第十三章第十三章根尖周病根尖周病(disease of periapical tissue) n掌握：急性根尖周炎的分期，急性化脓性掌握：急性根尖周炎的分期，急性化脓性根尖周炎发展的根尖周炎发展的3个阶段、排脓途径，慢个阶段、排脓途径，慢性根尖周炎的病变类型，根尖周病与牙周性根尖周炎的病变类型，根尖周病与牙周脓肿、颌骨骨髓炎的鉴别脓肿、颌骨骨髓炎的鉴别n熟悉：定义、分类、转归熟悉：定义、分类、转归 一、定义：一、定义： 指局限于牙指局限于牙根尖的牙骨质、根尖的牙骨质、根尖周围牙周膜根尖周围牙周膜和牙槽骨等尖周和牙槽骨等尖周组织的疾病组织的疾病 二、病因：二、病因： 多为牙髓病的继发病多为牙髓病的继发病 1. 感染感染 2. 创伤创伤 3. 化学刺激化学刺激 4. 免疫因素免疫因素 三、临床分类：三、临床分类：1、急性根尖周炎、急性根尖周炎n 1）急性浆液性根尖周炎）急性浆液性根尖周炎n 2）急性化脓性根尖周炎）急性化脓性根尖周炎n 根尖脓肿根尖脓肿 n 骨膜下脓肿骨膜下脓肿 n 黏膜下脓肿黏膜下脓肿2、慢性根尖周炎、慢性根尖周炎n 1）根尖周肉芽肿）根尖周肉芽肿n 2）慢性根尖周脓肿）慢性根尖周脓肿n 3）根尖周囊肿）根尖周囊肿n 4）根尖周致密性骨炎）根尖周致密性骨炎 各型根尖周病的各型根尖周病的相互关系及其转归：相互关系及其转归：根管内根管内致病因素致病因素急性浆液性根急性浆液性根尖周炎尖周炎慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿蜂窝组织炎蜂窝组织炎颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎急性化脓性根急性化脓性根尖周炎尖周炎根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎 败血症败血症 根尖周囊肿根尖周囊肿 根尖周肉根尖周肉芽肿芽肿 第一节第一节 急性根尖周炎急性根尖周炎(acute periapical periodontitis)可分为两个阶段：可分为两个阶段： 急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎 急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎 一一. 急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎 【【定义定义】】：是发生在根尖周围牙周膜的：是发生在根尖周围牙周膜的局限性疼痛性炎症。
局限性疼痛性炎症 【【病理变化及转归病理变化及转归】】 ：： 根尖部牙周膜充血根尖部牙周膜充血→→血浆渗出血浆渗出→→组织水组织水肿肿→→白细胞浸润，牙槽骨无明显变化白细胞浸润，牙槽骨无明显变化→→牙牙长高感长高感 1、临床表现：、临床表现：（（1）症状：患牙有）症状：患牙有咬合痛咬合痛 随着病变的发展，其随着病变的发展，其表现各不相同表现各不相同——①①初期不舒服、发木、初期不舒服、发木、浮出、伸长感，一般无自浮出、伸长感，一般无自发痛或有轻微钝痛，有时可诉有咬紧患牙反而稍发痛或有轻微钝痛，有时可诉有咬紧患牙反而稍感舒服的感觉感舒服的感觉②②后期出现自发性、持续性钝痛，范围局限，不后期出现自发性、持续性钝痛，范围局限，不感咬合，浮出、伸长感加重，感咬合，浮出、伸长感加重，能明确定位能明确定位 （（2）检查：）检查：①①患牙可见龋坏或充填体，或其他牙体硬组织患牙可见龋坏或充填体，或其他牙体硬组织疾患，或深牙周袋疾患，或深牙周袋②②牙冠变色，冷（牙冠变色，冷（-），电活力（），电活力（-））③③叩（叩（+））-（（++）），扪压根尖部有不适或疼痛，，扪压根尖部有不适或疼痛，牙龈无明显异常牙龈无明显异常④④可有松动可有松动⑤⑤ X线检查根尖周组织影象无明显异常表现线检查根尖周组织影象无明显异常表现 2、、诊断要点：诊断要点：①①持续性、局限性疼痛持续性、局限性疼痛②②明确定位明确定位③③早期喜咬紧患牙，中期感患牙伸长，不敢咬合早期喜咬紧患牙，中期感患牙伸长，不敢咬合④④叩（叩（++++++），扪诊根尖部压痛），扪诊根尖部压痛 【【定义定义】】：又称根尖周炎的急性化脓期，多：又称根尖周炎的急性化脓期，多是由急性浆液性根尖周炎发展而来，也可是由急性浆液性根尖周炎发展而来，也可由慢性根尖周炎急性发作引起。
由慢性根尖周炎急性发作引起病理变化及转归病理变化及转归】】 ：： 根尖部根尖部白细胞浸润白细胞浸润→→充血水肿加剧充血水肿加剧→→白细白细胞坏死液化形成脓液胞坏死液化形成脓液→→牙槽骨破坏牙槽骨破坏二、急性化脓性根尖周炎二、急性化脓性根尖周炎 1、排脓途径、排脓途径（（1）脓液经根管从龋洞排脓）脓液经根管从龋洞排脓：：损伤最小的途径损伤最小的途径★★条件：根尖孔、根管粗大，髓腔开放条件：根尖孔、根管粗大，髓腔开放（（2）脓液沿牙周膜从龈沟或牙周袋排出）脓液沿牙周膜从龈沟或牙周袋排出：：★★多见于：多见于：①①牙周袋存在，脓肿靠近袋底牙周袋存在，脓肿靠近袋底 ② ② 乳牙乳牙（（3）脓液通过黏膜或皮肤排出）脓液通过黏膜或皮肤排出：：最常见、最严重的最常见、最严重的排脓方式排脓方式 2、临床表现、临床表现（（1）自发剧烈持续性跳痛，疼痛范围较广泛）自发剧烈持续性跳痛，疼痛范围较广泛（（2）牙伸长感明显，不敢咬合）牙伸长感明显，不敢咬合（（3）定位明确）定位明确（（4）可查到患牙有龋或其他牙体硬组织疾患）可查到患牙有龋或其他牙体硬组织疾患（（5）叩（）叩（+++），），ⅠºⅠº以上的松动以上的松动 （（6）根尖区黏膜发红，肿胀压痛，可伴面肿）根尖区黏膜发红，肿胀压痛，可伴面肿（（7）淋巴结可出现肿大、压痛）淋巴结可出现肿大、压痛（（8）可有全身症状）可有全身症状（（9））X线片显示根尖骨质可有破坏（慢性急发）线片显示根尖骨质可有破坏（慢性急发） 进展期窦道伴出血进展期窦道伴出血 根尖脓肿根尖脓肿骨膜下脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿粘膜下脓肿3、发展的三个阶段：、发展的三个阶段： 4、鉴别诊断：、鉴别诊断：（（1）急性牙髓炎）急性牙髓炎急性牙髓炎急性牙髓炎急性根尖周炎急性根尖周炎自发痛自发痛阵发阵发性、放散性性、放散性持续性，局限性持续性，局限性疼痛部位疼痛部位不能定位，反射至同侧不能定位，反射至同侧能能明确指出患牙明确指出患牙温度试验温度试验剧烈疼痛剧烈疼痛一般无反应一般无反应咬合痛咬合痛无无有，且牙伸长感有，且牙伸长感叩痛叩痛无，后期可有无，后期可有明显明显 （（2）牙震荡：）牙震荡： 有患牙伸长不适感，轻微松动和叩痛，有患牙伸长不适感，轻微松动和叩痛， 近期有外伤史。
近期有外伤史4、鉴别诊断：、鉴别诊断： 4、鉴别诊断：、鉴别诊断：（（3）中央型颌骨骨髓炎：）中央型颌骨骨髓炎： ①①多为牙源性感染，主要发生于下颌骨多为牙源性感染，主要发生于下颌骨 ② ②急性期：急性期：高热、寒战，白细胞显著高热、寒战，白细胞显著↑↑局部有剧局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面部软组织肿胀、充血，可继烈跳痛，口腔黏膜及面部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎；发急性蜂窝组织炎；受累区受累区患牙有明显叩痛和牙伸患牙有明显叩痛和牙伸长感，长感，2 2周后转为慢性周后转为慢性 ③ ③ 慢性期：全身症状轻，局部肿胀，皮肤微红，口慢性期：全身症状轻，局部肿胀，皮肤微红，口腔或颊部可出现腔或颊部可出现多数瘘孔多数瘘孔溢脓，肿胀区多个牙松动，溢脓，肿胀区多个牙松动，有时从瘘孔排出死骨有时从瘘孔排出死骨 多个瘘孔溢脓多个瘘孔溢脓 （（4）急性牙周脓肿）急性牙周脓肿鉴别点鉴别点急性根尖周脓肿急性根尖周脓肿急性牙周脓肿急性牙周脓肿感染来源感染来源感染根管感染根管牙周袋牙周袋病史病史较较长期牙体缺损史、牙痛使、牙髓治疗史长期牙体缺损史、牙痛使、牙髓治疗史长期牙周炎病史长期牙周炎病史牙体牙体情况情况深龋深龋洞、近髓的非龋疾患或修复体洞、近髓的非龋疾患或修复体一般无牙体疾患一般无牙体疾患牙髓牙髓活力活力多无多无多有多有牙周袋牙周袋无无深，迂回曲折深，迂回曲折脓肿部位脓肿部位靠近根尖部，中心位于龈颊沟附近靠近根尖部，中心位于龈颊沟附近较近较近牙龈缘牙龈缘脓肿范围脓肿范围较较弥散弥散局限于牙周袋壁局限于牙周袋壁疼痛程度疼痛程度重重相对较轻相对较轻牙牙松动度松动度相对轻，病愈后牙恢复稳固相对轻，病愈后牙恢复稳固明显，消肿后仍很松动明显，消肿后仍很松动叩痛叩痛很重很重相对较轻相对较轻X线表现线表现无无明显异常表现，若患牙为慢性根尖周炎急性明显异常表现，若患牙为慢性根尖周炎急性发作者，根尖周牙槽骨可显现透射影象发作者，根尖周牙槽骨可显现透射影象牙槽牙槽破坏，可有骨下袋破坏，可有骨下袋病程病程相对较长相对较长相对较短相对较短 注意鉴别是牙周脓肿注意鉴别是牙周脓肿还是根尖周脓肿？还是根尖周脓肿？ 第二节第二节 慢性根尖周炎慢性根尖周炎（（chronic periapical periodontitis））分类：分类：v根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿v慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿v根尖囊肿根尖囊肿 v致密性骨炎致密性骨炎 【【定义定义】】：：牙髓坏死、坏疽，牙髓治疗失败牙髓坏死、坏疽，牙髓治疗失败及急性根尖周炎未彻底治疗即可转为慢性及急性根尖周炎未彻底治疗即可转为慢性根尖周炎。
根尖周炎病理病理】】 ：： 1、慢性根尖周肉芽肿：、慢性根尖周肉芽肿：圆或椭圆透射区圆或椭圆透射区 2、慢性根尖周脓肿：、慢性根尖周脓肿：透射区边缘不规则透射区边缘不规则 3、慢性根尖周囊肿：、慢性根尖周囊肿：中央液化形成中央液化形成 → 一、临床表现：一、临床表现： 无明显的自发症状，咀嚼时可有不适感无明显的自发症状，咀嚼时可有不适感 患牙可查及深龋洞或充填体，有牙髓病史患牙可查及深龋洞或充填体，有牙髓病史 牙冠变色，活力（牙冠变色，活力（-）） 叩诊疼痛叩诊疼痛,松（松（-）） 根尖部牙龈有瘘道开口根尖部牙龈有瘘道开口 X线检查线检查——区别要点区别要点图片 根尖根尖肉芽肿肉芽肿 根尖根尖囊肿囊肿 根根尖尖囊肿：囊肿：较大，骨吸收达颌骨表较大，骨吸收达颌骨表面时患牙根尖部半球状膨隆，有囊性面时患牙根尖部半球状膨隆，有囊性乒乓感，可抽出黄褐色液乒乓感，可抽出黄褐色液 二、诊断要点：二、诊断要点：1、、患牙患牙X线片上根尖区骨质破坏的影象为确诊的依据线片上根尖区骨质破坏的影象为确诊的依据2、患牙牙髓活力测验结果并结合患者年龄作为参考、患牙牙髓活力测验结果并结合患者年龄作为参考3、病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标、病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标◆◆注：根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿和根尖周囊肿所注：根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿和根尖周囊肿所采用的治疗原则和方法是相同的，因此，在临床上诊断采用的治疗原则和方法是相同的，因此，在临床上诊断时统称为时统称为“慢性根尖周炎慢性根尖周炎”。
三、鉴别诊断三、鉴别诊断大的根尖囊肿与颌骨囊肿、造釉细胞瘤相鉴别：大的根尖囊肿与颌骨囊肿、造釉细胞瘤相鉴别：大的根尖大的根尖囊肿囊肿颌骨颌骨囊肿囊肿造釉造釉细胞瘤细胞瘤病源牙病源牙有有无无无无X线片线片根尖周骨硬板不根尖周骨硬板不连续，甚至消失连续，甚至消失骨硬板骨硬板完整、完整、连续，与尖连续，与尖周影象无关周影象无关呈多囊呈多囊性，性，透射区也存透射区也存在着分隔白在着分隔白线线 面部窦道面部窦道 根尖根尖肉芽肿肉芽肿X线：线：根尖部根尖部有圆形的透射有圆形的透射影象，边界清影象，边界清晰、规则，透晰、规则，透射区范围较小，射区范围较小，直径一般不超直径一般不超过过1cm 根尖根尖脓肿脓肿 根尖根尖脓肿脓肿X线：线：根尖部根尖部的透射区边界的透射区边界不清楚，较模不清楚，较模糊糊 根尖根尖囊肿囊肿X线：线：呈圆形透射呈圆形透射区，边界清楚，区，边界清楚，常有阻射骨白线常有阻射骨白线围绕围绕 。