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1、丘脑出血的护理查房丘脑出血的护理查房神经外科神经外科 查房目的：查房目的：了解丘脑出血病人的病因了解丘脑出血病人的病因与病理。与病理。 了解丘脑出血的临床症状了解丘脑出血的临床症状与体征。与体征。掌握发病后的病情观察，掌握发病后的病情观察，急救处理。急救处理。探讨护理要点，康复护理探讨护理要点，康复护理中的重点、难点。中的重点、难点。病情介绍12床 魏金凤，女，60岁，丘脑出血，于_年_月_日13时30分急诊平车送入病房。入住抢救室，主治医生：史医生。主诉：突发意识障碍5小时。患者呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射均迟顿，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，给予止血、降颅内压等药物应
2、用。于13时45分在急诊局麻下行双侧脑室钻孔引流术；术后呈浅昏迷状，左侧瞳孔3mm右侧瞳孔，对光反射均消失，左侧肌力级，右侧肌力级，术后给予止血、保护胃黏膜、降颅压、抗癫痫等药物应用。_月_日上午10时30分局麻下行气管切开术;于_月_日拔除右侧脑室引流管。24日拔除左侧引流管；现患者呈深昏迷，左侧瞳孔3.5mm,右侧瞳孔5mm，对光反射均消失，四肢肢体肌力0级，查痰培养：大肠埃希菌感染。给予维生素、保护胃黏膜、营养、调节脑神经等药物应用。辅助检查血常规：中性粒细胞高；淋巴细胞低； 单核细胞低； 红细胞低； 血红蛋白105低； 血小板低 电解质;钠低； 葡萄糖高；钾：低 ； 痰培养 ：大肠埃希
3、菌； ct示 ：右侧颞叶、丘脑出血破入脑室； ct示 ：右上肺部感染; 丘脑出血的概念 丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块称中间块相连。丘脑与第三脑室和侧脑室解剖关系密切，仅有室壁相隔，故丘脑出血常易破入脑室，可造成侧脑室体部铸型，或通过室间孔流向第三脑室，返流入双侧侧脑室，致双侧侧脑室三角部积血，且出血量大，易流入第三、第四脑室。丘脑出血破入脑室后易发生梗阻性脑积水。丘脑出血的病因丘脑出血主要因脑膝状体动脉或穿通支破裂引起，出血直接侵及内囊，往往出现偏瘫。 临床表现 主要取决于出血是局限于丘脑，还是向周围主要取决于出血是局限于丘脑，还是向周围 临近区域
4、扩展及与出血量的多少密切相关，临近区域扩展及与出血量的多少密切相关，如局限于丘脑都有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、如局限于丘脑都有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，偏盲三偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，个别出现丘脑痛且感觉障碍感觉障碍较重，个别出现丘脑痛且感觉障碍不易恢复，多无意识障碍，扩展至壳核瘫痪不易恢复，多无意识障碍，扩展至壳核瘫痪重，可出现较轻的意识障碍如嗜睡，优势半重，可出现较轻的意识障碍如嗜睡，优势半球可出现丘脑性失语，丘脑出血破入脑室，球可出现丘脑性失语，丘脑出血破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可能出现应激波及丘脑下部则意识障碍重，可能出现
5、应激性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去皮层强直，出血影响中脑可引起瞳孔大小不皮层强直，出血影响中脑可引起瞳孔大小不等、核性动眼神经麻痹等。等、核性动眼神经麻痹等。观察要点：观察要点：1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.2.观察颅内压的变化。观察颅内压的变化。3.3.观察各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、观察各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量。量。4.4.观察患者呼吸形态、呼吸频率，血氧饱和度变化观察患者呼吸形态、呼吸频率，血氧饱和度变化5.5.观察患者消化道情况。观察患者消化道情况。6.6.观察
6、患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等7.7.观察患者皮肤情况。观察患者皮肤情况。8.8.观察患者肺部感染情况。观察患者肺部感染情况。护理问题护理问题意识障碍意识障碍脑组织灌注异常脑组织灌注异常呼吸型态紊乱呼吸型态紊乱/ /气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效 水、电解质紊乱水、电解质紊乱营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量潜在并发症：废用综合征潜在并发症：废用综合征 、尿路感染、消化道溃疡、尿路感染、消化道溃疡、颅内感染颅内感染皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险躯体移动障碍躯体移动障碍体温过高体温过高 护理措施护理措
7、施 一、一、意识障碍意识障碍保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。密切观察意识密切观察意识, ,瞳孔瞳孔, ,生命体征变化，肢体活动情生命体征变化，肢体活动情况。况。加强营养支持护理，防治胃肠系统并发症。加强营养支持护理，防治胃肠系统并发症。定时翻身、按摩，便后及时处理，保持皮肤清洁定时翻身、按摩，便后及时处理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮及皮肤破损。干燥，预防压疮及皮肤破损。加强五官护理，口腔护理每日加强五官护理，口腔护理每日2 2次，眼睑闭合不次，眼睑闭合不全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并发症。全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并发症。注意保持肢体功能位，并进行早期
8、功能锻炼，防注意保持肢体功能位，并进行早期功能锻炼，防止肢体废用性萎缩及关节挛缩变形。止肢体废用性萎缩及关节挛缩变形。二、清理呼吸道无效二、清理呼吸道无效动态监测呼吸节律、呼吸频率、血氧饱和度及血气分动态监测呼吸节律、呼吸频率、血氧饱和度及血气分析。析。保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高3030度并偏向一侧。度并偏向一侧。下列情况应行呼吸机辅助呼吸：下列情况应行呼吸机辅助呼吸：PaO260mmhgPaO260mmhgPaCO260mmhg；无自主呼吸或节律不规则，呼吸缓慢；无自主呼
9、吸或节律不规则，呼吸缓慢（每分钟小于（每分钟小于1010次）或呼吸加快（每分钟大于次）或呼吸加快（每分钟大于3535次）次）三、营养失调三、营养失调1 1、妥善固定胃管，保证其有效进食。、妥善固定胃管，保证其有效进食。2 2、定时鼻饲高蛋白、高维生素、高热量的流、定时鼻饲高蛋白、高维生素、高热量的流质饮食。质饮食。3 3、保证每日的输液量。、保证每日的输液量。4 4、肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充、肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。营养。 四、有皮肤完整性受损的危险四、有皮肤完整性受损的危险保持床单位的整洁、干燥、无渣屑。保持床单位的整洁、干燥、无渣屑。做好皮肤护理，及时清理排泄
10、物及分泌物，减少对做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。皮肤的不良刺激。维持足够的营养及体液摄入以保持体内充足的水分维持足够的营养及体液摄入以保持体内充足的水分做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。整理，勤更换。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压, ,促促进局部血液循环进局部血液循环。五、五、躯体移动障碍躯体移动障碍1.1.保持肢体功能位保持肢体功能位, ,避免受压，维持关节韧带的活避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩。动度，防止肌肉萎缩。2.2.病情趋向
11、稳定后可进行适当的被动运动，先活病情趋向稳定后可进行适当的被动运动，先活动小关节再活动大关节，幅度有小到大，按摩肢动小关节再活动大关节，幅度有小到大，按摩肢体每日体每日1-21-2次，每次每肢次，每次每肢5 5分钟以上。分钟以上。3.3.应用气垫床，保持床单位干燥整洁。应用气垫床，保持床单位干燥整洁。4.4.加强翻身拍背加强翻身拍背q2hq2h，适当按摩骨隆突处。，适当按摩骨隆突处。5.5.进高蛋白、高维生素、富含热量食物。进高蛋白、高维生素、富含热量食物。6.6.每日温水擦浴，每日温水擦浴， 禁用刺激性洗洁用品。禁用刺激性洗洁用品。7.7.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。静脉输注刺激性
12、药品时注意做好静脉保护。 六、六、水、电解质紊乱水、电解质紊乱嘱静脉补充丢失的水、嘱静脉补充丢失的水、电解质。电解质。监测血记录监测血记录2424小时出小时出入水量，定时监测电入水量，定时监测电解质，遵医嘱，必要解质，遵医嘱，必要时测晨空腹及餐后时测晨空腹及餐后2 2小时血糖，可用胰岛小时血糖，可用胰岛素泵调整血糖水平。素泵调整血糖水平。七、应激性溃疡七、应激性溃疡观察并记录病人大便量、观察并记录病人大便量、颜色、性状，及时发现消颜色、性状，及时发现消化道出血征象。化道出血征象。遵医嘱给予预防消化道出遵医嘱给予预防消化道出血药物，泮托拉唑等。血药物，泮托拉唑等。昏迷病人留置胃管，发现昏迷病人留
13、置胃管，发现消化道出血可给予胃肠减消化道出血可给予胃肠减压，避免误吸。压，避免误吸。 八、高热八、高热每每4 4小时测量小时测量1 1次体温，必要时测量体温。次体温，必要时测量体温。根据病情选择适合的降温方法根据病情选择适合的降温方法 。正确采集血培养标本，及时送检。正确采集血培养标本，及时送检。 嘱多饮水，鼓励咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，痰液黏嘱多饮水，鼓励咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，痰液黏稠时给予雾化吸入。稠时给予雾化吸入。记录记录2424小时出入水量，定期监测电解质，遵医嘱静脉小时出入水量，定期监测电解质，遵医嘱静脉补充丢失的水、电解质。补充丢失的水、电解质。选择清淡、易消化的高热量、高蛋白
14、流食或半流食。选择清淡、易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。加强口腔护理及皮肤护理，定时翻身拍背。加强口腔护理及皮肤护理，定时翻身拍背。健康教育健康教育1.1.保持肢体功能位保持肢体功能位, ,避免受压，维持关节韧带的活动避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩。度，防止肌肉萎缩。2.2.应用气垫床，保持床单位干燥整洁。应用气垫床，保持床单位干燥整洁。3.3.加强翻身拍背加强翻身拍背q2hq2h，适当按摩骨隆突处，骨隆突处，适当按摩骨隆突处，骨隆突处垫软枕。垫软枕。4.4.进高蛋白、高维生素、富含热量食物。进高蛋白、高维生素、富含热量食物。5.5.每日温水擦浴，每日温水擦浴， 禁用刺激性洗
15、洁用品。禁用刺激性洗洁用品。6 6康复训练过程艰苦而慢长（一般康复训练过程艰苦而慢长（一般1313年，长者终身伴年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。循序渐进，持之以恒。7 7定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。粥样硬化、高脂血症、冠心病等。总结总结 今天的护理查房让我们对丘脑出血的有关知识有了进今天的护理查房让我们对丘脑出血的有关知识有了进一步的认识与了解。在康复锻炼这方面我们要多看多一步的认识与了解。在康复锻炼这方面我们要多看多学多问，认真、仔细护理患者，争取使患者早日恢复学多问，认真、仔细护理患者，争取使患者早日恢复健康健康！
