記錄撰寫技巧 與實際演練 財團法人私立廣恩老人養護中心社工督導 周慧敏 個案紀錄的定義p社會工作辭典 個案工作人員對其日常所服務的個案會談及 有關的聯絡事項，以文字記載的方式紀錄， 並將之保存於特定的資料夾中；基本上，每 個完整的個案資料夾應包括：個案申請表、 接案表、服務登記表、個案服務紀錄、轉介 紀錄及結案紀錄等資料 個案服務記錄重點p個案服務過程中應呈現的書面資料p每日須完成且花費時間，內容可包括： 1.寫下你所做的工作 2.呈現個案在達成個人目標的進展 3.個案本身的觀點 4.分析與評估 5.個案的生活史及其個人的詮釋 6.反映目前與案主的工作及未來工作的計畫 老人福利法施行細則p第 三 條 主管機關及各目的事業主管機關依本法第八條第 一項規定對老人提供服務及照顧，應定期調查及 評估老人需求、社會經濟狀況及其發展趨勢，訂 定近程、中程、遠程計畫，據以執行 個案紀錄的功能p為連貫與提高對案主服務的成效p為工作者工作的連續性及提高工作的技術p為教學與訓練的工作的參考p為機構與行政責任的達成 目的p紀錄住民的參與情形p完成評估與照顧計畫p讓專業人員回顧與檢視自己的工作p協助專業人員發現任何可能的照顧或行為模式p確保工作人員的可信任度p符合評鑑的要求p法律訟訴時的證據 目的p在工作人員替換時讓工作能有持續性p提供住民的一般表現的資料p形成住民的個人的生活史p定期評估時可提供實證資料 p專業督導時的依據p不同專業人員合作時的參照資料 個案記錄的內容p呈現與案主的合作伙伴關係 (案主同意) p記錄案主的主觀想法p呈現案主是否同意個人資料的運用p正確的日期及及時更新服務狀況，包括：定期評估及摘要。
p重要生活事件的年表p記錄重要的決定過程及原因 個案記錄的內容p實證原則及注重倫理 (公正、客觀、保密、自主、尊重)p事實及意見應分開撰寫p評估(或危機評估)p支持/照顧/處遇 計畫 (定期更新)p記錄種族、性別、宗教、語言、障礙 撰寫方法1p第三人稱撰寫，書面的溝通p下筆前先計畫；先運用架構包括所有領域p再組織資料到不同的項目p注意文法、用字正確及標點符號p以標準國語文，勿用專業的、法律的、厘語、粗話p專業用語須加說明 撰寫方法2p檢查報告是否正確、清楚、簡潔、合理及具體p每句勿太長，在15-20字內，且一句表達 一個主要想法p簡潔為主，避免不必要的重複p直接寫要進行的處遇、改變p寫時要想到閱讀者，以真誠、個人表達的語氣p每次都要註明日期及簽明 客觀事實與意見表達的不同1p離開家讓住民心情低落p住民主述照服員A打她的右手掌背p案子與案主關係差，上次案子前來探視，案子造成住民心情激動，晚上失眠了p案主參加團體性活動，但因對於團體其他人會造成干擾，故轉換為安排個別性活動，如日光浴、聊天等 客觀事實與意見表達的不同2p住民入住後出現以手杖打玻璃門的行為，主述機構是在監禁住民，自己是被家人騙來機構，要求立刻出院。
p案主與案子媳感情不睦由來已久，家庭過往之恩怨非外人可介入調解 客觀事實與意見表達的不同2p案主同意放棄榮民就養金，決定由社工協助辦理低收入戶公費安置補助p住民近來常反應身體不適，病痛、胸悶、肩酸痛情緒低落，有孤獨感，常對人說自己時日無多、快死了之類的話，對於原來參與的活動不再熱衷，且缺乏興趣 平日例行工作紀錄 p× × / × × / × × 午睡後案主下樓找社工，社工詢問案主什麼事 ？案主情緒激動說要打電話給兒子，因為兒子很久沒來看她，想兒子但身上沒有錢，想借錢社工表示案主不要急，放輕鬆可以去領電話卡打電話，並帶案主去找替代役男××領電話卡，案主詢問他是誰，沒見過社工再介紹一次，請案主讓替代役男×× 陪伴去打公用電話，案主高興的同意 社工員 × × × 平日例行工作紀錄 (敍述式)p× × / × × / × × 情緒問題處理1.事件： 下午2:00案主至一樓社工辦公室，社工員主動詢問：「奶奶，有什麼事？」案主皺眉且眼眶紅地說：「我大兒子很久沒來看我，我很想他，想打電話找他說話但是我身上都沒錢，你可以借我錢嗎？」 平日例行工作紀錄 (敍述式)2.處理： 社工員回應：「奶奶很想大兒子啊，不要擔心，你可以去領電話卡打電話，我陪你去。
」社工員帶案主找替代役男×××領電話卡，案主詢問：「他是誰？我沒見過」社工員協助介紹：「這是××，他可以幫你撥通電話，你願意讓他陪你去打電話嗎？」，案主微笑同意 社工員 × × × 平日例行工作紀錄 (摘要式)p× × / × × / × × 情緒問題處理1.事件 下午2:00案主自行至社工辦公室，皺眉且眼眶紅，主述要打電話給案長子，很想他，但沒有錢，想借錢 平日例行工作紀錄 (摘要式)2.處理： 社工員安撫案主情緒，說明可領取電話卡，陪同案主至替代役男×××辦公室領取，案主忘記該替代役男，社工員再介紹一次，請案主讓他協助使用公用電話，案主微笑同意 社工員 × × × 撰寫技巧1p依機構規定要求完成 p具邏輯、簡潔、重點p註明聯絡人與案主的關係及其全名p註明聯絡的目的p摘要聯絡的原因，特別是呈現與照顧計畫的相關性p記綠直接的觀察：表情、環境、動作、聲調 撰寫技巧2p個案紀錄的內容應適量且具相關性p可讓其他人瞭解p記綠不可用來當作專業意見的辯論p記綠中不應有無法解釋且具重要性的空白p焦點放在專業/案主間同意的行動執行計畫p盡速完成，或寫下摘要內容 如何呈現出服務的成效或過程1 p接案p照顧計畫p例行記錄p定期評估摘要p結案報告p轉介單與照會單 如何呈現出服務的成效或過程 2p依資料收集定出照顧計畫p依照顧計畫撰寫例行記錄 (持續進行、前後相關)p依照顧計畫寫定期評估摘要 (呈現案主需求/問題的變化)p結案報告可呈現處遇與p轉介單與照會單為執行照顧計畫的處遇 接案紀錄—目的p住民入住機構時與護理(或其他照護專業 )完成聯合評估p在過程中收集資料，以提供案主社會心理層面的評估、照顧者的評估p綜合生理照顧需求，完成社會工作的個案照顧計畫 接案紀錄—資料收集基本資料基本資料p案主基本資料p福利身份/申請的補助p主要/次要照顧者(聯絡人)p入住原因：家屬觀點/案主觀點 接案紀錄—資料收集生理評估生理評估p生理狀況： 疾病診斷－ 時間、就診醫院 生理功能－ 進食、行動、溝通、如厠、沐浴、聽 力、視力 － 案主對生理失能或疾病的適應情形 － 入住前的照顧方式 － 案主/家屬期待的可能進步 －主要機構式照顧的需求 －醫療觀點的生理進步的可能 接案紀錄—資料收集社會心理評估社會心理評估p家庭 家庭圖－家庭組成與關係 男 女 ？死亡 接案紀錄—資料收集社會心理評估社會心理評估p家庭 家庭圖－家庭組成與關係(三代) 70 生態圖案主慈濟二媳三子長女 接案紀錄—資料收集社會心理評估社會心理評估p家庭 主要照顧者： 主要決策者： 家庭決定入住的過程： 家庭互動關係 家庭溝通 家庭分工 接案紀錄—資料收集社會心理評估社會心理評估p家庭 主要照顧者： 主要決策者： 家庭決定入住的過程： 家庭互動關係 家庭溝通 家庭的優勢 接案紀錄—資料收集社會心理評估社會心理評估p社會心理 個人生活史 出生—幼年期：出生地、搬遷、就學情形、父母教養 職業－曾做過的工作、職位、工作態度、同事關係 經濟來源：房子、地產、退休金 人際關係：年輕、退休後、失能後 個性/嗜好/宗教、信仰 社區參與 優勢特質 接案紀錄—資料收集照顧者評估照顧者評估p照顧者評估 入住前的照顧壓力 入住後的生活安排 入住後的照顧壓力 照顧者的優勢特質 照顧計畫p依據生理、社會、心理層面之資料收集 形成目前的現況 (問題/需求)p目標：入住後期望介入達成的目標 (預計結果)p執行方式 ：達成目標的方法p具體進行方式：誰、時間、頻率p追蹤結果 需求評估的階段p形成「差距」的分析p辨認優先順序/重要性p辨認功能障礙的原因/可能性p辨認可能的解決方法/改善的機會p形成照顧計畫▼▼▼▼ 例子練習1p入住背景簡述：入住背景簡述： 個案於97年3中因復發性中風及肺炎入住三總，出 院後因生活需人照護入住本中心 。
p家庭關係與家庭支持：家庭關係與家庭支持：1.個案有三子二女，案主與案子及案女關係皆疏離， 案妻已過世，入住三總前住於案長子家，案長媳為 生活上的主要照顧者，但因案主易怒，造成照顧者 很大的心理負擔 例子練習22.案大子表示案主早年時並不顧家，在外有一群狐朋 狗檔，兄弟姊妹皆由案 妻一手扶養長大，故案子 及案女們對案主感情較為淡薄，只是因責任與義務 上盡養護的責任3.案長子為案主入主本中心之保證人，但養護費用由 案二子支付，故案主相 關問題之主要決策者以案二 子為主，而案么女為五個小孩中最常與案主有互動 及來探望案主，故案主情感上較為依賴案么女4.案主與孩子們雖然情感上較為淡薄，但是家庭關係 仍屬緊密，會不定期來中心探望案主、陪伴聊天 例子練習3p身體健康情況：(1)案主有中風、高血壓、痛風、肺炎等病史，曾接受膽囊移除手術，入住中心時有兩管(鼻胃管及導尿管)，目前鼻胃管已經拔除，改為由口 進食(添加快凝寶協助進食)；意識清楚但認知似乎偶有混亂現象，語言表達困難，可簡單對答2)因腦中風，影響左側肢體功能，目前復健中 例子練習4(3)案主入住中心時由救護車接送，因腦中風傷到語言機能故無法完整表達，平日與之相處對話，疑似失智但因無法施測MMSE且也尚未到醫院診視故無法確定。
p行為問題：想回家，第一天就開始往門外衝p適應問題：(1)案主平日會向工作人員喊著要回家或出去外面，曾詢問案主原因，但因案主表達困難，無法得知案主想回家主因為何2)案二子一家人及案女兒於入住第三天來探望案主，案主向家屬表示想回家 定期評估摘要p半年定期評估：依照顧計畫p第一部份 》前次評估後欲改善項目(問題)與改善情形 (專業觀點、家屬觀點、案主觀點) 》重大的改變或事件的影響p第二部份 》特別想提出來的需求(家屬、案主、或其他人) 》社工員評估的新需求 轉介與照會單p基本資料p家庭資料p入住概況與主要問題(與轉介目的相關)p轉介目的(理由、期待)p追蹤回覆p簽章 結案報告p接案的原因：入住原因p照顧評估/計畫/定期評估/處遇p轉介資源情形p結案原因：住民觀點、家屬觀點p簽名 。