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1、冠脉介入中心肌缺血的叠加效应冠脉介入中心肌缺血的叠加效应河北医科大学第三医院心内科河北医科大学第三医院心内科 姜志安姜志安2010.2.262010.2.26 1979年年Madias根根据据1例例变变异异型型心心绞绞痛痛患患者者反反复复短短暂暂的的心心肌肌缺缺血血发发作作后后其其T波波倒倒置置逐逐渐渐加加深深的的现现象象提提出出心心肌肌缺缺血血叠叠加加效效应应可可致致心心肌肌梗梗死死的的论论点点。该该论论点点被被1982年年Geft的动物实验所证实的动物实验所证实Geft 的研究方法如下的研究方法如下:每间隔每间隔15分钟阻断分钟阻断前降支时间前降支时间心肌酶心肌酶CK和病理提示心和病理提示
2、心内膜下心肌坏死内膜下心肌坏死115分钟分钟29.2%(7/24)210分钟分钟23.8%(5/21)35分钟分钟9.4%(3/32)从从该该试试验验中中可可看看出出阻阻断断动动脉脉时时间间越越长长，发发生生心心肌肌梗梗死死的的机率越高机率越高但但从从另另一一方方面面也也可可以以看看出出即即便便按按第第1组组的的缺缺血血刺刺激激方方法法，最终也只有近最终也只有近1/3的犬发生了心内膜下心肌梗死的犬发生了心内膜下心肌梗死因因此此Geft在在文文章章的的最最后后也也提提出出间间断断再再灌灌注注有有助助于于延延缓缓心心肌肌梗梗死死的的发发生生。现现在在看看来来这这种种间间断断再再灌灌注注对对心心肌肌
3、的的保保护护作用即是缺血预适应的作用作用即是缺血预适应的作用先先先先有有有有劳劳劳劳力力力力诱诱诱诱发发发发的的的的阈阈阈阈下下下下心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血后后后后与与与与冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉供供供供血血血血减减减减少少少少所所所所致致致致的的的的心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血相相相相叠叠叠叠加加加加, , , , 如如如如餐后心绞痛餐后心绞痛餐后心绞痛餐后心绞痛先有冠脉供血减少先有冠脉供血减少先有冠脉供血减少先有冠脉供血减少所致阈下心肌缺血所致阈下心肌缺血所致阈下心肌缺血所致阈下心肌缺血后与劳力诱发的缺后与劳力诱发的缺后与劳力诱发的缺后与劳力诱发的缺血相叠加血相叠加血相
4、叠加血相叠加, , , , 如一些如一些如一些如一些清晨轻度活动时好清晨轻度活动时好清晨轻度活动时好清晨轻度活动时好发发发发, , , , 而下午同等活而下午同等活而下午同等活而下午同等活动量不诱发的心绞动量不诱发的心绞动量不诱发的心绞动量不诱发的心绞痛等痛等痛等痛等劳劳劳劳力力力力诱诱诱诱发发发发阈阈阈阈下下下下心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血间间间间的的的的相相相相互互互互叠叠叠叠加加加加, , , , 如如如如餐餐餐餐后后后后活活活活动动动动、排排排排便便便便和和和和排排排排便便便便后后后后活活活活动动动动等等等等因因因因素素素素诱诱诱诱发的心绞痛发的心绞痛发的心绞痛发的心绞痛表现表现1
5、表现表现2表现表现3缺血叠加效应在心绞痛中缺血叠加效应在心绞痛中缺血叠加效应在心绞痛中缺血叠加效应在心绞痛中常见的表现形式：常见的表现形式：常见的表现形式：常见的表现形式： 心心肌肌缺缺血血叠叠加加效效应应的的提提出出对对心心肌肌缺缺血血预预适适应应现现象象产产生生很很大大冲冲击击，从从表表面面上上看看两两者者似似乎乎是是矛矛盾盾的的，实实际际上上有有各各自自限限定定的的条条件，并不矛盾件，并不矛盾 1986年年Murry发发现现并并提提出出心心肌肌缺缺血血的的预预适适应应现现象象，是是指指在在接接受受初初次次缺缺血血刺刺激激后后，心心肌肌增增强强了了对对缺缺血血损损伤伤的的耐耐受受性性，以以
6、至至于于明明显显延延长长了了产产生生不不可可逆逆心心肌肌损损伤伤的的时时间间。后后经经多多位位学学者通过各种动物模型反复证明者通过各种动物模型反复证明三磷酸腺苷钾三磷酸腺苷钾三磷酸腺苷钾三磷酸腺苷钾通道激活学说通道激活学说通道激活学说通道激活学说腺苷学说腺苷学说腺苷学说腺苷学说内源性保护蛋白内源性保护蛋白内源性保护蛋白内源性保护蛋白合成增加学说合成增加学说合成增加学说合成增加学说机制一机制一机制二机制二机制三机制三初初次次缺缺血血刺刺激激时时间间大大都都在在2.510分分钟钟之之间间，低低于于2分分钟钟的缺血刺激不足以产生缺血预适应的作用的缺血刺激不足以产生缺血预适应的作用多次短暂的心肌缺血总
7、时间超过数小时预适应可丧失多次短暂的心肌缺血总时间超过数小时预适应可丧失缺缺血血预预适适应应表表现现为为早早期期保保护护（快快速速项项）数数分分钟钟内内出出现现，持续持续23h和延迟保护和延迟保护24h后重现保护作用，持续后重现保护作用，持续72h延延迟迟保保护护持持续续时时间间较较快快速速项项长长，但但作作用用较较弱弱。介介于于早期保护与延迟保护之间心肌处于不被保护状态早期保护与延迟保护之间心肌处于不被保护状态1234现已现已证明证明以下几个特点以下几个特点: :联系与区别联系与区别心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血的的的的叠叠叠叠加加加加效效效效应应应应常常常常见见见见较较较较长长长长时时时
8、时间间间间的的的的反反反反复复复复缺缺缺缺血血血血刺刺刺刺激激激激或或或或已已已已处于缺血状况的心肌再反复接受缺血刺激所产生的反应处于缺血状况的心肌再反复接受缺血刺激所产生的反应处于缺血状况的心肌再反复接受缺血刺激所产生的反应处于缺血状况的心肌再反复接受缺血刺激所产生的反应IPCIPC的的的的发发发发生生生生是是是是有有有有时时时时间间间间依依依依赖赖赖赖性性性性的的的的，并并并并非非非非所所所所有有有有的的的的缺缺缺缺血血血血再再再再灌灌灌灌注注注注都能诱发而产生心肌保护作用都能诱发而产生心肌保护作用都能诱发而产生心肌保护作用都能诱发而产生心肌保护作用心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血时时时时
9、间间间间延延延延长长长长，缺缺缺缺血血血血程程程程度度度度加加加加重重重重，且且且且反反反反复复复复多多多多次次次次出出出出现现现现，不不不不易易易易诱诱诱诱发发发发IPCIPC或或或或错错错错过过过过IPCIPC的的的的保保保保护护护护期期期期，更更更更多多多多几几几几率率率率表表表表现现现现为为为为心心心心肌肌肌肌缺血的叠加效应缺血的叠加效应缺血的叠加效应缺血的叠加效应 由于严重的冠状动脉阻塞性病变致其由于严重的冠状动脉阻塞性病变致其氧的储备力显著降低，使心肌常易处在隐氧的储备力显著降低，使心肌常易处在隐性缺血状况，在这种情况下多见缺血叠加性缺血状况，在这种情况下多见缺血叠加致心绞痛发作的
10、现象。而稳定劳力型心绞致心绞痛发作的现象。而稳定劳力型心绞痛轻型，即痛轻型，即、级劳力型心绞痛患者常见级劳力型心绞痛患者常见缺血预适应现象缺血预适应现象1.男性，男性，45岁，主因上楼后胸痛、胸闷岁，主因上楼后胸痛、胸闷2周入院；周入院；2.高高尿尿酸酸血血症症20年年，吸吸烟烟20年年，戒戒烟烟6个个月月，无无高高血压、糖尿病病史；血压、糖尿病病史；3. 查体无明显异常体征；查体无明显异常体征；4.心心电电图图静静息息正正常常，发发作作时时多多导导联联ST段段压压低低， avR导联导联ST段抬高，符合左主干病变心电图表现段抬高，符合左主干病变心电图表现病例一 住住院院第第二二天天，冠冠造造结
11、结果果示示左左主主干干90%-95%狭狭窄窄。冠冠造造结结束束后后2小小时时出出现现气气短短、呼呼吸吸困困难难、不不能能平平卧卧。查查体体：两两肺肺满满细细湿湿啰啰音音，心心率率从从60次次/分分增增加加到到110次次/分分。按按急急性性心心衰衰处处理理，30分分钟钟后后病病情情稳稳定定，给给予予常常规低分子肝素及双联抗血小板等药物规低分子肝素及双联抗血小板等药物 建建议议做做CABG，患患者者由由于于年年轻轻，一一直直犹犹豫豫不不决决。住住院院第第11天天联联系系好好北北京京某某医医院院，住住院院期期间间一一直直卧卧床床休休息息，未未再再发发生生心心绞绞痛痛。120送送到到北北京京，到到急急
12、诊诊后后胸胸闷闷、胸胸痛痛、大大汗汗淋淋漓漓、意意识识不不清清、低低血血压压，立立即即给给予予IABP，ICU3天天抢抢救救，3天后转入心外科后急行天后转入心外科后急行CABG 问题：问题： 1. CAG后出现心衰原因是什么？后出现心衰原因是什么？ 2. 为什么几天后突然出现血流动为什么几天后突然出现血流动力学急剧恶化？力学急剧恶化？讨论讨论造影剂与急性左心衰竭关系造影剂与急性左心衰竭关系造影剂与急性心肌缺血关系造影剂与急性心肌缺血关系急性心肌缺血与急性左心衰竭关系急性心肌缺血与急性左心衰竭关系血流动力学异常与心肌缺血的叠加效应血流动力学异常与心肌缺血的叠加效应常见现象与启发常见现象与启发病例
13、二病例二1.女性，女性，35岁，主因胸痛岁，主因胸痛2小时入院小时入院2.高血压病史高血压病史10年年3.心电图提示广泛前壁心梗心电图提示广泛前壁心梗紧紧急急行行介介入入治治疗疗，CAG近近结结束束时时发发生生室室颤颤，电电除除颤颤后后复复苏苏。PCI 过过程程中中发发生生无无再再流流，给给予予合合贝贝爽爽冠冠脉脉内内给给药药，恢恢复复TIMI2级级血血流流，造影时再次发生室颤。造影时再次发生室颤。问题：问题： 两次室颤发生原因各是什么？两次室颤发生原因各是什么？ 讨论病例二讨论病例二 每每一一个个做做介介入入医医生生都都会会感感觉觉到到对对于于急急性性冠冠脉脉综综合合征征的的急急诊诊PCIP
14、CI出出现现并并发发症症相相对对较较多多，这这是是为为什什么么呢呢？除除了了急急性性缺缺血血所所致致心心肌肌缺缺血血坏坏死死，细细胞胞电电活活动动不不稳稳外外，我我认认为为手手术术的的“刺刺激激”也也是是导导致致并并发发症症增增多多的的原原因因。就就拿拿本本例例患患者者来来说说，第第一一次次发发生生室室颤颤与与造造影影导导致致刺刺激激，造造影影剂剂推推注注相相关关。这这种种“刺刺激激”的的实实质质，就就是是一一种种缺缺血血的的叠叠加加效效应应。反反过过来来讲讲，如如果果我我们们不不做做PCIPCI，那那么么她她的的自自然然病病程程发发展展到到那那一一刻刻是是不不可可能发生室颤的能发生室颤的 第
15、第二二次次室室颤颤发发生生在在中中，在在冠冠脉脉推推注注合合贝贝爽爽时时速速度度稍稍快快，导导致致了了低低血血压压发发生生，血血压压由由110/70mmHg降降至至80/50mmHg，心心率率由由108次次/分分降降至至60次次/分分，这这种种情情况况下下发发生生了了第第二二次次室室颤颤。我我认认为为此此次次室室颤颤发发生生的的原原因因与与血血压压降降低低、心心率率降降低低导导致致冠冠脉脉灌灌注注减减少少有关。其实这亦是一种缺血叠加效应有关。其实这亦是一种缺血叠加效应 从从此此种种意意义义来来说说，处处理理任任何何手手术术并并发发症症包包括括夹夹层层、气气体体栓栓塞塞，稳稳定定血血流流动动力力
16、学学是是前前提提。只只有有血血流流动动力力学学稳稳定定，才才会会减减轻轻缺缺血血叠叠加加作作用用，减减少少急急性性缺缺血血的的发发生生。另另外外，处处理理这这种种情情况况时时，应应尽尽可可能能延延长长造造影影的的间间隔隔，因因为为此此时时造造影影剂剂排排空空减减慢慢肯肯定定会会加加重重缺缺血血叠叠加加效效应应。因因此此频频繁繁造造影影可可能能是是导导致致室室颤颤另另一重要因素一重要因素 造造影影剂剂诱诱发发室室颤颤另另一一例例子子就就是是有有一一右右冠冠造造影影时时发发生生了了气气体体栓栓塞塞，患患者者发发生生剧剧烈烈胸胸痛痛，心心电电图图ST段段抬抬高高，心心率率下下降降。立立即即给给予予冠
17、冠脉脉打打血血多多次次，几几分分钟钟后后胸胸痛痛逐逐渐渐缓缓解解，ST段段逐逐渐渐回回落落，一一个个剂剂量量造造影影剂剂后后发发生生室室颤颤，此此时时应应如如果果有有足足够够耐耐心心处处理理，等等待待观观察察，避避免免不不适适时时造造影影，此此刻刻室室颤颤是是可可以避免的。以避免的。引起叠加因素引起叠加因素无回流无回流栓塞栓塞夹层夹层三支病变三支病变提供侧枝血管提供侧枝血管PCI重要血管重要血管PCI如左主干前降支近端如左主干前降支近端Title临床上哪些情况容易出现叠加效应临床上哪些情况容易出现叠加效应1111AMI、心绞痛三种形式、心衰、心绞痛三种形式、心衰心律失常室颤，心肌缺血加重心律失
18、常室颤，心肌缺血加重 血流动力学恶化低血压低心率血流动力学恶化低血压低心率造影剂后，造影剂后，T波倒置明显加重波倒置明显加重缺血叠加效应的表现形式缺血叠加效应的表现形式总结总结狭义：在一条冠脉内发生两种或以上缺血因素叠加效应狭义：在一条冠脉内发生两种或以上缺血因素叠加效应广广义义：对对整整个个心心脏脏而而言言（三三条条冠冠脉脉），两两种种及及以以上上因因素素发发生缺血叠加效应生缺血叠加效应可可以以说说介介入入过过程程实实质质上上就就是是缺缺血血叠叠加加的的过过程程，只只是是在在一一般般情情况况下下表表现现不不明明显显，对对于于危危重重情情况况下下缺缺血血叠叠加加效效应应表表现现非非常常明明显显。深深刻刻理理解解介介入入中中的的缺缺血血叠叠加加效效应应对对预预测测和和防防治治严严重介入并发症的发生有重要临床意义重介入并发症的发生有重要临床意义介入中缺血叠加效应定义：介入中缺血叠加效应定义：
