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1、卵巢囊肿蒂扭转的定义卵巢囊肿蒂扭转的定义l卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转：指供应卵巢囊肿的血管发生了扭曲，使卵巢囊肿缺血，甚至坏死、破裂,引起剧烈腹痛。l特点特点：妇科急腹症之一，约10%卵巢囊肿发生蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤（如囊性畸胎瘤、粘液性及浆液性囊腺瘤最易发生蒂扭转），多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。l特殊类型特殊类型：卵巢过度刺激综合征致卵巢/附件扭转1 卵巢囊肿蒂扭转的解剖学2临床表现l典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。 l亦有疼痛发作轻缓者，则为瘤蒂扭转较慢而不严重。扭转急剧者伴有呕吐；偶因子宫内膜
2、血管充血而致有少量阴道流血。3体征及辅助检查l可有发热及腹肌紧张（腹膜刺激征可不明显）l妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张。lB超(1)盆腔内见异常肿块,患侧卵巢消失;(2)肿块中等大小,以囊性或囊实性多见,早期瘤壁光滑,晚期可模糊欠清;(3)肿块位置高,多见于宫底前方;(4)CDFI示血流减少或消失;(5)肿块有压痛,可伴盆腔积液.l血常规：WBC可升高也有正常者。4 病例分析病例分析l病例1：因“停经26+3周，下腹疼痛2天，加重伴恶心、呕吐半天”入院。入院查：腹肌软，右中下腹压痛，无反跳痛。血常规：WBC13.09，N81.8%。入院后普外科会诊不排除阑尾炎，予
3、抗炎治疗，夜间疼痛发作，伴恶心、呕吐，查腹肌略紧，压痛、反跳痛均阳性，血常规12.42，N76.4%。复查B超右附件68*62mm的囊性回声，内透声欠佳。此后腹痛缓解。次日在B超引导下穿刺抽液，术后复查血常规14.06，N67.1%。l较典型的卵巢囊肿蒂扭转病例：有囊肿病史及促性腺激素使用病史，孕3月B超提示附件囊性占位;有腹痛伴恶心、呕吐；下腹部压痛, 有腹膜刺激征但不是特别严重；B超提示右附件包块直径6-7cm。5 病例分析病例分析l病例2：因“检查发现盆腔包块5月，腹痛6天，加重1天”入院。入院查：腹肌软，下腹部无压痛及反跳痛。血常规：WBC7.11，N79.2%。因合并甲亢内分泌科会诊
4、不宜手术。予对症处理后腹痛加重，腹肌仍软，但下腹部压痛及反跳痛均阳性。复查血常规： WBC5.16，N69.2%。即日在全麻下手术。术中见右侧卵巢囊肿蒂扭转3周，左侧卵巢畸胎瘤，行右附件切除术+左侧卵巢囊肿剥除术。术后2天体温38.2，复查血常规10.09，N75.6%。l病例特点：有囊肿病史且为囊实性肿物；腹痛加重，不伴恶心、呕吐，但随病情发展出现腹膜刺激征；B超提示右附件包块直径10cm，左侧附件包块9cm。诊断了蒂扭转，有手术指征，但应合并未正规治疗且未控制的甲亢，故未及时手术。腹痛6天，卵巢未坏死，考虑包块大，蒂宽，血运阻断不完全。6l根据肿物病史，急剧发作的腹痛，盆腔触及包块和宫角蒂
5、部的压痛不难作出诊断。 诊断7 鉴别诊断鉴别诊断l急腹症的病因：炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔等l右下腹疼痛：阑尾炎, 腹股沟嵌顿疝, 局限性肠炎, 肠系膜淋巴结炎, 小肠穿孔, 肠梗阻, 肠结核, 肠肿瘤，输尿管结石l尿潴留, 膀胱炎 l宫外孕破裂, 盆腔及盆腔脏器炎症, 盆腔脓肿, 。 8 鉴别诊断鉴别诊断l穿孔或脏器扭转常发病突然l炎症起病缓慢而呈逐渐加重l持续的疼痛常提示炎症或血运障碍l间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻9 鉴别诊断鉴别诊断l骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染；l如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻；l腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系
6、的感染或结石。10 鉴别诊断鉴别诊断l压痛与肌紧张：l固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为炎症。l表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。l全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，为空腔脏器穿孔。11治疗原则l蒂扭转一经确认，应尽快行手术治疗。术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。 12手术方式及途径l附件切除附件切除：卵巢囊肿蒂扭转传统的治疗方法是行患侧附件切除术 ，避免来自卵巢静脉血栓栓塞的危险。l经腹及经腹腔镜经腹及经腹腔镜：13手术方式保守性手术：附件松解、囊肿剔除附件松解、囊肿剔除 国外有
7、学者报道27例妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转患者22例接受保守手术后，无一例发生术后血栓栓塞。江静逸等提出本病可行保守手术，指征是良性囊肿直径412cm（平均8cm）、扭转度数在360且无卵巢坏死者;14 保守性手术保守性手术保持附件处于扭转状态，将肿物向对侧提拉，纵行剪开患者骨盆漏斗韧带表面的腹膜约1cm，锐性分离卵巢动、静脉，可见直径约1-2mm的卵巢动脉及2-4mm的卵巢静脉各1-2根，游离卵巢静脉，并以7号丝线在扭转蒂的根部上方（近心端）3cm处结扎。将附件复位，观察输卵管在15-30秒内由紫黑色转为粉红色，卵巢在1min内转为灰白色后，按常规方法摘除卵巢肿瘤。15 徐其良等报道36例卵巢囊肿
8、蒂扭转患者在超声下穿刺抽出囊液后注入无水乙醇等药物治疗，27例症状缓解，其认为经穿刺后蒂扭转可自行恢复。保守性手术保守性手术16卵巢是否坏死的判断l单纯从卵巢的颜色来判断卵巢坏死程度不可取，Oelsner报道蓝黑色扭转的附件与日后卵巢活力无关。67.4%表面呈暗紫色或黑紫色卵巢术后3d彩超显示有血流。l综合扭转周数、松紧、时间。如扭转时间大于4d，术前患者有高热、白细胞明显高、卵巢坏死或坏疽、腹膜炎及卵巢、子宫的动脉、静脉均有血栓形成，造成卵巢不可逆损伤者不宜保留卵巢。17 预后预后l全身状况：大多数手术切除后即可顺利恢复，因肿瘤多为良性，预后一般良好。如扭转严重或时间过长，肿瘤已有继发感染，或已破裂，内容物溢入腹腔，则有可能引起继发性腹膜炎。如体温及血象的变化。l卵巢的情况：保守治疗者术后卵巢15d血流基本接近正常，术后1-3个月内患者侧卵巢可见优势卵泡。l月经及受孕情况：1-3d内有阴道流血，2-3月内月经恢复正常，有报道43例保守手术，随访中有5例妊娠。18
