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1、德宏州第二人民医院德宏州第二人民医院儿科教学查房儿科教学查房时间：时间：20142014年年8 8月月1414日日16:0016:00地点：州二院儿科教研室地点：州二院儿科教研室主持人：张亚东主持人：张亚东.参加人员：科教科科长、儿科教研室主任、教学参加人员：科教科科长、儿科教研室主任、教学秘书、主管实习生、主管医师、全体实习生、相秘书、主管实习生、主管医师、全体实习生、相关临床教研室人员等。关临床教研室人员等。.查房病人的姓名：张益清查房病人的姓名：张益清年龄：年龄：2岁岁6月龄月龄 病床号：病床号：2525床床住院号：住院号：10701481070148诊断：诊断：1、支气管肺炎。、支气管
2、肺炎。2、心律增快性质待查（先天性心脏病可能）。、心律增快性质待查（先天性心脏病可能）。3、中度营养不良、中度营养不良 讨论内容：支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、体讨论内容：支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、体征、相关辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗原则等。此患征、相关辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗原则等。此患儿与先天性性心脏病关系。儿与先天性性心脏病关系。记录人：罗买顺记录人：罗买顺.病史资料姓名：张益清 父亲姓名：张受能性别：女 母亲姓名：杨买哏年龄：2岁6月龄 联系电话：7933845民族：汉族 入院时间：2014年8月5日15:50时出生地点：当地卫生院 记录时间：2014年8
3、月5日19:30时 家庭住址：陇川县户撒乡项姐村 病史陈述者：患儿奶奶 .主诉反复精神差，呼吸困难3月余，再发3天 .现病史患儿于3月前无明显诱因出现反复精神差，阵发性呼吸困难，伴有咳嗽，有时可伴有发热、鼻阻、流涕，家属曾带患儿至当地卫生院及县医院输液治疗后可好转，近3天来患儿上述症状再发，伴有喘息、心跳加速，家属带患儿至当地妇幼保健院就诊，建议转入上级医院就诊，故来我院就诊，门诊予收住院。病程中患儿无呕吐、鸡鸣样咳嗽、犬吠样咳嗽、水肿、咳粉红泡沫痰。 .个人史出生史：第1胎,第1产,孕期36周，顺产，出生体重2500g，出生时无窒息抢救史，母孕期饮食状况差，但未生病。喂养史：生后母乳喂养7月
4、，人工喂养3月，4月时添加辅食，饮食习惯无异常，其他无特殊。神经精神发育：3月开始抬头,9月会坐，15月会站，24月会走，4月出牙，4月会笑，5月会认人，24月说话，其他：生长发育落后于同龄儿 .既往史患儿常患“上呼吸道感染”，平素饮食差。患儿生长发育落后于同龄儿，患儿剧烈哭闹后可出现口周青紫。患儿近1月来反复解黄色稀便，每天约2-3次，有时可伴有腹痛，否认食物、药物过敏史，否认输血史、外伤史和手术史，否认传染病史预防接种史，按计划进行预防接种 .家族史父亲年龄31岁，身体健康 ；母亲年龄27岁，身体健康，母亲妊娠次数及结局 G2P2，父母非近亲婚配。否认家庭中传染性疾病病史 .体格检查T：3
5、7.0，W10kg，H80cm，神清，中度营养不良，咽无充血，轻度三凹征，以胸骨上凹明显，鸡胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许固定湿性啰音，心律在130-150次/分之间，律齐，各个瓣膜听诊区可闻及-级收缩期吹风样杂音，伴有传导，腹软，无压痛，四肢端暖。 .辅助检查2014年8月5日我院门诊胸片示：心外形增大，双肺野小斑片状密度增高影，多考虑为感染性病变 血常规示：WBC：11.2109/L，L:45.74%,N:47.7%血生化示：肌酸激酶同工酶（CK-MB）42U/L、乙肝两对半：表面抗体：阳性。大小便常规无异常。血培养+药敏：阴性心脏彩超示：先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部），缺损大小约
6、1.2CM，室水平左向右分流，肺动脉压增高（中-重度），约88mmHg.初步诊断1、支气管肺炎。、支气管肺炎。2、心律增快性质待查（先天性心脏病可能）、心律增快性质待查（先天性心脏病可能）。3、中度营养不良、中度营养不良 .诊断依据1、病史、症状：病史、症状：“反复精神差，呼吸困难3月余，再发3天”。2、查体：查体：轻度三凹征，以胸骨上凹明显，鸡胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许固定湿性啰音，心律在130-150次/分之间，律齐，可闻及-级收缩期吹风样杂音，伴有传导。3、辅助检查：辅助检查：2014年8月5日我院门诊胸片示：心外形增大，双肺野小斑片状密度增高影，多考虑为感染性病变。 .鉴别诊断
7、1、急性上呼吸道感染：以发热、咳嗽、鼻阻、流涕等卡他症状为主要表现，肺部听诊无明显异常，本患儿肺部听诊已排外此病可能。2、支气管炎：常以发热、咳嗽为主要表现，肺部可闻及不固定干湿罗音，本例患儿以呼吸困难为主要表现，结合肺部体征及胸片可排外此病可能 .鉴别诊断3、肺结核、肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及婴幼儿活动性肺结核的症状及X线线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。罗音常不明显。4、支气管异物、支气管异物 吸入异物可致支气管部分或吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎
8、症感染、引起肺部炎症5、支气管哮喘、支气管哮喘.入院后诊疗计划1、级护理。2、清淡饮食。 3、暂予“美洛西林舒巴坦”抗感染、“氨溴索”止咳、“氨茶碱”平喘、改善肺部循环，“地塞米松”抗炎，“呋塞米”利尿等对症支持治疗。并予患儿心电监护及血氧饱和度测定，视患儿病情变化而调整医嘱。4、入院后予完善血常规、血培养、肝肾功、大小便常规、心脏彩超等辅助检查排外其他疾病可能。 .入院后辅助检查血常规示：WBC：11.2109/L，L:45.74%,N:47.7%血生化示：肌酸激酶同工酶（CK-MB）42U/L、乙肝两对半：表面抗体：阳性。大小便常规无异常。血培养+药敏：阴性心脏彩超示：先天性心脏病：室间隔
9、缺损（膜周部），缺损大小约1.2CM，室水平左向右分流，肺动脉压增高（中-重度），约88mmHg.经治疗后患儿目前病情平稳并确诊为：1、支气管肺炎。、支气管肺炎。2、先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压，、先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压，心功能心功能级。级。3、中度营养不良、中度营养不良 .病理生理病原体病原体支气管黏膜充血、水肿支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄管腔狭窄甚至闭塞甚至闭塞肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张换气功能障碍换气功能障碍呼吸功能不全呼吸功能不全 、酸碱失衡、循环系统、神经系统改变、酸碱失衡、循环系统、神经系统改变 、消化系统改变、消化系统改变 缺氧，二氧化碳潴留缺氧，二氧化碳
10、潴留通气功能障碍通气功能障碍毒血症毒血症毒素毒素肺泡壁充血水肿，肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物肺泡内充满炎性渗出物.病理生理.病理生理.临床表现主要症状主要症状 发热发热 咳嗽咳嗽 气促气促 全身症状全身症状主要体征主要体征呼吸增快呼吸增快发绀发绀肺部罗音肺部罗音.重症肺炎 重症重症重症重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统除呼吸系统外，尚累及其它系统除呼吸系统外，尚累及其它系统除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统：循环系统：循环系统：循环系统： 心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎 神经系统：神经系统：神经系统：神经系统： 中毒性脑病、脑水肿中毒性脑病、脑水肿中毒性脑病、脑水肿中毒性脑病、脑水肿 消
11、化系统：消化系统：消化系统：消化系统： 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 、 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血 DIC:DIC: 抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征.重症肺炎.并发症脓胸脓胸脓气胸脓气胸肺大泡肺大泡.并发症 1 1、脓胸（、脓胸（、脓胸（、脓胸（empyema)empyema) 多由葡萄球菌引起，肺炎双球菌、大多由葡萄球菌引起，肺炎双球菌、大多由葡萄球菌引起，肺炎双球菌、大多由葡萄球菌引起，肺炎双球菌、大肠杆菌次之。肠杆菌次之。肠杆菌次之。肠杆菌次之。 表现：体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。表现
12、：体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。表现：体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。表现：体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。 患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。积液较多时患侧肋间隙饱满，纵隔向健侧音减弱或消失。积液较多时患侧肋间隙饱满，纵隔向健侧音减弱或消失。积液较多时患侧肋间隙饱满，纵隔向健侧音减弱或消失。积液较多时患侧肋间隙饱满，纵隔向健侧移位，胸腔穿刺可抽出脓液。移位，胸腔穿刺可抽出脓液。移位，胸腔穿刺可抽出脓液。移位，胸腔穿刺可抽出脓液。 X X线检查
13、早期患侧肋隔角变钝，积液较多时可见液平线检查早期患侧肋隔角变钝，积液较多时可见液平线检查早期患侧肋隔角变钝，积液较多时可见液平线检查早期患侧肋隔角变钝，积液较多时可见液平或患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位或患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位或患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位或患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位.并发症2 2、脓气胸（、脓气胸（、脓气胸（、脓气胸（pyopneumothorax)pyopneumothorax)肺脏边缘的脓肿破肺脏边缘的脓肿破肺脏边缘的脓肿破肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，气体进入胸腔形成脓裂与肺泡或小支
14、气管相通，气体进入胸腔形成脓裂与肺泡或小支气管相通，气体进入胸腔形成脓裂与肺泡或小支气管相通，气体进入胸腔形成脓气胸。气胸。气胸。气胸。突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。患侧呼吸音减弱或消失。若于裂口处形成活瓣，患侧呼吸音减弱或消失。若于裂口处形成活瓣，患侧呼吸音减弱或消失。若于裂口处形成活瓣，患侧呼吸音减弱或消失。若于裂口处形成活瓣，胸腔内气体愈积愈多，可形成张力性气胸，严重胸腔内气体愈积愈多，可形成张力性气胸，严重胸腔内气体愈积愈多，可形成张力性气胸，严重胸腔内气体愈积愈多，可形成张力性气
15、胸，严重影响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。影响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。影响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。影响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。.并发症3 3、肺大泡（、肺大泡（、肺大泡（、肺大泡（bullae)bullae)多由金黄色葡萄球菌感染引起。多由金黄色葡萄球菌感染引起。多由金黄色葡萄球菌感染引起。多由金黄色葡萄球菌感染引起。可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力和破裂可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力和破裂可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力和破裂可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力和破裂肺泡多少而定。肺泡多少而定。肺泡多少而定。肺泡多少而定。体积小者可无症
16、状，体积大者可引起急性呼吸困难、体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难、体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难、体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难、发绀。发绀。发绀。发绀。X X线可见完整的薄壁、无液平面的大泡线可见完整的薄壁、无液平面的大泡线可见完整的薄壁、无液平面的大泡线可见完整的薄壁、无液平面的大泡.鉴别诊断急性支气管炎急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。肺结核肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改线影象改变与支气管肺
17、炎相似之外，但肺部罗音常不明显。变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。支气管异物支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症炎症支气管哮喘支气管哮喘.几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎多见于多见于2岁以内，尤以岁以内，尤以2-6个月婴儿多见，个月婴儿多见，常常于于上上呼呼吸吸道道感感染染后后2-3天天出出现现干干咳咳、低低-中中度度发发热热，呼呼吸吸困难，困难，喘喘憋憋为为突突出出表表现现，2-3天天后后病病情情可可逐逐渐渐加加重重，出出现
18、现呼呼吸吸增增快、三凹征和鼻扇，严重者可有发绀。快、三凹征和鼻扇，严重者可有发绀。肺肺部部听听诊诊可可闻闻及及多多量量哮哮鸣鸣音音、呼呼气气性性喘喘鸣鸣，有有时时伴伴呼呼吸吸音音减弱，肺基底部可听到细湿罗音。减弱，肺基底部可听到细湿罗音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭.几种不同病原体所致肺炎的特点腺病毒肺炎腺病毒肺炎本病多见于本病多见于6个月个月-2岁小儿，岁小儿，急起稽留高热，急起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，萎靡嗜睡，面色苍白，咳咳嗽嗽较较剧剧，频频咳咳或或阵阵咳咳，可可出出现现喘喘憋憋、呼呼吸吸困困难难、发绀等。发绀等。肺部体征出现较晚肺部体征出现较
19、晚 。累累及及心心、脑脑，可可有有皮皮疹疹，少少数数患患儿儿可可并并发发渗渗出出性性胸膜炎胸膜炎.几种不同病原体所致肺炎的特点葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎多见于新生儿及婴幼儿，多见于新生儿及婴幼儿，患儿起病急，病性重，发展快患儿起病急，病性重，发展快多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难；中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难；肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性罗音，肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性罗音，可合并循环、神经及胃肠功能障碍。可合并循环、神经及胃肠功能障碍。皮肤常见猩红热样荨麻疹样皮疹。皮肤常见猩红热样荨麻
20、疹样皮疹。患儿并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征患儿并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征.几种不同病原体所致肺炎的特点支原体肺炎支原体肺炎临床常有发热、热型不定，临床常有发热、热型不定，热程热程13周；周；刺激性咳嗽为突出表现，刺激性咳嗽为突出表现，年长儿咽痛年长儿咽痛.胸痛胸痛.肌肉酸痛肌肉酸痛肺部体征不明显肺部体征不明显婴婴幼幼儿儿则则起起病病急急，病病程程长长、病病情情重重，以以呼呼吸吸困困难难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出，可闻及湿罗音。喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出，可闻及湿罗音。部分患儿有多个系统病变表现部分患儿有多个系统病变表现.先天性心脏病先天性心脏病（CHD）是小
21、儿最常见的心脏病。是胎儿时期心脏血管发育异常而致的畸形，其发病率约占活产婴儿的0.70.8%。由于严重和复杂的心血管畸形，患儿多在生后数周至数月死亡，因此复杂先天性心脏病在年长儿比婴儿期少见。.室间隔缺损.治疗小VSD不一定需手术中型VSD临床有症状，宜于学龄前期在体外循环下心内直视下作修补术大型VSD6月难控制心衰，应予手术治疗；6月2岁婴儿，虽心衰能控制，但肺A压持续升高， 体循环A压1/2；或2Y后，肺/体循环比2：1，应及时手术修补缺损。.Question?.例例1 男婴，男婴，7个月。发热个月。发热5天伴咳嗽，近天伴咳嗽，近2天呼吸困难。体检：天呼吸困难。体检：体温体温39.5，呼吸
22、，呼吸52次次/分，口唇青紫，心率分，口唇青紫，心率146次次/分，节分，节律齐，两肺闻及湿啰音，腹稍胀，肝肋下触及边。鼻洗液律齐，两肺闻及湿啰音，腹稍胀，肝肋下触及边。鼻洗液免疫荧光检查考虑为腺病毒肺炎。下列哪一点不符合腺病免疫荧光检查考虑为腺病毒肺炎。下列哪一点不符合腺病毒肺炎？（毒肺炎？（ ）A 本病多见于本病多见于6个月个月-2岁小儿岁小儿B 主要病理表现为支气管和肺泡间质炎主要病理表现为支气管和肺泡间质炎C 起病急骤，体征较早出现起病急骤，体征较早出现D 除发热及呼吸道症状，常有较明显的全身症状除发热及呼吸道症状，常有较明显的全身症状E 本病可有胸膜炎，部分患儿可有支气管扩张，肺本病
23、可有胸膜炎，部分患儿可有支气管扩张，肺 纤维化等后遗症纤维化等后遗症.例例2男孩，男孩，2岁。高热伴咳嗽岁。高热伴咳嗽6天，用青霉素天，用青霉素3天，体温仍高。今呼吸急促，天，体温仍高。今呼吸急促，烦躁不安，体检：体温烦躁不安，体检：体温39.5，呼吸，呼吸65次次/分，心率分，心率170次次/分，气管左移。分，气管左移。X线胸片示两肺有斑片状，密度增深影，右肺液气胸。最可能的诊断是线胸片示两肺有斑片状，密度增深影，右肺液气胸。最可能的诊断是( )A 支原体肺炎支原体肺炎B 腺病毒肺炎腺病毒肺炎C 真菌性肺炎真菌性肺炎D 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎E 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎.例例3 患儿，男，患儿，男，10岁，不规则发热，刺激性岁，不规则发热，刺激性咳嗽，伴咽痛，胸痛，乏力咳嗽，伴咽痛，胸痛，乏力1周。查体：一周。查体：一般情况可，体温般情况可，体温38，呼吸，呼吸30次次/分，右下分，右下肺少量干啰音。此患儿最可能的诊断是（肺少量干啰音。此患儿最可能的诊断是（ ）A支气管炎支气管炎B支气管肺炎支气管肺炎C 大叶性肺炎大叶性肺炎D支原体性肺炎支原体性肺炎E腺病毒性肺炎腺病毒性肺炎.谢谢!.
