及肿块触及肿块 ,无包无包块块 /? ? 下降下降 血液血液 /? ? 正常正常 阴阴 白细胞记数白细胞记数 血红蛋白血红蛋白 后穹隆穿刺后穹隆穿刺 ?-HCG检测检测 B型超声型超声 一侧附一侧附件低回件低回声可见声可
14、见孕囊孕囊 宫内见宫内见孕囊孕囊 双附件双附件子宫附件子宫附件低回声低回声 无异常无异常 一侧附一侧附一侧附件一侧附件件低回件低回低回声低回声,边边声声 缘清晰缘清晰 得了宫外孕怎得了宫外孕怎么办？么办？ 异位妊娠的治疗异位妊娠的治疗 手术治疗 分为：分为：根治性根治性： 切除一侧输卵管切除一侧输卵管 保守性保守性：保留病侧输卵管：保留病侧输卵管 适应症：适应症：1.1.生命体征不平稳或有腹腔内出生命体征不平稳或有腹腔内出血征象者；血征象者；2.2.诊断不明确者；诊断不明确者； 3.3.异位妊异位妊娠有进展者（如娠有进展者（如 -HCG-HCG处于高水平，附处于高水平，附件区大包块等）；件区大
15、包块等）； 4.4.随诊不可靠者；随诊不可靠者； 5.5.期待疗法或药物治疗禁忌者。期待疗法或药物治疗禁忌者。 手术治疗方式手术治疗方式 根治性：根治性：患侧输卵管切除术患侧输卵管切除术 ?保守性保守性手术：有生育要求，特别是对侧手术：有生育要求，特别是对侧 输卵管已切除或有明显病变者输卵管已切除或有明显病变者 伞部妊娠伞部妊娠 输卵管挤压输卵管挤压 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 切开取胚胎切开取胚胎+缝合缝合 峡部妊娠峡部妊娠 病变节段切除病变节段切除+端端吻合端端吻合 手术途径：手术途径： ?开腹手术开腹手术 ?腹腔镜手术腹腔镜手术 ?32 输卵管切除术 33 输卵管切开取胚术 34 输卵管节段切
16、除术+端端吻合术 35 ?持续性异位妊娠：持续性异位妊娠：保守手术后残余滋养保守手术后残余滋养细胞可能继续生长，再次发生出血，引细胞可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠。起腹痛等，称为持续性异位妊娠。术后术后应密切监测血应密切监测血-HCG-HCG水平，若术后水平，若术后-HCG-HCG升高、术后升高、术后3 3日下降日下降20%20%，或术后，或术后2 2周周下降下降10%10%，均可诊断，及时给予，均可诊断，及时给予甲氨甲氨喋呤喋呤治疗常获治愈，很少需再次手术。治疗常获治愈，很少需再次手术。 非手术治疗 期待治疗期待治疗 ?药物治疗：药物治疗： 中医治疗：治则中医治疗
17、：治则活血化瘀、消症活血化瘀、消症 化疗化疗 ?非手术治疗（化疗） ?适应症适应症：早期异位妊娠，要求保留生育早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。能力的年轻患者。 ?条件条件：无药物治疗禁忌；输卵管妊娠病：无药物治疗禁忌；输卵管妊娠病灶直径不超过灶直径不超过4cm4cm；输卵管妊娠未破裂或；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血流产；无明显内出血；血HCG2000U/LHCG25u -HCG25u 后穹窿穿刺：抽出后穹窿穿刺：抽出2ml2ml不凝血。不凝血。 61 B超 62 术中所见术中所见 ?腹腔内大量积血，总量约腹腔内大量积血，总量约3000ml3000ml，右输卵管，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一壶腹部水肿、增粗，可见一0.5cm0.5cm破口，有破口，有活动性出血，内见绒毛组织。行右输卵管切活动性出血，内见绒毛组织。行右输卵管切除术。除术。 63
