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1、难治性上消化道出血的诊治难治性上消化道出血的诊治 原因不明、病因难除或病情危重、出血量大而反复（反复出血超过24小时），经内科治疗难以控制的消化道出血。定定定定 义义 原因不明、病因难除或病情危重、出血量大而反复（反复出病因不明病因不明病因不明病因不明病因病因病因病因难难除除除除病因病因病因病因病情病情病情病情病情危重病情危重病情危重病情危重多病共患多病共患多病共患多病共患性性性性质质显显性性性性隐隐性性性性病因不明病因难除病因病情病情危重多病共患性质显 性隐 恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤溃疡溃疡浸浸浸浸蚀动蚀动脉破例出血脉破例出血脉破例出血脉破例出血血管畸形血管畸形血管畸形血管畸形急性胰腺炎急性
2、胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎导导致致致致动动脉瘤破入脉瘤破入脉瘤破入脉瘤破入十二指十二指十二指十二指肠肠有有有有严严重基重基重基重基础础疾病疾病疾病疾病恶性肿瘤溃疡浸蚀动脉破例出血血管畸形急性胰腺炎导致动脉瘤破入诊诊 断断断断胃胃胃胃镜镜可酌情重复可酌情重复可酌情重复可酌情重复检查检查，同，同，同，同时时可行内可行内可行内可行内镜镜下治下治下治下治疗疗建建建建议议：高度重：高度重：高度重：高度重视视急急急急诊诊内内内内镜镜的重要性！的重要性！的重要性！的重要性！(2010(2010亚亚太急性非静脉曲太急性非静脉曲张张性上消化道出血的共性上消化道出血的共识识意意见见) )诊 断胃 镜上消化道上消化
3、道上消化道上消化道钡钡餐餐餐餐诊诊 断断断断阳性率低阳性率低阳性率低阳性率低仅仅出血出血出血出血间间歇期可用歇期可用歇期可用歇期可用上消化道钡餐诊 断阳性率低核素核素核素核素扫扫描描描描诊诊 断断断断要求出血量达到要求出血量达到要求出血量达到要求出血量达到0.10.10.10.10.5ml/min0.5ml/min0.5ml/min0.5ml/min诊诊断阳性率：断阳性率：断阳性率：断阳性率：26% 26% 26% 26% 78% 78% 78% 78%，定位，定位，定位，定位 准确率准确率准确率准确率26% 26% 26% 26% 78% 78% 78% 78%核素扫描诊 断要求出血量达到0
4、.10.5ml/min诊诊 断断断断血血血血 管管管管 造造造造 影影影影要求出血速度要求出血速度要求出血速度要求出血速度0.5ml/min0.5ml/min0.5ml/min0.5ml/min阳性率：阳性率：阳性率：阳性率：21%21%21%21%72%72%72%72%诊 断血 管 造 影要求出血速度0.5ml/min诊诊 断断断断术术中胃中胃中胃中胃镜检查镜检查诊 断术中胃镜检查诊诊 断断断断仿仿 真真CTCT诊 断仿 真 CT治治治治 疗疗内内镜治治疗 2介入治介入治疗3手手术治治疗 4药物治物治疗1治 疗内镜治疗2介入治疗3手术治疗4药物治疗1质质子子子子泵泵抑制抑制抑制抑制剂剂药药
5、物治物治物治物治疗疗质子泵抑制剂药物治疗3维生素和生素和铁的吸收减少的吸收减少影响因素影响因素影响因素影响因素1药物本身不良反物本身不良反应2机体感染机体感染 4钙吸收减少与骨折钙吸收减少与骨折5高胃泌素血症高胃泌素血症心脏安全性心脏安全性7夜间酸突破（夜间酸突破（NABNAB） 63维生素和铁的吸收减少 影响因素1药物本身不良反应2机体感染药药物代物代物代物代谢谢：非：非：非：非酶酶代代代代谢谢血血血血药浓药浓度度度度稳稳定，定，定，定， 个体差异小。个体差异小。个体差异小。个体差异小。药药物相互作用：一代、二代物相互作用：一代、二代物相互作用：一代、二代物相互作用：一代、二代PPIPPI可
6、影响可影响可影响可影响 氯氯吡格雷的代吡格雷的代吡格雷的代吡格雷的代谢谢。药物代谢：非酶代谢血药浓度稳定，. .抗血小板聚集治抗血小板聚集治疗是心血管是心血管领域最常用域最常用的治的治疗策略，尤其是在策略，尤其是在ACSACS及介入治及介入治疗中中已成已成为常常规。但抗血小板聚集治。但抗血小板聚集治疗尤其是尤其是双双联抗血小板聚集治抗血小板聚集治疗又在一定程度上增又在一定程度上增加了消化道出血的加了消化道出血的风险。为降低出血风险，使不使用、如为降低出血风险，使不使用、如何正确使用何正确使用PPI?.抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在AC让让我我们们看看看看专专家怎么家怎么
7、说说2010ACCF/ACG/AHA应用质子泵抑制剂预防抗血小板聚集时胃肠道出血的专家共识让我们看看专家怎么说2010ACCF/ACG/AHA应用质子专 家家 建建 议1.1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPIPPI减少消化道出血。减少消化道出血。2.PPI2.PPI适用于多种消化道出血危适用于多种消化道出血危险因素而需要因素而需要进行行抗血小板治抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危的患者。（消化道出血的危险因素因素包括：高包括：高龄（大于（大于6565岁）、）、联用抗凝用抗凝药物和激素物和激素或非甾体或非甾体类抗炎抗炎药（包括阿司匹林）、幽（包括
8、阿司匹林）、幽门螺旋螺旋杆菌感染）杆菌感染）3.3.与不治与不治疗相比，相比，应用用PPIPPI和和H2RAH2RA减少消化道出血减少消化道出血风险。PPIPPI减少消化道出血的作用比减少消化道出血的作用比H2RAH2RA更明更明显。专 家 建 议1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PP专 家家 建建 议避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是一个替代治疗方案。是一个替代治疗方案。 不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用 PPI PPI或或H2RAH2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚，这些患者从预防性治
9、疗中获益甚 少。少。制定联用制定联用PPIPPI与噻吩吡啶类的临床决策须全面评与噻吩吡啶类的临床决策须全面评估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症的可能。治疗需个体化。的可能。治疗需个体化。专 家 建 议 避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能2011ESC IA类证据高龄（大于高龄（大于65岁）岁）123联用抗凝药物和激素联用抗凝药物和激素幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染危险因素是关键危险因素是关键2011ESC IA类证据高龄（大于65岁）123联用抗凝药n活动性出血期间，能否抗凝、抗血小板治疗？活动性出血期间，能否抗凝、抗血小板治疗？n活动
10、性出血期间可以应用的抗凝药物：n1、低分子肝素n2、利伐沙班：新的口服抗凝药物，是一个具有高度选择性直接抑制呈游离状态的Xa因子的药物，而且还可抑制结合状态的Xa因子以及凝血酶原活性，对血小板聚集没有直接作用。其具有生物利用度高，治疗疾病谱广，量效关系稳定，口服方便，出血风险低的特点。其治疗窗宽且无需常规凝血功能监测的优势活动性出血期间可以应用的抗凝药物：抗血小板药物风险更高！n可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐抗血小板药物风险更高！可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐20102010亚太急性非静脉曲太急性非静脉曲张性上消化道出血性上消化道出血的共的共识意意见n活动性出血停止后一周可加用阿司匹林
11、。2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见活动性出血 指指应用用质子子泵抑制抑制剂（PPIs,PPIs,一般指一般指标准准剂量）的患者在夜量）的患者在夜间（2200 pm 2200 pm 0600 am0600 am）胃内）胃内pH pH 值低于低于4 4 且持且持续超超过60 60 分分钟的的现象象 夜夜夜夜间间酸突破（酸突破（酸突破（酸突破（NABNABNABNAB） 指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的NAB的可能机制（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天
12、弱。（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低。（3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。NAB的可能机制调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前15 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时间在早餐和晚餐前 调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只睡前加用H2RA。胃内pH 4 的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。PPIs 的给药方
13、式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。 睡前加用H2RA。胃内pH 4 的时间、时间2011201120112011年年年年亚亚太地区非静脉曲太地区非静脉曲太地区非静脉曲太地区非静脉曲张张性上消化道出性上消化道出性上消化道出性上消化道出 血血血血专专家共家共家共家共识识意意意意见见 2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出 内内镜镜治治疗疗后静脉大后静脉大剂剂量量PPIsPPIs可可显显著降低再出著降低再出血率、手血率、手术术率和死亡率：小率和死亡率：小剂剂量量PPIsPPIs
14、可可显显著降低著降低再出血率，但再出血率，但对对手手术术率和死亡率没有率和死亡率没有显显著影响。著影响。目前内目前内镜镜治治疗疗后使用大后使用大剂剂量静脉量静脉PPIsPPIs的的疗疗效肯定效肯定但尚无法确定小但尚无法确定小剂剂量静脉或大量静脉或大剂剂量口服量口服PPIsPPIs的的疗疗效效。2010201020102010年年年年NVUGIBNVUGIBNVUGIBNVUGIB国国国国际际共共共共识识意意意意见见(ICON-UGIB)(ICON-UGIB)(ICON-UGIB)(ICON-UGIB) 内镜治疗后静脉大剂量PPIs可显著降低再出血率、手术药药物治物治物治物治疗疗生生生生长长抑素
15、及其抑素及其抑素及其抑素及其类类似物似物似物似物可广泛收可广泛收缩缩腹腔内腹腔内动动脉，一定程度抑制脉，一定程度抑制胃酸分泌，有助于非胃酸分泌，有助于非门门脉高脉高压压所致的消所致的消化道大出血。化道大出血。药物治疗生长抑素及其类似物可广泛收缩腹腔内动脉，一定程度抑制药药物治物治物治物治疗疗沙利度胺沙利度胺去氨加去氨加压压素素: : 遗传遗传性毛性毛细细血管血管扩张扩张症、症、 vW vW因子缺乏因子缺乏达那达那唑唑: :控制部分控制部分遗传遗传性毛性毛细细血管血管扩扩 张张症症血管血管发发育不良育不良药物治疗沙利度胺去氨加压素: 遗传性毛细血管扩张症、 达内内内内镜镜治治治治疗疗止血方法止血
16、方法止血方法止血方法具体具体具体具体实实施施施施适适适适应应症症症症 注射止血注射止血注射止血注射止血（喷喷洒、注射）洒、注射）洒、注射）洒、注射）肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素硬化硬化硬化硬化剂剂乙醇乙醇乙醇乙醇凝血凝血凝血凝血酶酶组织组织粘合粘合粘合粘合剂剂血管性出血血管性出血血管性出血血管性出血食管曲食管曲食管曲食管曲张张静脉出血静脉出血静脉出血静脉出血小血管小血管小血管小血管喷喷洒糜洒糜洒糜洒糜烂烂面面面面胃曲胃曲胃曲胃曲张张静脉出血静脉出血静脉出血静脉出血凝固止血凝固止血凝固止血凝固止血热热探探探探头头电电凝凝凝凝Nd-YagNd-Yag激光激光激光激光氩氩气凝固气凝固气凝固气凝固血管
17、性出血血管性出血血管性出血血管性出血血管性出血血管性出血血管性出血血管性出血活活活活动动性出血，病灶不甚性出血，病灶不甚性出血，病灶不甚性出血，病灶不甚明确明确明确明确机械止血机械止血机械止血机械止血止血止血止血止血夹夹套扎套扎套扎套扎缝缝合合合合血管性出血，病灶暴露明确血管性出血，病灶暴露明确血管性出血，病灶暴露明确血管性出血，病灶暴露明确内镜治疗止血方法具体实施适应症 注射止血肾上腺素血管性出注射止血治疗注射止血治疗注射止血治疗弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U4000U或用喷管直接或用喷管直接喷洒到病灶处止血喷洒到病灶处止血 喷洒止血喷洒止
18、血弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷止血夹止血止血夹止血止血夹止血Over-the-scope-clip (OTSC)Over-the-scope-clip (OTSC)n超超弹性性镍钛合金合金n精确定位于精确定位于组织n直径直径11, 12, 14毫米；毫米；组织厚度厚度3或或6毫米毫米nOTSC系系统 (“熊掌熊掌”)经CE及及FDA批准用于批准用于闭合粘膜病合粘膜病变、内、内镜下下标记及止血及止血OTSC金属金属夹系系统Over-the-scope-clip (OTSC)超弹性镍OTSCOTSC系系统的安装和使用的安装和使用OTSC系统的安装和使用十二指肠后壁溃
19、疡出血。观察病变部位非常关键(A)。安放装置前套帽应与溃疡及出血血管垂直(B)。成功安放OTSC金属夹系统。十二指肠后壁溃疡出血。观察病变部位非常关键 (A)。安放装置介入治介入治介入治介入治疗疗血管造影血管造影血管造影血管造影+ +栓塞治栓塞治栓塞治栓塞治疗疗首次成功率从首次成功率从5252到到9898不等不等有有10102020患者出患者出现现复复发发性再出血性再出血栓塞材料栓塞材料明胶海明胶海绵绵（非永久性栓塞）（非永久性栓塞）弹弹簧圈簧圈 （永久性栓塞）（永久性栓塞）聚乙聚乙烯烯粒子粒子（永久性栓塞）（永久性栓塞）介入治疗血管造影+栓塞治疗首次成功率从52到98不等栓塞 血管栓塞用于血
20、管栓塞用于血管栓塞用于血管栓塞用于首次内首次内首次内首次内镜镜止血失止血失止血失止血失败败的患者，的患者，的患者，的患者，对对再出血再出血再出血再出血能取得非常好的治能取得非常好的治能取得非常好的治能取得非常好的治疗疗效果，且不增加效果，且不增加效果，且不增加效果，且不增加其死亡率。其死亡率。其死亡率。其死亡率。在内在内在内在内镜镜治治治治疗疗失失失失败败的的的的患者中，血管栓塞患者中，血管栓塞患者中，血管栓塞患者中，血管栓塞应应作作作作为为手手手手术术之外的之外的之外的之外的另一另一另一另一项选择项选择！ 血管栓塞用于首次内镜止血失败的患者，对再出血能取得手手手手术术治治治治疗疗剖腹探剖腹探
21、剖腹探剖腹探查查+ + + +术术中内中内中内中内镜镜最后的最后的最后的最后的检查检查方法和方法和方法和方法和治治治治疗疗手段手段手段手段手术治疗剖腹探查+术中内镜最后的检查方法和70.人生充满苦痛，我们有幸来过。7、你今天成为这个样子，是因为你今天之前所遇到的人，把你一点点送到这个时点；你以后要成为什么样的人，也取决于今后谁会在你身边。你无法改变命，但你可以运-你不能决定谁向你走来，但你可以争取让谁留在身边。91.树苗如果因为怕痛而拒绝修剪,那就永远不会成材。34.鸡蛋，从外打破是食物，从内打破是生命。人生亦是如此，从外打破是压力，从内打破是成长。61.命运如同手中的掌纹，无论多曲折，终掌握
22、在自己手中。51.炫丽的彩虹，永远都在雨过天晴后。26.世界上没有比人生更艰难的艺术，因为其他的艺术或学问，到处都有老师。因此，我们要在人生的逆境中学会坚强,拼搏,向上的精神，不要向困难低头！96.溪流的秀美是因为它脚下的路坎坷不平。九、做一朵向日葵，面朝太阳，心纳阳光。心，只要有了充盈的阳光，心就不再那么的冰;人，也就不再那么的冷;拥有了热度，心也跟着有了温度。有了热度，有了温度，自然就有了温暖。有了温暖才会有温暖的笑颜。30.我从不怀疑自己的能力，只怀疑自己有没有努力。59.你必须非常努力，才能看起来毫不费力。65.英雄的事业必定包含着艰险，如果没有艰险也就不成为英雄了。92.最可怕的不是有人比你优秀，而是比你优秀的人还比你更努力。94.如果你真心选择去做一件事，那么全世界都是帮助你的。99.把生活中的每一天，都当作生命中的最后一天。79.越努力，越幸运。40.你的气质里，藏着你跑过的步和你读过的书。65.勤勉是通往胜利的必经之路。要是由于胆怯艰难而去另觅佳径，效果只能是既费时又没有胜利，再聪慧的人也没法成学。86.路灯经过一夜的努力，才无愧地领受第一缕晨光的抚慰。53.一个人幸运的前提，是他有能力改变自己。43.你吃过的苦，会照亮未来的路。70.人生充满苦痛，我们有幸来过。
