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1、 肝肝 硬硬 化化 Hepatic cirrhosis南京市江宁医院消化内科 柏文霞内容概述病因和发病机制病理病理生理临床表现并发症实验室和其它检查诊断和鉴别诊断治疗预后英文短语肝硬化（肝硬化（hepatic hepatic cirrhosiscirrhosis） sirsirusisusis 门静脉高压（门静脉高压（portal hypertensionportal hypertension） 自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（spontaneous spontaneous bacterial peritonitisbacterial peritonitis，SBPSBP）,perit
2、peritnaitisnaitis 继发性腹膜炎继发性腹膜炎(secondary peritonitis)(secondary peritonitis)原发性腹膜炎原发性腹膜炎(primary peritonitis)(primary peritonitis)腹水腹水ascitesascites saiti:zsaiti:z 腹泻diarrhea ,dairi 英文短语肝肾综合征（肝肾综合征（hepatorenalhepatorenal syndrome syndrome，HRSHRS）肝肺综合征（肝肺综合征（HepatopulmonaryHepatopulmonary syndrome sy
3、ndrome，HPSHPS） 原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of the (primary carcinoma of the liver)liver)肝性脑病肝性脑病(hepatic (hepatic encephalopathy,HEencephalopathy,HE) ) en,sefen,sefllp pii 肝昏迷肝昏迷(hepatic coma) (hepatic coma) k kumum 概述概述 肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要
4、表现，常出现多种并发症。肝硬化是常见病，世界范围内的年发病率约为 100（25400）/10万，发病高峰年龄在 3550岁，男性多见，出现并发症时死亡率高。病因病毒性肝炎 慢性酒精中毒 非酒精性脂肪性肝炎 胆汁淤积 肝静脉回流受阻 遗传代谢性疾病 工业毒物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病 隐源性肝硬化 病因：病因：病毒性肝炎病毒性肝炎: : 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重叠感染重叠感染 酒精中毒酒精中毒: 摄入乙醇入乙醇80g/d80g/d，1010年以上年以上 降降低低肝肝对毒毒物物的的抵抗力抵抗力肝豆状核肝豆状核变性（性（铜沉沉积） 病因：病因：KF环 血吸虫血吸虫血吸虫血吸虫：虫卵沉积汇管
5、区虫卵沉积汇管区虫卵沉积汇管区虫卵沉积汇管区 病因病因发发 病病 机机 理理：肝硬化的发病机制病理演变过程肝细胞变性、坏死、肝小叶的纤维支架塌陷；再生结节形成；形成纤维间隔；假小叶形成肝脏血循环紊乱是形成门静脉高压的病理基础 肝硬化的发病机制细胞外基质的过度沉积是肝纤维化的基础，肝星状细胞（hepatic stellate cell）是形成肝纤维化的主要主要细胞 病理病理 大体形态大体形态肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小质地变硬、重量减轻质地变硬、重量减轻外观呈棕黄色或灰褐色外观呈棕黄色或灰褐色表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区
6、边缘较薄而硬，肝包膜增厚边缘较薄而硬，肝包膜增厚切面切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替， 结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕病理病理组织学组织学正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死和再生和再生汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构胞浸润
7、，并有小胆管样结构(假胆管假胆管)病病 理理 分分 类类1994，年国际肝病信息小组，年国际肝病信息小组 ：大大结节性肝硬化性肝硬化 D: 3mmD: 3mm小小结节性肝硬化性肝硬化 D: 3mm D: 3mm 最常最常见病病 理理 分分 类：类：大小大小结节混合性混合性病理病理肝硬化时其他器官亦发生相应的肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变病理改变脾大：脾大：因长期阻性充血而肿大因长期阻性充血而肿大门脉高压性胃病：门脉高压性胃病：胃粘膜可见淤血、水胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变腺体萎缩：腺体萎缩：睾丸和卵巢、甲状腺、肾上睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮
8、质等腺皮质等门静脉高压门静脉高压病理生理形成的机制 门静脉压随门静脉血流量和门静脉阻力增加而升高。肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高是门静脉高压的起始动因。内脏充血进而导致门静脉血流量增加是维持和加重门静脉高压的重要重要因素。根据导致门静脉血流阻力上升的部位可将门脉高压分为分为窦前性窦性、窦后性3大类，而以窦性最常见最常见。后果：1门一体侧支循环开放 2脾大 3腹水形成 病理生理：腹水形成的机制病理生理：腹水形成的机制肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，1门静脉压力升高 2血浆胶体渗透压下降 3有效血容量不足4其他因素 心房钠尿肽（ANP）相对不足及机体
9、对其敏感性下降、抗利尿素分泌增加可能与水钠潴留有关。临临 床床 表表 现现:n代代 偿 期期: 症状症状轻、缺乏特异性、缺乏特异性 n失代失代偿期期: 症状症状显著著 肝功能减退症状肝功能减退症状 门静脉高静脉高压症状症状 早期可无症状或症状轻微，当出现腹水或并发症时，临床上称之为失代偿期肝硬化。 肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大肝功能基本正常肝功能基本正常乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、 上腹隐痛上腹隐痛临临 床床 表表 现：代偿期现：代偿期症症 状：状：体体 征：征：实验室检查：实验室检查：临床表床表现：失代：失代偿期期n全身症状：全身症状： 肝肝功能减退的临床表现：
10、功能减退的临床表现：n消化道症状：消化道症状：消瘦消瘦乏力乏力肝病面容肝病面容黄疸黄疸纳差差临床表床表现：失代：失代偿期期n贫血、出血血、出血倾向：向： 肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：鼻出血鼻出血牙牙龈出血出血皮肤紫癜皮肤紫癜胃胃肠道道紫紫癜癜临床表床表现：失代：失代偿期期n内分泌紊乱：内分泌紊乱： n 肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：蜘蜘蛛蛛痣痣肝掌肝掌男性乳房男性乳房发育育皮肤色素沉着皮肤色素沉着临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n脾大：晚期可出脾大：晚期可出现脾亢脾亢WBC、 PLt 、红细胞胞计数数n侧枝循枝循环的建的建立与开放立与开放
11、门脉系脉系统交通支交通支临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n腹水：是肝硬化最常腹水：是肝硬化最常见的表的表现 n 腹水、腹水、脐疝形成疝形成BUS：液性暗区：液性暗区临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期肝触诊：肝触诊：体 征肝触诊肝触诊 早期：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育 、腹壁静脉曲张等临床表现：临床表现： n小小结节型起病型起病隐匿，匿，进展展缓慢慢 n大大结节型型进展快，肝功能展快，肝功能损害害严重，重，门脉高脉高压相相对轻。n 血吸虫病性肝血吸虫病性肝纤维化以化以门脉高脉高压为主，肝功主，肝功能基本正常
12、。能基本正常。 由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样并并 发发 症：症： 上消化道出血：最常上消化道出血：最常见的并的并发症症 常突然常突然发生生表表现：呕血、黑便，：呕血、黑便， 可致失血性休克、可致失血性休克、肝性肝性脑病，病， 死亡率高死亡率高原因：原因：食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂破裂急性胃粘膜病急性胃粘膜病变 Peptic UlcerPeptic Ulcer消化道出血原因：糜糜烂性胃炎性胃炎食管静脉曲食管静脉曲张球部球部溃疡并并 发发 症：症：肝性肝性脑病病 （Hepatic Encephalopathy)Hepatic Ence
13、phalopathy)： 最最严重的并重的并发症症 , , 最常最常见的死亡原因。的死亡原因。主要临床表主要临床表现为性格行为失常、意识障碍、昏迷。现为性格行为失常、意识障碍、昏迷。 感染感染 ： 感染途径：呼吸道、胆道、感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道道、泌尿道 自自发性腹膜炎：性腹膜炎：SBP是指在无任何邻近组织炎症的情况是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染。临床表现为发下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染。临床表现为发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，体检发现轻重不等的全热、腹痛、短期内腹水迅速增加，体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征腹压痛和腹膜刺激征
14、。并并 发发 症：症：肝肺肝肺综合征：合征： 严重肝病严重肝病肺血管扩张肺血管扩张低氧血症低氧血症呼吸困难呼吸困难三联征三联征低氧血症低氧血症杵状指 缺氧发绀并发症肝肾综合征（肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS） HRS是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾衰竭。发病机制主要主要是全身血流动力学的改变，表现为内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足，最最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率下降。HRS临床表现为自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。临床分为分为1型和2型。1型HRS为急进性肾功能不
15、全。2型HRS为稳定或缓慢进展的肾功能损害。常伴有难治性腹水，多为自发性发生。HRS诊断时应与血容量不足引起的肾前性氮质血症、尿路梗阻、各种病因所致的器质性急、慢性肾衰竭鉴别 并并 发发 症：症：原原发性肝癌性肝癌 电解解质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱 低低钠： 摄入不足、利尿、放腹水。入不足、利尿、放腹水。 低低钾、低、低氯、呼碱、代碱：、呼碱、代碱：摄入不足、呕吐腹泻、利尿入不足、呕吐腹泻、利尿 可可诱发肝性肝性脑病。病。并发症门静脉血栓形成门静脉血栓形成 不少见。 如果血栓缓慢形成，可无明显的临床症状。如发生门静脉急性完全阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加
16、 血常规血常规肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水检查腹水检查 代偿期代偿期多正常多正常多正常或轻多正常或轻 度异常度异常 失代偿期失代偿期 贫血贫血 脾功能亢进脾功能亢进时白细胞时白细胞 血小板血小板 PT延长延长ALT AST 胆固醇酯胆固醇酯 A A/G倒置倒置 TBIL DBIL I、III、IV型型 胶原胶原 细胞免疫细胞免疫 体液免疫体液免疫 IgG 为著为著 非特异性自非特异性自 身抗体（身抗体（+） 肝炎病毒标肝炎病毒标 记（记（+）漏出液漏出液 自发性腹膜炎：自发性腹膜炎： 渗出或中间型液渗出或中间型液体体 结核性：结核性： 淋巴细胞为主淋巴细胞为主 血性：血性： 结核结核 癌变
17、癌变 实实 验验 室室 检检 查查: 影像学检查 X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张食道静脉曲张影像学检查影像学检查 B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水门静脉高压者门静脉主干内径门静脉高压者门静脉主干内径13mm，脾静脉内径，脾静脉内径8mm，CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水胃镜 食管静脉曲张食管静脉曲张腹腔镜检查：肝穿刺活组织检查肝穿刺活组织检查若见有假小叶形成，可若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。确诊为肝硬化。门静脉压力测定门静脉压力测定经颈静脉插管测定肝静脉楔人压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5mmH
18、g，大于10mmHg则为门脉高压症。失代偿期肝硬化诊断标准有病毒性肝炎、长期大量饮酒等病史；有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准金标准。诊诊 断断: 包括：包括：病因诊断病因诊断病期诊断病期诊断如：乙型病毒性肝炎后肝硬化如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）（失代偿期）大结节性 病理诊断病理诊断并发症诊断并发症诊断 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血Childpugh分级分级 注：根据注：根据5 5项总分分级，项
19、总分分级，A A级级 6 6分，分，B B级级7 79 9分，分，C C级级 1010分。分。 A A级预后最好，级预后最好，C C级最差。级最差。 项目项目分数分数1 12 23 3肝性脑病肝性脑病无无 腹水腹水无无易消退易消退难消退难消退胆红素（胆红素（ molmol/L/L）3434345134515151白蛋白（白蛋白（g/Lg/L） 353528352835 2828凝血酶原时间延长（秒）凝血酶原时间延长（秒）1-31-34-64-6 6 6鉴鉴 别别 诊诊 断断: 淀粉样变性淀粉样变性2、 腹水的鉴别：腹水的鉴别：肝硬化肝硬化结核性腹膜炎结核性腹膜炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎卵巢囊肿
20、卵巢囊肿病病 史史 体体 征征 B 超超 腹腹 水水肝病史肝病史 蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌、脾大肝掌、脾大 移动性浊音移动性浊音(+) 肝缩小、脾大肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水门静脉增宽、腹水 漏出液漏出液结核病史结核病史 腹部揉面感腹部揉面感 腹膜增厚、粘连腹膜增厚、粘连 腹水（少）腹水（少） 渗出液渗出液结核病史结核病史 颈静脉怒张颈静脉怒张 心率心率 奇脉奇脉 、脉压差、脉压差 心包增厚钙化心包增厚钙化 心包积液心包积液 漏出液漏出液妇科病病史妇科病病史 鼓音区在腹部两侧鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿巨大囊肿 囊肿液囊肿液1. 肝肿大的鉴别：肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病
21、慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 、慢粒、慢粒、鉴鉴 别别 诊诊 断断:3. 并发症的鉴别：并发症的鉴别： 上消化道出血上消化道出血: 与与 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变、 胃癌鉴别胃癌鉴别 肝性脑病肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 尿尿 毒症、中毒毒症、中毒 、脑血管意外鉴别、脑血管意外鉴别 肝肾综合症肝肾综合症: 与慢性肾炎、与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 、急性、急性 肾衰鉴别肾衰鉴别 治治 疗疗:代代 偿偿 期：针对病因，加强一般治疗，期：针对病因，加强一般治疗，原则及目的原则及目的缓解病情，延长代偿期缓解
22、病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗，失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，改善肝功能，抢救并发症抢救并发症.治疗（一）一般治疗（一）一般治疗（二）抗纤维化治疗（二）抗纤维化治疗（三）腹水的治疗（三）腹水的治疗（四）并发症的治疗（四）并发症的治疗（五）门静脉高压症的手术治疗（五）门静脉高压症的手术治疗 （六）肝移植（六）肝移植一般治疗一般治疗1休息 代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。2饮食 以高热量、高蛋白（肝性脑病时饮食限制蛋白质）和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、
23、坚硬食物。3支持疗法 病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。 治治 疗疗: 腹水的治疗腹水的治疗钠盐：氯化化钠1.5g-2g/日日水：水：1限制水、限制水、钠的的摄入：入：1000ml/日日显著低著低钠血症血症500ml/日日 2利尿利尿剂： 安体舒通安体舒通速尿速尿100mg/d ： 40mg/d最大最大剂量量400mg/d：160mg/d及及诱发并并发症，体重下降症，体重下降0.5kg/天天原原 则：小：小剂量开始，速度宜量开始，速度宜缓， 防止低防止低钾3提高血浆胶体渗透压 ：白蛋白治治 疗疗: 4.难治性难治性腹水的治疗腹水
24、的治疗放腹水放腹水+输注白蛋白注白蛋白 n 适适应症：大量腹水，需放液减症：大量腹水，需放液减压 ，并，并发自自发性腹膜炎性腹膜炎放液量：放液量： 4000-6000ml/次次 12小时内 同同时输注白蛋白注白蛋白810g/L腹水 腹水腹水浓缩回回输：禁禁 忌：忌：感染性或癌性腹水感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱并发症：发热、感染、电解质紊乱治治 疗疗: 4.难治性难治性腹水的治疗腹水的治疗经颈静脉肝内静脉肝内门体分流体分流术 能有效降低能有效降低门静脉静脉压力，适用于食道静脉曲力，适用于食道静脉曲张破裂大出破裂大出血、血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病难治性腹水，但易诱发肝性脑病
25、肝移植肝移植门体分流手术之门体分流手术之TIPS 1 1上消化道出血上消化道出血治疗：治疗：并发症的治疗并发症的治疗1）护理及监测）护理及监测2）补充血容量，）补充血容量， 纠正休克纠正休克3）止血措施）止血措施 ：a药物止血：药物止血： 垂体后叶素，垂体后叶素， 生长抑素、生长抑素、 凝血酶，奥美拉唑凝血酶，奥美拉唑b气囊压迫止血气囊压迫止血c内镜治疗：硬化剂注射内镜治疗：硬化剂注射 、 静脉套扎术静脉套扎术、 喷洒或注射药物止血喷洒或注射药物止血d手术治疗手术治疗气囊压迫气囊压迫 有明确的止血效果有明确的止血效果 病人难以接受、并发症多、早期再出血率高病人难以接受、并发症多、早期再出血率高
26、 用于药物治疗不能控制出血、而未有条件进行其它用于药物治疗不能控制出血、而未有条件进行其它 治疗时治疗时自发性腹膜炎自发性腹膜炎 治疗：治疗：并发症的治疗并发症的治疗抗生素使用原则：足疗程、足量、联合用药，抗生素使用原则：足疗程、足量、联合用药，白蛋白白蛋白预防预防肝性脑病肝性脑病治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、纠正代谢紊乱增加毒物的清除、纠正代谢紊乱治疗：治疗：并发症的治疗并发症的治疗 肝肾综合症肝肾综合症 1 1）去除诱因：上消化道出血、感染）去除诱因：上消化道出血、感染 、利尿、利尿 、放腹水、放腹水 2 2）控制入量：量出
27、为入、纠正水、电解质及酸碱失衡）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡 3 3）利尿：白蛋白、右旋糖酐）利尿：白蛋白、右旋糖酐 、浓缩腹水回输、浓缩腹水回输 4 4）改善肾脏血流：多巴胺）改善肾脏血流：多巴胺 、PGE PGE 5 5）避免用有损肾功能的药物：）避免用有损肾功能的药物： 5. 肝肺综合征综合征 本症目前无有效内科治疗，给氧只能暂时改善症状但不能改变自然病程。肝移植为唯一治疗选择 治治 疗疗: 门脉高压的手术治疗门脉高压的手术治疗目目 的：降低门脉压力，消除脾功能亢进的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方方 法：分流术、断流术法：分流术、断流术 ，脾切除术，脾切除术禁忌症：黄疸
28、禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症、腹水、肝损严重、有并发症治治 疗疗: 肝移植肝移植是对晚期肝硬化治疗的最最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率 1. 预预 后后酒精性酒精性循环障碍循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性胆汁性2. Child-pugh分级分级 A级最好级最好 C级最差级最差3. 死亡原因死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症感染、肝肾综合症病例分析：病例分析：男，男，45岁，乏力，乏力，纳差半年，近差半年，近2月出月出现腹腹胀，进行行 性加重，体重无明性加重，体重无明显减减轻。体。体查：巩膜：巩膜轻度黄染，胸度黄染，胸 前可前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢），双下肢 无水无水肿。B超示肝超示肝脏缩小，腹腔大量小，腹腔大量积液。乙肝全套液。乙肝全套 示大三阳。示大三阳。该患者因服用速尿该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。错，言语不清，不能完成简单计算。该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？该患者下一步的处理原则是什么？该患者的并发症该患者下一步的处理原则是什么？该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？最可能是什么？诱因是什么？
